MANAJEMEN REHABILITASI

UNTUK KOMPLIKASI MIKRO- DAN

MAKROVASKULAR

KAKI DIABETIK

Dr. Ronald E. Pakasi, SpKFR

SMF Rehabilitasi Medik

RSUP Fatmawati

DIABETES

MELITUS

PENYAKIT

VASKULAR

PERIFER

NEUROPATI

PERIFER

KOMPLIKASI

KAKI

DIABETIK

MANAJEMEN

PEDORTHIK

UMUM

MANAJEMEN

PEDORTHIK

KHUSUS

DIABETES MELITUS

• Prevalensi (Indonesia): + 1,5 – 2,3%

penduduk >15 th

• Komplikasi:

– Mikrovaskular: nefropati, retinopati, neuropati

– Makrovaskular: PJK, stroke, PVP (PAP)

• Komplikasi pada tungkai: mempengaruhi

struktur muskuloskeletal & performa

fungsional

Penyakit Vaskular Perifer

• Prevalensi (RSCM): 22%

pasien DM

• Sifat: oklusif / fungsional

• Onset: iskemia akut / kronik

Fatty Streak

Unstable Plaque Stable Plaque

Advanced/ Unstable Lesion

PVP pada DM

• Hiperglikemia glikasi protein advanced glyaction end products (AGEs)

• Glikasi protein fungsi protein hilang

• Protein komplemen regulatorik PD: hCD59

• Glikasi inhibisi hCD59 deposit membrane attack complex (MAC) kerusakan dinding PD

• DM: pbtk antibodi hCD59 fungsi hCD59

Tanda dan Gejala

• Penurunan fungsi tungkai – (kecepatan jalan <3,2 km/jam & jarak tempuh )

• Klasifikasi Fountaine – Stage I: asimtomatik

– Stage II: klaudikasio intermiten • IIa: jarak sebelum onset nyeri >200 m

• Iib: jarak sebelum onset nyeri <200 m

– Stage III: nyeri saat istirahat

– Stage IV: gangren, hilangnya jaringan

• Klasifikasi ABI – 0,91 – 1,30 = normal

– 0,70 – 0,90 = obstruksi ringan

– 0,40 – 0,69 = obstruksi moderat (sedang)

– >0,40 = obstruksi berat

– >1,3 = non-kompresibel / kompresibilitas buruk

Neuropati Perifer

• Polineuropati simetrik generalisata – Sensorik akut

– Sensorimotor kronik

– Autonomik

• Neuropati fokal dan multifokal – Kranial

– Trunkal

– Ekstremitas fokal

– Motorik proksimal (amyotrophy)

– CIDP ko-eksisten

• [CIDP = chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)

Tanda dan Gejala

DAMPAK TERHADAP

STRUKTUR KAKI

PENDERITA DM

Rantai Destruksi pada

Komplikasi Diabetes Melitus

• Trauma

• Inflamasi

• Ulserasi

• Infeksi

• Absorpsi

• Deformitas

• Disabilitas

Berbagai perubahan:

• Deformitas

• Perubahan pola jalan

• Ulkus

• Amputasi

Dampak

• Kelemahan otot-otot intrinsik kaki (intrinsic minus foot)

• Atrofi otot-otot intrinsik perubahan posisi relatif MTP dasar patologi deformitas

• Deformitas tissue breakdown + callous formation perdarahan sub-callus dasar patologi ulkus

• Deformitas perubahan distribusi tekanan predisposisi ulkus

Deformitas

• Hammer toe

• Claw toe

• Kaput MT prominens

• Pes cavus

• Hallux rigidus

• Hallux valgus

Degenerasi Charcot

• Meliputi: subluksasi & dislokasi sendi fraktur

• Impuls aferen neuronal protektif proteksi thd trauma destruksi sendi progresif tanpa nyeri

• Usia >50 tahun (DM lama + neuropati perifer)

• Sendi weight-bearing (lutut, ankle, kaki)

Perubahan Pola Jalan

• (A) Fase heel strike – foot-flat (FF): gaya yang menyebabkan deformasi kecil, karena tendon Achilles dalam keadaan kendur.

• (B) Pada fase midstance (MS), tendon Achilles menegang, sehingga mulai menahan gerakan ke depan dari tibia.

• (C) Pada fase late stance (sudah terjadi heel-off [HO]), momentum tubuh yang bekerja sepanjang tendon akan cenderung membengkokkan kaki menjadi 2 bagian pada lokasi defek (gaya deformasi).

Ulkus

(A). Kulit utuh, Wagner grade 0.

(B). Ulkus superfisial, Wagner grade 1.

(C). Ulkus lebih dalam hingga tendon atau tulang, Wagner grade 2.

(D). Ulkus dengan abses atau osteomielitis, Wagner grade 3.

(E). Gangren pada forefoot, Wagner grade 4.

(F). Gangren pada sebagian besar kaki, Wagner grade 5.

Amputasi

• Amputasi tunggal atau multipel

• 86% amputasi dapat dicegah: edukasi pasien &

pemberian alas kaki yang tepat

• Pencetus: perubahan sensitivitas, pergerakan

sendi, dan produksi gaya-otot disfungsi

• Faktor lain: gangguan nutrisi

• 90% amputasi o.k. gangren (90%), 71% o.k.

infeksi (71%), 65% o.k. ulkus yg tidak sembuh

MANAJEMEN

PEDORTHIK

Prinsip Umum

• Proteksi thd weight-bearing : dini & agresif

• Lesi forefoot: lebih sedikit memerlukan proteksi

• Lesi hindfoot: perlu penghindaran-beban absolut (non weight-bearing) pd fase resorptif

• Sendi Charcot: proteksi WB hingga rö menunjukkan penyembuhan ke arah stabilitas tulang

Modalitas Pedorthik Umum

• In-depth shoes

• Inserts protektif

• Orthosis custom-molded foot

• Modifikasi sepatu dengan biomekanik yang sesuai

– Rocker soles

– Stabilisator medial atau lateral (buttress)

– Sol lebar untuk mencakup daerah plantar yang lebih luas

– Dorsum vamp balloon patches

• Sepatu custom-molded shoes dengan orthosis custom-foot

Manajemen Kategori Risiko

Kategori 0

• Risiko:

– Tdp penyakit yg dpt menyebabkan insensitivitas

– Masih ada sensasi protektif

– Belum pernah mendapat ulkus plantaris

• Manajemen:

– Edukasi dan konseling

– Proper fitting shoe

– Proper shoe style

Kategori 1

Risiko:

– Sensasi protektif

– Belum pernah mendapat ulkus plantaris

– Tidak ada deformitas kaki

• Manajemen:

– In-depth shoes / proper fit

– Inserts protektif dan akomodatif

• Risiko:

– Sensasi protektif (-)

– Belum pernah mendapat ulkus plantaris

– Deformitas kaki (+)

• Manajemen:

– In-depth shoes / proper fit

– Orthosis custom foot

– Rocker soles

– Sepatu custom (bila mungkin)

Kategori 2

Kategori 3

• Risiko:

– Tidak memiliki sensasi protektif

– Memiliki riwayat ulkus plantaris (termasuk deformitas

& amputasi)

• Manajemen:

– In-depth shoes / proper fit

– Orthosis custom foot

– Rocker soles

– Sandal custom

– Extended steel shank (atau bahan carbon fiber rigid)

– Sepatu custom yang memungkinkan

MATERIAL DAN

MODALITAS

Inserts

• 3 faktor utama: akomodasi, pengurangan shear stress, shock absorption

• Material: harus kompresibel min ½ ketebalan awal (u/ akomodasi pressure relief) selama gait

• Material: busa polyethylene selular (Aliplast, Plastazote, Pelite)

• Busa polyethylene: massa gelembung dalam fase plastik dan fase gas, tdd. ribs / strands & windows

Fisika Bahan

• Sistem sel: closed cell vs. open

cell pergerakan gas (tidak

bebas vs. bebas)

• Plastazote: sistem closed cell

• Dinding sel tidak sepenuhnya

impermeabel

• Pada tekanan tertentu gas

terdorong keluar

• Pada tekanan berulang & lama

“fraktur” sel

Strands

Windows

• Busa polyethylene selular: temperatur cetak rendah, non-toksik, water resistance, tidak menyerap air

• Plastazote murni: masa kompresi efektif 2 hari

• Penambahan Poron (PPT) 6 – 9 bulan

• Aliplast/Plastazote: + 1 tahun

Berdasarkan konsistensinya: • Lunak: cushioning/akomodasi & me’

shock absorber

• Semirigid: cushioning/akomodasi & pressure relief

• Rigid: (lapisan plastik tunggal) u/ kontrol gerakan kaki abnormal

Sepatu

• Bahan harus kulit halus

• Dapat menyesuaikan permukaan

dorsal kaki

• Memungkinkan modifkasi shoe

depth u/ membuat insert akomodatif

• Pada dorsal forefoot tidak boleh tdp

jahitan

• Sepatu bertali kontrol lebih baik

• Kaus kaki: acrylic / katun tidak

boleh ada jahitan pd bony

prominences

Shoe Fitting

• Panjang sepatu: jarak + ½ - ¾ inchi dari jari kaki terpanjang

• Lebar ball: saat WB pegang vamp dan jepit bahan atasnya: bila kulit tidak dapat dijepit artinya terlalu sempit.

– Ball bagian sepatu terlebar

• Panjang heel – ball: – Ukur jarak tumit caput MT 1 & 5

– Tekuk sepatu & ulangi pengukuran di atas

– hasil kedua pengukuran harus mendekati / sama

Total Contact Casting

• Tekanan plantar daerah ulkus o.k. WB tungkai bawah secara keseluruhan

• Durasi fase stance << o.k. pasien “dipaksa” melakukan strides pendek

• Indikasi: ulkus plantaris grade 1 tanpa tanda infeksi

• Penyembuhan ulkus rata2: 6 minggu

• Dpt untuk pasien dengan/tanpa PVP

Aplikasi Cast

• Pasca casting: ambulasi 33%

dari AKS biasa ditingkatkan

bertahap

• 24 jam pertama tidak berdiri /

jalan dengan cast

• Cast I: diganti stl 5-7 hari

• Cast ke-2 dst diganti tiap 2-3

minggu

• Hindari pembuatan windows

utk observasi ulkus

Cast Shoe - Alternatif

• Sepatu cast I: diganti dalam 3 hari

• Cast ke-2 dst: diulang tiap 10 hari

• Penyembuhan ulkus dapat << hingga 39 hari

• Kontraindikasi: – tanda2 infeksi (kemerahan,

bengkak, rasa panas, demam)

– kulit hipotrofik (tipis, tampak berkilat, dan edema)

Posterior Splint – Alternatif

• Tidak seefektif TCC

• Bagian posterior tungkai bawah &

permukaan plantar kaki ditutup, dan

disatukan dengan verband elastis

• Splint: u/ melindungi permukaan plantar

• Indikasi:

– Terdapat gangguan sirkulasi tungkai

– Tidak dapat mentoleransi cast

Orthotic Dynamic System Splint

• ODS splint: pengembangan metode TCC

• Custom-molded insert dapat dilepas /

dimodifikasi untuk mengurangi tekanan

• Keuntungan = TCC (+)

– ulkus dpt diinspeksi tiap hari

– pembersihan/perawatan luka atau pergantian

kassa/debridemen dapat dilakukan rutin

– dapat dimodifikasi tiap saat u/ daerah2

bertekanan atau friksi

Aplikasi ODS

• Insert: Plastazote/Aliplast yg

mengikuti permukaan plantar

(+) ¼ inchi dari jari

• Total-contact: bahan fiberglass,

bivalved di(+) strap

• Setelah cast selesai insert

dilepas & dimodifikasi untuk

mengurangi tekanan pd ulkus,

kemudian dipasang kembali

• Base: rocker bottom

• Kelemahan ODS: compliance

pasien penyembuhan ulkus

Neuropathic Walker

• Kombinasi AFO & sepatu bot dng desain seperti TCC

• Bagian ankle dikunci u/ mengurangi gaya pd sendi Lisfranc dan/atau ankle

• Indikasi: – sendi Charcot daerah tarsal &

ankle

– penyakit Charcot rekurens

– ulserasi kronik

Aplikasi Neuropathic Walker

• Dapat dipasang & dilepas

• Insert dapat dilepas & diset u/ mengatur

WB daerah plantar / mengikuti daerah2

kulit yg pecah

• Dasar: rocker sole

• Sepatu sisi kontralateral: perlu shoe lift

• Permukaan plantar: akomodatif

hindari tekanan pd bony prominences

• Ujung distal ditambah ½ inchi

• Pemeriksaan kulit u/ tanda2 kemerahan

/ pecah harus rutin

Total Contact AFO

• Kombinasi AFO (anterior & posterior) yg dibtk di atas total contact insert

• Indikasi: – Hampir sama dng neuropathic

walker

– Resultan ukuran kaki mendekati normal

– Trauma midfoot / hindfoot

• Tdd. Custom insert yg dapat dilepas, dan dilapisi Plastazote

• Orthosis kemudian dimuat dalam sepatu (tdk bisa u/ sepatu standar)

Axial-Resist / PTB AFO

• Untuk mengurangi gaya pada permukaan WB plantar pedis

• Transmisikan gaya aksial dari lutut pada cast

• Indikasi a.l.: calcanectomy, plantar skin graft, ulserasi tumit, & sendi Charcot yg mulai tdp perbaikan

• Pemakaian + 1 th hingga scr radiologis tanda2 osteopenia perbaikan & terjadi rekonstitusi tulang

Aplikasi PTB AFO

• PTB double upright

• Ankle unit yang dapat

disetel

• Extra-depth shoe

• Insert akomodatif, steel

shank, & roller sole

• Kontraindikasi: gangguan

vaskular popliteal

Short Leg Walkers &

Orthopedic Walkers

• Indikasi: fraktur pedis & ankle, sprain, kelainan ligamen/otot akut, dan imobilisasi pasca operasi

• Sifat: non-custom tidak ada total-contact

• Cukup bermanfaat u/ mengurangi gerakan tungkai dalam walker

• Fungsi walker dng rocker sole & custom off-loading insert

Prosthosis

• Pengganti orthosis u/

komplikasi amputasi, namun

bukan kandidat u/ prosthesis

• Prosthosis dapat membantu

transfer & proteksi tungkai

• Desain prosthosis selalu mrpk

desain kreatif (individual)

tidak ada 2 prosthosis yang

sama

Postoperative Shoe & Cast Shoe

• Salah satu alternatif murah u/ off-loading luka/ulkus

• Jenis: postoperative shoe (rigid sole) / cast shoe (roller sole) u/ akomodasi kaki yang memiliki ulkus & off-loading insert

• Keuntungan: penyesuaian volume verband mudah

• Kelemahan: fitting kurang sempurna u/ kontrol gerakan kaki

Wedged Shoe

• Kontak total pada permukaan

plantar, namun mengurangi

ground force

• Sudut sol: memindahkan WB

menjauhi daerah ulkus

• Kontraindikasi:

– LGS << u/ menyesuaikan

dengan sudut sol

– Sensasi proprioseptif buruk

Half-

Shoe

• Untuk suspensi daerah ulkus

off-loading sempurna pada

daerah tersebut

• Forefoot half shoe: daerah

bebas tekanan pada forefoot &

ulkus pada hallux

• Heel relief shoe: suspensi tumit

tidak terjadi kontak

• Kontraindikasi:

– keterbatasan LGS ankle

– gangguan keseimbangan

– gangguan proprioseptif

• Perlu penambahan gait aids

MANAJEMEN

PEDORTHIK

KHUSUS

Ulkus Pedis

• Perlu kombinasi dengan modalitas lain

(selain orthosis)

• Terbatas untuk grade 0 – 2

• Grade >3 perlu manajemen operatif

PATOLOGI JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN

Claw toes Accomodative

insert

Depth / leather soft toe

box

Claw toes yang berat

akan memerlukan

sepatu custom

Grade 0 (sensasi

proteksi intak)

Cushion insole Sepatu dalam ukuran

& lebar yang tepat,

dengan peredam-kejut

(shock absorption)

Pasien akan

mengurangi WB saat

timbul nyeri, sehingga

mencegah trauma lebih

lanjut

Grade 0 (sensasi

proteksi hilang)

Accomodative

dng relief untuk

kalus & trauma

Depth shoes Insert tidak memiliki

daya korektif,

sedangkan akomodasi

& relief punya

Ulkus grade 1 (superfisial)

Accomodative insert / relief

ODS splint

TCC

ODS splint memiliki insert yang dapat dimodifikasi

Cast harus diganti dalam 5-7 hari, kemudian tiap 1-2 minggu

PATOLOGI JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN

Ulkus grade 2

(tendon / tulang)

Accomodative

insert / relief

ODS splint Mungkin memerlukan

reseksi pada daerah

penonjolan tulang

untuk mencapai

penyembuhan setingkat

grade 1

Ulkus grade 3 – 5 Tidak dapat

diaplikasikan

Tidak dapat

diaplikasikan

Intervensi bedah /

medik

Ulkus tumit kronik

atau calcanectomy

Neuropathic

walker

PTB orthosis

(axial resist AFO)

Tidak memerlukan

sepatu

Memerlukan sepatu

besar untuk memuat

AFO

Memerlukan relief tumit

pada insert integralnya;

serta shoe lift untuk

sepatu kontralateral

Kontraindikasi untuk

gangguan vaskular

Degenerasi Sendi Charcot

• Sendi yang sering:

– Tarsometatarsal (30%)

– Metatarsophalangeal (30%)

– Tarsus (24%)

– Interphalangeal (4%)

• Fase akut: temperatur >5 -100F (+ 2,5 – 5,50C)

• Waktu penyembuhan rata-rata:

– Hindfoot (12 bulan)

– Midfoot (9 bulan)

– Forefoot (6 bulan)

Manajemen

• Mempertahankan alignment & minimalisasi

deformitas cast

• Fase akut TCC

• Cast diganti dlm 1 minggu akomodasi

perubahan volume

• Setelah stabil ganti tiap 2 – 3 minggu

• Bila temperatur sudah sama (+30F /

+1,50C) weaning splint sepatu

Manajemen

• Imobilisasi lama: kaki pada posisi

netral (dorsifleksi ankle 00 & inversi

00) u/ mempertahankan fungsi

kaki jalan plantar grade

• Perbaikan (+): double upright PTB

orthosis + double adjustable ankle

dilekatkan pd sepatu extra-

depth dng inlay akomodatif, steel

shank & roller sole

– Orthosis digunakan sedikitnya 1 th

Kaki Parsial

• Perlu pemasangan blok mengurangi migrasi kaki

parsial & medial / lateral shear

• Blok hanya untuk amputasi jari ke-1 atau -5

• Semua blok

– harus memiliki ruang dari lokasi amputasi ke ujung sepatu

– harus merupakan bagian integral dari insert

– tidak boleh merupakan tambahan u/ orthosis yang sudah

pernah dibuat sebelumnya

– blok forefoot perlu rigid rocker sole

BENTUK KAKI

PARSIAL

JENIS

ORTHOSIS

APLIKASI KETERANGAN

Amputasi jari 1

atau 5

Insert

akomodatif

dengan blok jari

(toe block)

Depth shoe Blok jari akan

mengurangi gaya

regang (shear)

Amputasi jari

sentral (2,3, atau 4)

Insert

akomodatif

tanpa blok atau

spacer

Depth shoe Bila diberikan blok:

tekanan rendah yang

konstan dapat

menyebabkan

iskemia

Amputasi distal

seluruh jari

(transmetatarsal)

Insert

akomodatif

Dengan forefoot

block

Short shoe

Full-length

shoe

Memperbaiki

karakteristik weight-

bearing

Umumnya dipilih

pasien amputasi

unilateral dengan

alasan kosmetik

BENTUK KAKI

PARSIAL

JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN

Amputasi

Lisfranc

Accomodative

dengan forefoot

block

Sepatu dengan

shank, rocker

bottom, dan high

top

Untuk kaki yang

pendek, maka

masalah suspensi

menjadi perhatian

utama

Amputasi

Chopart

Accomodative

dengan forefoot

block

Neuropathic walker

TCAFO

Limited prosthesis

Sepatu dengan

shank, rocker

bottom, dan high

top

Tidak memerlukan

sepatu

Perlu sepatu

berukuran besar

Sepatu standar

untuk akomodasi

Untuk kaki yang

pendek, maka

masalah suspensi

menjadi perhatian

utama

Custom AFO / boot

Stasis Vena

• Dengan ulkus: Unna Boot

• Tanpa ulkus: pressure graduated stocking

• Kompresi umumnya pd tungkai bawah &

paha

• Tekanan kompresi + 30 – 40 mmHg

pada kaki dan pergelangan

• Hindari peletakan kelim jahitan di atas

daerah bony prominence

Simpulan

• DM komplikasi mikro- & makrovaskular

• Komplikasi perubahan struktur

muskuloskeletal deformitas amputasi

• Tujuan utama manajemen pedorthik:

– pencegahan primer & sekunder

– minimalisasi kecacatan

– meningkatkan/mengembalikan f(X) ambulasi

• Tatalaksana kaki diabetik komprehensif

(tidak cukup intervensi pedorthik saja)

TERIMA KASIH