NUEVOS ANTIDIABÉTICOS ORALES

¿Una revolución?

Javier Leal GarcíaRicardo de Felipe Medina

CS Los Pintores (Parla)

UNA PREGUNTA TONTA PARA EMPEZAR: ¿QUÉ SE CONSIGUE TRATANDO LA DIABETES?

El control de la glucemia y la Hb1Ac ha demostrado: disminuir las complicaciones MICROVASCULARES a largo plazo, sin límite en la mejoría.

Tampoco la pérdida de peso, ni la disminución de LDLc ni la disminución de microalbuminuria han demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares.

En cuanto a las complicaciones MACROVASCULARES: sólo un estudio muestra que ↓la Hb1Ac las disminuye, varios no demuestran beneficio ni perjuicio y uno muestra perjuicio.

Casi todos los estudios de fármacos miden su efecto sobre la Hb1Ac. No existen apenas estudios que midan mortalidad o eventos cardiovasculares.

Sin embargo, existe consenso en el objetivo de alcanzar una Hb1Ac <7%.

Objetivo a flexibilizar en ancianos y pacientes con comorbilidades graves.

DE ACUERDO, TRATAMOS LA DIABETES, PERO ¿CUÁNDO EMPEZAMOS?

En general, se inicia el tratamiento farmacológico AL DIAGNÓSTICO

En pacientes con Hb1Ac<7.5% y muy motivados se pueden intentar MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS en exclusividad. 3-6 meses como máximo

Mejor control a largo plazo de la Hb1Ac si COMIENZO PRECOZ

Si se comienza con Sulfonilureas, mejor iniciar MHD 2-3 semanas antes.

150-180 mins/sem

- ↓HC abs rápida

- 5 ingestas diarias- ↓ alcohol

¿CON QUÉ FÁRMACO INICIAMOS EL TRATAMIENTO?

Apenas existen estudios de alta calidad que comparen directamente dos fármacos, ni estudios que evalúen variables clínicas “duras” (como complicaciones, mortalidad, etc)

Si no se puede (efectos GI, o contraindicaciones):

Glipizida como primera opción.

Debido a su eficacia glucémica ( ↓Hb1Ac entre 1.5-2%) pocos efectos adversos barato

Sin embargo, existe consenso en que se comience con METFORMINA siempre que se pueda

Si riesgo de hipoglucemia (ancianos, algunas profesiones) o si IRC: Repaglinida

Pioglitazona? NO lo recomiendan (IC, fracturas, cáncer vejiga)

¿Y EMPEZAR CON INSULINA?

Cada vez hay más datos que apuntan al beneficio de introducir insulina de manera precoz:

“[…]induciendo normoglucemia con terapia insulínica intensiva, tanto la secreción endógena de insulina como la sensibilidad a la insulina aumentan; de esto resulta un control glucémico mejor que después podrá ser mantenido con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales[…]”

Buena idea, sobretodo si: Puede tratarse de una DM-1!

Sintomáticos

Hb1Ac>9%

Glucemia > 300 mg/dL (en cualquier momento del día)

Cetonuria

¿CUÁNDO INTRODUCIR UN SEGUNDO ANTIDIABÉTICO ORAL?

Si en TRES MESES con Metformina+MHD la Hb1Ac>7%

Aunque la Hb1Ac se controle inicialmente, la MTF suele fracasar con el tiempo: - 5-10% de los pacientes al año - 50% a los tres años- 75% a los nueve años

¿POR QUÉ EL CONTROL GLUCÉMICO EMPEORA CON EL PASO DEL TIEMPO?

3) Disminuye la adherencia al tratamiento y también a la dieta y al ejercicio físico

2) Aparecen nuevas comorbilidades y fármacos que aumentan la insulinresistencia

1) Por progresión de la enfermedad- Diabetes Autoinmune Latente en Adultos (LADA): destrucción gradual de las cels

4) “Inercia terapéutica”: los cambios terapéuticos son demasiado tardíos

Lo vamos a necesitar muy frecuentemente:

¿QUÉ SEGUNDO ANTIDIABÉTICO ORAL ELEGIMOS?

SULFONILUREAS (→ glipizida++)

La INSULINA BASAL es preferible si Hb1Ac>8,5% (eficacia glucémica de SU: 1,5%) o en paciente SINTOMÁTICOS

Si las SU están contraindicadas y la insulina no es una buena opción: REPAGLINIDA.

Si METFORMINA

Si SULFONILUREA

INSULINIZAR SI Hb1Ac>8,5% (en este caso, RETIRAR SULFONILUREA)

Si Hb1Ac<8,5%: INSULINA, o un segundo ADO/GLP-1 según perfil del paciente.

Si ADOs, revisamos Hb1Ac a los 3 meses…

INSULINA BASAL

¿QUÉ OCURRE SI LA Hb1Ac SIGUE ELEVADA??

…EMPEZAMOS EL TEMA DE LA SESIÓN!!!

Dos opciones:

2) AÑADIMOS OTRO ADO…

1) De elección INSULINIZAR: sobretodo si Hb1Ac>8,5%.

Tres nuevos grupos de antidiabéticos han aparecido en los últimos años

1) Los GLP-1 (Glucagon-like-peptides-1)

2) Los iDPP4 (Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa-4)

3) Los iSGLT-2 (Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa-2)

EN DEFINITIVA

METFORMINA

GLIPIZIDA

REPAGLINIDA

INSULINA

Si Hb1Ac>8,5%Si CI o Hb1Ac>7%

Si CI

LOS GLP-1

Su principal característica: son incretin-miméticos

Efecto incretina:

Son 5: exenatide, lixisenatide, liraglutide, albiglutide, dulaglutide.

Vía SUBCUTÁNEA

MECANISMO DE ACCIÓN:

EFICACIA de los GLP-1

No hay estudios que evalúen variables clínicamente relevantes

Por tanto, se recomienda frente a iniciar insulinoterapia cuando:

- Estamos cerca de Hb1Ac 7%

- Es prioritaria la pérdida de peso y/o evitar hipoglucemias

- El coste no es un problema

En cuanto al efecto sobre la Hb1Ac, parece que ↓≈ 1%

Lo que sí está claro es que:

- Produce una pérdida de peso estimada de 1.5 a 2.5kgs (por el

enlentecimiento del vaciamiento gástrico, y por las náuseas)

- No produce hipoglucemias

- Son caros

SI ELEGIMOS GLP-1 ¿CUÁL ELEGIMOS?

Basicamente, hay dos tipos de GLP-1:

- De corta duración: Exenatide (2/día) y Lixisenatide (1/d)

- De larga duración: Exenatide (1/s), Liraglutide (1/d), Albiglutide (1/s), Dulaglutide (1/s)

SON PREFERIBLES DE LARGA DURACIÓN

Mejor adherencia

Mayor reducción de la Hb1Ac (+0,3-0,7%)

Entre estos, preferible LIRAGLUTIDE, si bien la diferencia no es relevante (0,2%)

Entre los de una semana, son preferibles EXENATIDE y DULAGLUTIDE.

Pero no hay datos fiables, no se pueden sacar conclusiones definitivas.

EFECTOS SECUNDARIOS:

- NO producen HIPOGLUCEMIA, salvo que se asocien a fs. que sí la producen (no hace falta reducir dosis de SU ni de insulina, sólo avisar al paciente)

- Pancreatitis y tumores pancreáticos? No se ha encontrado relación causal

CONTRAINDICACIONES (3) : 1) Antecedente de PANCREATITIS

2) GASTROPARESIA

3) FG<30L/min

- Lo más frecuente: las náuseas. Suelen ↓ con el tiempo y con la reducción de dosis.

- Bastantes efectos locales: abscesos, celulitis y necrosis.

En definitiva, comparado con la insulina

más caro

pierden peso

menos hipoglucemia

INHIBIDORES de la DPP-4Son: saxaglitina, vildagliptina, alogliptina, sitagliptina, linagliptina

MECANISMO DE ACCIÓN:

EFICACIA Y SEGURIDAD:

- Efecto glucémico modesto: 0,5-0,7%.

Efectos secundarios

- No hipoglucemias

- Se pueden utilizar en monodosis pero en general combinados con MTF.

- No pérdida de peso

- No riesgo cardiovascular (no aclarado)

- Los más frecuentes: cefaleas, infecciones de vías respiratorias altas, ITUs.

- Pancreatitis aguda: no relación causal clara.

- Vilda y Alo : Hepatitis tóxica Monitorizar transas cada 3 meses/1año

- Artralgias, que ceden con el tiempo

Precauciones Ajustar en INSUFICIENCIA RENAL, salvo LINAGLIPTINA!!

INHIBIDORES de la SGLT-2

Muy poca información disponible.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Son: Dapaglifozina, Canaglifozina, Empaglifozina

iSGLT-2

LO BUENO

- No causan hipoglucemias

- Reducen la TA

- No influyen en el peso / producen pérdida de peso

- Efecto limitado sobre la Hb1Ac: 0,5-0,7%

- Infecciones genitales fúngicas

INHIBIDORES de la SGLT-2

LO MALO

CONCLUSIONES

- Si Hb1Ac>8,5% o si síntomas: INSULINIZAR

- Se dispone de poca evidencia

- Los GLP-1: cuando se quiere perder peso y evitar hipoglucemias

- De los GLP-1: mejor LIRAGLUTIDE y los semanales (EXENATIDE Y DULAGLUTIDE ++)

- Los iDDP-4 pueden ser una buena asociación a MTF, aunque poco eficaces

- LINAGLIPTINA se puede dar en INSUFICIENCIA RENAL

- De los SGLT-2: poca eficacia, pocas RAMs, poca información.

GRACIAS