CRISIS HIPERTENSIVAS

La HTA es muy común(25-60%), así como las situaciones clínicas acompañadas de crisis hipertensivas y elevaciones agudas de la PA.

Si las crisis no son tratadas, aumentan la morbilidad, síncopes, eventos coronarios, ICC, IR y la mortalidad.

CRISIS HIPERTENSIVA

HTA es el aumento de la presión arterial sistémica, las crisis son elevaciones agudas de la PA. La puerta de entrada es la elevación brusca de PA, > 120 mmHg o 100 mmHg en embarazadas, así como la presencia de emergencias hipertensivas.La suceptibilidad al daño se da por el grado de nivel hipertensivo como por la frecuencia.

Joint National Commitee

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

CATEGORÍA SISTÓLICA mmHg DIASTÓLICAmmHg

Normal 130 85

Normal Alta 130-139 85-89

HIPERTENSIÓN

Estado I-Leve 140-159 90-99

Estado II-Moderado 160-179 100-109

Estado III-Severo 180-209 110-119

Estado IV-Muy Severo 210 120

Hipertensión sistólica aislada >149 <90

CRISIS HIPERTENSIVASEs el aumento súbito de la presión arterial el cual lleva a presentar sintomatología en el paciente.

Las formas de presentación de la HTA son:

HTA crónica severa asintomática

Crisis hipertensivas:Emergencias hipertensivasUrgencias hipertensivas

Falsas crisis hipertensivas(2°)

CRISIS HIPERTENSIVAS

URGENCIA HIPERTENSIVAS:

Es el aumento súbito de la presión arterial en un paciente, con PAD entre 115 y 120 mm Hg, que generalmente ya tiene de previo una lesión en un órgano blanco, pero no hay un evento agudo o lesión de órgano blanco

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

Es aquella elevación súbita de la presión arterial que lleva hacia el daño agudo de un órgano blanco, con compromiso de la funcionabilidad y la vida del paciente.

SNC

Corazón

Riñones

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PUNTOS BASICOS DE LA PATOGENESIS

Se basa en la alteración de la autorregulación del lecho vascular el cual es incapaz de mantener una adecuada perfusión este proceso usualmente es seguido por una franca arteritis e isquemia

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Se debe al aumento súbito de las r.v.s. En relación con vasoconstrictores humorales.

Se produce lesión endotelial con necrosis fibrinoide que deriva en agregación de plaquetas, se afecta la autorregulación.

La isquemia produce liberación de sustancias vasoactivas que completan el círculo.

CRISIS HIPERTENSIVAS

El tratamiento es basado en el tipo de crisis hipertensiva.Las Emergencias hipertensivas requieren un inicio de tratamiento en la primera o segunda hora de iniciado el evento, de acá la importancia de su identificación.Terápia trombolítica con rt-PA, activador del plasminógeno recombinado < 3 horas, reduce hasta 56% la discapacidad. Criterios de inclusión y exclusión.

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HAGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

El paciente tiene alteración del estado mental?Tiene focalización neurológica?Hay dolor torácico o el EKG muestra signos de isquemia?El paciente esta congestivo?

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SI SU RESPUESTA FUE AFIRMATIVA A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS, USTED ESTA AL FRENTE DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

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EVALUACION CLINICA:Toma adecuada de la presión arterialDilucidar la severidad y el tiempo de evolución de la hipertensión arterialLa presencia previa de lesión de órgano blancoPreguntar por consumo de medicamentos o drogasRealizar EKG a todo paciente

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

El objetivo es disminuir un 10 a 15 % de la presión arterial en la primera hora y un 10 a 15% de la presión arterial en las siguientes 6 horas.

El mejor tratamiento es aquel de rápido inicio de acción, efectos máximos, seguridad en la dosis y fácil titulación

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS: Generalmente son del tipo AVC isquémico, AVC hemorrágico, Encefalopatía hipertensiva

La disminución de la presión en estos pacientes debe ser mucho más lenta que en el otro tipo de emergencias hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

EMERGENCIAS NEUROLOGICAS: Hay que recordar que la presión de perfusión cerebral depende directamente de la presión arterial media. HIPERTENSION SEVERA + ALTERACION DEL ESTADO MENTAL = ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

EMERGENCIAS NEUROLOGICAS: el medicamento de elección ante una encefalopatía hipertensiva es el nitroprusiato, dosis 0,25 a 10 microgramos por kilo por minuto en infusión.

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

En el AVC isquémico y hemorrágico solo se debe iniciar disminución de la presión arterial solo cuando la PAM esta por encima de 130 mm Hg o la presión arterial sistólica esta por encima de 220 mm Hg

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES: En este grupo podemos incluir el Síndrome Coronario Agudo, El Edema Agudo de Pulmón, y la disección de aorta

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES: El medicamento de elección para este tipo de emergencias es la nitroglicerina a dosis de 5 a 100 microgramos por minuto en infusión.

Sin embargo en la disección de aorta se bebe utilizar Nitroprusiato en asociación con un Beta Bloqueador

CRISIS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Otro tipo de estas y cada vez más común

son por liberación adrenérgica como es la de intoxicación por anfetaminas, cocaína, fenilefrina, además de enfermedades como el feocromocitoma

CRISIS HIPERTENSIVAS

URGENCIAS HIPERTENSIVAS: El tiempo para su control son 24 horas El tratamiento es Oral Los medicamentos más usados a nivel

mundial son la clonidina y el captopril tanto oral como sublingual en los servicios de urgencias

CRISIS HIPERTENSIVAS

URGENCIA HIPERTENSIVA: El uso de nitroglicerina sublingual debe

ser mirado con mucha precaución debido a lo inesperada que puede ser su respuesta.

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CUADROS CLÍNICOS

Encefalopatía hipertensiva

Disección de aorta

Edema agudo de pulmón

Cardiopatía isquémica

Enfermedad cerebrovascular

Preeclampsia y eclampsia

Hipertensión acelerada maligna

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TIPS:Es una elevación aguda o es una hipertensión rápidamente progresivaEl tratamiento es por paciente y no al esfigmomanómetroEl objetivo es restaurar la presión arterial a un rango en que la autorregulación se reestablezca Lo importante es preservar funcionabilidad de los órganos y evitar los daños.

Causas

Idiopática

Patología renal o vasculorrenal

Patología endocrina

Medicamentosa

Durante el embarazo

Situaciones especiales

HTA acelerada maligna

Síndromes hiperadrenérgicos

Diagnóstico diferencial

Hemorrágico vrs isquémico

TCE o cervical

Meningitis/encefalitis

Masa intracraneal

Alteraciones metabólicas

Psiquiátricos

Shock e hipoperfución del SNC

Coma:AEIOUTISIS

Tratamiento

A,B,C,D,E.

Elevación de cabeza 20°-30°

Reducir PAM de 15-25% sin < 120 mmHg.

Monitoreo constante de signos.

EKG y saturación.

Traslado inmediato.

VALORACIÓN

Valorar síntomas de compromiso específico de órgano diana:

Evaluación neurológica Evaluación cardiovascular Evaluación renal

Resumen

Aunque el episodio haya remitido,no implica que el tejido neuronal este intacto.

El valor absoluto del nivel de PA no es tan importante como la velocidad de aumento.

Severa hipertension causa edema, lesión y hemorragia.