TERAPIA COMBINADA: ANTIDIABÉTICOS ORALES Dra. Ileydis Iglesias Marichal INEN. Cuba Dra. Iglesias...

TERAPIA COMBINADA: ANTIDIABÉTICOS ORALES

Dra. Ileydis Iglesias MarichalINEN. Cuba

Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

ALIMENTACIÓN INCREMENTO DE LA

SALUDABLE ACTIVIDAD FÍSICA

CONTROL DEL PESO

MEDICAMENTOS


TERAPIA COMBINADA DESDE EL INICIOCuando la HbA1c inicial está al menos un

punto porcentual por encima de la meta. ?AGREGAR UN SEGUNDO ADONo se alcanza la meta después de 3 a 6 meses

con tratamiento con monoterapia. Pérdida significativa de peso. Se pierde la meta posteriormente.



VENTAJAS

Rápida mejoría en el control glucémicoEnfoque terapéutico en base a la fisiopatología de la diabetesEmpleo de menor dosis en ambos fármacos combinados con posibilidad de menor efectos adversos Preserva la función de las células beta por más tiempo

DESVENTAJAS

Mayor costo de las combinacionesLigero incremento en la posibilidad de hipoglucemiasIncremento en el peso corporal que puede ir de leve a moderado de acuerdo a la combinación

TERAPIA COMBINADA CON ADO


Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh


SULFONILUREAS

Eficacia HbA1c: Alta Hipoglucemia: Riesgo moderado Peso :Aumenta Efectos adversos: Hipoglucemia Costo: Bajo


TIAZOLINEDIONAS

Eficacia HbA1c: AltaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: AumentaEfectos adversos: Edemas, riesgo de

fracturas. Precaución en falla cardíaca

Costo: Alto

Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668.


DPP-4 INHIBIDOR

Eficacia HbA1c: IntermediaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: NeutralEfectos adversos: Raros Costo: Alto

Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668.


GLP-1 RECEPTOR AGONISTA

Eficacia HbA1c: AltaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: DisminuciónEfectos adversos: GastrointestinalesCosto: Alto


INSULINA (usualmente basal)

Eficacia HbA1c: Muy altaHipoglucemia: AltoPeso: AumentaEfectos adversos: HipoglucemiaCosto: Variable

Aschner P, Chan J, Owens DR et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet 2012;379:2262.2269 .

PÉRDIDA DEL CONTROL METABÓLICO A PESAR DE LA TERAPIA CON DOS ADO.


TRIPLE TERAPIA CON ANTIDIABÉTICOS

• POCA EVIDENCIA• INDIVIDUALIZADA• DECISIÓN DEL MÉDICO

ESPECIALISTA• CONSIDERAR RIESGO

BENEFICIO DE MANTENER UNA META ESTRICTA


Colectivo de autores. Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2 con medicina basada en evidencias. Rev. De la ALAD. Edición 2013


Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh

[METFORMINA + SULFONILUREA] + TIAZOLINEDIONA

Incrementan el peso notoriamente.

Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, et al. Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic

control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Ann Intern Med 2011;154:672.679.


[METFORMINA + SULFONILUREAS] + GLP-1

Efectividad un poco mayor con una reducción notoria del peso corporal

Shyangdan DS, Royle PL, Clar C et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus: systematic review and

meta-analysis. BMC Endocr Disord 2010;10:20.


[METFORMINA + SULFONILUREAS] + DDP-4

Poco estudiada y aunque se obtiene un efecto adicional sobre el control glucémico, también aumenta el riesgo de hipoglucemia

Hermansen K, Kipnes M, Luo E et al. Efficacy and safety ofthe dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in

patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab 2007;9:733.45.


[METFORMINA + DPP-4] + INSULINA BASAL

Parece ser una estrategia bastante efectiva, pero también puede aumentar el riesgo de hipoglucemia

Rizos EC, Ntzani EE, Papanas N et al. Combination therapies of DPP4 inhibitors and GLP1 analogues

with insulin in type 2 diabetic patients: a systematic review. Curr Vasc Pharmacol 2012;[Epub ahead of print].


Recomendaciones• Iniciar terapia combinada cuando la HbA1c

inicial está al menos un punto porcentual por encima de la meta.

• Agregar un segundo ADO cuando no se alcanza la meta en 3 a 6 meses, hay pérdida de peso o se pierde la meta posteriormente.

• Se pueden utilizar todas las combinaciones teniendo en cuenta las precauciones descritas para cada uno, ya que aplican de igual forma para su combinación con metformina


• Pudiera preferirse la combinación de Metformina con dosis fijas de iDPP-4

• Considerar riesgo beneficio al incorporar insulina o aGLP-1 a las combinaciones de ADO, y vigilar riesgo de hipoglucemia.

• Existe poca evidencia de la triple terapia y debe prescribirse por médico especialista en un centro de atención integral a la persona con diabetes.


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