Actualización en el manejo de los antidiabéticos orales en Atención ...

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Medicina de Familia (And) Vol. 8, Nº. 2, febrero 2008

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Actualización en el manejo de los antidiabéticos orales en Aten-ción Primaria

Llave Gomero FJ.

Médico de Familia. Almería. Miembro del Grupo de Diabetes SAMFyC

INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad con elevadamorbilidad y una importante causa de mortali-dad prematura. Según las estimaciones de la Or-ganización Mundial de la Salud, más de 180 mi-llones de personas en el mundo tienen diabetes,siendo probable que se duplique este dato antesdel 2030. Se estima que una de cada 20 muertesen el mundo es atribuible a la diabetes y esta pro-porción es de a una de cada 10 muertes en la po-blación entre los 35 y 64 años de edad. En el año2005, 1,1 millones de personas fallecieron a causade la diabetes, la mitad de las muertes afectó amenores de 70 años, y más de la mitad (55%) amujeres.

En España, en 2004, la Diabetes Mellitus causó9.966 muertes, de las que 3.924 fueron varones y6.042 mujeres. A estos datos habría que añadirun porcentaje desconocido de muertes por en-fermedad cardiovascular que puede ser directa-mente atribuible a esta enfermedad.

La prevalencia estimada de Diabetes en nuestropaís se sitúa en torno a un 6,5% para la pobla-ción entre los 30 y 65 años, oscilando en diver-sos estudios entre el 6 y el 12%.

La edad avanzada, la obesidad, la presencia dehistoria familiar de diabetes, el sedentarismo, elnivel socioeconómico bajo, la tolerancia altera-da a la glucosa, la hipertensión arterial y lahiperlipemia son factores de riesgo que se aso-

cian con el desarrollo de Diabetes. El aumentoen la prevalencia de la obesidad y del consumode tabaco está contribuyendo a aumentar la in-cidencia de la enfermedad.

Distintos estudios indican que el control estrictode los factores de riesgo cardiovascular en los dia-béticos tipo 2 puede disminuir en un 50% la apa-rición de complicaciones micro y macrovascularesy reducir el riesgo de mortalidad.

Asimismo, mediante la promoción de estilos yhábitos de vida saludables, la actividad física yde una dieta saludable entre otras medidas, sepuede evitar una proporción elevada de casosde diabetes tipo 2 (DM2).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ANTI-DIABÉTICOS ORALES

En la DM2, el tratamiento farmacológico debeplantearse cuando tras un período de 3-6 mesesde tratamiento higiénico-dietético, en ausenciade síntomas graves, complicaciones micro-vasculares o embarazo, no se consiguen los ob-jetivos de control. Cabe mencionar también lasrecomendaciones conjuntas de las sociedadesamericana y europea de Diabetes (ADA-EADS)en las que se aboga por el uso inicial deMetformina junto con recomendaciones dietéti-cas en el momento del diagnóstico. (Se adjuntandichas recomendaciones) Una vez iniciado eltratamiento con fármacos, es importante mante-nerlo durante un mínimo de 2-3 meses antes decambiar de escalón terapéutico.

Actualmente existen seis clases diferentes defármacos orales para el tratamiento de la DM 2,cada uno con un mecanismo de acción diferente.

Correspondencia: Francisco José Llave GomeroC/. Etna, 1904008 AlmeríaTlf.: 650403966E-mail: [email protected]

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Llave Gomero FJ - ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los Fármacos Orales son medicamentos de uti-lidad sólo para tratar la DM2. Recordemos queel mejor hipoglucemiante que se conoce es elbinomio Dieta-Ejercicio .Solo aquellos pacien-tes que no respondan adecuadamente a unregimen dietético y de actividad física deberánser tratados con estos fármacos.

Grupos Terapéuticos:

· Sulfonilureas· Biguanidas· Inhibidores de las alfa-glucosidasas· Meglitinidas· Glitazonas· Inhibidores de la DPP-IV

SULFONILUREAS

Tienen un efecto hipoglucemiante agudo ac-tuando sobre la célula beta del páncreas median-te un estimulo de la secreción de insulina, y unefecto hipoglucemiante crónico mediado porla potenciación de la acción de la insulina, através de un aumento del numero de receptorespara la insulina o de su unión a ellos en los teji-dos sensibles a la misma. Este último efecto estáen controversia, y se habla de que se debe másbien a un control del efecto tóxico de lahiperglucemia.

Mecanismo de acción: Tienen un efectohipoglucemiante por estimulo de la secreción deinsulina a nivel de la célula beta pancreática. Suacción se inicia tras unión a un receptor específi-co, provocando el bloqueo de los canales de sa-lida de potasio ATP- dependientes.

Eficacia: Podemos esperar una reducción en laglucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% enla HbA 1c. Varios factores pueden predecir larespuesta a las sulfonilureas, tales como la edad,peso, duración de la diabetes, tratamiento pre-vio con insulina y glucemia basal. Los pacientesque probablemente van a responder mejor, tie-nen un diagnóstico reciente (< 5 años), edad su-perior a 40 años, peso 110-160 % del peso ideal,glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han reque-rido insulina o sus necesidades están por debajode 40 UI/día. Si se cumplen estos criterios, losfallos primarios son inferiores a 15 %

Todas las sulfonilureas se metabolizan en híga-do, y sus metabolitos mas o menos activos soneliminados por vía renal, salvo en el caso de lagliquidona que se eliminan preferentemente porvía biliar y la Glimepirida que en un 40% lo hacevía biliar, por lo que pueden utilizarse en insufi-ciencia renal leve-moderada

Indicaciones:Diabetes mellitus tipo 2 connormopeso que no se controla sólo con dieta yejercicio, diabetes mellitus 2 con obesidad queno se controlan con dieta y metformina o pre-sentan contraindicaciones para el uso demetformina.

Efectos secundarios:

· Hipoglucemia

· Alteraciones hematológicas: aplasia medular,agranulocitosis, anemia hemolítica ytrombocitopenia

· Alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito,eritema nodoso, eritema multiforme, Steven-Johnson, fotosensibilidad

· Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vómi-tos, colestasis

· Alteraciones tiroideas: Hipotiroidismosubclínico transitorio

· Efecto renal: secreción inadecuada ADH(hiponatremia) efecto diurético

· Efecto antabús (clorpropamida)

· Reacciones pulmonares difusas: Neumonitis

· Otros: ganancia ponderal, hiperinsulinemia

La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%).El principal efecto secundario es lahipoglucemia, que se ha visto más frecuentemen-te asociada al uso de sulfonilureas de vida me-dia larga, como la clorpropamida yglibenclamida.

Contraindicaciones: Diabetes mellitus 1, emba-razo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona,glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden daren insuficiencia renal leve-moderada), reaccio-nes adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidase insuficiencia hepática grave.

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BIGUANIDAS

Conocidas en Europa desde los años 50, duran-te años han ido acompañadas por la leyendanegra de la acidosis láctica, por lo que no se haextendido su uso. Hace unos años la metforminafue aprobada en Estados Unidos por la FDA, yse ha asistido a su «rehabilitación» a raíz de lapublicacion de los resultados del UKPDS. En1998, se constituye como el fármaco de elecciónen la DM2 asociada a obesidad o no.

Consiguen su efecto antihiperglucemiante a tra-vés de acciones extrapancreáticas, sobre todopor disminución de la liberación hepática deglucosa, junto a otras aún no bien conocidas(anorexígena, disminución de absorción intesti-nal de glucosa, aumento nº de receptores deinsulina, potenciación acción de la insulina, ...).La magnitud del descenso de la glucemia es si-

milar al de las sulfonilureas, tanto en presenciacomo en ausencia de obesidad. Además, tienenefectos favorables sobre los lípidos (reducciónde triglicéridos, LDL y colesterol total) y no pro-ducen aumento de peso (incluso pueden produ-cir pérdida de peso), ni hiperinsulinemia nihipoglucemia.

Dada su capacidad para reducir la glucemia sinproducir incremento de peso, y su acción bene-ficiosa sobre los lípidos plasmáticos, lametformina es el fármaco de elección para pa-cientes obesos o dislipémicos con DM2, mien-tras no existan contraindicaciones.

Mecanismo de acción: Tienen efectoantihiperglucemiante a través de acciones extra-pancreáticas. Su principal mecanismo de acciónes el aumento de la sensibilidad a la insulina entejido hepático: disminución de la glucogenolisis

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(liberación hepática de glucosa) yneoglucogénesis (formación de glucosa a partirde otros sustratos como aminoácidos o glicerol).También aumenta la sensibilidad a la insulinaen tejido periférico (principalmente en múscu-lo), directa e indirectamente (por disminucióndel efecto tóxico de la hiperglucemia). Lametformina no tiene efecto directo sobre la célu-la beta. Tiene otros efectos no bien conocidos,por los que ejerce su acción antihiperglucemiante(efecto anorexígeno, disminución de absorciónintestinal de glucosa).

Eficacia: Su eficacia es igual que la de lassulfonilureas en el tratamiento inicial de la DM2,tanto en presencia como en ausencia de obesi-dad. La metformina reduce la glucemia basalsobre 60-70 mg/dl y la HbA 1c en 1,5 - 2%. Ade-más de sus efectos sobre la glucemia, tienen efec-

tos favorables sobre los lípidos, independiente-mente de la mejora en el control glucémico (re-ducción de triglicéridos, LDL y colesterol total).Otros potenciales beneficios se asocian a una faltade aumento de peso (incluso pueden producirpérdida de peso), no producción dehiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia.

Es el único fármaco para el tratamiento de laDM2 que hasta el momento ha demostrado dis-minuir la morbimortalidad cardiovascular.

Indicaciones: Diabetes mellitus tipo 2 que no secontrola sólo con dieta y ejercicio. Se considerael fármaco de elección en DM2 con sobrepeso uobesidad. En el último consenso ADA-GrupoEuropeo así como en las guías inglesas se consi-dera el fármaco de inicio en todos los DM2, in-cluido no obesos.

Efectos secundarios:

· Alteraciones gastrointestinales: (diarreas,nauseas, vómitos, dolor abdominal)

· Alteraciones gustativas

· Acidosis láctica (Descrita fundamentalmentecon la fenformina y butformina )

· Efecto anorexígeno

· Otros más raros: sabor metálico y reducciónde los niveles de vitamina B12

Los problemas gastrointestinales, fundamen-talmente diarrea y disconfort abdominal, sonel principal efecto adverso y ocurren en el 20-30% de los pacientes. Suelen ser moderados y

transitorios, y se pueden minimizar disminu-yendo la dosis. En un 5% de los pacientes nose consigue la tolerancia y hay que retirar lamedicación. La metformina puede interferircon la absorción de vitamina B12, pero rara-mente esto tiene significación clínica. Laacidosis láctica es rara cuando se usa correcta-mente. Se ha publicado una frecuencia de 8,4casos por 100.000 pacientes-año. En una revi-sión de la Cochrane 2003, no se encuentran di-ferencias entre la incidencia de acidosis lácticaen diabéticos tratados con metformina y dia-béticos tratados con fármacos orales distintosa ésta.

Interacciones: alcohol (riesgo de acidosis lácticapor sinergismo)

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Contraindicaciones:

· Absolutas: insuficiencia renal (creatinina enplasma > 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dlen mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m),alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficien-cia respiratoria, desnutrición importante, gesta-ción o lactancia.

· Relativas: uso de contrastes yodados, frecuen-tes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva,preparación quirúrgica. En todos estos casos estácontraindicada temporalmente mientras dure lasituación. Es importante advertir al paciente quedebe suprimir la toma de biguanidas 24-48 ho-ras antes de una intervención quirúrgica y delempleo de pruebas con contraste.

Utilización: Se recomienda comenzar con 1/2comprimido durante el almuerzo (0-1-0), y se vaincrementando gradualmente (semanal) de ½ en½ comprimido en las restantes comidas (desa-yuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) según los perfilesglucémicos y la tolerancia hasta un máximo de 3

comprimidos /día. Igual que lo comentado paralas sulfonilureas, con 1700 - 2000 mg demetformina se consigue el 80-85% de su eficaciahipoglucemiante.

MEGLITINIDAS

Mecanismo de acción: Como las sulfonilureas,actúan estimulando la secreción de insulina, porinhibición de los canales de potasio dependien-tes de ATP de las células beta pancreáticas, aun-que parece que difieren en las zonas de unión aestas. Aportan la ventaja de tener un comienzode acción rápido (30 minutos) y de corta dura-ción, circunscrito al periodo postprandial (4 ho-ras), por lo que facilita el horario de las ingestas.

Eficacia: En monoterapia, la repaglinida producedescensos similares a SU o metformina en lascifras de glucemia y HbA1c, con un mejor con-trol de las glucemias postprandiales. Nateglinidaes algo menos potente.

Indicaciones: teóricamente similares a lassulfonilureas, con especial interés para la correc-ción de hiperglucemias postprandiales. Sin em-bargo las indicaciones aprobadas son:

· Repaglinida.: Diabetes tipo 2 cuyahiperglucemia no puede seguir siendo controla-da satisfactoriamente por medio de dieta, reduc-ción de peso y ejercicio. También está indicada

en combinación con metformina en DM2 que nose controlan satisfactoriamente con metforminasola.

· Natiglinida.: En la terapia combinada conmetformina en pacientes con diabetes tipo 2inadecuadamente controlados con una dosismáxima tolerada de metformina enmonoterapia.

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Efectos secundarios: La hipoglucemia es el prin-cipal efecto secundario descrito. En estudios quela comparan con sulfonilureas parece observar-se un muy discreto menor número de episodiospero lo más importante es que son de menor in-tensidad y duración.

Otros efectos: No tiene efecto significativo so-bre los niveles de lípidos. En pacientes tratadosde inicio con repaglinida se ha descrito un lige-ro incremento de peso, similar a sulfonilureas.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, hipersen-sibilidad a repaglinida o nateglinida, embarazoo lactancia, insuficiencia hepática severa o trata-miento con gemfibrocilo.

Precaución en personas mayores de 75 años yen insuficiencia renal grave o diálisis, o en trata-miento concomitante con inductores oinhibidores del citocromo CYP 3A4:

· Inhibidores: Ketoconazol, itraconazol,fluconazol, eritromicina

· Inductores: rifampicina, fenitoína

Utilización: Se recomienda administrar 15 mi-nutos antes de las comidas (entre 0 y 30 minu-tos). Como dosis de inicio para repaglinida serecomienda 0,5 mg antes de cada comida prin-cipal (1 mg si se trata de un cambio de otroantidiabético, recomendándose comenzar a las

24 horas de haber administrado el antidiabéticoque se suprime). Con 1 mg 3-4 veces al día seconsigue el 80% de su eficacia. Con nateglinidase empieza con 60 mg antes de cada comida.

INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS

Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intesti-nales (maltasas, sacarasas, dextrinasas,glucoamilasas) presentes en las vellosidades in-testinales, que son las enzimas que actúan en eldesdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otrosoligosacáridos en monosacáridos (glucosa,fructosa, galactosa). El resultado es una demoraen la digestión de los hidratos de carbono conreducción de los picos glucémicospostprandiales. También actúan disminuyendola secreción de polipéptidos intestinales.

Su utilidad clínica es la corrección dehiperglucemias postprandiales. Se puede utili-zar sóla o en combinación con insulina osulfonilureas.

No producen hipoglucemia per se, pero cuandose administran asociadas a insulina o sulfonilureashay que tener en cuenta que si se produce unahipoglucemia ésta no puede tratarse condisacáridos (lactosa de la leche, o sacarosa delazúcar) sino que debe utilizarse glucosa pura (Bi-berón glucosado Farmiberia (R) , Glucosport (R)).

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Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo lasalfa-glucosidasas intestinales (maltasas,sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentesen las vellosidades intestinales, que son lasenzimas que actúan en el desdoblamiento de lasacarosa, maltosa y otros oligosacáridos enmonosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). Elresultado es una demora en la digestión de loshidratos de carbono con reducción de los picosglucémicos postprandiales. También actúan dis-minuyendo la secreción de polipéptidos intesti-nales.

Eficacia: Se ha descrito un efecto sobre lahiperglucemia menor que con las sulfonilureasy la metformina: reducción de 25-30 mg/dl enla glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemiapostprandial, y de 0,7 - 1% en la HbA 1c. Suutilidad clínica es la corrección dehiperglucemias postprandiales. Se puede utili-zar sola o en combinación con insulina osulfonilureas o metformina (esta última asocia-ción se recomienda menos por aumento de efec-tos secundarios gastrointestinales).

Indicaciones: En la DM2 no adecuadamente con-trolada con dieta para corregir hiperglucemiasmoderadas, fundamentalmente postprandialescuando las preprandiales se mantienen en nive-les aceptables. También puede asociarse en te-rapia combinada a sulfonilureas o insulina. Suefecto es menor en los pacientes que toman po-cos hidratos de carbono en la dieta.

Efectos secundarios (*)

Alteraciones gastrointestinales:

- Flatulencia - meteorismo (77%)

- Diarreas (33%)

- Dolor abdominal (21%)

- Nauseas y vómitos

(*)Dosis - dependiente: aumentan al aumentarla dosis.

· Tiempo - dependiente: disminuyen con eltiempo.

· Dieta - dependiente: aumentan con el consu-mo de hidratos de carbono

Los problemas gastrointestinales son el princi-pal efecto secundario y ocurren en el 30% de lospacientes tratados. Se han descrito movilizaciónde transaminasas cuando se utilizan a dosismáxima

Interacciones: Reducen el efecto de la acarbosa:Antiácidos, resincolestiramina y enzimas diges-tivos.

Contraindicaciones: Tratamiento en mono-tera-pia de la DM 1, pacientes con trastornosgastrointestinales, embarazo, lactancia, insufi-ciencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis he-pática.

Utilización: Se recomienda comenzar con 1comprimido de 50 mg (150 mg/día) inmedia-tamente antes de las comidas principales (de-sayuno, almuerzo y cena: 1-1-1),incrementando lentamente según los perfilesglucémicos hasta la dosis habitual recomenda-da (300 mg/día: 1 comprimido de 100 mg endesayuno, almuerzo y cena: 1-1-1), o hasta unmáximo de 2 comprimidos de 100 mg antes decada comida (600 mg/día: 2-2-2), en el caso dela acarbosa.

GLITAZONAS

Mecanismo de acción: Son fármacos agonistasPPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor gamma). Actúan a travésde la activación del receptor PPAR-gamma re-duciendo con ello la resistencia a la insulina,fundamentalmente a nivel de tejidosperiféricos (tejido graso y muscular), aunquetambién tienen un cierto efecto a nivel del te-jido hepático (inhibición gluconeogénesis he-pática). Este aumento de la sensibilidad a lainsulina se realiza sin aumentar su secreción,de ahí que no produzcan hipoglucemias. Semetabolizan en el hígado y se eliminan porlas heces.

Eficacia: Su eficacia es ligeramente inferior a lade metformina o secretagogos produciendo des-censos de la HbA 1c de 1,4 – 1,8% y de laglucemia basal de 39 – 65 mg/dl.

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Actualmente también está disponible la combi-nación fija de Rosiglitazona –Glimepiride(Avaglim®), a dosis de 4mg/4mg.

Indicaciones:

· En monoterapia, preferentemente en diabéti-cos con sobrepeso u obesidad, en los que lametformina está contraindicada o no tolerada

· En combinación con metformina solo en pacien-tes obesos.

· En combinación con sulfonilureas o sitagliptina,solo en pacientes con intolerancia o contraindi-cación a la metformina.

· En triple terapia junto a sulfonilureas ositagliptina y metformina

Efectos secundarios: Incremento de peso quesuele ser mayor que con sulfonilureas. Se ha des-crito retención de líquidos, con asociación deedemas, anemia por hemodilución ycardiomegalia sin hipertrofia ventricular izquier-

da, sobre todo si se asocia a insulina. En losensayos clínicos realizados hasta la fecha no seha observado diferencias con respecto al gru-po placebo en la incidencia de problemas he-páticos. Sobre los lípidos se ha observado quereducen los niveles de triglicéridos y ácidosgrasos libres, y aumentan el colesterol total, elHDL-colesterol y el LDL-colesterol (aunqueparece que aumenta el tamaño de las partícu-las y las hace menos densas, y por tanto, me-nos aterogénicas). También disminuyen lainsulinemia, incluso más que metformina, dis-minuyen la TA, la microalbuminuria, aumen-tan la fibrinolisis y mejoran el endotelio

Interacciones: Pueden interaccionar con losanticonceptivos orales, disminuyendo su acti-vidad contraceptiva. Con fármacos que semetabolizan a través del citocromo P450: enzi-ma CYP2C8 y en menor medida en CYP2C9,por lo que habría que tener precaución confármacos que inhiben (ketoconazol,itraconazol) o inducen esta vía (eritromicina,astemizol, antagonistas del calcio, cisaprida,corticoides, triazolam,...)

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Contraindicaciones: En pacientes con DM1, enel embarazo y lactancia, ante hipersensibilidadal producto o sus componentes, en presenciade problemas hepáticos (no usar si ALT > 2,5veces y suspender si ALT > 3 veces) o insufi-ciencia cardiaca grados I - IV y en asociacióncon insulina (en EEUU si se permite la asocia-ción de glitazonas e insulina). Síndromecoronario agudo. Uso no recomendado en Car-diopatía isquémica y arteriopatía periférica. Noexiste contraindicación ni hay que ajustar do-sis en pacientes ancianos o en personas con in-suficiencia renal leve o moderada.

Utilización: Con pioglitazona se comienzacon 15 mg una vez al día, pudiendo aumen-tarse a 30 mg una vez al día. Con rosiglitazonase comienza con 4 mg, pudiendo aumentarsea 8 mg, una o dos veces al día. Se pueden ad-ministrar con o sin alimentos. En terapia com-binada con sulfonilureas o metformina no esnecesario ajustar la dosis de éstas, que pue-den mantenerse. Se debe hacer seguimientode las cifras de transaminasas cada 2 mesesel primer año, y posteriormente de forma pe-riódica. Su concentración estable en plasmase alcanza tras 4-7 días de tratamiento y susefectos hipoglucemiantes los consigue en lasegunda semana tras el comienzo del trata-miento.

La Agencia española del medicamento a raízde la controversia creada en estos ultimos me-ses sobre el balance riesgo de estos medicamen-tos ha realizado un comunicado con fecha 19de octubre 2007 , donde las conclusiones hansido las siguientes :

1.- Después de la evaluación de todos los datosdisponibles, el CHMP (Comité de Medicamen-tos de Uso Humano de la Agencia Europea delMedicamento) considera que los beneficios, tan-to de pioglitazona como de rosiglitazona, en eltratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, con-tinúan superando sus potenciales riesgos, man-teniendo un balance beneficio-riesgo favorableen sus condiciones de uso autorizadas.

2.- No obstante, en pacientes con cardiopatíaisquémica, rosiglitazona solamente debería uti-lizarse después de una cuidadosa evaluación

del riesgo individual de cada paciente. ElCHMP ha recomendado incorporar esta adver-tencia a la información contenida en la fichatécnica de rosiglitazona (Avandia).

3.- El uso combinado de rosiglitazona e insulina,solamente debería de llevarse a cabo en casosexcepcionales y bajo una estrecha supervisiónmédica. Esta combinación aumenta el riesgo deretención de líquidos y de insuficienciacardiaca.

Posteriormente, el 24 de Enero de 2.008, laAgencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios (AEMPS) emite un comunicadoconcretando nuevas contraindicaciones y pre-cauciones de uso de Rosiglitazona antes men-cionadas.

INHIBIDORES DE LA DPP-IV (INCRETINAS)

Nueva familia terapéutica. Actualmente en elmercado Sitagliptina (Januvia ®).

Mecanismo de Acción: Las hormonasincretinas GLP-1 y GIP se liberan en el intesti-no durante todo el día; sus concentraciones au-mentan en respuesta a la comida.

La actividad del GLP-1 y el GIP está limitadapor la enzima DPP-4, que inactiva rápidamen-te las incretinas.

Como inhibidor de la DPP-4, Sitagliptina actúaen los pacientes con diabetes tipo 2 retrasandola inactivación de las incretinas y mejorando asíla función secretora de insulina de la célula betapancreática. Esta respuesta se produce de ma-nera dependiente de los niveles de glucosa porlo que el riesgo de hipoglucemias se encuentrasignificativamente disminuido.

Sitagliptina aumenta las concentraciones de lashormonas intactas activas y con ello incrementay prolonga la acción de estas hormonas, lo quefinalmente disminuye la glucemia en las situa-ciones de ayuno y postprandial.

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Eficacia: Combinada con metformina (al aña-dirse a pacientes controlados insuficientemen-te con metformina en monoterapia), Sitagliptinamejoró significativamente la HbA1c, la GA y laGPP a las 2 horas en comparación con el placebomás metformina.

• HbA1c: -0,7% a -1.7%, P < 0,001,

• GA: –25 mg/dl (–1,4 mmol/l), P < 0,001

• GPP: -51 mg/dl (-2,8 mmol/l), P < 0,001

Estas reducciones resultaron superiores en pa-cientes con peor control metabólico al inicio delestudio, lográndose variaciones de HbA1c dehasta -1.7%.

En ensayos de no inferioridad, comparada consulfonilureas (glipizida), demostró igual efica-cia en descensos de HbA1c y Glucemia basal y,de forma significativa, menor incidencia dehipoglucemias y de ganancia ponderal.

En general, Sitagliptina pareció tener efectosneutros sobre el peso corporal.

Indicaciones:

• Combinación con metformina:Sitagliptina está indicado en los pacientes conDMT2 para mejorar el control de la glucemiaen combinación con metformina cuando estefármaco solo, con dieta y ejercicio, no consigueun control suficiente de la glucemia.

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• Combinación con una sulfonilurea(SU), un PPAR? o metformina + SU: comocomplemento de la dieta y el ejercicio paramejorar el control de la glucemia en los pa-cientes con DMT2 cuando el tratamiento enmonoterapia (SU, PPAR?) o doble (metformina+ SU) no consigue un control suficiente de laglucemia.

Posología:

• La dosis recomendada de Sitagliptina es de100 mg una vez al día, con o sin alimentos

• En los pacientes con insuficiencia renal

- Leve (Ac creat >50 ml/m)- no se precisa ajus-tar la posología

- Moderada y Grave: No se recomienda su uso.

Agradecimientos:

En primer lugar a la Dra. Mª Isabel FernándezFernández, impulsora, entre otros, del Grupode Diabetes SAMFyC, y a todos los miembrosy colaboradores de dicho Grupo.

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En la elaboración de este artículo se han utiliza-do los siguientes textos:

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