Espasticidad en Niños

33
MANEJO DE ESPASTICIDAD EN NIÑOS Diana Patricia Jaramillo Herrera Residente de Medicina Física y Rehabilitación Primer año Universidad de la Sabana

description

Manejo de espasticidad en niños

Transcript of Espasticidad en Niños

MANEJO DE ESPASTICIDAD EN NIOSDiana Patricia Jaramillo HerreraResidente de Medicina Fsica y RehabilitacinPrimer aoUniversidad de la Sabana

EspasticidadAlteracin motora definida como un ''aumento dependiente de la velocidad en los reflejos tnicos de estiramiento (tono muscular) Tirones del tendn exageradas, como resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento.Evaluacin ClnicaLa resistencia al movimiento se incrementa en relacin directa al incremento de la velocidad del estiramiento y varia con la direccin del movimiento.

La resistencia al movimiento se incrementa rpidamente por encima del umbral de velocidad o ngulo articular (Catch espstico).CausasLa causa ms comn de espasticidad en los nios es la parlisis cerebral (PC). La PC afecta a 3,6/1000 en USA.Otras causas: Trauma craneoenceflico, lesin medular, eventos vasculares del SNC, tumores, desordenes metablicos e hidrocefalia. Ajustar metas del tratamientoDilema de tratar o no la espasticidad.La reduccin de la espasticidad puede no ser deseable. (perdida de la funcin).Evaluar funcionalidad, calidad de vida, cuidados, comodidad.Las metas deben ser especificas y medibles. (Realistas, significativas y alcanzables).Goal Attainment Scale

MANEJO NO FARMACOLGICOTERAPIA FSICA Y ORTESIS: Estiramientos para mantener los arcos de movilidad articular. (Efecto antiespstico durante algunas horas).Debe acompaarse de un programa de ejercicio regular, retroalimentacin y estimulacin elctrica.Los msculos espsticos son dbiles. Los programas de fortalecimiento bien diseados pueden mejorar la marcha sin aumentar la espasticidad.La terapia intensiva no ha demostrado ser superior frente a un rgimen convencional, en trminos de largo plazo. La terapia fsica adicional no varia la funcin motora, estado de desarrollo o funcin adaptativa.La terapia de restriccin consiste en restringir la extremidad sana y forzar al uso de la extremidad partica, se considera que se generan cambios en la plasticidad neuronal que mejora la funcionalidad del miembro afectado. El rgimen es restriccin es de 6 horas durante 10 a 12 das.Las Ortesis Tobillo-Pie (OTP): Se utilizan para corregir el equino dinmico, lo cual ha demostrado mejorar el patrn de la marcha (dorsiflexin, apoyo del taln), adicionalmente mejoran la transicin de sedante a bpedo. Se ha sugerido que las OTPs dinmicas son ms efectivas en nios menores.El paciente o cuidador que espera el uso de las nuevas modalidades como toxina, baclofen intratecal o rizotomia dorsal selectiva para sustituir la terapia fsica individualizada, la experiencia ha demostrado que los pacientes que no continuan en un programa de estiramiento y fortalecimiento no aprecian los potenciales beneficios de la intervencin.CIRUGIAS ORTOPEDICAS: Corregir deformidades (hueso, tendones, msculos). Deben ser retrasadas hasta que la marcha sea madura, usualmente entre los 6 y 10 aos, cuando se pueda realizar un anlisis de marcha y un examen clnico para determinar la necesidad de intervencin.INTERVENCIONES POR NEUROCIRUGA: Rizotoma dorsal selectiva, neurotoma periferica, mielotoma, estimulacin elctrica medular.MANEJO FARMACOLGICOMedicamentos OralesSon de fcil uso pero tienen como desventaja los efectos colaterales.Su uso esta indicado en nios que requieren una reduccin moderada del tono o que tienen espasticidad generalizada.Todos son sedativos, en menor proporcion el dantrolene. Ninguno ha demostrado mayor efectividad.BenzodiacepinasReducen la espasticidad por su efecto inhibitorio a nivel medular y supraespinal.Efecto mediados por GABA, por los receptores GABA A, resultando en la inhibicin de los reflejos monosinpticos y polisinpticos.El diazepam es la molcula ms antigua utilizada como antiespstico. La dosis diaria es de 0.2 a 0.8 mg/kg, dividida en 3 o 4 dosis, se inicia en la noche.La sedacin es el efecto adverso ms comn, y puede limitar el incremento de la dosis.Ataxia, estreimiento, retencin urinaria, debilidad; somnolencia, sedacin, hipersalivacin.Puede producir dependencia, por lo cual debe considerarse como un tratamiento a corto plazo y ser suspendido de manera titulada.DantroleneActa sobre el msculo, inhibiendo la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico.Puede producir debilidad generalizada y sedacin a pesar de su efecto periferico.Dosis: 12mg/kg/da, dividido en 4 dosis. Se inicia a dosis baja y se titula cada 5 a 7 dias segn tolerancia. No exceder 3mg/kg cada 6 horas o 400 mg/d. Produce hepatotoxicidad en el 1% de los pacientes, puede producir nauseas, vomito y parestesias.Suspender si no hay mejora a los 45 das.TizanidinaEs un agonista alfa-2-noradrenergico, adicionalmente tienen efecto antinociceptivo (sustancia P), que tambin contribuye a mejorar el tono.Aumenta la inhibicin neuronal presinaptica, evitando que se activen las interneuronas evitando la transmisin de la motoneurona alfa, inhibiendo los arcos polisinapticos en la mdula espinal.Su efecto ha sido estudiado principalmente en adultos, la evidencia en nios es menor.Puede producir hipotensin, sedacin, astenia, boca seca, vertigo, alucinaciones y hepatotoxicidad. No se han estudiado en nios.BaclofenAgonista GABA B, en los receptores de las lminas I-IV, donde terminan las fibras sensoriales primarias, inhibiendo la neurotranasmisin excitatoria, causando inhibicin de los reflejos mono y polisinapticos. Mejora el movimiento pasivo y activo.R.A: Sedacin, vertigo, confusin, ataxia, debilidad, nausea, hipotensin y parestesia.Dosis inicial es de 2.5 mg/dia, que puede ser titulada a un mximo de 20 a 60 mg/dia.Puede causar sedacin y confusin, lo que limita su uso.Debe ser retirado de manera gradual para evitar sndrome de abstinencia (rebote: espasticidad, espasmos, alucinaciones, convulsin, hipertermia).Bloqueadores neuromusculares/ quimiodenervacinQuimiodenervacin: (neurolisis o bloqueo neuromuscular). Utiliza 3 tcnicas: Inyeccin perineural de fenol, alcohol etlico o toxina botulinica.La terapia de bloqueo neuromuscular se utiliza para la espasticidad focal. La duracin del efecto depende del agente inyectado.Toxina BotulinicaExisten 7 serotipos, pero las que se utilizan son la A y la B.Inhibe la liberacin de acetilcolina. (SNAP-25).Se utiliza para quiodenervacin focal selectiva.Utilizar las menores dosis para evitar generacin de anticuerpos y no aplicar en periodos menores a 3 meses. (5% de los pacientes producen acs).Se debe combinar con otra terapia.Dosis 4U/kg hasta 20 U/kgEfectos adversos: Dolor muscular, calabres, erupcin cutnea, fatiga, debilidad, sintomas similares a la influenza, infeccion, sangrado y reaccin alrgica. Efectos sistemicos: disfagia, disfonia, disnea.Denervacin QumicaEl alcohol y el fenol son agentes proteoliticos no selectivos que pueden producir denervacin al inyectarse en nervios motores o musculos.La duracin de la denervacin con alcohol es de 3 a 6 meses. 30 - 50%El fenol es es agente ms comnmente utilizado, la duracin de la denervacin con fenol es de 4 a 8 meses.Inyecciones de 3 al 5-6% perineural promueve la degeneracion axonal. O en puntos motores de msculos seleccionados, produce una disminucin sostenida del tono.El nervio objetivo se identifica por estimulacin elctrica, por lo cual requiere realizacin bajo sedacin o anestesia.El fenol desnaturaliza las protenas cuando se inyecta en el perineuro, interrumpiendo las seales eferentes de las clulas del asta anterior por induccin de necrosis axonal.Eventos adversos: letargia, nauseas por absorcin sistemica, desistes, fibrosis muscular, necrosis de la piel en sitio de aplicacin, dolor.El fenol es de bajo costo, en desuso.Baclofen intratecalSirve para la espasticidad generalizada.Se aplica a nivel subaragnoideo, logrando mejor respuesta clnica con menor dosis, 1% de la dosis oral; y disminuyendo los efectos adversos. (sedacin).Se necesitan al menos 15kg para colocarla.Riesgos quirurgicos