Antidiabéticos orales en DM2en AP

Cristian Blanco TorrecillaMaria DiamantiC.S. AlmozaraNoviembre 2011

Dieta Ejercicio físico

Tto correcto-Control

Desaparición de síntomas por hiperglucemia Evitar descompensaciones hiperglucémicas

agudasEvitar hipoglucemiasEvitar o retrasar aparición de complicaciones

crónicas macro y microvascularesMantener una buena calidad de vida

Control glucémico individualizado: HgA1c < 6,5% Pacientes con corta evolución de la enfermedad Larga expectativa de vida Sin complicaciones ni enfermedades graves asociadas HgA1c < 7,5% Mayores de 70 años con pluripatología Complicaciones micro o macrovasculares avanzadasHipoglucemias severas Control de todos los FCV asociados

HbA1cHbA1c

Glucemia preprandial Glucemia preprandial (mg/dL)(mg/dL)

Glucemia postprandial (2 h)Glucemia postprandial (2 h)

Colesterol total (mg/dL)Colesterol total (mg/dL)

Colesterol LDL (mg/dL)Colesterol LDL (mg/dL)

Colesterol HDL (mg/dL)Colesterol HDL (mg/dL)

Triglicéridos (mg/dL)Triglicéridos (mg/dL)

Presión arterial (mmHg)Presión arterial (mmHg)

Consumo de tabacoConsumo de tabaco

CRITERIO DE CONTROLCRITERIO DE CONTROL

< 7%< 7%

70-130 70-130

< 180< 180

< 185< 185

< 100 (< 70 si ECV*)< 100 (< 70 si ECV*)

> 40 H**, > 50 M***> 40 H**, > 50 M***

< 150< 150

< 130/80< 130/80

NoNo

A)SECRETAGOGA)SECRETAGOGOSOS

Aumentan Aumentan liberación de liberación de

insulina por el insulina por el páncreaspáncreas

1)1)SulfonilureasSulfonilureas

2)2)GlinidasGlinidas

3)3)Inhibidores Inhibidores DPP-4DPP-4

4)4)Agonistas del Agonistas del GLP-1GLP-1

1) 1) Glibenclamida, Glibenclamida, Glicazida liber. Glicazida liber.

modificada, modificada, glimepiridaglimepirida, , glipizida, glisentida, glipizida, glisentida,

gliquidonagliquidona

2) Repaglinida2) Repaglinida , , NateglinidaNateglinida

3) Sitagliptina , 3) Sitagliptina , Vildagliptina, Vildagliptina, SaxagliptinaSaxagliptina

4) 4) Exenatida , LiraglutidaExenatida , Liraglutida

B)INSULINO-B)INSULINO-SENSIBILIZADORESENSIBILIZADORE

SS

Mejoran la acción Mejoran la acción periférica de la periférica de la

insulinainsulina

1)1)BiguanidasBiguanidas

(+hígado)(+hígado)

2)2)GlitazonasGlitazonas

(+músculo y (+músculo y tejido adiposo)tejido adiposo)

1) Metformina1) Metformina

2) Rosiglitazona, 2) Rosiglitazona, PioglitazonaPioglitazona

C)RETRASAN C)RETRASAN ABSORCIÓN ABSORCIÓN

INTESTINAL DE INTESTINAL DE HH22OCOC

Inhibidores Inhibidores de de αα--

glucosidasas glucosidasas intestinalesintestinales

AcarbosaAcarbosa

MiglitolMiglitol

Metformina 425-2500mg/díaEl ADO de 1ª elección en la DM2 (guías)Mecanismo exacto de acción se desconoceMonoterapia no hipoglucemias (no estim. insulina)Efectividad como SU ( HgA1c 1-2%)No aumento del peso, incluso 1-2kg (obesos)Descenso cifras de colesterol y TGCToma con las comidas para efectos adversos

Efectos secundarios:GI (diarrea, anorexia, flatulencia)Interfiere en absorción de vitamina B12 (30%)Acidosis láctica:

0,01-0,067 casos/1000 pacientes/ añoPacientes que no deberían tomarla (IRC)Mortalidad elevada (50%)

Contraindicaciones:Insuficiencia Renal: a)FG<60mL/min: disminuir b)FG<30mL/min: suspenderFRA o predisposición para acidosis lácticaSituaciones de hipoxia (IRe, IC congestiva, sepsis)Insuficiencia hepática severaEmbarazo o deseo de gestaciónPruebas Rx con contraste yodado / IQ con

anestesia general: suspender 24-48h antes

Mejor sensibilidad a la insulina, con captación de glucosa en músculo y tejido adiposo

Monoterapia: NO hipoglucemiaObesos con resistencia a la insulinaLenta mejoría: Eficacia máx a las 10-12 semanas a)HgA1c 1-1,5% y b)glucemia basal 50-60mg/dL Hoy día en España solo PioglitazonaTroglitazona: Retirada por hepatotoxicidadRosiglitazona: Restricciones de uso (efectos CV)

Metabolismo:Hepático. Puede usarse en IR No se altera absorción con alimentos (1 diario)Indicaciones:MonoterapiaDoble/Triple+ metformina :2/24h/SU/Inhib DPP-4Uso+ Insulina: R de edemas, IC, retención hídricaEfectos secundarios: fx menopausia, daño

hepatocelular, ↑peso, edemas, anemia dilucional

Descubiertos década de los 50Derivados de las sulfamidas (OJO: Alergias)DM2 con pérdida funcional parcial del páncreasMecanismo acción sobre células betaDisminución: a)glucemia basal 60-70mg/dL b)HgA1c 1-2%Tomas de 1 (glimepirida , glicazida) a 3 veces al día

HipoglucemiaMás duradera y más severa que por insulinaMayor riesgo con glibenclamidaRequiere ingreso hospitalarioFactores predisponentesAumento del peso corporalOtras (GI, hematológicas, fotosensibilidad, reacciones

hipersensibilidad, SIADH)Contraindicaciones (DM I y II con escasa reserva,

embarazo, IR/IH/IC, Qx,alergia sulfamidas)

Estimulan la liberación postprandial de insulina (2-6h) Alternativa a SU para asociar con metformina Repaglinida: Monoterapia si intolerancia a metformina No en lactancia o embarazo Si no ingesta suspender toma VENTAJAS:Si predomina hiperglucemia postprandialEn ancianos por riesgo de hipoglucemia que SUEn IRC incluso severa (metabolización hepática)Contraindicaciones: DM I, embarazo,lactancia, IH

Tiempo de unión con el

receptor más prolongado Efecto sobre glucemia basal Descenso medio HgA1c 1-

2% (≈SU) Autorizada en monoterapia Receta sin sello IM Ojo con gemfibrozilo

hipoglucemia severa

Inicio de acción más rápida y duración más corta

Efecto sobre glucemia postprandial

Menor descenso HgA1c (0,5-1%)

NO uso autorizado en monoterapia

Requiere receta con sello IM

Exenatida(/12) y Liraglutida(/24)Uso subcutáneoAparentemente “perfectos”:

No hipoglucemiasAdelgazanFavorecen control de perfil lipídico y TA

Efectos secundarios GINo en: EII, cirrosis, creat>2mg/dlNo monoterapia ni combinados con insulina

Inhiben DPP4 GLP-1 y GIP 70% insulina postSitagliptina (1/24) :

MonoterapiaTto combinado (doble, triple o con insulina)

Vildagliptina (2/24h)-Saxagliptina (monodosis): Solo en doble terapia conSU/metformina/glitazona

Efectos adversos (buena tolerancia): GI, ITU, mareo, hipoglucemias raras (+ si SU)

NO en: IRC, IH, embarazo-lactanciaEfecto neutro peso, baja frec hipoglucemia

Acarbosa y MiglitolRetraso absorción intestinal de HdCDisminución pico glucemia postprandial a)HgA1c 0,5-1% b)glucemia postprandial 50mg/dLMonoterapia:No hipoglucemia (solo si + SU o insulina)No aumento de peso y discreta ↓ TGEfectos secundarios GI (flatulencia, diarrea)NO: Cirrosis, enf. intestinales cr., IRC, embarazoDar antes de comidas principales

GRUPO GRUPO FARMACOLOGICFARMACOLOGIC

OO

PRINCIPIPRINCIPIO ACTIVOO ACTIVO

NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL

PRESENTACPRESENTACIONESIONES

DOSIS DOSIS DIARIADIARIA

SULFONILURESULFONILUREASAS

GlibenclamGlibenclamidaida

GlipizidaGlipizida

GliquidonaGliquidona

GlisentidaGlisentida

Glicazida Glicazida liber liber

modificadamodificada

GlimepiridGlimepiridaa

Daonil, Daonil, Euglucon,Euglucon,

GlucolonGlucolon

MinodiabMinodiab

GlurenorGlurenor

StaticumStaticum

Diamicron 30Diamicron 30

Amaryl, Amaryl, RonameRoname

Comp 5 mgComp 5 mg

Comp 5 mgComp 5 mg

Comp 30 mgComp 30 mg

Comp 5 mgComp 5 mg

Comp 30 mgComp 30 mg

Comp 1, 2 y 4 mgComp 1, 2 y 4 mg

2,5-5 mg2,5-5 mg

2,5-15 mg2,5-15 mg

15-90 mg15-90 mg

2,5-15 mg2,5-15 mg

30-120 mg30-120 mg

1-6 mg1-6 mg

SECRETAGOGOS SECRETAGOGOS DE ACCIÓN CORTA DE ACCIÓN CORTA

O GLINIDASO GLINIDAS

RepaglinidRepaglinidaa

NateglinidNateglinidaa

Novonorm, Novonorm, PrandínPrandín

StarlixStarlix

Comp 0,5, 1 y 2 Comp 0,5, 1 y 2 mgmg

Comp 60, 120 y Comp 60, 120 y 180 mg180 mg

1,5-12 mg1,5-12 mg

180-540 mg180-540 mg

INHIBIDORES INHIBIDORES DE DPP-4DE DPP-4

SitagliptinSitagliptinaa

VildagliptiVildagliptinana

SaxagliptinSaxagliptinaa

Januvia, Januvia, Tesavel,Tesavel,

Xelevia, Xelevia, Ristaben Ristaben

Galvus, Jalra, Galvus, Jalra, XiliarxXiliarx

OnglyzaOnglyza

Comp 100 mgComp 100 mg

Comp 50 mgComp 50 mg

Comp 5 mgComp 5 mg

100 mg100 mg

100 mg100 mg

5 mg5 mg

GRUPO GRUPO FARMACOLÓGIFARMACOLÓGI

COCO

PRINCIPIPRINCIPIO ACTIVOO ACTIVO

NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL

PRESENTACIONPRESENTACIONESES

DOSIS DOSIS DIARIADIARIA

BIGUANIDABIGUANIDASS

MetforminMetforminaa

DianbenDianbenComp 850 mgComp 850 mg

Sobres 850 y 1000 Sobres 850 y 1000 mgmg

850-2550 850-2550 mgmg

GLITAZONAGLITAZONASS

PioglitazonPioglitazonaa

Actos, Actos, GlustinGlustin

Comp 15 y 30 mgComp 15 y 30 mg 15-45 15-45 mgmg

INHIBIDOREINHIBIDORESS

αα--GLUCOSIDASGLUCOSIDAS

ASAS

AcarbosaAcarbosa

MiglitolMiglitol

Glucobay, Glucobay, GlumidaGlumida

Plumarol, Plumarol, DiastabolDiastabol

Comp 50 y 100 mgComp 50 y 100 mg

Comp 50 y 100 mgComp 50 y 100 mg

25-300 25-300 mgmg

25-300 25-300 mgmg

COMBINACICOMBINACIONESONES

Sitagliptina Sitagliptina ++

MetforminaMetformina

Vildagliptina Vildagliptina ++

MetforminaMetformina

Pioglitazona Pioglitazona ++

MetforminaMetformina

Pioglitazona Pioglitazona ++

GlimepiridaGlimepirida

Janumet, Janumet, Velmetia,Velmetia,

Efficib, RistforEfficib, Ristfor

Eucreas, Eucreas, Zomarist,Zomarist,

IcandraIcandra

Competact, Competact, GlubravaGlubrava

TandemactTandemact

Comp 50/1000 mgComp 50/1000 mg

Comp 50/850 y Comp 50/850 y

50/1000 mg50/1000 mg

Comp 15/850 mgComp 15/850 mg

Comp 30/2 y 30/4 mgComp 30/2 y 30/4 mg

100/2000 100/2000 mgmg

100/1700 100/1700 mgmg

100/2000 100/2000 mgmg

30/1700 30/1700 mgmg

30/2 y 30/2 y 30/4 mg30/4 mg

SulfonilurSulfonilureaseas

RepagliniRepaglinidada

Inhibidores Inhibidores DPP-4DPP-4

MetforminMetforminaa

GlitazonasGlitazonas InhibidoreInhibidores s αα--

glucosidasglucosidasasas

MecanismoMecanismo

de acciónde acciónAumento Aumento

de de

secreción secreción de insulinade insulina

Aumento Aumento secreción secreción

de insulinade insulina

↑ ↑ Incretinas Incretinas que que

estimulan estimulan insulina e insulina e inhiben inhiben

glucagonglucagon

↓ ↓ Producción Producción hepática de hepática de

glucosaglucosa

↑ ↑ Captación Captación de glucosa de glucosa

en el en el músculomúsculo

Retrasan Retrasan absorción absorción

de hidratos de hidratos carbonocarbono

Reducción Reducción glucemiaglucemia

+ Basal+ Basal + + PostprandiPostprandi

alal

+ + PostprandialPostprandial

+ Basal+ Basal + Basal+ Basal PostprandiPostprandialal

Reducción Reducción HbA1cHbA1c

1,5-2%1,5-2% 1,5-2%1,5-2% 0.5-1,5%0.5-1,5% 1,5-2%1,5-2% 1-1,5%1-1,5% 0,5-1%0,5-1%

HipoglucemHipoglucemiasias

SíSí

(frecuentes (frecuentes y y

prolongadaprolongadas)s)

Sí Sí

(menos (menos frec. y más frec. y más

breves)breves)

NoNo NoNo NoNo NoNo

Aumento de Aumento de pesopeso

SíSí PocoPoco NoNo NoNo SíSí NoNo

Perfil Perfil lipídicolipídico

No No modificanmodifican

No No modificamodifica

No No modificanmodifican

↓↓Tg, CT yTg, CT y

c-LDLc-LDL

↑ ↑ c-HDLc-HDL

P: ↑HDL y P: ↑HDL y ↓Tg↓Tg

R: ↑CT, LDL R: ↑CT, LDL y HDLy HDL

↓↓ TgTg

Otros Otros efectos efectos

secundariossecundarios

NasofaringitiNasofaringitis,s,

cefaleacefalea

DiarreaDiarrea

Acidosis Acidosis lácticaláctica

EdemasEdemas

ICCICCFlatulenciaFlatulencia

DiarreaDiarrea

AdministracAdministraciónión

30´antes 30´antes comidascomidas

15´antes 15´antes comidascomidas

IndistintoIndistinto Con las Con las comidascomidas

IndistintoIndistinto Justo antes Justo antes cada cada

comidacomida

InsulinemiaInsulinemia AumentanAumentan AumentaAumenta AumentanAumentan DisminuyeDisminuye DisminuyenDisminuyen Sin Sin cambioscambios

Dieta + Ejercicio + MetforminaDieta + Ejercicio + Doble terapia oralDieta + Ejercicio + Triple terapia oralDieta + Ejercicio + ADOs + Insulina basalDieta + Ejercicio + Metformina +

Insulinoterapia intensiva

Tratamiento escalonado de la DM2

Pacientes con HgA1c 6,5-8,5% (1º escalón)Metformina: De 1ª elección desde el inicioAlternativas si contraindicación o intolerancia1)SU (Glicazida liberación modificada o glimepirida)2)Inhibidores de DPP-43)Repaglinida4)Pioglitazona5)Inhibidores de α-glucosidasas6)Insulina basal: si ADOs contraindicados

Indicaciones:Si fracaso 1º o 2º con un fármaco, es necesario

añadir un segundo fármaco que tenga un mecanismo de acción diferente y complementario: insulinosensibilizador + secretagogo.

En este escalón: NO asociación de 2 secretagogos por alto riesgo de hipoglucemia.

Limitaciones y efectos adversos : los de ambos fármacos por separado.

Alternativas:Metformina + SulfonilureaMetformina + GlinidaMetformina + Inhibidor de DPP-4Metformina + Análogos de GLP-1Metformina + GlitazonaMetformina + Insulina basalMetformina + Inhibidor de α-glucosidasasGlitazona + Sulfonilurea

Indicaciones:Pacientes tratados con 2 fármacos con mal

control metabólico InsulinizaciónExceptuando casos de negativa del paciente,

no existen ventajas por retrasar la introducción de insulina.

En todo caso la triple terapia oral podría ser útil en pacientes en los que predomina la resistencia a la insulina.

Alternativas Triple terapia oral: Metformina + SU + Glitazona Metformina + Repaglinida + Glitazona Metformina + SU + Inhibidor DPP-4 Metformina + Repaglinida + Inhibidor DPP-4 Combinaciones con Insulina: Insulina basal + Metformina + Secretagogo Terapia intensiva de Insulina + Metformina

Criterios mayores de insulinización Embarazo y lactancia Cetonuria intensa Clínica cardinal al diagnóstico Enfermedad concomitante: infección, cardiopatía

isquémica, uso de corticoides, situación de estrés, cirugía mayor

Nunca olvidar: Es una enfermedad progresiva Implicaciones del paciente implicaciones del médico

– Guías clínicas Fisterra– Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de ka

hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E.Menéndez Torre, J.Lafita Tejedor, S.Artoja Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig Domingo. Avances en Diabetología 2010;26:331-8

– Liraglutida en el tratamiento de la diabetes tipo 2. F.J.Ampulla Blasco, J.Lafita Tejedor, S.Artola Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig. Avances en Diabetología 2010;26:226-34

– Manual CTO 16º edición– Harrison Principios de Medicina Interna 17º edición. Capítulo 338.

Diabetes Mellitus– Guía actuación en Urgencias El Bierzo 3º edición– Manual de Urgencias y Emergencias del complejo hospitalario de Toledo

3º edición 2010– Medciclopedia. Diabetes; Guías de diagnóstico y tratamiento.

Consultado 22-10-2011– Sociedad española de Endocrinología. Guías sobre manejo de la

Diabetes Mellitus. Consultada 17-10-2011– Medimecum Edición 2011