USO DE ANTIDIABÉTICOS

ORALES

DRA. JESUS IDALIA RUELAS ASTORGA

Hospital General “Dr. Salvador Zubirán A.”Clínica de Diabetes e Hipertensión Arterial.

Bases para el manejo de la diabetes

• Diagnóstico de la enfermedad• Clasificación (Tipo 1, Tipo 2, DMG)• Plan de nutrición y ejercicio• Antidiabéticos orales (Tipo 2)• Insulina (Tipo 1, Tipo 2, DMG)• Control de otros FRCV• Detección/manejo de complicaciones• Vigilancia frecuente de la glucosa capilar• Vigilar y estimular el APEGO

Antidiabéticos oralesI. Sulfonilureas• De Primera Generación:

– Tolbutamida– Clorpropamida

• De Segunda Generación:– Glibenclamida– Glipizida– Glicazida

• De tercera Generación:– Glimepirida

II. Biguanidas• Metformina

III. Inhibidores de alfa-glucosidasas• Acarbosa• Miglitol

IV. Tiazolidinedionas• Rosiglitazona• Pioglitazona

V. Secretagogos No SU• Repaglinida• Nateglinida• Mitiglinida• Analogos de GLP-1• Inhibidores de DPP-4

Mecanismo principal de los ADO e insulina

Insulina Gluconeogénesis hepática

Captación de glucosa

Sulfonilureas Producción de insulina

Metformina Resistencia a la insulina

Acarbosa Digestión de CHO

Tiazolidinedionas Acción de la insulina

Meglitinidas Liberación posprandial de insulina

Fármaco Efecto principal

Bailey CJ Diabetes Reviews 1999;7:94 113

0

25

50

75

100

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Func

ión

celu

lar

Beta

(%)

Tiempo (años)

DiabetesFase 1

Diabetes Fase 2 Complicaciones

DiabetesFase 3, Invalidez y muerte

Hiperglucemia postprandial.140 y 200 mg/dl

Etapas de la diabetes

Glucosa Ayuno Anormal.100-125

PRE-CLÍNICA

PARÁMETROS ADA1 IDF2 ACE 3 NOM4

Glucemia ayuno (mg/dl) 90-130 < 100 < 110 70- 100Glucemia postprandial 2 hrs. (mg/dl)

< 180 < 135 < 140 < 140

HbA1c 7.0% 6.5 6.5 7 %

Objetivos terapéuticos

1. 1.-Clinical Practice Recomendationes: 2003,Diabetes Care 25 (Suppl.1), 33-502. 2.-A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1999, 16:716-7303. 3.-Consensus statement on guidelines for glycemnic control. Endocrine Pract 2002,

8 (Suppl. 1):5-11.4. 4.-NOM-015-SSA2-1994 mod. 2010Para la prevención, tratamiento y control de la

diabetes.

Tipo de tratamiento

Indicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversasPrecauciones

Monoterápia, combinada con insulina, metformina o acarbosaDM2: falta de control con dieta en pacientes delgados. Falta de control con metformina sola en obesos.Tabletas de 5 mg.Dosis inicial 5.0 mg. con el desayuno; aumentando a razón de 2.5 mg. / semana; dosis máxima 20 mg./díaDiabetes tipo 1 , hiperglucemia severa en pacientes con diabetes tipo 2. Hipersensibilidad a SUHipoglucemia, náuseas, plenitud gástrica, hipersensibilidad cruzada con sulfonamidas

Hipoglucemia por uso inadecuadoNo utilizar en diabetes Tipo 1, más útil con manejo integral en DM2. No utilizar en DMG

Aspectos clínicos del uso de Glipicida

Aspectos clínicos del uso de Glibenclamida

Tipo de tratamiento

Indicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversasPrecauciones

Monoterapia, combinada con insulina, metformina o acarbosaDM2: falta de control con dieta en pacientes delgados. Falta de control con Metformina en obesosTabletas de 2.5-5 mg.Dosis inicial 2.5 mg con la comida principal; aumentar distribuyendo en las dos comidas principales; dosis máxima 20 mg/díaDiabetes tipo 1, hiperglucemia severa en pacientes con diabetes tipo 2. Insuficiencia renal o hepática. Hipersensibilidad a las SUHipoglucemia; TGO, TGP, náuseas, plenitud gástrica; hipersensibilidad cruzada con sulfonamidas, plaquetas, eritrocitos, leucocitosHipoglucemia por uso inadecuadoNo utilizar en diabetes tipo 1, mayor utilidad con manejo integral en DM 2. No utilizar en DMG

Aspectos clínicos del uso de GlimepiridaTipo de tratamiento

Indicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversasPrecauciones

Monoterápia, combinada con insulina, metformina o acarbosaDM2: falta de control con dieta en pacientes delgados. Falta de control con Metformina en obesosTabletas de 2 y 4 mg.Dosis inicial 2 mg con la comida principal; aumentar a razón de 2 mg con la comida principal; dosis máxima 8 mg/día

Diabetes tipo 1, hiperglucemia severa en pacientes con diabetes tipo 2. Insuficiencia renal o hepática. Hipersensibilidad a las SUHipoglucemia; TGO, TGP, náuseas, plenitud gástrica; hipersensibilidad cruzada con sulfonamidas, plaquetas, eritrocitos, leucocitosHipoglucemia por uso inadecuadoNo utilizar en diabetes tipo 1, mayor utilidad con manejo integral en DM 2. No utilizar en DMG

Aspectos clínicos del uso de MetforminaTipo de tratamiento

Indicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Precauciones

Monoterápia, combinada con otros ADO o InsulinaDM 2: falta de control con dieta en obesos; falta de control con SUTabletas de 500, 850 y 1000 mgTomar con las comidas; aumentar la dosis lentamente; dosis inicial 500-850 mg; dosis máxima 3,000 mgInsuficiencia renal, hepática, cardiaca o respiratoria; hipoxia; infecciones graves; alcoholismo; acidosis láctica previa, uso de medio de contraste IV, embarazoGI: naúseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, sabor metálico; absorción de vitamina B12 y ácido fólicoRiesgo de acidosis láctica; hipoglucemia combinada con SU o alcoholInvestigar contraindicaciones, vigilar Hb y creatinina, cimetidina secreción tubular de metformina

Aspectos clínicos del uso de RosiglitazonaTipo de tratamiento

Indicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Precauciones

Monoterápia, combinada con SU o con InsulinaDM2 : falta de control con dieta en pacientes delgados u obesos; falta de control con SUTabletas de 4 mgDosis inicial: 4 mg al día; dosis máxima 12 mg al día

Diabetes tipo 1 ( como único tratamiento )

GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema; astenia, cefalea, mareos

No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes gestacional

Aspectos clínicos del uso de Pioglitazona

Tipo de tratamientoIndicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Precauciones

Monoterapia, combinada con SU o con InsulinaDM2 : falta de control con dieta en pacientes delgados u obesos; falta de control con SUTabletas de 15 mgDosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al díaDiabetes tipo 1 ( como único tratamiento )

GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema; astenia, cefalea, mareos

Anomalías de la visión, ICC, aumento de peso, edema, infec. Del tracto respiratorio superior, edema.

No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes gestacional

Aspectos clínicos del uso de acarbosa

Tipo de tratamientoIndicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Precauciones

Monoterapia, combinada con SU o con InsulinaDM2 : falta de control con dieta en pacientes delgados u obesos; falta de control con SUTabletas de 15 mgDosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al díaDiabetes tipo 1 ( como único tratamiento )

GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema; astenia, cefalea, mareos

No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes gestacional

Aspectos clínicos del uso de Pioglitazona

Tipo de tratamientoIndicaciones

PresentaciónPosología

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Precauciones

Monoterapia, combinada con SU o con InsulinaDM2 : falta de control con dieta en pacientes delgados u obesos; falta de control con SUTabletas de 15 mgDosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al díaDiabetes tipo 1 ( como único tratamiento )

GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema; astenia, cefalea, mareos

No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes gestacional

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

3 AÑOS 9 AÑOS 20 AÑOS

UKPDS 49, JAMA 1999; 281 (21):2005-2012,

Fallo en la monoterapia para obtener HbA1c < 7%

Razones para el uso combinado de ADO

Mejorar el control de la glicemia Reducir la resistencia a la insulina Obtener efectos benéficos sobre los factores de

riesgo cardiovascular Favorecer un peso corporal deseable Disminuir la dosis individual de los medicamentos

combinados

Ventajas de la terapia combinada de ADO

Permite el abordaje terapéutico desde el punto de vista de las alteraciones fisiopatológicas de la DM Resistencia tisular a la insulinaDisfunción de la célula beta del páncreas

Mejorar el control metabólicoGlicemiaHbA1cInsulinemia

Ventajas de la terapia combinada de ADO

Ejercer un efecto sinérgico y aditivo Reducir las dosis de los fármacos que entran en

la combinación Disminuir los efectos adversos de los fármacos

que entran en la combinación Mejorar el cumplimiento del paciente al

tratamiento Reducir la dosis de insulina exógena

Desventajas de la terapia combinada con ADO

Costo mayor de algunas combinacionesCombinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta

Efectos adversos de algunas combinaciones

PolifarmaciaCombinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta

Menor adherencia al tratamiento a largo plazoCombinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta

Combinaciones recomendables Sulfonilurea con metformina

↓ glicemia 77 mg / dl y HbA1c 2.7%

Sulfonilurea con inhibidores de - glucosidasa↓ glicemia 32 mg / dl y HbA1c 0.9%

Sulfonilurea con glitazonas

Metformina con glitazonas↓ glicemia 38 mg / dl y HbA1c 0.8%

Metformina con meglitinidas

Mtf / Pgz 0.6Mtf / Acb 0.61

Mtf / Rgz 0.7Sfn / Rgz 0.9

Sfn / Pgz 1.2Mtf / Rpg 1.41

Mtf / Sfn 1.7

%Disminución de HbA1c con

combinaciones de HGO

Joslin Diabetes Center (Learning Program) Medescape 2001

CONCLUSIONES

Las combinaciones de antidiabéticos orales

• Pueden indicarse a pacientes con:‒ Reciente diagnóstico ‒ Falla a la monoterapia

• Son eficaces para mejorar el control metabólico

• Se condiciona su uso a:‒ El grado de descontrol metabólico‒ Gravedad de la resistencia a la insulina‒ Capacidad de reserva de la célula beta pancreática‒ Las indicaciones para uso de insulina ‒ Los efectos adversos y el costo

GRACIAS