TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADDra. Lpez Blanco

INTRODUCCIN DEFINICIN ETIOLOGA EVOLUCIN PRESENTACIN CLNICA CONSECUENCIAS ESCALAS VALORACIN TRATAMIENTO CONCLUSIONES

INTRODUCCIN Problema mdico de incidencia y trascendencia elevada tanto en infancia como en adultos. Afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente y de la familia. La valoracin debe ser individualizada. El tratamiento debe: realizarse desde unidades especializadas, equipo multidisciplinar iniciarse de forma precoz para evitar/prevenir las complicaciones

DEFINICIN Desorden motor caracterizado por aumento del tono muscular velocidad dependiente y reflejos exagerados, por hiperexcitabilidad del arco reflejo de estiramiento. Es un componente del Sndrome de la Neurona Motora Superior. El aumento de tono es consecuencia de la prdida del influjo inhibitorio descendente (va retculo espinal), que produce un aumento de la excitabilidad de las neuronas gamma (husos musculares) y de las motoneuronas alfa. Predileccin msculos antigravitatorios, flexores en MMSS y extensores e MMII.

SNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR (SMS)

ETIOLOGA Parlisis cerebral (70-80%) TCE (13-20% en moderado/grave) ACV (20-30%) Esclerosis mltiple (84%) Lesin medular (65-78%) Anoxia Enfermedades neurodegenerativas: ELA

EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD Fenmeno duradero, dinmico y cambiante. Mltiples factores influyen en ella. Evolucin natural a la cronicidad, pudiendo valorar cuatro fases bien definidas que van a determinar el tratamiento.

Evolucin espasticidadMsculo

Aumento tono muscular1) Espasticidad

Desequilibrio muscular2) Actitud viciosa Crecimiento desigual agonistasantagonistas, patologa sarcmero 3) Retraccin muscular

4) Deformidades osteoarticulares

PATRONES CLNICOS DE MIEMBRO SUPERIOR

Aduccin-rotacin interna hombro

Flexin de mueca

Pronacin antebrazo

Mano en garra

Flexo de codo

Pulgar alojado en palma

PATRONES CLNICOS DE MIEMBRO INFERIOR

Equino varo

Hiperextensin 1 dedo

Extensin de rodilla

Flexo de rodilla

Aduccin de cadera

CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDADAfecta de forma negativa en la calidad de vida del paciente y familiares-cuidadores: Motilidad Aseo Cuidado personal Patrones de sueo Esttica Autoestima Humor Sexualidad

CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDADESPASTICIDAD

Limitacin de la capacidad funcional Decbito Problemas cardiovasculares Tromboflebitis Osteoporosis Infecciones respiratorias Mayor discapacidad y debilidad Contracturas fijas Aislamiento social

Inactividad

Miccin y defecacin

ESCALAS DE VALORACION EN ESPASTICIDAD Ashworth Tono muscular del adductor Frecuencia de espasmos de Penn Grado de dolor (EVA) AVD Escalas generales de medicin de calidad de vida- discapacidad (Barthel, FIM) Anlisis de marcha (video) Grado satisfaccin del paciente/cuidador Otras: Brunnstron, ndice higiene

Escala de Ashworth modificada0: No aumento tono 1: Ligero incremento tono, manifestado por tope o por mnima resistencia al final del recorrido articular 1+: resistencia mnima en el resto del recorrido articular, pero en menos de la mitad del mismo. 2: Incremento moderado tono en la mayor parte del recorrido, pero la parte afectada es fcilmente movilizada. 3: Aumento considerable del tono, movimiento pasivo difcil. 4: Rigidez en flexin extensin.

Escalas valoracinTONO MUSCULAR ADDUCTOR 0: No aumento tono 1: Tono aumentado, una persona separa con facilidad 2: Esfuerzo moderado de una persona 3: Gran esfuerzo 4: Se necesitan dos personas para separar cadera FRECUENCIA DE ESPASMOS 0: No espasmos 1: Menos de un espasmo, provocado 2: Espontneos ocasionales (10/da) 4: Espontneos continuos

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Equipo multidisciplinar Consideraciones previas Objetivos del tratamiento Opciones del tratamiento: 1. Rehabilitador 2. Farmacolgico: Benzodiacepinas Baclofen Tizanidina Dantrolene Otros 1. Denervacin qumica (alcohol/fenol) 2. Bloqueo neuromuscular con toxina botulnica 3. Baclofen intratecal 4. Quirrgico

EQUIPO MULTIDISCIPLINARMdico familia o pediatra Familia, cuidadores

Psiclogo

Equipo rehabilitacin: Rehabilitador Fisioterapeuta T. Ocupacional Foniatra Logopeda

PACIENTE ESPSTICO

Neuropediatra, neurlogo

Neurocirujano Trabajador social

Tcnico ortopdico

Cirujano ortopdico

CONSIDERACIONES PREVIAS Impide la funcionalidad o autonoma? Es dolorosa? Qu tratamientos se han empleado y con qu resultado? Tener en cuenta: Gravedad del problema Alcance: local vs regional vs generalizado Coste-beneficio y riesgo-beneficio Limitaciones y efectos adversos del tratamiento Estado general del paciente Objetivos teraputicos

TOMA DE DECISIONESLa espasticidad interfiere en la funcin? Da lugar a dolor o contracturas?

NO

S

No necesario tratamiento

Plantear objetivos de tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar funcionalidad: Marcha, movilidad Postura, sedestacin Manejo silla de ruedas, transferencias Mejorar calidad de vida - confort: Dolor Calidad del sueo Facilitar cuidados y AVD: Higiene, vestido, alimentacin

Prevencin/tto de complicaciones musculoesquelticas: Contracturas subluxaciones lceras por presin Facilitar la rehabilitacin

Indicacin tratamiento nios Cuando la espasticidad: Interfiere en aprendizaje de funciones bsicas Produce deformidades ortopdicas Limita una funcin puntual que interfiere con el aprendizaje escolar Interfiere con el desarrollo del control postural e impide la movilidad espontnea Otras razones: Dolor Enfermedades degenerativas Actuacin local especfica: Tortcolis congnita Parlisis braquial obsttrica Espasmo de maseteroLa indicacin de tto en nios debe respetar los hitos madurativos naturales

TRATAMIENTO REHABILITADOR Recomendacin C, nivel evidencia III No se ha encontrado ninguna tcnica superior a otra. Fundamental en el abordaje de la espasticidad focal/general desde su inicio y en todas etapas evolutivas. Tratamiento dinmico: modificar en funcin de los cambios obtenidos en cada paciente. Definir y explicar claramente los objetivos a conseguir al paciente y cuidadores. Inicio precoz para prevenir la aparicin de complicaciones o disminuir su intensidad

Tcnicas de tratamiento rehabilitador Cinesiterapia: Fundamental tras toxina Movilizaciones articulares: pueden favorecer aparicin de osificaciones de partes blandas Estiramientos de musculatura espstica: la opcin + defendida. El tiempo de influencia en el tono muscular oscila entre 30 minutos y 6 horas. Fortalecimiento antagonistas Tcnicas de facilitacin neuromuscular: Bobath, Brunnstrom Equilibrio y marcha: efectos positivos en MMII disminuyendo tono muscular y los espasmos.

Tcnicas de tratamiento Rehabilitador Crioterapia. Estmulo termoreceptores: inhibe neuronas que desencadenan espasticidad Aplicacin local (geles fros) o general (baera) Duracin 15-30 minutos Electroestimulacin: controvertida. Eficacia temporal. Biorregulacin (biofeedback): busca el control voluntario de la espasticidad. Utiliza electromigrafo para distinguir entre contraccin voluntaria/espstica. Se aplican electrodos en los msculos a controlar y mediante informacin visual (pantalla) o auditiva (altavoz) el paciente reconoce el movimiento til. Terapia ocupacional: Reeducacin de las AVD Adaptaciones del domicilio

Tratamiento Rehabilitador Hidroterapia: Piscina o tanque individual de Hubbard FRULAS Y ORTESIS

Recomendacin C Nivel evidencia III Mantienen la posicin y estiramiento de los msculos espsticos perodos prolongados (sobre todo uso nocturno) Opinin expertos: uso sobre todo tras toxina Necesario educar al paciente y cuidador

BENZODIACEPINAS No evidencia de mayor beneficio de una u otra Diazepam (Valium) el + usado. Clonacepam (Rivotril) Mecanismo de accin: Aumenta la afinidad del GABA a su receptor Se une a nivel del tronco enceflico y de la mdula espinal Pico mximo a 5-20 minutos Adulto: Inicio 2 mg/ da, mximo 60 mg/da (escalada lenta) Nio: inicio 0,1-0,2 mg/kg/d en 3-4 tomas dosis nica nocturna Aumento lento: 0,1 mg/kg/d cada 4-5 das Mantenimiento 0,2-0,8 mg/kg/d

Benzodiacepinas Efectos 2s: Somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensin, alteracin de memoria: no recomendado TCE/ACV Depresin respiratoria y broncopleja (Atencin PCI) Otros efectos: Tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia Sobredosis: flumacenil Contraindicaciones: Miastenia grave, insuf respiratoria grave, insuf heptica, glaucoma de ngulo cerrado, depresin Interacciones: Barbitricos, relaj. musculares centrales Eritromicina, rifampicina Teofilina

BACLOFEN (LIORESAL) Agonista GABA: Acta sobre los receptores gabargicos de interneuronas del asta posterior medular Produce inhibicin presinptica de las transmisiones monosinpticas extensoras y polisinpticas flexoras

Recomendacin B, grado evidencia I, IIa, III, VI El relajante muscular por excelencia Es el tto de eleccin en espasticidad generalizada y formas espinales Pocos datos efectividad en dao cerebral, ACV anciano produce sedacin Inicio efecto a 3-4 das, mximo a 5-10 das. Persiste 1-2 das tras retirada.

Baclofen Adultos: inicio 15 mg/da (en 3 dosis) Incremento 5 mg cada 4-7 das Dosis recomendada 80 mg/da (usado hasta 150 mg/da) Nios: Inicio 2,5-5 mg/d Dosis mx: 2-7 aos: 30 mg/d > 7 aos: 60mg/d Si no se objetiva beneficio a 6 semanas: suspender gradualmente en 2 semanas.

Baclofen Efectos 2: Somnolencia, vrtigo, ataxia, debilidad, fatiga Potencia antihipertensivos (hipoTA en 5%), Sncopes con tizanidina PSQ: depresin, mana, psicosis Disartria, amnesia, reaccin catatnica Nauseas, inc