Prescripción segura de los antidiabéticos orales

III Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia: prescripción y desprescripción

segura

Dra. Mª Isabel Navas EAP Panaderas

Atención PrimariaDirección Asistencial Oeste, Junio 2016

TOMADO DE Antonio Sáenz Calvo. CS Pozuelo 1. Pozuelo de Alarcón. Madrid

Elección de antidiabéticos orales

La terapia intensiva (ACCORD y ADVANCE) no redujo el riesgo de eventos macrovasculares, muertes CV o por cualquier causa, y aumentaron las hipoglucemias

Seguridad a largo plazo de ADO

Tomado de NPS Medicinewise. Type 2 diabetes: when metformin is not enough. Junio 2016

Criterios de selecciónMETF SU TZD IDPP-4 GLP-1 I SGLT2

Eficacia (HbA1c)

Alta Alta Alta Media Alta Media

Hipoglu-cemia

Riesgo bajo

Riesgo mod

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Peso = ó = ↓

Efectos 2os

GI, acidosis láctica

Hipoglu-cemia

Edema, IC, Fx, ca vejiga

Nasofa-ringitis,

pancrea-titis

GI, pan-creatitis

Infec.geni-tourinarias, hipotensión

Coste Bajo Bajo Alto Alto Muy alto Alto

Adaptado de ADA/EASD 2015

Metformina

Vitamina B1210-30% desarrolla malabsorción, pudiendo aparecer niveles bajos en sangre. Poca frecuencia de anemia megaloblástica.

Contraindicada en FG<30

No se recomienda iniciar tratamientos con FG 30-45

Mediciones de FG de al menos 1 vez al año.

Interrumpir tratamiento antes de contrastes yodados con FG 30-60 en pacientes con enfermedad hepática, ICC, alcoholismo

Metformina: seguridad CV

Disminución de mortalidad de eventos CV en pacientes con insulina a los que se le añadió METPLoS ONE, MAYO 2016 11(5): e0153594

MA de 35 EC de >52 semanas Disminución de eventos CV con MET vs. placebo o no tratamiento. El tratamiento concomitante con SU se asoció a reducción de la supervivencia Diabetes obes metab. 2011; 13: 221-8

UPKDS 34Disminución de IAM y mortalidad mantenida

Sulfonilureas

Estudio ADVANCE El tratamiento intensivo con glicazida mostró reducción de las complicaciones microvascualres , pero no el riesgo de eventos macrovasculares , muertes CV o muertes por cualquier causa.(Lancet diabetes Endocrinology 2015 jan;3(1):43-51)18 estudios con diferentes SU: gliclazida y glimepirida se asocian a menor riesgo de muerte CV y por cualquier causa vs.glipizida y glibenclamida

Sulfonilureas: seguridad CV

HipoglucemiasRiesgo de hipoglucemias pero menos graves que con las

SU. Nateglinida menor riesgo.Aumento de peso en menor grado que las SU

Insuficiencia hepática: no utilizar Insuficiencia renal: seguros

Seguridad CVNo han demostrado disminución de la mortalidadni el riesgo CV

Meglitinidas

Aumento retención de liquidos y edemas posibilidad de ICC

Riesgo de fracturasEn pacientes postmenopáusicas se ha descrito aumento de la

incidencia de fracturas óseas distales, por reducción de la densidad mineral ósea

Riesgo de cáncer vesical Rosiglitazona no aumentaba el riesgo de cáncer vesical mientras

que pioglitazona se asociaba a un aumento del riesgo.

BMJ 2016;352:i1541

Tiazolidindionas

RosiglitazonaFue retirada en Europa: hubo dudas sobre su seguridad en combinación en cuanto al riesgo de IM.

Metaanálisis de Nissen (NEJM 2007;356:2445-71) 41 estudios de 2 años de duración asociaron rosiglitazona con aumento de riesgo de IM, y tendencia a mayor riesgo de muerte por causa CV

Tiazolidindionas-seguridad CV

Tiazolidindionas-seguridad CV PioglitazonaEstudio PRO-active (LANCET 2005;366:1279-89) Objetivaron diferencias significativas en las variables secundarias de tiempo hasta primer episodio de muerte por cualquier causa, IM e ictus. Aumento de ingresos por ICC

ESTUDIO PROFIL-J (J.ATHEROSCLER THROMB. 2014;21(6):563-73) Sin diferencias significativas en riesgo de muerte por cualquier causa, IM e ictus no mortal

I-DPP4 (gliptinas)

Seguridad de I-DPP4 SITA VILDA SAXA LINA

Infecciones (nasofaringitis,

IRA, ITU)X X X X

Edema en combinación

con TZDX X X X

Pancreatitis aguda X X X X

Hipersen-sibilidad X X X

Reacciones cutáneas X X X

Disfunción hepática X

Disfunción renal X

Alerta FDAAlerta NHS

Alerta NHS

Metaanálisis de Meier (Diabetologia 2014; 57:1320-24)mostró riesgo leve de pancreatitis en los análogos GLP-1, no en inhibidores de DDP-4

JAMA intern med. 2013;173(7):534-539Casos y controles con exenatida y sitagliptina durante 2 años asoció un aumento del doble RIESGO DE PRODUCIR PANCREATITIS

BMJ 2014;348:g2366: metaanálisis de datos de 55 ensayos ECA y 5 observacionales. No objetivó incremento del riesgo de pancreatitis, se vio baja incidencia.

I-DPP4: pancreatitis

Con los datos disponibles no se puede llevar a una conclusión definitiva

Por el momento debe considerarse que el tratamiento con incretinas pueden suponer un potencial riesgo pancreático.

( New England j me 2014;370:794-7)

Pancreatitis y CA de páncreas

I-DPP4 – seguridad CVEXAMINE NEJM2013;369:1327-35 , 18 mesesAlogliptina vs Placebo: efecto neutro Aumento de los ingresos por ICC ( NS)

SAVOR –TIMI 53 NEJM 2013;369:1317-26, 2 añosSaxacliptina vs placebo: efecto neutro Aumento de ingresos por ICC en pacientes de riesgo

VIDDD (2013) Vidagliptina vs placebo no aumento del riesgo de ICC

TECOS NEJM 2015 ;373:232-242); 3 años Sitagliptina vs placebo. Efecto CV neutro no asociación con mayor riesgo de ingresos hospitalarios por ICC.

Liraglutida, albiglutida exenatida, lixisenatida, dulaglutida Pérdida de peso debida a la disminución de apetito por aumento de la sensación de saciedad.

Hipoglucemias: moderadas, aumenta junto a SU e insulina

Efectos GI: náuseas muy frecuentemente, vómitos, estreñimiento o diarrea leve a moderada, dolor abdominal.

Insuficiencia renal: no usar en IR terminal o diálisis. Ajuste de dosis con exenatide en FG< 60

Insuficiencia hepática: no precisan ajuste de dosis

Análogos de GLP-1 (SC)

Análogos de la GLP1 en enfermedad renal y hepática. Mipropiolio, blog ordenacosas sobre salud. Autor: Pablo Pérez Solís.

Pancreatitis por I-DPP4 y aGLP-1

•Pancreatitis: es posible una relación causal con las terapias basadas en GLP-1•Cáncer de páncreas: no hay evidencia de que las terapias basadas en GLP-1 aumenten el riesgo, pero no hay información a largo plazo•Hay estudios de riesgo CV en marcha que proporcionarán información adicional

Un metaanálisis de 37 EC, > 6 meses. Eventos CV mayores aGLP-1 vs ADO: NSa GLP-1 vs placebo o pioglitazona: inferior para aGLP1(Diabetes Obes. Metab. 2014;16:38)

ELIXA: lixisenatida, neutro en eventos CV

Análogos de GLP-1 – seguridad CV

Analogos de GLP-1- seguridad CV LEADER (New Englad June 13, 2016DOI: 10.1056) La variable del objetivo principal estaba compuesta por muerte cardiovascular,

infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal. El resultado principal se produjo en menor proporción en el grupo de liraglutida respecto al grupo placebo (13.0% vs 14.9%, HR= 0.87, IC95% 0.78-0.97, p<0.001 para no inferioridad: p=0.01 para superioridad). NNT 55 (IC 95% 31 a 236)

MARCA Asociado c/ Met PRECAUCION (FT)

CANAGLIFOZINA(100 mg y 300 mg) INVOKANA® VOKANAMET®

No debe iniciarse si:FG≤ 60ml/min*. Debe

interrumpirse si: FG<45ml/min

DAPAGLIFOZINA(10 mg)

EDISTRIDE®FORXIGA®

EBYMECT®XIGDUO®

No debe iniciarse si:FG< 60 ml/min.

No iniciar en >75 años

EMPAGLIFOZINA(10 mg y 25 mg) JARDIANCE® SYNJADY®

No debe iniciarse si: FG<60ml/min. Debe

interrumpirse si: FG<45ml/minNo iniciar en >75 años

La eficacia depende de la función renal

i-SGLT 2 “GLIFLOZINAS”

* En pacientes que toleran bien canagliflozina con ClCr 60 ml/min, la dosis de canagliflozina se debe ajustar o mantenerse en 100 mg una vez al día

Un tercio de los casos ocurrieron en

DM1, indicación no autorizada

FDA ha encontrado aumento de la incidencia de FX óseas canaglifozina .

Estudios postcomercialización: aumento de incidencia de FX con canagliflozina y disminución de DMO

Aumento de incidencia de FX, pero en localizaciones donde no suele existir déficit mineral óseo con dapaglifozina.

I – SGLT2: Riesgo de FX y DMO

ESTUDIO EMPA-REG OUTCOME (NEJM 2015; 373:2117-2128)

Efecto de la empaglifozina vs placebo en alto riesgo CV (3 años).Reducción de muerte de causa CV, IAM no mortal e ictus no mortal. magnitud del resultado es pequeña e imprecisa.

El NNT calculado es de 62 (IC95% entre 31 y 2.151). MUY AMPLIO Discordancia entre resultado de variable combinada y sus componentes ( IAM e ICTUS no mortales) que no alcanzaba significación estadísticaNo se pueden extrapolar los datos a pacientes con bajo riesgo CV.

I- SGLT2 : seguridad CV

Hay en marcha varios estudios: canaglifozina y dapaglifozina, con resultados para 2017 y 2019 (CANVAS, CANVAS-R, DECLARE-TIMI58).

Hipoglucemias con los ADO

Insuficiencia renal con ADO

La seguridad de los ADO en una

tabla