(2011-11-03) ANTIDIABÉTICOS ORALES EN TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS (doc)

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ANTIDIABÉTICOS ORALES EN TRATAMIENTO DE DIABETES

MELLITUS

Cristian Blanco TorrecillaMaría Diamanti

3 NOVIEMBRE 2011

INDICE

- Portada ………………………………………………………………………………………………………….. página 1

- Indice ………………………………………………………………………………………………………….. página 2

- Introducción …………………………………………………………………………………………………. página 3

- Etiología y fisiopatología ……………………………………………………………………………. páginas 3 a 7

- Diagnóstico ……………………………………………………………………………………………………. páginas 8 y 9

- Complicaciones ……………………………………………………………………………………………… página 10

- Tratamientoo Medidas no farmacológicas ………………………………………………………….

páginas 11 y 12o Antidiabéticos orales ……………………………………………………………………

páginas 13 a 22o Insulinoterapia

………………………………………………………………………………. Páginas 23 y 24

- Complicaciones agudas………………………………………………………………………………… página 25 a 28

- Bibliografía …………………………………………………………………………………………………… página 29

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INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que

afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endócrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpoque repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.

Los síntomas principales de la diabetes mellitus son poliuria,polifagia, polidipsia) y pérdida de peso sin razón aparente. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carácter autoinmune, característico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2.

Para el año 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

ETIOLOGíA Y FISIOPATOLOGÍA: - Diabetes tipo 1

Esta forma de diabetes, anteriormente se ha denominado diabetes insulino-dependiente, diabetes juvenil y diabetes tipo 1. Se origina por una destrucción autoinmunológica de las células b del páncreas (4). Entre los marcadores de la destrucción inmunológica de las células b se encuentran los anticuerpos a las células b de los islotes (ICAs), anticuerpos a la insulina (IAAs), anticuerpos a la decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) y anticuerpos a tirosin-fosfatasas IA-2 e IA-2 (5–13). Uno o más de estos anticuerpos son observados en el 85-95% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia en ayunas por primera vez. Igualmente, la enfermedad está muy relacionada con los antígenos asociados a los leucocitos (HLA), con los genes DQA y B y está influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser bien inductores o protectores.

En esta forma de diabetes, la velocidad de destrucción de las células b puede ser muy variada, siendo muy rápida en algunos individuos (sobre todos niños y adolescentes) y lenta en otros (adultos). Algunos pacientes, en particular los niños y adolescentes, pueden presentar cetoacidosis cuando la enfermedad se manifiesta por primera vez. Otros muestran una modesta hiperglucemia que pueda convertirse en severa hiperglucemia y/o cetoacidosis en presencia de una infección o de un estrés. Algunos pacientes retienen alguna actividad de sus células b durante unos años, lo que les previene de la cetoacidosis. Sin embargo, con el tiempo los sujetos con esta forma de diabetes de tipo 1 dependerán de la insulina para su supervivencia y muestran riesgo de cetoacidosis. En esta situación de la enfermedad prácticamente no hay

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secreción de insulina, tal como indican los niveles muy bajos o indetectables de péptido C.

La diabetes inmunodependiente se produce sobre todo en la infancia y adolescencia, pero puede ocasionarse a cualquier edad, incluso pasados los 80 ó 90 años. La autodestrucción de las células b tiene múltiples factores genéticos inductores y también está relacionada con factores ambientales que no se conocen con exactitud. Aunque los pacientes raras veces son obesos cuando se presenta este tipo de diabetes, la presencia de obsesidad no es incompatible con el diagnóstico. Estos pacientes también muestran predisposición para otras enfermedades antoinmunes como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, el vitíligo y la anemia perniciosa.

- Diabetes idiopática

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen una etiología conocida. Algunos de los pacientes con este tipo de diabetes tienen una insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidois, pero no muestran evidencia de autoinmunidad.

Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 se encuentran dentro de esta categoría, muchos de los casos son de origen asiático y africano. Los individuos con diabetes idiopática padecen cetoacidosis episódicas y, entre episodios, muestran un grado variable de deficiencia insulínica.

Esta forma de diabetes es fuertemente hereditaria, carece de evidencia de autoimunidad hacia las células b, no está asociada a los HLAs y la dependencia absoluta de la insulina en los pacientes afectados puede variar de un momento a otro.

- Diabetes tipo II:

Esta forma de diabetes, antes denominada diabetes no-insulino dependiente, diabetes de tipo 2 o diabetes de aparición a la edad adulta, es aquella presente en individuos que tienen una deficiencia relativa de insulina (en lugar de la deficiencia absoluta de la diabetes de tipo 1) y que muestran una resistencia a la insulina. Inicialmente, y a menudo para toda la vida, estos pacientes no necesitan insulina para sobrevivir.

Probablemente existen muchas causas diferentes de esta forma de diabetes y con toda probabilidad el número de pacientes de esta categoría disminuirá en el futuro cuando se identifiquen los procesos patogénicos y los defectos genéticos. Aunque las etiologías específicas de este tipo de diabetes no son conocidas, se sabe que no hay una destrucción autoinmune de las células b y que no tienen lugar los procesos antes señalados. La mayor parte de los pacientes de este tipo de diabetes son obesos y la obesidad en sí misma causa un cierto grado de resistencia a la insulina . Los pacientes que no son obesos desde el punto de vista tradicional del exceso de peso pueden tener un exceso de grasa distribuída sobre todo en la región abdominal. Raras veces se produce cetoacidosis en este tipo de diabetes: cuando se observa, suele ir asociada al estrés producido por otra enfermedad, como por ejemplo una infección

Este tipo de diabetes a menudo permanece sin diagnosticar durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y al comienzo no es lo suficientemente severa como para

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ocasionar los típicos síntomas de la diabetes .Sin embargo, estos sujetos tienen el riesgo de padecer complicaciones micro y macrovasculares Aunque los pacientes con esta forma de diabetes pueden tener niveles de insulina normales o elevados, sus mayores niveles de glucosa en sangre hacen que la insulina plasmática tuviera que ser aún más elevada . Así, la secreción de insulina es defectiva en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. Esta resistencia puede mejorar con una reducción de peso y/o un tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez es restaurada a la normalidad .

El riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la edad, el sobrepeso y la ausencia de actividad física . Se produce más frecuentemente en mujeres con diabetes gestacional previa y en individuos con hipertensión y dislipidemia y su frecuencia varía según los subgrupos étnicos y raciales. A menudo está asociada a una fuerte predisposición genética, más incluso que la forma autoinmune de la diabetes de tipo 1 . Sin embargo, la genética de esta forma de diabetes es muy compleja y no ha sido definida con claridad.

- Defectos genéticos de las células b

Varias formas de diabetes están asociadas a defectos monogenéticos de la función de las células b. Esta forma de diabetes se caracteriza por su aparición en una edad temprana (generalmente antes de los 25 años). Se ha denominado como diabetes MODYT ("maturity-onset diabetes of the young") y se caracteriza por una secreción alterada de insulina, sin defectos o con defectos mínimos de la acción de esta . Suele tener carácter hereditario autosomal dominante. Hasta la fecha, se han identificado anormalidades en tres posiciones genéticas de diferentes cromosomas. La forma más corriente está asociada a mutaciones del gen de la glucokinasa en el cromosoma 12 en un factor hepático de transcripción denominado factor nuclear hepatocítico (HNF-1)

Una segunda forma está asociada con mutaciones en el gen de la glucokinasa en el cromosoma 7p que resulta en una producción defectuosa de la molécula de glucokinasa. Esta enzima convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, cuyo metabolismo estimula, a su vez, la secreción de insulina por la célula b. De esta forma, la glucokinasa actúa como un "sensor a la glucosa" para la célula b y cuando hay defectos en la enzima, se requieren unos niveles de glucosa en plasma mayores para que se consiga una secreción normal de insulina.

Una tercera forma está asociada a una mutación en el gen HNF-4 del cromosoma 20q . El HNF-4 es un factor de transcripción implicado en la regulación de la expresión del HNF-1. No se conocen los defectos genéticos específicos en muchos individuos que muestran una presentación clínica similar. Se han encontrado mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial asociadas a diabetes mellitus y a sordera La mutación más frecuente ocurre en la posición 3242 del gen tRNA de la leucina, ocasionado un transición de A a G. Se ha observado una lesión idéntica en el síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome de ictus); sin embargo, la diabetes no forma parte de este síndrome, lo que sugiere un fenotipo diferente de la expresión de esta lesión genética . En algunas familias se han detectado anomalías genéticas que se caracterizan por la incapacidad de convertir la proinsulina a insulina, anomalías que tienen un carácter autosomal dominante. La intolerancia a la glucosa de estos pacientes es moderada. De igual forma, en algunos familias aisladas se ha observado la producción de una insulina mutada, que se fija al receptor insulínico de una forma defectuosa ocasionando un metabolismo anormal de la glucosa, aunque a veces éste puede ser prácticamente normal .

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- Defectos genéticos en la acción de la insulina

Existen algunas causas poco usuales de diabetes que resultan de anomalías de origen genético en la acción de la insulina. La anormalidades metabólicas asociadas a mutaciones del receptor insulínico varían desde la hiperinsulinemia y una modesta hiperglucemia a una diabetes severa . Algunos individuos con este tipo de mutación pueden tener acantosis nigricans. Las mujeres pueden aparecer virilizadas y mostrar ovarios ensanchados y quísticos . En el pasado, este síndrome era denominado resistencia a la insulina tipo A .

El Leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos síndromes pediátricos en los cuales hay mutaciones del gen del receptor insulínico con las consiguientes alteraciones de la función del receptor y una resistencia insulínica extrema. El primero muestra unas características faciales típicas y es usualmente fatal en la infancia, mientras que el segundo está asociado a anormalidades en los dientes y uñas con hiperplasia de la glándula pineal.

No se han podido demostrar alteraciones en la estructura y función del receptor insulínico en los pacientes con diabetes lipoatrófica insulino-resistente. Sin embargo, se asume que pueden existir alteraciones en la transducción de la señal después que la hormona se ha unido a su receptor.

- Enfermedades del páncreas exocrino

Cualquier proceso que pueda lesionar de forma difusa el páncreas puede causar diabetes. Algunos de estos procesos son la pancreatitis, trauma, infección, pancreatectomía y carcinoma pancreático . Con la excepción del cáncer, para que se produzca diabetes la lesión del páncreas debe ser muy extensa. Por el contrario, adenocarcinomas pancreáticos que sólo afectan una pequeña porción del páncreas están asociados a diabetes. Esto implica que, además de la reducción en el número de células b, debe haber algún otro mecanismo implicado. Cuando son muy extensas, la fibrosis quística y la hemocromatosis también dañan las células b y pueden alterar la secreción de insulina .

La pancreopatía fibrocalculosa puede ir acompañada de dolor abdominal que irradia hacia la espalda y de calcificaciones opacas a los rayos X (71). Se ha encontrado fibrosis pancreática y piedras de calcio en los conductos exocrinos en la autopsia.

- Endocrinopatías

Algunas hormonas (p.ej la hormona de crecimiento, el cortisol, el glucagón, la epinefrina) antagonizan la acción de la insulina. Por lo tanto, cantidades excesivas de estas hormonas (en la acromegalia, enfermedad de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, etc.) pueden ocasionar diabetes. Esto ocurre generalmente en individuos con defectos prexistentes de la secreción de insulina y, usualmente, la hiperglucemia desaparece cuando se controla el exceso de estas hormonas.

La hipokalemia inducida por el somatostatinoma y la aldosterona puede ocasionar diabetes, al menos parcialmente, al inhibir la secreción de la insulina. La hiperglucemia se resuelve, en general, cuando se elimine el tumor.

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- Diabetes inducida químicamente

Muchos fármacos pueden alterar la secreción de insulina. Estos fármacos no causan diabetes por sí mismos, pero pueden precipitar la aparición de diabetes en individuos con cierta resistencia a la insulina En estos casos, la clasificación es poco clara ya que se desconoce la secuencia o relativa importancia de la disfunción de las células b y de la resistencia a la insulina. Algunas toxinas como el vacor (un raticida) y la pentamidina intravenosa pueden destruir permanentemente las células b del páncreas Sin embargo, tales reacciones a fármacos son relativamente raras.

También existen numerosos fármacos y hormonas que pueden afectar la acción de la insulina. Algunos ejemplos son el ácido nicotínico y los glucocorticoides. Se ha comunicado el desarrollo de diabetes asociada con anticuerpos a las células b de los islotes y, en algunos casos, severa deficiencia en insulina en algunos pacientes tratados con interferón . La lista mostrada en la tabla 1 no es exhaustiva, pero incluye la mayor parte de los fármacos, hormonas y toxinas que pueden inducir diabetes

- Infecciones

Algunos virus han sido asociados a la destrucción de las células b. Se produce diabetes en pacientes con rubeola congénita (85), aunque muchos de estos pacientes poseen marcadores a los HLA y otros característicos de la diabetes de tipo 1. Adicionalmente los a coxsackievirus B, citomegalovirus, adenovirus, y virus de las paperas han sido implicados como inductores de algunos casos de diabetes

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DIAGNÓSTICO:

o Clínica: Signos y síntomas más frecuentes:

- Poliuria, polidipsia y polifagia.- Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa

no puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben la señal de la insulina.

- Fatiga o cansancio.- Cambios en la agudeza visual.

Signos y síntomas menos frecuentes:- Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.- Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.- Ausencia de la menstruación en mujeres.- Aparición de impotencia en los hombres.- Dolor abdominal.- Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras

o heridas que cicatrizan lentamente.- Debilidad.- Irritabilidad.- Cambios de ánimo.- Náuseas y vómitos.- Mal aliento

o Criterios diagnóticos: Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes

(poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.

Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión.

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl

Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl

Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%

o Estrategias para diagnóstico precoz: Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los

beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta con los siguientes criterios de cribado:

- Determinación de la glucemia plasmática en ayunas cada 3 años en mayores de 45 años.

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- Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos

macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer). Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7. Etnias de alto riesgo. Sedentarismo. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250). Hipertensión arterial (HTA). Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

o Algoritmo diagnóstico:

COMPLICACIONES ASOCIADAS:

Microangiopatía y macroangiopatía: Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las piernas. En presencia simultánea de polineuropatía y a pesar de la circulación sanguínea crítica pueden no sentirse dolores.

o Polineuropatía Los estados relativamente comunes que se pueden asociar a neuropatía diabética incluyen tercera parálisis del nervio; mononeuropatía; mononeuropatía múltiple; amilotrofía diabética; polineuropatía dolor; nueropatía autonómica; y neuropatía toracoabdominal

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o Pie diabético : Heridas difícilmente curables y la mala irrigación sanguínea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputación de las extremidades inferiores. En los díabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. El dolor es, no lo olvidemos, un mecanismo defensivo del organismo que nos incita a tomar medidas que nos protejan de factores agresivos. Los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece como decimos la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.

o Retinopatía diabética Es una complicación ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa.

o Daño renal . Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia renal crónica terminal

o Esteatosis hepática

o Cardiopatía y HTA : Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazón ocasionando daños y enfermedades coronarias.

o Coma diabético : Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso.

o Dermopatía diabética

TRATAMIENTO: o Medidas no farmacológicas:

Actividad física: o Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las

recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. o Considerar los riesgos que puede suponer sobre las

complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)

o Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2011).

Dieta: o Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo

y situación ponderal. La nutrición balanceada es un elemento indispensable para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen régimen alimentario se caracteriza por ser individual.

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Para ello debemos tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la estatura, el grado de actividad, clima en que habita, el momento biológico que se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recién nacido, un niño en crecimiento, un adulto o un anciano), así como también la presencia de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicéridos o hipertensión arterial.

o Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados < 7%).

o Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal.

o Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día).

o Alimentos muy convenientes Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brócoli, calabaza, calabacín, cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor, espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentón, rábanos, repollo, palmitos y tomate.

o Alimentos convenientes En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca (mandioca), mazorca, plátano, avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya, alverjas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soja. En las frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, melón, piña, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuyá, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de árbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lácteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogurt dietético. También son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol, ajonjolí y de oliva. Las verduras como zanahoria, auyama, etc.

o Alimentos inconvenientes. Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas, chocolates, postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. También son inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes grasas, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema.

o Horario de las comidas. Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de azúcar en la sangre. El alimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las tabletas o la acción de la insulina inyectada.

Control de los factores de riesgo cardiovascular:

o Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a

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consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria. Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabéticos

o Objetivos control: HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandrial 70-130 Glucemia posprandial < 180 Colesterol total (mg/dl) <185 LDL (mg/dl) <100 HDL (mg/dl) >40 H; >50 M Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mmHg) <140/80 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 Cintura (cm) <94 H ; <80 M Consumo de tabaco No (*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre

60-120 minutos tras la ingesta

Medidas farmacológicas:

Clase Mecanismo acción/efectividad

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Metformina (biguanidas)

Tiene su mayor efecto a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis y por lo tanto la producción hepática de glucosa durante el ayuno, aunque también tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel periférico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs.

Con frecuencia produce intoleranciagastro intestinal, especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente. Sin embargo, la intolerancia puede presentarse meses o años después.

Está contraindicada en presencia de insuficiencia renal o hepática y en alcoholismo, porque se puede producir acidosis láctica.

Sulfonilureas Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la función endotelial y la célula beta.

Su principal efecto secundario es la hipoglucemia que es menos frecuente con las de última generación y en particular con las de acción prolongada que se administran una vez al dia. Muy

Algunas, como la glibenclamida, estan contraindicadas en falla renal porque sus metabolitos hepáticos conservan acción hipoglucemiante.

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rara vez se pueden presentar reacciones cutáneas, hematológicas o hepáticas.

Meglitinidas

Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina

Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfonilureas, por tener una acción mas corta. Rara vez se pueden presentar reacciones gastrointestinales

Por su metabolismo hepático, se deben evitar en falla severa de éste órgano. Además, la nateglinida se debe evitar en falla renal severa.

Tiazolidinedionas

Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina, aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios/ antiaterogénicos derivados de su acción sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de glitazona.

Su principal efecto secundario es el edema (especialmente en combinación con insulina) y la ganancia modesta de peso

Están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca severa (grados III y IV de la clasificación de NY)

Inhibidores de alfaglucosidasas

Su principal efecto es la inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post-prandial de carbohidratos

Su principal efecto secundario es la flatulencia, especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente.

Bloquea la absorción de disacáridos como el azúcar, por lo cual en el caso de hipoglucemia se debe ingerir solo glucosa

Inhibidores de la DPP4 (gliptinas):

Gracias a éste efecto inhibitorio prolongan la vida media de GLP-1 y GIP. Se administran por vía oral una o dos veces al día (depende de la farmacodinamia de las diferentes moléculas) y pueden reducir la HbA1c hasta dos puntos porcentuales, dependiendo de la HbA1c basal (a mayor HbA1c basal, mayor reducción).

Su efecto sobre el peso corporal es neutro y prácticamente no parecen tener efectos secundarios.

Como la respuesta de la insulina y el glucagón es autorregulada por el nivel de glucemia, las incretinas no producen hipoglucemia.

GLP-1 miméticos: Son sustancias similares a

GLP-1 pero resistentes a la degradación de la DPP4. El exenatide es el primero que ha sido aprobado para

Su principal efecto secundario es la náusea.

Hipersensibilidad al principio activo

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uso clínico por la FDA. Se administra por vía subcutánea en dosis de 5 a 10 ug BID y reduce la glucemia post-prandial pero también la glucemia basal. Por el momento está indicado en combinación con metformina, sulfonilureas o ambas

BIGUANIDAS

FÁRMACO DOSIS INICIAL

DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Metformina 850-2500 mg/día

12 – 24 horas Dianben

Metformina Efg

850 mg caja de 50

GENERALIDADES:

o Son medicamentos que funcionan reduciendo la producción de glucosa por parte del hígado, disminuyendo su absorción intestinal y aumentando su uso por los tejidos extrapancreáticos.

o Debido a este mecanismo de acción, las Biguanidas no producen hipoglucemias porque no estimulan la producción de insulina.

o También producen descenso de las cifras de colesterol y triglicéridos en sangre.

o De elección en pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso u obesidad (son medicamentos que reducen el apetito) y asociados a otros antidiabéticos orales en pacientes que no se controlan sólo con un fármaco.

EFECTOS SECUNDARIOS

o El factor principalmente barajado al elegir biguanida es el riesgo de desarrollar ACIDOSIS LÁCTICA, ya que la eficacia de los dos comercializados es parecida. La Metformina parece asociarse a menor riesgo, por lo que es la más empleada.

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o Frecuente efectos adversos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos , dolor de abdomen, sensación de plenitud) que pueden mejorar si se realiza un aumento paulatino de la dosis.

o Comunique los síntomas a su médico y para evitar problemas siga su dieta y programa de ejercicios físicos, controle su glucemia regularmente, tome la medicación tal y como su doctor le ha indicado, y visite regularmente a su médico.

PRECAUCIONES

o Su uso está contraindicado en insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl), hepática, cardiaca o respiratoria graves.

o No deben ser tomadas en embarazo ni lactancia.

o Durante el tratamiento no se puede beber alcohol.

o Se debe suspender su uso en caso de infecciones graves , cuando se realicen exploraciones radiológicas con contraste intravenoso y en caso de cirugía

TIAZOLIDINODIONAS


DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Pioglitazona 15 – 30 mg/día 12 – 24 horas ActosGlustin

15 y 30 mg en cajas de 28 y 56

GENERALIDADES:

o Son un nuevo grupo de antidiabéticos orales que funcionan disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo (grasa corporal), muscular e hígado.

o Además, sólo las Tiazolidinodionas han demostrado preservar la función de las células beta pancreáticas, las encargadas de producir insulina.

o Se emplean en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

o Están indicados en el tratamiento combinado con metformina o sulfonilureas en pacientes que no se controlan adecuadamente a pesar de recibir la dosis máxima con estos fármacos.

EFECTOS SECUNDARIOS

o Pueden producir cefalea, aumento de peso, edemas en tobillos y piernas, anemia leve o dolor de espalda.

o Pueden afectar al hígado, por lo que su médico le realizará análisis de control de la función hepática.

PRECAUCIONES


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o En caso de insuficiencia hepática se desaconseja su uso por falta de experiencia clínica en estos pacientes.

o En caso de insuficiencia renal leve se puede utilizar, bajo control médico.

SULFONILUREAS


DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Glibenclamida 2,5 – 15 mg/día 10 – 24 horas Daonil

Euglucon

5 mg caja de 30 y 100

Gliclazida 30-120 mg/día 6 – 15 horas Diamicron 30 mg caja de 60

Glimepirida 2 – 4 mg/día 8 – 24 horas Amaryl

Roname

1,2,4 mg caja 30 y120

Glipizida 2,5 – 20 mg/día 8 – 24 horas Glibenese

Minodiab

5 mg caja de 30 y 100

Gliquidona 15 – 120 mg/día 6 – 12 horas Glurenor 30 mg caja de 20 y 60

Glisentida 2,5 – 20 mg/día 6 – 12 horas Staticum 5 mg caja de 30 y 100

GENERALIDADES:

o Son medicamentos que funcionan estimulando la producción de insulina por parte del páncreas (lo que se conoce por "acción secretagoga"), por lo que son sólo útiles en la diabetes tipo 2, en la que no se ha perdido completamente la capacidad del páncreas para producir insulina.

o Son fármacos de primera elección para pacientes con diabetes tipo 2 sin sobrepeso que no se controlan con dieta y ejercicio.

o El paciente idóneo es aquél de reciente inicio (menos de 5 años de evolución de la enfermedad), mayor de 40 años, normopeso o sobrepeso ligero y glucemia basal < 200 mg/dl, sin utilización previa de insulina.

o Los alimentos dificultan su absorción, por lo que deben tomarse al menos 30 minutos antes de las comidas.

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o No existen diferencias farmacológicas que permitan individualizar su indicación, no obstante la glimepirida, glicazida o glipizida se han recomendado en ancianos por el menor riesgo de hipoglucemias graves.

o La gliquidona está indicada cuando existe insuficiencia renal, porque se elimina a través de la vesícula biliar.

o Dependiendo de la duración de acción, hay sulfonilureas cuya acción dura 24 horas y por eso se toman sólo una vez al día, mientras que otras deben tomarse dos o tres veces al día.

EFECTOS SECUNDARIOS

o Como facilitan la secreción de insulina pueden provocar HIPOGLUCEMIAS: Comunique las hipoglucemias a su médico y para evitar problemas siga su dieta y programa de ejercicios físicos, controle su glucemia regularmente, tome la medicación tal y como su doctor le ha indicado, y visite regularmente a su médico.

o Otros efectos adversos menos frecuentes son: náuseas y vómitos, enrojecimiento y picor de piel

PRECAUCIONES

o No deben ser tomadas si se tiene alergia a Sulfamidas.



MEGLITINIDAS


DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Nateglinida 180-540 mg/día 3 – 5 horas Starlix 60,120,180mg cajas de 84

Repaglinida 0.5- 12 mg/día 4 – 6 horas Novonorm

Prandin

0,5,1 y 2 mg cajas de 90

GENERALIDADES:

o Son un nuevo grupo de antidiabéticos orales que funcionan estimulando la secreción de insulina en el páncreas, de forma parecida a las sulfonilureas.

o La principal diferencia es que las Meglitinidas tienen inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta.


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o Se deben tomar 15 minutos (aproximadamente) antes de ingerir alimentos e ir aumentando dosis paulatinamente , según el control glucémico.

EFECTOS SECUNDARIOS

o Puede provocar hipoglucemias, aunque por su rapidez de acción suelen ser poco duraderas. No por ello resta peligrosidad a la hipoglucemia.

o Puede producir aumento de peso, náuseas, dolor abdominal.

PRECAUCIONES


o Se pueden usar en caso de insuficiencia renal leve.


ANÁLOGOS DE GLP1


DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Exenatide 5 sc/12 h primer mes.

10 sc/12 h resto

12 horas Byetta 5 y 10 mcg (60 dosis)

Liraglutide 0.6/1.2/1.8 sc cada 24 h

24 horas Victoza 6mg/ml 3ml envase de 2

GENERALIDADES: o No hipoglucemoiaso No requieren dosificacióno Adelgazano Favorecen control lípidico y de las cifras de TA

EFECTOS SECUNDARIOS

o Los más frecuentes y molestos son las naúseas, vómitos, diarrea y cefalea. A su vez, frecuentemente causan anorexia, dolor abdominal, relujo gastroesofágico y sensación de distensión abdominal

PRECAUCIONES

o Su uso está contraindicado en insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis hepática o enfermedad intestinal crónica.

o No indicados en monoterapia, triple terapia ni en combinación con insulina

INHIBIDORES DE LA DPP IV

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DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Vildagliptina 50mg/12 h 12 horas Galvus

Jalra

Xiliars

50 mg (envase de 28 y 56)

Sitagliptina 100mg/24h 24 horas Tesavel

Januvia

Xelevia

100 mg (envase de 28 y 56)

Saxagliptina 5 mg/ 24 h 24 horas Onglyza 5 mg envase de 28

GENERALIDADES: o No hipoglucemoiaso Reducen glucemia postpandrialo No engordan

EFECTOS SECUNDARIOS o Sensación de mareo, astenia, linfopenia, erupción dérmicao Se han descrito casos aislados de pancreatitiso Gastritis, artralgia, mialgiao En combinación con sulfonilureas, hipoglucemias frecuentes

PRECAUCIONES o Su uso está contraindicado en insuficiencia renal (FG<50), insuficiencia

hepática o transaminasas x3o Vidagliptina no indicada con insulina, monoterapia ni triple terapia

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA


DOSIS MÁXIMA

DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

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Acarbosa 150-600 mg/día 2 – 4 horas Glucobay

Glumida

50 y 100mg cajas de 30 y 100

Miglitol 150 – 300 mg/día

2 – 4 horas Diastabol

Plumarol

50 y 100mg cajas de 30 y 90

GENERALIDADES:

o Son medicamentos que funcionan, como su nombre indica, impidiendo la acción de la enzima digestiva que fracciona las féculas y carbohidratos para producir glucosa en el tubo digestivo, con lo que reducen su absorción; aunque no impiden la absorción de azúcares sencillos (pasteles y dulces).


o Son útiles en el control de la hiperglucemia posprandial con basales moderadas, pero disminuyen en menor grado la Hemoglobina glucosilada, en comparación con Sulfonilureas y Biguanidas.

o Se deben tomar inmediatamente antes de las comidas.

EFECTOS SECUNDARIOS

o Los más frecuentes y molestos son la flatulencia, meteorismo, dolor abdominal, diarrea que aumentan de intensidad si no se hace bien la dieta, sobre todo si se consumen dulces.

o Usualmente desaparecen con dieta adecuada y con el tiempo de tratamiento.

o Por si solos no producen hipoglucemias, pero pueden hacerlo si se usan en combinación con otros ADO o insulina. En estos casos, la hipoglucemia debe corregirse por vía oral con glucosa pura, fructosa (fruta) o lactosa (leche) pues la sacarosa (azúcar común) no es eficaz.

PRECAUCIONES

o Su uso está contraindicado en insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis hepática o enfermedad intestinal crónica.


ASOCIACIONES DE FÁRMACOS

Cuando no se alcanza un control glucémico aceptable con dosis plenas de un fármaco, cabe la posibilidad de añadir un fármaco de otro grupo.

La asociación de Sulfonilureas y Metformina de la que se dispone de una mayor experiencia y la que consigue un mayor descenso de Hemoglobina glucosilada.

La asociación de Metformina e Insulina en pacientes obesos permite mejorar el control glucémico, sobre todo en ayunas, con menor incremento de peso y menos dosis de Insulina.

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Otras asociación posible cuando el paciente presenta sobrepeso es Metformina con Inhibidor de alfa glucosidasa o Meglitinidas.

En caso de normopeso se puede combinar una Sulfonilurea con un Inhibidor de alfa glucosidasa.

Las Glitazonas pueden usarse asociadas a Metformina o Sulfonilurea en pacientes obesos en quienes fracasa la monoterapia, pero se dispone de menos experiencia y es recomendable vigilar, mediante análisis, la función hepática.

FÁRMACO DURACIÓN ACCIÓN

NOMBRE

COMERCIAL

PRESENTACIÓN

Vildagliptina + Metformina

12 horas Eucreas 50/850, 50/1000

Zomarist 50/850, 50/1000

Icandra 50/850, 50/1000

50/850 mmg y 50/1000 mg (envase de 60)

Sitagliptina + Metformina

12 horas Efficib 50/1000

Janumet 50/1000

Velmetia 50/1000

50/1000 mg mg (envase de 56)

Pioglitazona + Metformina

12 horas Competact 15/850

Glubrava 15/850

15/850 mg (envase de 56 )

Pioglitazona + Glimepirida

24 horas Tandemact 30/2; 30/4 30/2 mg y 30/4 mg (envase de 28)

INSULINIZACIÓN:

El tratamiento con insulina está indicado en las siguientes circunstancias:o Diabetes tipo 1. o Diabetes Gestacional.o Diabetes tipo 2:

Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas.

Descompensaciones hiperglucémicas agudas. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor,

traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

Embarazo. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta

hipocalórica.

A la hora de iniciar el tratamiento, existen diversas alternativas. posibilidades:

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o Insulinización con dosis única en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con

antidiabéticos orales: dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) subir progresivamente hasta buen control Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará

la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina

o Insulinización con múltiples dosis de insulina: Objetivo: control estricto glucémico a lo largo de todo el día Se emplea en dos supuestos fundamentalmente:

Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

Pacientes que no recibían tratamiento con ninsulina, como ocurre en debut diabético. n este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. Tambien puede añadirse Metformina si procede

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar: o La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en

función de la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.

o La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas.

o La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas después de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.La dosis inicial de insulina rápida (4UI) se incrementará a razón de 2UI cada 3 días hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

Cetoacidosis diabética es un cuadro caracterizado por hiperglucemia ycetonemia, debido a un déficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hormonascontrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilizaciónde ácidos grasos y cetogénesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pacientesinsulin-dependientes. El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva,en pocas horas o bien en varios días.

o Anamnesis:

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- Poliuría, polidipsia. - Astenia. - Pérdida de peso. - Anorexia. - Náuseas, vómitos y dolor abdominal. - Calambres musculares.

o Exploración: - Deshidratación. - Respiración de Kussmaull- Taquicardia e hipotensión. - Piel caliente y seca. - Disminución de conciencia hasta coma - Fetor cetósico.

o Pruebas complementarias: - Glucemia, glucosuria, cetonuria que de entrada se deben realizar con tiras reactivas para luego confirmar con la analítica. Disponiblestiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.- Gasometría arterial.- Sistemático de sangre.- Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.- Sistemático de orina, sedimento.- Radiografía de tórax PA Y L.- ECG.

o Tratamiento :- Medidas generales:

Toma de constantes: Tª, TA, FC, FR. Dejar al paciente en dieta absoluta.

Se deben realizar controles periódicos de glucemia, cetonuria y/o betahidroxibutirato (por tiras reactivas). Al principio, las determinaciones serán horarias, hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posteriormente se espaciarán a determinaciones cada 4-6 horas.

Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato. Colocaremos sonda vesical, en aquellos casos que la

situación del enfermo no permita un buen control de la diuresis.

- Tratamiento específico: Hidratación: es importante en los primeros momentos

atender a la corrección de los líquidos, pues estos pacientes tienen una pérdida de 5-10 % de su peso y una falta de sodio de unos 450 mEq. Deberemos de usar suero salino normal o isotónico (0. 9%), hasta que las cifras de glucemia sean < 250 mg/dl, que será, cuando comencemos a pasar sueros glucosados (5%) con insulina, y sueros salinos para completar la hidratación

Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. Usaremos Insulina rápida, a razón de 0,1 UI/ Kg/ hora inicialmente, administrada deforma i.v. mediante bomba de infusión o en el suero, según experiencia, disponibilidad del centro y la gravedad del paciente-.

Bicarbonato sódico: el bicarbonato está indicado sí:*PH < 7,1*PH < 7,2 si el paciente está hipotenso o en coma.

La corrección se calcula y la reposición se realiza con bicarbonato 1/6 M, el 50% deldéficit calculado en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo se extraen nuevos gases y se realiza nuevo cálculo

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Potasio: se comienza con 20 mEq/hora siempre que haya comprobado diuresis, junto con la fluidoterapia y la Insulina. Posteriormente se ajusta según niveles plasmáticos. El aporte medio diario oscila entre 150-250 mEq. Se debe monitorizar el K a las dos y seis horas de comenzar tratamiento y después cada ocho horas

o Medidas específicas: Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren más de 24 h para su resolución. No debemos olvidar que estos pacientes pueden presentar en las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral e hipopotasemia.

COMA HIPEROSMOLAR: Se caracteriza por hiperglucemia generalmente > de 600 mg/dl,

hiperosmolalidad plasmática > 350 mOsm/Kg. Es más frecuente en el diabético no insulindependiente. Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurológicas y sensoriales variables.

Sospecharemos el cuadro ante un paciente con DM tipo 2, no conocida, o en tratamiento con dieta y/o antidiabéticos orales que presenta hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmótica, produciéndose como consecuencia deshidratación y en sangre aumento de la osmolalidad.

El estado de deshidratación provoca alteraciones del nivel de conciencia, aumento de la viscosidad e hipovolemia, aumentando el riesgo de trombosis venosasy arteriales.. No hay cetoacidosis, pero podemos encontrar acidosis láctica secundaria a la hipoperfusión periférica debido a la deshidratación.

o Pruebas complementarias: - Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,

osmolalidad, CPK.tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.- Gasometría arterial.- Sistemático de sangre.- Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.- Sistemático de orina, sedimento.- Radiografía de tórax PA Y L para descartar infección desencadentante.- ECG.

o Tratamiento :- Medidas generales:

Las mismas que en la cetoacidosis diabética Además colocaremos sonda nasogástrica si el nivel de conciencia está disminuido, sonda vesical siempre y vía central según la gravedad del paciente.

- Tratamiento específico: Hidratación: es en general haremos la misma reposición

que en en general haremos la misma reposición que en la CAD, teniendo en cuenta que si el sodio está en cifras mayores de 155 mEq repondremos con suero salino hipotónico (0,45%), si no, lo haremos con suero salino isotónico hasta que la glucemia sea menor de 250 mg/dl

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para pasar posteriormente a glucosados. Para el mejor manejo se puede calcular el déficit de agua libre, corrigiendo la mitad del déficit en 12-24 h y la otra mitad en las siguientes 24 h, sin olvidar añadir las necesidades basales y las pérdidas insensibles y por diuresis.

Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. se deben administrar dosis bajas continuas i.v. en bomba de infusión a razón de unas 6 UI/h inicialmente. Se administra en Y con la sueroterapia. Otra forma de administrar la Insulina es en la sueroterapia. Se debe conseguir un descenso de 75-100 mg/dl/hora hasta una cifra de 250 mg/dl.

Iones: el sodio se repone con el suero salino, sabiendo que el salino al 0,9% tiene 154 mEq/l y el salino al 0,45% tiene 77 mEq /l de sodio. Si el sodio es normal o elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que calcular el déficit real de sodio para reponer. (Ver cuadro 79.9).El bicarbonato sólo se repone si existe acidosis láctica con pH < 7,20. (Ver apartado 2.3 de tratamiento de la CAD).El potasio se repone después de confirmar que existe buena función renal, buen ritmo de diuresis y de conocer su cifra.

Heparina sódica: se puede administrar heparina de bajo peso molecular 20-40 mg s.c. como profilaxis de la trombosis

HIPOGLUCEMIA:

Es un síndrome clínico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl. Pueden existir síntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia, debido al descenso brusco de los niveles. Se trata de una urgencia peligrosa, ya que al ser laglucosa un nutriente importante del SNC puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte

o Anamnesis y exploración física: Puede presentar dos tipos de síntomas:

- Adrenérgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, hambre.

- Neurológicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agresividad, confusión, focalidad neurológica, somnolencia, convulsiones, coma.

Los síntomas adrenérgicos predominan cuando la glucemia desciende rápidamente, y se enmascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropatía.Si se sospecha hiperinsulinismo endógeno ha de objetivarse la tríada de

Whipple: Hipoglucemia con el ayuno, hipoglucemia analítica, se recupera con glucosa

o Pruebas complementarias: - Glucemia capilar a la cabecera del pacientetiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.- Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.- Hemograma básico

o Tratamiento :- Tratamiento urgente:

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Según el estado de consciencia del paciente usaremos vía oral o intravenosa.

Sí el paciente está consciente y tolera la vía oral sin riesgo de aspirar, primero se administran líquidos azucarados con 20 g de glucosa.

Si el paciente está inconsciente o no tolera la vía oral, se canaliza una vía venosa periférica, aportando glucosa hipertónica, que se pueden dar 20 cc al 50% (1 ampolla) o 30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc). Si no es posible canalizar una vía periférica, se puede administrar 1 mg de glucagón i.m. (1 ampolla) o s.c. y después sueros glucosados (10%).

Si sospecha de alcoholismo administrar tiamina 100 mg iv o sc

- Tratamiento de mantenimiento: Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control horario por tira reactiva de glucemia, hasta la normalización, alrededor de 120 mg/dl, posteriormente cada 4-6 horas hasta 24 horas.

Tras remontar al paciente se continúa con glucosa al 5-10%, hasta que el paciente pueda reanudar la alimentación oral.

Si la hipoglucemia ha sido por antidiabéticos orales, hay que seguir con sueros glucosados entre 12-24 horas (hay que tener en cuenta la vida media del antidiabético que causó la hipoglucemia).

En situaciones excepcionales, si tras 1.000 cc de solución glucosada hipertónica,

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BIBLIOGRAFÍA:

o Guías clínicas Fisterrao Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de ka hiperglucemia

en la diabetes tipo 2. E.Menéndez Torre, J.Lafita Tejedor, S.Artoja Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig Domingo. Avances en Diabetología 2010;26:331-8

o Liraglutida en el tratamiento de la diabetes tipo 2. F.J.Ampulla Blasco, J.Lafita Tejedor, S.Artola Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig. Avances en Diabetología 2010;26:226-34

o Manual CTO 16º edición

o Harrison Principios de Medicina Interna 17º edición

o Guía actuación en Urgencias El Bierzo 3º edición

o Manual de Urgencias y Emergencias del complejo hospitalario de Toledo 3º edición 2010

o Medciclopedia. Diabetes; Guías de diagnóstico y tratamiento. Consultado 22-10-2011

o Sociedad española de Endocrinología. Guías sobre manejo de la Diabetes Mellitus. Consultada 17-10-2011

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(2011-11-03) ANTIDIABÉTICOS ORALES EN TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS (doc)

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