13/10/10 1

Vascular Access Pada Pasien Haemodialysis

04/19/23 2

PendahuluanAkses Vaskular sangat penting pada prosedur hemodialisis → menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer ( sirkulasi ekstrakorporeal dalam jumlah yang cukup).

What happens during a Haemodialysis Session?

Cleaned blood back to the body

Blood with waste to dialyser

Access

Fistula Access

Venous lineArterial line

Vein

Artery

Vein

Radial artery

Fistula

Akses Vaskuler yang adekuat (baik) → dapat memberikan aliran darah minimal 200-300 ml/mnt

Pembuatan akses vaskular pada penderita Gagal Ginjal Terminal pra-HD memerlukan persiapan yang baik, sehingga perlu dilakukan jauh hari sebelumnya

5

Di Indonesia hampir semua pasien Gagal Ginjal Terminal (GGT) dirujuk pada saat inisiasi hemodialisis →

Shg memerlukan 2 tahapan akses vaskular: akses vaskular temporer, atau akses vaskular permanen

6

1. Akses vaskular sementara

Digunakan pada Hemodialisis temporer (short term) karena kebutuhan akut atau kronik dialisis yang baru akan dimulai

Melalui 2 pembuluh darah vena, yaitu:

a. Vena femoral (dengan jarum khusus)

Kerugian: pasien kurang nyaman,2x tusukan/minggu , tidak boleh bergerak selama 5 jam sesi dialisis, perdarahan.

7

8

Dapat dipakai double lumen namun lebih gampang infeksi e.coli → dekat dengan OUE dan anus.

Kendala teknik akses vena femoral juga terutama dijumpai pada pasien dengan edema anasarka dan keadaan darurat medik

b. Vena jugular interna

Menggunakan :

- silastic twin catheter,

- double lumen catheter

- Tunnelized double lumen

Cukup memuaskan dan nyaman untuk pasien

Kerugian : - Rentan infeksi- Biaya mahal

9

Double Lumen Catheter: Dipasang pada vena jugular kanan karena

lebih lurus K/DOQI Guidelines menyatakan bahwa

subclavian vein (SCV) catheterization sebaiknya dihindari pada pasien GGT karena risiko untuk terjadinya central venous stenosis, seterusnya rusaknya akses vaskular pada lengan ipsilateral.

10

11

Tunneled cuffed catheters,

Jenis yang direkomendasikan untuk akses sementara, dapat digunakan lebih dari 3 minggu jika:

Sebuah AV Fistula atau graft sudah dibuat, namun belum siap digunakan

Tidak ada pilihan untuk permanen vaskular akses (pembuluh darah tidak cukup kuat)

12

Tunnel untuk dialisis kronik dibuat dengan sebuah tunnel melalui jaringan subkutaneus pada dinding dada.

Tunnel dapat ditempatkan di tengah dengan lokasi exit site parasternal infraclavicular. Atau di bawah clavicula batas antara deltopectoral.

Cuff dari tunneled kateter untuk memfiksasi kateter dan didesain membuat reaksi fibrotik, juga sebagai barier fisik terhadap bakteri.

13

2. Akses Vaskular Permanen

a. Fistula arteriovenosa (AV) standar

Scribner dkk. → akses vaskular permanen bentuk

external AV shunt

Cimino and Brescia (1966) → internal AV Shunt

Ada kesepakatan universal bahwa subcutaneous arteriovenous (AV) radiocephalic fistula merupakan metode pilihan pertama untuk akses vaskular.

14

saat ini telah berkembang metode anastomosis:

1. side to side

2. side to end

3. end to end

Fistula yang biasa digunakan :

Radiocephalic fistula Brachiocephalic fistula Brachiobasilic fistula

15

16End to side - radiocephalic

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

17

Sites for Native Fistulas

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

18

Proximal radial artery Proximal radial artery AVFAVF

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

19

Brachiobasilic transposition

20Brachiocephalic dan brachiobasilic

b. Metode Alternatif

Pada pasien usia lanjut atau pasien yang telah bertahun-tahun menjalani HD sering dijumpai kegagalan fistula AV atau tidak ditemukannya pembuluh darah perifer sebagai alternatif.

Mungkin perlu dipertimbangkan teknik secondary access procedures.

Beberapa diantaranya :

- Autogenous atau allogenous vein grafts

- Prosthetic

21

A substance is interposed between an artery and a vein and used to connect them. This material is cannulated for dialysis.Usually the material used is polytetrafluoroethylene (PTFE), but other materials, artificial or organic, can be used.

AV-AV-GraftGraft

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

23

Arm PTFE Grafts

24

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

25

Site of Loop Graft

Komplikasi AV Fistula Stenosis anastomosis Clotting Infeksi Aliran darah berlebihan (risk high output cardiac

failure) Iskemia distal Aneurisma venosa dilatasi Perdarahan akibat ruptur Edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena

sentralis Hematom lokal

26

Kesulitan Biaya Alat Komunikasi sesama tim akses vaskular

27

There are several types of Catheters but all have in common the fact that the Catheter resides in a vein and there is a break in the skin to allow the catheter to enter . There in lies the main problem: prone to infection/thrombus

Temporary Temporary CatheterCatheter

Hemodialysis Catheters

Internal Jugular Double-Lumen Tunneled Dialysis Catheter

What are the characteristics of an “Ideal Access”?

Few complications during creation Minimum time before being usable for

dialysis Comfortable to initiate dialysis Quick to terminate treatment Minimum of care required to maintain

access

Adapted from NKF-K/DOQI Guidelines: Vascular access: Introduction

C. Barclay, RN, CNN - Optimal Renal

32

Which is Closest to the Ideal Access?

Catheter Graft Fistula Failure Rate - - - + + Infection Rate - - - - + + + Infection Treatment

- - + +

Adequacy - - - + + + + + Complications - - - - +

+ = close to ideal, - = far from ideal

Why is the AVF rate low if it is the “gold standard”? 50% of patients start dialysis

emergently, thus catheters are inserted for a quick vascular access to initiate hemodialysis

Patients may resist changing to an AVF due to fear of needles

Reimbursement for an AV graft is higher

AV Grafts can be used sooner than an AV fistula

34

Fakta AV Fistula lebih sering dipasang pada

brachiocephalic Tunnel cuff catheter jarang di gunakan Banyak kendala dihadapi pada pemasangan

cimino kedua setelah yang pertama gagal

35

36

37

38

39