Clínica y tratamiento de la espasticidad

FISIOPATOLOGA, CLNICA Y TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIN MOVIMIENTOS ANORMALES, INVESTIGACIONES NEUROLGICAS RAL CARREA -FLENI- B UENOS AIRES, ARGENTINA

D r. M a rc e l o M e re l l o

INSTITUTO

DE

INTRODUCCINa espasticidad es una condicin extremadamente inhabilitante y frecuente. Si bien no se conoce con certeza su incidencia, es muy posible que este trastorno afecte a millones de habitantes alrededor del mundo. La espasticidad constituye uno de los sntomas del sndrome de la motoneurona superior. La misma puede afectar la movilidad del paciente y comprometer su confort, su cuidado y su propia imagen corporal. La espasticidad puede dar lugar a complicaciones msculo esquelticas que inclu-

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yen contracturas, dolor y subluxaciones seas. A pesar de que no todos los casos de espasticidad deben ser tratados, el neurlogo y el rehabilitador tienen que estar al tanto del rango de potenciales tratamientos para este problema tan frecuente en neurologa. Espasticidad y reflejo de estiramiento Hace ms de un siglo, Sherrington realiz lesiones en el tronco cerebral por encima del ncleo vestibular en gatos para producir animales con incremento de los reflejos de estiramiento y un aumento del tono. No obstante haber realizado

Dao a centros superiores Consecuencias inmediatas Espasticidad Parlisis Consecuencias tardas Reestructuracin de reactividad espinal Otra sobre-reactividad

Inmovilizacin en posicin acortada

Contractura

Figura 1: El dao a los centros superiores afectar la funcin de varias vas descendentes,entre las cuales se halla el tracto corticoespinal involucrado en el movimiento voluntario. La parlisis inmediata resultante dejar algunos de los msculos inmovilizados en una posicin acortada,que ser la primera causa de acortamiento del msculo. El acortamiento del msculo por s slo puede ser entonces el primer generador de la espasticidad. El dao a las vas descendentes tambin provocar un desequilibrio en la reactividad espinal que sufrir reestructuraciones,despus de un perodo variable de tiempo. Estas reestructuraciones en la reactividad espinal darn lugar a las reducciones anormales del msculo y respuestas anormales del reflejo, algunos de los cuales cumplirn la definicin clsica de espasticidad.Entonces,la espasticidad y otros tipos de sobreactividad del msculo continuarn agravando la contractura.Ntese el ciclo vicioso establecido entre la contractura y la espasticidad.Esta potenciacin recproca tiene implicaciones teraputicas:no puede encararse la espasticidad sin tratar la contractura y no puede encararse la contractura sin tratar todos los tipos de sobreactividad del msculo.VO L U M E N

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Mdula espinal

Estiramiento

Ganglio anexo a la raz dorsal

Uso muscular Alfa moto neuronas Fibra extrafusal

Figura 2: Diagrama esquemtico de los componentes del reflejo de estiramiento. El estiramiento del msculo (1) activar las fibras nerviosas Ia (2) el cual activa monosinpticamente las neuronas motoras.Los axones de las neuronas motoras activadas (3) sinapsarn en las fibras musculares y producirn la contraccin.

esta seccin completa del tronco cerebral, los gatos todava conservaban la capacidad de pararse con sus piernas rgidas. Basado en estos hallazgos, Sherrington describe la rigidez descerebratoria. Desde entonces, la rigidez ha sido vista como un sntoma influenciado por las seales descendentes del sistema nervioso central as como tambin por impulsos aferentes perifricos. Sherrington en experimentos posteriores, fue capaz de eliminar la rigidez en un miembro por la lesin de las races dorsales suprimiendo las aferencias teraputicas. A pesar de que la rigidez por descerebracin en animales no es considerada totalmente anloga a la espasticidad en los seres humanos adultos, los estudios seminales de Sherrington en el gato sobre el reflejo miottico establecieron un modelo de circuito neuronal bsico para el entendimiento de los reflejos de estiramiento. El modelo de Sherrington tambin ha provisto de una evidencia fisiolgica muy fuerte para descripciones ms tardas de los signos y sntomas de la espasticidad. Aos ms tarde, Nathan describe la espasticidad como una condicin en la cual los reflejos de estiramiento que normalmente se encuentran latentes, se exteriorizan. Los reflejos osteotendinosos disminuyen su umbral a la percusin y la respuesta de un msculo o un tendn se encuentra incrementada. Usualmente tambin los msculos cercanos al msculo percutido respon30VO L U M E N

den con un estiramiento tnico de la misma manera que el msculo en cuestin. La descripcin de Nathan se refiere a un incremento de la fase fsica del reflejo de estiramiento (reflejos saltones) y a la fase tnica de dichos reflejos (aumento de la resistencia pasiva al estiramiento producido por el examinador). El punto en cuestin es la exageracin de la respuesta motora positiva de los msculos durante el examen clnico. Un incremento en el reflejo de estiramiento puede ocurrir porque el pool de alfamotoneuronas en el segmento medular estudiado se encuentra hiperexcitable, o porque el nmero de aferencias excitatorias, producidas por el reflejo muscular se encuentra incrementada o ambas. El pool de motoneuronas es considerado hiperexcitable, si con estmulos menores a los standards se produce un aumento de las descargas de las mismas, lo que demuestra una disminucin del umbral de gatillo. Esta hiperexcitabilidad puede ser generada por un cambio en el balance entre las aferencias excitatorias e inhibitorias al pool de motoneuronas. En una lesin de motoneurona superior, se produce una reduccin de los influjos inhibitorios, provocando hiperexcitabilidad. La disminucin en el nmero de dendritas y sinapsis colaterales de las clulas del asta dorsal pueden tambin producir hiperexcitabilidad del pool alfa motoneuronal.

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SNDROME

DE MOTONEURONA SUPERIOR

Sntomas positivos y negativos De acuerdo a Lancet, las cuatro caractersticas distintivas del sndrome de motoneurona superior son: 1) aumento del reflejo de estiramiento, 2) liberacin de los reflejos osteotendinosos, 3) prdida de destreza y 4) debilidad. 1) Aumento del reflejo de estiramiento: puede manifestarse por un incremento del tono muscular, exageracin de los reflejos osteotendinosos, con irradiacin y descargas reflejas repetitivas generalizadas, por un estiramiento sostenido como es el caso del clonus. 2) Liberacin de los reflejos flexores: de acuerdo con Lancet el reflejo flexor es un reflejo polisinptico mediado por fibras mielinizadas del tipo II, originarias en el huso muscular y por fibras no mielinizadas aferentes del grupo IV. Habitualmente, las fibras IVaferentes traen informacin tctil y de presin en receptores que se encuentran en la piel y las articulaciones en los nociceptores y en los husos neuromusculares, todos ellos llamados de manera colectiva como aferentes del reflejo flexor. Ellos activan una va refleja que excita las motoneuronas flexoras e inhibe las motoneuronas extensoras. El reflejo flexor se encuentra inhibido por el haz retculo espinal dorsal y facilitado por los tractos corticoespinales y rubroespinales. Clnicamente, los reflejos flexores incluyen al reflejo plantar extensor (Babinski) y la flexin de la rodilla, el tobillo y la cadera. Tambin por intermedio de este arco reflejo se produce la contraccin muscular de los msculos de la pared abdominal. El signo de Babinski se ve cuando el reflejo flexor se encuentra liberado de la inhibicin del tronco cerebral o de los haces crtico retculo espinales. 3) Prdida de la destreza manual y debilidad: La prdida de la destreza de los dedos y la debilidad son quizs los dos sntomas negativos ms importantes del sndrome de la motoneurona superior. La habilidad para realizar movimientos seleccionados o aislados por las diferentes articulaciones se encuentra severamente afectada en la mayora de los casos. El sndrome de motoneurona superior est caracterizado por un movimiento lento, debido a una disminucin del nmero de unidades motoras reclutadas en la contraccin voluntaria. No slo es dificultoso el reclutamiento, sino tambin el sos-

tenimiento de esta descarga, lo cual provoca una severa incapacidad de generar la suficiente fuerza para cualquier propsito funcional. Por lo tanto, la paresis o paresia, refleja fundamentalmente la alteracin en el control funcional del sistema motor. Con frecuencia se postula que los trastornos producidos por la funcin de la motoneurona superior son atribuidos en mayor medida a los sntomas negativos que afectan la produccin y control de un movimiento voluntario, ms que los fenmenos positivos como la postura normal, la espasticidad y la exageracin de los reflejos. No obstante, el balance entre los sntomas positivos y negativos en cada paciente en particular constituye el principal punto a considerar en un paciente con lesin de la motoneurona superior.

Sntomas positivos Espasticidad tono del msculo aumentado tirones del tendn exagerados reflejo de estiramiento se extiende a extensores descargas repetitivas del reflejo de estiramiento;clonus Reflejos flexores liberados respuesta de babinski modelos de sinergia de masa

Sntomas negativos Prdida de destreza digital Debilidad generacin de fuerza inadecuada movimientos lentos Prdida de control selectivo de msculos y segmentos del miembro

Cambios reolgicos en el msculo espstico Rigidez Contractura Fibrosis Atrofia

Figura 3: Rasgos Clnicos de Disfuncin de Movimiento en el Sndrome de la Neurona Motora SuperiorVO L U M E N

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PATRONES COMUNES DE DISFUNCIN MOTORAEn pacientes con un sndrome de motoneurona superior, en particular aquellos que desarrollan el sntoma despus de una lesin del cerebro, ya sea anxica, traumtica o vascular se han descrito patrones variables de disfuncin muscular focal, dando lugar a deformidades, tanto en miembros superiores o en inferiores. La identificacin de los msculos afectados que dan lugar a la deformidad es de extremada utilidad para la planificacin de los diferentes tratamientos, ya sea con el uso de agentes de quimiodenervacin, ciruga o medicacin convencional. a) El hombro aducido e internamente rotado: el hombro se encuentra aducido y apretado contra la cara lateral del trax, el codo, tpicamente flexionado y el hombro con una rotacin interna, lo que causa que el antebrazo se encuentre apretado y apoyado contra la cara anterior al trax. El tendn del pectoral mayor se halla generalmente hipertrofiado y prominente cuando el examinador intenta abducir y rotar hacia fuera el hombro, lo cual es a su vez favorecido por los abductores y rotadores internos del hombro que se encuentran espsticos y restringen severamente la posibilidad de que el paciente pueda despegar el brazo y antebrazo del trax para realizar algn movimiento voluntario. La espasticidad en esos msculos es muy nociva para el esfuerzo de los cuidadores, que intentan llegar a la axila del paciente por el cuidado de la piel u otros propsitos higinicos. La restriccin de la movilidad con el brazo en esa posicin impide el vestirse y el baarse y la piel irritada de la axila da lugar a maceracin y la presencia de frecuentes lceras y micosis. b) El codo flexionado: el estar de pie favorece la hipertona en los msculos antigravitatorios y los msculos flexores del codo no escapan a esta particularidad, ya descripta muchos aos atrs por Denny-Brown. La hipertona en msculos flexores del codo, principalmente en la hemipleja residual de los pacientes cuando comienzan a deambular, es un problema severo. Muchos pacientes se quejan de que pueden mantener el codo extendido, pero cuando se paran, se flexiona marcadamente y cuando comienzan a caminar, sube ms y ms. La flexin severa del codo da tambin lugar a maceracin de la piel de la fosa antecubital y favorece la presencia de micosis. Los msculos que potencialmente se encuentran32VO L U M E N

involucrados en el codo flexionado incluyen el bceps, el braquial y el braquiorradial. c) El antebrazo pronado: Es ampliamente conocido que la supinacin voluntaria es uno de los ltimos movimientos que se recuperan, luego de una hemipleja secundaria a un accidente cerebrovascular. Posiblemente ste es el resultado de que el antebrazo pronado sea una de las deformidades producidas con mayor frecuencia despus de la hemipleja. A pesar de que muchos pacientes pueden mostrar cierto grado de pronacin y supinacin activa, sta rara vez logra colocar el antebrazo en una posicin normal. Los msculos, potencialmente afectados en el antebrazo pronado, incluyen el pronador cuadrado y el pronador teres. El Teres es palpable en la examinacin, el cuadrado no. d) La mueca flexionada: la flexin de la mueca, si bien es una actitud muy frecuente del reposo en la actividad muscular normal, se halla de forma activa en los pacientes con espasticidad. Esta posicin produce una severa dificultad para que los pacientes puedan introducir su mano y posteriormente su brazo en la ropa, como puede ser un puo de un suter o una camisa. Provoca mucho dolor y sntomas del tnel carpiano por severa compresin del nervio mediano contra el ligamento transversal del carpo. Los msculos que potencialmente contribuyen a la flexin de la mueca y la deformidad posterior son: flexor carpis radialis, flexor carpis ulnaris, flexor digitorum sublimis y flexor digitorum profundus. Si bien por lo general, la flexin ocurre con desviacin radial por compromiso del flexor carpis radialis, se pueden observar flexiones de mueca con desviacin e) Puo en Garra (Clenched Fist): Los dedos estn flexionados y clavados en la palma de la mano. Las uas se encuentran profundamente marcadas en la piel palmar y la posibilidad de acceder a la palma para higiene se encuentra severamente comprometida. Si con cierto esfuerzo se logra llegar a la misma, en el clenched fist crnico pueden existir severas lesiones cutneas, micosis y frecuente mal olor. Los pacientes se quejan de dolor cuando los cuidadores intentan separar los dedos y abrirlos . Cierta relajacin de los dedos puede ocurrir si la mueca se posiciona en extrema flexin. Los msculos que contribuyen al clenched fist son el flexor digital superficial, el digital profundo y, para diferenciar cal de ambos se encuentra comprometido, es

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muy importante la postura de la ltima falange de los dedos. Si la misma se halla totalmente extendida, el flexor superficial est ms afectado que el profundo. Asimismo, la musculatura intrnseca de la mano se encuentra afectada y espstica produciendo una flexin combinada metacarpofalngica e interfalngica. Desde la perspectiva de la capacidad del clenched fist, para tener algn potencial funcional se puede encontrar cierta actividad voluntaria en los msculos intrnsecos de la mano. La quimiodenervacin focal es una intervencin frecuente en estos casos, cuando tiende a reducir la espasticidad tanto en los msculos extrnsecos como en los intrnsecos de la mano. La toxina botulnica se constituye como el tratamiento de eleccin para los msculos intrnsecos de la mano, ya que son fcilmente accesibles con pequeos volmenes de inyeccin de dicha sustancia. f) La deformidad del pulgar en la palma: En este tipo de posicin anormal de la mano producida por espasticidad, el pulgar se encuentra flexionado y apoyado sobre el centro de la palma de la mano. El flexor del pulgar le produce una severa flexin de la articulacin del primer metacarpiano, y el pulgar es totalmente ineficiente e inhbil para oponerse a los diferentes dedos de la mano con el fin de realizar prensin. Algunos pacientes con esta deformidad son capaces de extender el pulgar siempre y cuando la mueca est flexionada, sugiriendo que el flexor largo del pulgar es el msculo primordial en esta postura. Las alteraciones dolorosas de la articulacin carpometacarpiana del pulgar son muy frecuentes en la cronicidad de esta postura anormal. g) Equinovarus: Si bien las alteraciones espsticas de los miembros inferiores afectan en primera instancia la locomocin, las mismas tambin impiden una buena postura en la cama, sentarse correctamente, levantarse de una silla y transferirse de un asiento a otro. En este aspecto, el equinovaro es la postura patolgica ms comnmente vista en la extremidad inferior. Tanto el pie como el tobillo se hallan doblados hacia abajo y hacia adentro, el dedo mayor se encuentra retorcido hacia arriba cuando el paciente est acostado en la cama o sentado. El borde lateral del pie se encuentra persistentemente apoyado contra la cama, el piso o el pedal de la silla de ruedas. Con frecuencia, hay escaras en la cabeza del quinto metatarsiano, que est constantemente presionado contra las diferentes superficies. Durante el intento de parar al paciente o caminar,

la primera superficie que toca el piso es la cabeza del quinto metatarsiano. El paciente por lo general rehsa ponerse de pie debido al dolor en el borde lateral del pie. El equinovarus limita la dorsiflexin del pie durante los estados tempranos y medios del paso, lo que interfiere con la progresin del pie hacia delante, seguido de una hiperextension de la rodilla compensatoria, con marcha disrtmica y con anormal disposicin de la masa corporal y del peso del cuerpo. Los msculos que potencialmente contribuyen a la deformidad del equinovaro son el tibial anterior y el posterior, los flexores largos del dedo mayor y los gemelos medial y lateral y el soleo, as tambin como el peroneo largo. El equinovarus produce una inadecuada base de sustentacin del cuerpo que resulta en severa inestabilidad y de cronificarse, se transforma en una deformidad fundamental que impide la deambulacin funcional y la ambulacin inasistida. El equinovarus de larga data, sin tratamiento, produce un acortamiento fijo de los msculos del compartimiento posterior. El uso de quimiodenervacin junto con el estiramiento manual y la terapia fsica deben ser rpidamente utilizados para evitar esta ltima alteracin. h) Pie Valgo: En el pie valgo, el pie y el tobillo se encuentran invertidos hacia fuera. El dedo mayor est flexionado, y el pie valgo se transforma en una importantsima anormalidad para la base de sustentacin que impide que el paciente pueda pararse por s mismo. Si esta anormalidad persiste en el tiempo, produce una fuerza anormal que transforma en valga la rodilla, y da lugar a lo que se llama genu valgum por estrs. El paciente se queja de dolor sobre el borde medial del pie, debido a la anormal distribucin del peso corporal. Durante la fase del caminar, la flexin plantar del pie resulta en una imposibilidad para despegarlo del piso. Los msculos que potencialmente contribuyen a esta deformidad son el peroneo largo y el gastrocnemius brevis y el soleo. Por lo general, esto ocurre por debilidad del tibial anterior, posterior y de los flexores largos de los dedos. i) Pie estraestriatral (Hitch Hikers Great Toe): La persistente extensin del dedo mayor del pie (como si fuera una respuesta de Babinski constante) es una alteracin no poco comn y genera en el paciente una imposibilidad de utilizar zapatos. Muchas veces el paciente se presenta a la consulta con el zapato cortado ,con un agujero por el cual sobresale el dedo hacia arriba. Si elVO L U M E N

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paciente intenta utilizar zapatos el dolor es muy grande, y se traduce en todas las articulaciones metatarso falngicas y metatrsicas del quinto dedo. El principal msculo responsable de esta anormalidad es el extensor largo de hallux. j) Rodilla embarada: En esta deformidad, la rodilla permanece extendida durante todo el ciclo de la marcha. Funcionalmente, da la impresin de que el miembro se encuentra alargado ya que permanece extendido sobre toda la fase del paso. Naturalmente, el paciente intenta compensar esta falta de relajacin de la rodilla por un movimiento circular de la pelvis y la cadera, una manera de revolear el pie para intentar despegarlo del piso durante la fase de la marcha, lo que resulta en un incremento del esfuerzo. Los msculos que contribuyen habitualmente para esta disfuncin motora constituyen el ileo psoas, gluteo mayor, recto femoral, vasto intermedio, medial y lateral. Esta alteracin impide inclusive la correcta posicin de sentado sobre la silla de ruedas. k) La rodilla flexionada: La rodilla permanece flexionada a lo largo de toda la fase del paso as como tambin durante la posicin de pie. La flexin constante de la rodilla requiere una flexin compensatoria de la cadera ipsilateral y una flexin tanto de la cadera y de la rodilla contralateral para intentar que ambos pies apoyen en el piso, ejerciendo una distribucin de peso simtrica. Esta deformidad da lugar a pasos extremadamente cortos, y los msculos que contribuyen a la misma incluyen el hamstring lateral y medial y cuadriceps. Las maniobras de estiramiento de los msculos antagonistas deben ser realizadas de manera muy frecuente para compensar esta importante alteracin. l) Flexin excesiva de la cadera: La persistente flexin de la cadera interfiere con la posicin, el cuidado perineal, las relaciones sexuales, y obviamente con la marcha. La severa flexin de la cadera puede contribuir a que secundariamente ocurran deformidades a nivel de la rodilla. Durante la fase del caminar o la posicin de pie, la excesiva flexin de la cadera interfiere en la distribucin del peso en ambos miembros inferiores, por lo que resulta que el paciente voluntariamente acorte el paso contralateral. Los msculos que contribuyen a la excesiva flexin de la cadera incluyen el ileo psoas, recto femoral, aductor largo y corto. En los pacientes parapljicos suelen ocurrir espasmos gatillados por aferencias somticas y viscerales

que generan flexin de la rodilla y de la cadera y dorsiflexin del tobillo. Estos espasmos flexores son frecuentes en pacientes con esclerosis mltiple o con trastornos de la mdula espinal. m) Muslos aducidos apretados: El paciente con espasticidad en aduccin tiene la tendencia a colocar sus piernas tanto cuando se encuentra parado, cuando camina con un patrn tijera entrecruzando las piernas para dar un paso o para mantenerse parado. Esta importante y frecuente deformidad interfiere con la limpieza, el vestido, las relaciones sexuales, la posicin de sentado, la transferencia del cuerpo de la cama a la silla, mantenerse parado o caminar. Durante las diferentes fases del caminar, la aduccin severa de la cadera interfiere en el avance de la pierna. La base de sustentacin se encuentra afectada por lo angosto de cada uno de los pasos. Cuando la espasticidad de aduccin de los muslos se complica con la flexin de la cadera, sta constituye una de las ms severas formas de espasticidad que interfieren en el acceso al perineo, tanto en funciones de limpieza como de vaciamiento urinario. Los msculos que contribuyen a esta alteracin son el aductor largo y corto, el aductor mayor y el gracilis; mientras que el iliosoas, y el pectinius son msculos debilitados en extremo.

EVALUACIN

DE LA ESPASTICIDAD

I. Escalas de intensidad de tonoEscala de Ashworth

Escala ordinal de intensidad de tono de 0 a 4 que ha demostrado ser fiable slo en el codo; el paciente y la variabilidad de condiciones de prueba contribuyen a la poca fiabilidad. La Escala de Ashworth modificada, descripta por Bohannon y Smith, se desarroll para definir ms precisamente el nivel ms bajo de la escala, hacindolo ms discreto, con el agregado del grado 1+.Escala de Graduacin de Oswestry

Escala ordinal que mide el estado y distribucin de tono, la calidad de movimientos aislados. La funcin se evala por un grado generalizado de movimiento, ya sea til o intil. Tambin intenta considerar la influencia de postura, los reflejos descendentes del tronco cerebral y espinales en el tono.

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Miembros superioresRotado Internamente pectoralis mayor latissimus dorsi teres mayor subscapularis El Codo Flexionado brachioradialis bceps brachialis El Antebrazo Pronado quadratus del pronador teres del pronador La Mueca Flexionada flexor del carpi radialis y brevis flexores digitales extrnsecos El Puo Cerrado fibras musculares del FDP fibras musculares del FDS La Mano Plus Intrnseca interseo dorsal La Deformacin del Dedo Pulgar-en-Palma aductor del pollicis grupo tenar flexor del pollicis longus

Miembros superioresEl Pie Equinovaro (con Dedos del Pie Rizados o Dedos del Pie en Garra) gastrocnemius medio tendones de la corva laterales soleus tibialis posterior tibialis anterior extensor del hallucis longus flexores del dedo largo del pie peroneus longus El Pie Valgo peroneus longus y brevis gastrocnemius soleus tibialis anterior (dbil) flexores del dedo largo del pie (dbil) Dedo del Pie Estriado (Dedo Gordo del Pie del Viajante por Autostop) extensor del hallucis longus La Rodilla Rgida (Extendida) gluteus maximus rectus femoris vastus lateral vastus medio vastus intermedio tendones de la corva gastrocnemius iliopsoas (dbil) La Rodilla Flexionada tendones de la corva medios tendones de la corva laterales quadriceps gastrocnemius Muslos en Aduccin aductor longus aductor magnus gracilis iliopsoas (dbil) pectineus (dbil) La Cadera Flexionada rectus femoris illopsoas pectineus aductores longus aductor brevis (dbil) gluteus maximus (dbil)

Figura 4: Msculos Potencialmente Espsticos en los Modelos Comunes de Disfuncin de Neurona Motora Superior. Se detallan los modelos comunes de deformacin observados en el sndrome de la neurona motora superior, y los msculos que pueden contribuir a cada deformacin.

Grado de Tono del Msculo Aductor

Evaluacin ordinal de tono en un grupo del msculos especficos (los aductores de la cadera); apropiada para pacientes cuyo tratamiento apunta a reducir la posicin de pierna en aduccin.Escala de Tardieu

tura tambin es anotado como una estimacin clnica similar al ngulo del umbral. Las tres variables son consideradas simultneamente al evaluar la espasticidad. No se conoce la correlacin con las medidas objetivas, pero se ha validado en referencia con la escala de Ashworth. II. Puntajes de tono y frecuencia de espasmoPuntaje de Frecuencia de Espasmo de Penn

Evaluacin ordinal de tono que mide la intensidad de la reaccin del msculo a diferentes velocidades (de lo ms lento a lo ms rpido posible). El ngulo a la que se siente primero la cap-

Escala ordinal de frecuencia del espasmo usada para tasar la frecuencia de espasmos de la pierna porVO L U M E N

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hora en la espasticidad de origen medular, basada en el informe del paciente de actividad del espasmo.Puntaje de Frecuencia de Espasmo

neurolgica despus del ACV. til para estratificar a los pacientes segn el estado de recuperacin motora o magnitud de funcin motora.ndice de Motricidad y Prueba de Control del Tronco de Wade

Rango ordinal de frecuencia del espasmo por da, en lugar de por hora, descrito por Penn. III. Escalas globales de disfuncin motoraEscala de ACV de Brunnstrom

Descripcin cualitativa de estados de recuperacin motora despus del ACV. Engorrosa y demasiado complicada para administrar.Evaluacin de Desempeo Fsico de Fugl-Meyer

Consiste en simples y breves medidas del dficit motor, producido principalmente por la hemipleja post- ACV. Pueden ser tiles para cualquier paciente afectado por enfermedad de neurona motora superior. Estn comprobadas su validez y fiabilidad. Es sensible a los cambios motores despus del ACV, aunque no para detectar los cambios despus de quimiodenervacin focal. IV. Destreza de extremidades superiores y prue ba de fuerzaPrueba del Dinammetro

Cuantificacin de estados de recuperacin motora basada en las escalas de Brunnstrom y Twitchell (concepto ontognico de recuperacin motora). Adems de la recuperacin motora, tambin evala equilibrio, sensacin, rango de movimiento y dolor. La escala no refleja el uso funcional de la extremidad, slo disfuncin motora y estado de recuperacin. Esta escala se usa normalmente en los ensayos clnicos y requiere a un terapeuta experimentado para administrarla.Valoracin de ACV Rivermead

Instrumento objetivo que mide la fuerza de agarre en libras, segn los distintos agarres y pellizcos.Prueba de test muscular de Daniels

Escala de intervalo de desempeo motor en pacientes post- ACV, que evala movimientos grandes de pierna, tronco, y brazo. Esta escala mezcla las medidas de deterioro con las de invalidez, tiene buena fiabilidad . Sin embargo, es muy prolongada para el uso rutinario.Escala Escandinava de ACV

Utiliza un sistema de graduacin de 6 puntos para evaluar la fuerza en msculos donde el paciente tiene control selectivo de articulacin. Se tasa la fuerza desde 0 (ninguna habilidad contrctil) hasta 5 (fuerza a travs del rango pleno de movimiento con mxima resistencia).Evaluacin del Desempeo Motor de Tufts (TAMP)

Escala ordinal de disfuncin dividida en varios subconjuntos de recuperacin que gradan fuerza, marcha, cognicin, atencin y lenguaje. Se destacan tems de importancia pronstica. Los tems especficos pueden ser sensibles o no a los cambios, despus del tratamiento de la espasticidad.Escala de Infarto de Toronto

Evala las habilidades motoras finas como el agarrar y el soltar, uso de broches, y actividades de manipulacin de objetos. Ha mostrado buena fiabilidad inter-examinador. Pueden usarse reas seleccionadas del TAMP para evaluar otros aspectos de actividades de la vida diaria incluso la movilidad en la cama y habilidades en silla de ruedas.Prueba Pegboard de Purdue

Una prueba fiable y de rpido puntaje que principalmente mide los dominios cognoscitivos y motores. Es probable que sea insensible a los cambios provocados por el tratamiento de la espasticidad focal. Es sensible al cambio global y a la recuperacin y puede cuantificar estados de recuperacin36VO L U M E N

Una prueba cronometrada de destreza digital en dos tipos de actividades: una involucrando movimientos gruesos de la mano, dedos, y brazo, y una segunda, involucrando la destreza de la yema de los dedos como en el trabajo de ensamblaje pequeo. Se ha validado, es fiable y se ha usado en numerosos ensayos clnicos de disfuncin motora piramidal y extrapiramidal. Es porttil y breve, pero es intil cuando el deterioro es severo.

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Prueba de Clavija de 9 Orificios

ndice de Marcha

sta es una medida ms simple y eficaz en cuanto al tiempo de destreza digital, y puede ser fcilmente aplicable a pacientes neurolgicamente afectados. La prueba requiere que un paciente coloque nueve clavijas en una tabla y luego las quite individualmente con una mano. sta es una prueba cronometrada para la que se han obtenido datos normativos.Prueba Jebsen Taylor de Funcin Manual

Escala ordinal de distancia, velocidad y nivel de ayuda necesitada para la marcha. Desarrollada para la poblacin con esclerosis mltiple. Familiar para muchos neurlogos. Improbable que sea sensible a los cambios provocados por el tratamiento de la espasticidad focal.Clasificacin Funcional de la Marcha

Mide desempeo cronometrado en siete tems diseados para representar diversos aspecto de la funcin de la mano. Se ha validado y estandarizado y es fcil de realizar en aproximadamente 15 minutos para ambas manos. Potencialmente sensible a cambios provocados por el tratamiento de la espasticidad, pero slo aplicable a manos con control digital aislado preservado.Prueba Frenchay del Brazo

Escala nominal de dependencia / independencia de la marcha que grada la cantidad de ayuda necesaria para ambular. Fcil de administrar, sensible al cambio.Escala de Equilibrio de Berg

Escala ordinal de equilibrio bien validada y fiable. Es sensible al cambio y se ha evaluado exhaustivamente, en particular, en pacientes con infarto. Es simple de administrar, requiriendo menos de 10 minutos. VII. Escalas de dolorEscala Descriptiva de Intensidad de Dolor

Se puntan cinco tems de manera aprobado / fallado. Es vlida, fiable y barata, pero es probable que sea til slo para evaluar el desempeo de alta destreza de la extremidad superior. La sensibilidad es aceptable. V. Actividades de la vida diaria (AVD) / escalas de higienendice AVD de Barthel

Evaluacin auto-administrada de intensidad de dolor. Escala de 13 puntos que oscila de dolor nulo a sumamente intenso.Escala de Evaluacin de Funcin y de Dolor de Allergan

Subconjunto del ndice de Barthel. El ndice mejor conocido y el ms ampliamente usado. VI. Puntajes clnicos de marchaMarcha Cronometrada

Evaluaciones subjetivas del mdico y del paciente de invalidez funcional, por frecuencia e intensidad de dolor.Puntaje de higiene

Escala ordinal de dependencia del paciente para necesidades de higiene del perineo, reflejando principalmente el grado del tono del aductor. VIII. GoniometraMedicin Clnica de Movimiento de Articulacin

Medida tiempo/distancia de marcha que ha demostrado ser sensible al cambio; vlida y reproducible.Prueba cronometrada de Levntate y anda

Tarea cronometrada de fase mltiple en que se pide levantarse de una silla, caminar, dar la vuelta y sentarse. Es simple, la sensibilidad no es conocida, pero es fiable y se ha validado y puesto en correlacin con el desempeo en el ndice de Barthel y la Escala de Equilibrio de Berg.

Tcnicas de goniometra descriptas en el Manual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos. IX. Mediciones electrofisiolgicas y biomecnicas Estas mediciones son generalmente demasiado engorrosas para la prctica clnica y estn reserVO L U M E N

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vadas para pruebas de laboratorio. No se conoce su correlacin clnica.Prueba del Pndulo de Espasticidad

XI. Informes del paciente y cuidador (medidas de calidad de vida)Perfil del Impacto de la Enfermedad

Una evaluacin cuantificable de espasticidad, que requiere el uso de un electro-gonimetro y tacmetro. Slo aplicable a la medida de la rodilla y del codo.Evaluacin EMG de Doble Canal de Modelos de Interferencia

Provee un puntaje ponderado a cada tem en 12 subdivisiones de funcin, es prolongada (30 minutos) puede ser completada por el paciente / cuidador o en una entrevista personal. No se ha documentado bien la sensibilidad al cambio en pacientes con ACV. Pueden usarse las subdivisiones por s solas.Encuesta de Salud SF-36

Evaluacin objetiva de modelos de interferencia, el grado de disfuncin de la actividad motora producida por el msculo partico y co-contraccin cronometrada por el antagonista.Reflejo H y Razn Hmax / Mmax

Medicin EMG de la excitabilidad de neuronas motoras en reposo en la espasticidad. No se correlaciona bien con las mediciones clnicas de espasticidad como la Escala de Ashworth.ndice de Vibracin Inhibitoria sobre el reflejo H

Informe del paciente de 36 tems con respecto a la percepcin del paciente de su salud y limitaciones fsicas; se ponderan los subpuntajes en un estilo de intervalo. Es breve y puede administrarse por telfono, cara a cara o completada por el paciente. Tiene posibles efectos de piso y puede no medir adecuadamente a los pacientes con discapacidad severa. Todos los tems estn estandarizados y se usa en los EE.UU.Escala de Dependencia del Cuidador

Uso de la vibracin para inhibir el reflejo H, que deriva en un puntaje y es una medicin de intensidad de la espasticidad. X. Escalas globales de invalidezMedida de Independencia Funcional (FIM)

Informe del paciente con respecto a la magnitud de ayuda del cuidador requerida en un da tpico.Medida de Desempeo Ocupacional Canadiense

Escala ordinal de funcin en reas mltiples, incluyendo la alimentacin, bao, vestido, higiene, traslados, locomocin, comprensin, expresin, interaccin social y resolucin de problemas.ndice de Barthel

Medicin centrada en tres reas: auto-cuidado, productividad y ocio. El proceso involucra una entrevista con el paciente para definir las metas y ponderarlas de acuerdo con su urgencia. Incluye evaluacin de seguimiento despus que la terapia o el tratamiento est completo.

TRATAMIENTOObjetivos del tratamiento Escala ordinal de funcin en 10 reas similar al FIM que abarca la movilidad, funciones de AVD y continencia.Escala de Invalidez OPCS

Escala ordinal de 10 medidas diferentes de invalidez, cada una ponderada para que puedan compararse las diferentes invalideces. Hay una versin peditrica. No bien validada, pero completa y fcil de graduar.

No se pueden realizar decisiones con respecto al tratamiento sin considerar cales son los objetivos del mismo, y estos deben ser perfectamente trazados antes de iniciarlo. La misma presencia de espasticidad no es suficiente para justificar la iniciacin de un tratamiento, ya que solamente la espasticidad ha de ser tratada, si interfiere con alguno de los niveles de funcionamiento, posicin, cuidado o confort del paciente, y si pensamos seriamente que el tratamiento va a mejorar esta interferencia.

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Como ya dijimos anteriormente, existen diferentes situaciones en las cuales la reduccin de la espasticidad no sirve como un objetivo de tratamiento, por ejemplo, un paciente con espasticidad severa pero con muy pobre control motor, y cuya espasticidad no es dolorosa y no interfiere con el cuidado y posicin, no va a demostrar ninguna mejora despus de la disminucin del tono.Metas del Tratamiento Mejorar Movilidad Disminuir Dolor Disminuir Espasmos Aumentar Rango de movimiento Mejorar Calce de la ortesis Mejorar Cosmesis Mejorar Posicionamiento Retraso o prevencin de cirugaFigura 5: No puede tomarse ninguna decisin apropiada de tratamiento sin considerar las metas de la terapia. La mera presencia de espasticidad no es suficiente para justificar el tratamiento. La espasticidad slo debe tratarse si est interfiriendo con algn nivel de funcionamiento, posicionamiento, cuidado o comodidad, y si es probable que el tratamiento mejore esta interferencia (Tabla 2).

los objetivos estn claramente establecidos, el equipo de rehabilitacin va a determinar cales son los tratamientos apropiados para alcanzarlos. Existe en la actualidad una gran variedad de elementos teraputicos disponibles. Todos los pacientes tienen que recibir ejercicios de rango de movimiento que previenen la presencia de contracturas, desensibilizan los nociceptores y pueden reprogramar los grupos interneuronales de unidades motoras reducidas. Progresivamente, se pueden seguir agregando a este tratamiento inicial procedimientos ms invasivos que incluyen la utilizacin de medicacin oral o intervenciones quirrgicas, incluyendo la posibilidad de la implantacin de bombas intratecales de baclofeno o correcciones ortopdicas, o tambin la utilizacin de agentes neurolticos como es el caso del fenol o quimiodenervacin con toxina botulnica. La figura XX muestra cal sera el algoritmo habitual para la implementacin de diferentes tratamientos de la espasticidad. Anestsicos locales La lidocana, etidocana, y bupivacana son los anestsicos locales actualmente preferidos para la relajacin de msculos sobreactivos y tambin en investigacin muscular. Ellos han reemplazado la procana, el anestsico local ms utilizado hasta la dcada del 70. Los anestsicos locales son drogas que bloquean la conduccin nerviosa al ser aplicados localmente en el tejido nervioso en concentraciones apropiadas. Su accin es reversible sin causar dao estructural a las fibras nerviosas o clulas. El bloqueo de la conduccin o decremento produce una imposibilidad en la membrana de tornarse permeable a los iones de sodio, situacin que normalmente provoca la despolarizacin. Los anestsicos locales actan en las neuronas perifricas y centrales, y cuando son aplicados en los troncos nerviosos perifricos causan tanto bloqueo de la transmisin sensorial como parlisis motoras en el rea inervada. Debido a que el mecanismo inico del sodio durante la excitabilidad celular es similar en el nervio y el msculo, estos agentes tambin pueden aplicarse sobre el tejido muscular obtenindose resultados similares. Cuando un anestsico local es inyectado cerca de un nervio perifrico, el inicio de su accin ocurre en 3 minutos para lidocana y 15 minutos para el bupivacana , tiempos que se extienden cuando se necesita mayor difusin, por ejemplo, cuando se usan en los plexos. La duracin de accin depende de su solubilidad en los lpidos y de la afinidad queVO L U M E N

En otros casos, la espasticidad no slo puede no interferir sino tambin constituir un efecto para nada deletreo. En un paciente con un control voluntario mnimo de sus piernas pero con un tono prominente extensor en los mismos, l utiliza la espasticidad para que lo asista durante los momentos en que se encuentra parado, y sobre todo cuando se usa la posicin de pie con el motivo de transferirlo de un sitio a otro. Tratar este paciente de su espasticidad puede empeorar su funcin motora. Un equipo interdisciplinario es esencial para el tratamiento del sndrome de la motoneurona superior. Este equipo debe incluir fisiatra, terapista fsico, terapista ocupacional, neurlogo, neurocirujano y obviamente, un cirujano ortopdico. Si la reduccin de la espasticidad es mdicamente necesaria, deben planificarse los objetivos, antes de comenzar el tratamiento. Los objetivos tpicos y ms frecuentes incluyen reduccin del dolor y la frecuencia de espasmos, incremento de la movilidad, incremento del rango de movimiento, el posponer o evitar tratamientos quirrgicos, mejoramiento de la cosmtica, la posicin y la funcin, y la posibilidad de usar ortesis. Una vez que

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Algortmo de tratamiento

El paciente presenta con espasticidad como resultado de ACV, injuria cerebral,traumatismo craneano, esclerosis mltiple, o neurodegeneracin

Evale al Paciente Interfiere la espasticidad significativamente con la funcin (marcha,actividades de la vida diaria (AVDs), comodidad,cuidado por terceros),o conducir a la deformacin musculoesqueltica?

Si

No: ningn tratamiento de espasticidad es necesario Objetivos del Paciente y del Cuidador Identificar las metas del paciente y del cuidador

Objetivos funcionales: Mejorar la marcha,higiene, AVDs,alivio de dolor, facilidad de cuidado, y disminuir la frecuencia y dolor del espasmo

Objetivos tcnicos Promover la denervacin, reduccin del tono, rango de movimiento, y posicin de la articulacin

Iniciar un programa exhaustivo de manejo de espasticidad que incluya: Estabilizacin mdica Eliminacin de estmulos nocivos Terapias fsicas & ocupacionales Medicaciones orales Inyecciones de toxina de botulismo tipo A (BTX-A) Baclofen intratecal Inyecciones de fenol Ciruga Otros

Figura 6: El dao a los centros superiores afectar la funcin de varias vas descendentes, entre las cuales se halla el tracto corticoespinal involucrado en el movimiento voluntario. La parlisis inmediata resultante dejar algunos de los msculos inmovilizados en una posicin acortada,que ser la primera causa de acortamiento del msculo. El acortamiento del msculo por s slo puede ser entonces el primer generador de la espasticidad. El dao a las vas descendentes tambin provocar un desequilibrio en la reactividad espinal que sufrir reestructuraciones,despus de un perodo variable de tiempo. Estas reestructuraciones en la reactividad espinal darn lugar a las reducciones anormales del msculo y respuestas anormales del reflejo, algunos de los cuales cumplirn la definicin clsica de espasticidad.Entonces,la espasticidad y otros tipos de sobreactividad del msculo continuarn agravando la contractura.Ntese el ciclo vicioso establecido entre la contractura y la espasticidad.Esta potenciacin recproca tiene implicaciones teraputicas:no puede encararse la espasticidad sin tratar la contractura y no puede encararse la contractura sin tratar todos los tipos de sobreactividad del msculo.

tenga por su combinacin con las protenas. Como ya se dijo , existe un nmero importante de anestsicos locales con pequeas diferencias en cuanto a la duracin de accin, la potencia y los riesgos asociados. Los anestsicos locales pueden ser divididos en tres categoras de acuerdo40VO L U M E N

con la duracin de accin: cortos entre 20-45 minutos como la procana, intermedio entre 1-3 horas como la lidocana, y largos, varias horas, como es la tetracana, la tidocana o bupivacana. Obviamente la duracin del efecto se incrementa con la cantidad de droga inyectada, pero con los

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lmites preestablecidos para evitar reacciones sistmicas txicas. La asociacin de estos anestsicos con epinefrina que impiden su absorcin en el sistema vascular y producen una mayor concentracin en el sitio de inyeccin, es generalmente aceptada. La aplicacin intramuscular de estos anestsicos ha sido usada durante muchsimo tiempo como test diagnstico, ya que la corta duracin del efecto los hace claros candidatos para ser utilizados como test temporarios, antes de decidir un tratamiento de una duracin ms prolongada o incluso irreversible. Un anestsico local puede responder la pregunta no slo acerca de cmo reaccion el paciente ante un futuro procedimiento, sino tambin sobre cules son los msculos involucrados en una postura anormal durante la espasticidad. La pregunta fundamental que justifica la utilizacin de un agente anestsico de corta duracin es saber si el paciente con el bloqueo prolongado o definitivo de ese msculo o de ese nervio va a obtener un incremento de su funcionalidad. Pero tambin se debe responder cul es el rol que juega la contractura de este msculo en la funcin del paciente. Qu msculos estn contribuyendo para esta postura anormal? Cul es el nivel de actividad que puede realizar el msculo antagonista una vez que se encuentra libre de la oposicin del msculo espstico? En cunto contribuyen la espasticidad y la contractura a la resistencia para el estiramiento del miembro? Esta ltima es una pregunta muy importante, ya que da lugar a observar si las posturas son anormales y estn sostenidas por la actividad normal o ya se encuentran secundarias a anormalidades articulares secundarias. Agentes bloqueadores por lesin estructural (al cohol y fenol)Alcohol:

El alcohol etlico es el primer compuesto, cuyo efecto sobre las clulas nerviosas se estudi y fue el primero utilizado para producir bloqueos neuromusculares. A pesar de tener un perfil de seguridad mayor que el fenol, no ha sido usado extensivamente para el tratamiento de la espasticidad. Las inyecciones locales de alcohol fueron utilizadas por los neurlogos para realizar simpatectoma y para el tratamiento del dolor, preferentemente en la neuralgia del trigmino y en el dolor oncolgico, usando inyecciones en plexos y bloqueos paraganglionares. A bajas concentracio-

nes (5-10%) el alcohol acta como un anestsico local, disminuyendo la conductancia del sodio y el potasio. Pero, a mayores concentraciones, desnaturaliza las protenas y provoca injuria celular, produciendo precipitacin y deshidratacin celular. Si bien los reportes de efectos adversos desencadenados por inyecciones de alcohol son menores que las del fenol, dicho tratamiento no se encuentra libre de los mismos. El dolor en el lugar de la inyeccin realizada de forma intramuscular es muy importante. Si la inyeccin se realiz cerca de un vaso puede provocar complicaciones vasculares, si fue cerca de un nervio, parlisis nerviosas permanentes, irritacin de la piel y hasta necrosis muscular. Recin en la dcada del 60 algunos autores propusieron la inyeccin de un agente neuroltico, como es el caso del alcohol, directamente en el msculo. Desde entonces, la inyeccin de alcohol a 45% dentro de los msculos, lo ms cercano al punto motor en chicos con parlisis cerebral, ha reportado una disminucin de la espasticidad. Este efecto tiene una duracin de 6-12 meses y ocasionalmente hay casos descriptos de hasta 2-3 aos. Otros autores postulan la utilizacin del alcohol en la misma concentracin pero no en el punto motor, sino en mltiples y pequeos puntos a lo largo del msculo, encontrando una disminucin de la espasticidad en todos los casos reportados sin prdida de la motilidad voluntaria. Quizs una de las tcnicas mas conocidas en cuanto a la utilizacin del alcohol sea la popularizada por Carpenter y Seits, utilizando concentraciones de alcohol de 45-50%, denominado lavado intramuscular de alcohol. Este procedimiento altamente doloroso que se realiza bajo anestesia general consiste en dividir el msculo en cuadrantes e inyectar en cada uno de los cuadrantes entre 2 y 6 ml de alcohol. Los autores, que tambin describieron este mtodo, en principio para el msculo gastronemius, publicaron que el equino de la marcha desapareci en 128 a 130 chicos inyectados. No obstante, cuando se intentaron reproducir estos resultados en otros msculos, la respuesta no fue consistentemente buena. De todas maneras, la duracin del efecto del tratamiento es mucho ms corta que las reportadas en las otras tcnicas, ya que entre la semana y las tres semanas, el msculo vuelve y el equinus valgus reaparece. Desde su utilizacin en msculos espsticos, se han intentado emplear con xito variable las inyecciones de alcohol para el tratamiento de patologa diastnica. Se recomienda en general que las diluciones de alcohol utilizadas no sean menores al 25% pero tampoco superiores al 60%.VO L U M E N

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Fenol:

El fenol constituye el principal metabolito oxidativo del benceno. De la misma manera que el alcohol, el fenol desnaturaliza las protenas causando necrosis celular. Este efecto es no selectivo y se realiza en todo tipo de fibras nerviosas cuando se aplican en concentraciones del 5%. El efecto destructivo del tejido del fenol es en extremo potente. El mismo ha sido utilizado para producir modelos experimentales de infarto de miocardio en cardiologa. Aplicaciones intramusculares de fenol en ratas y perros han producido atrofia neurognica del msculo a los dos meses de la inyeccin y se ha demostrado que la necrosis que se produce est mediada por un mecanismo inflamatorio, situado en el tejido facial y subfacial, comenzando el mismo da de la inyeccin y teniendo como pico mximo las dos semanas. Concentraciones menores al 3% de fenol no son inyectadas de manera perineural, provocan solamente un efecto anestsico de aparicin ms rpida que lidocana a la misma concentracin. Concentraciones por encima del 3% producen una inmediata y constante denervacin monofsica seguida de degeneracin axonal, al cabo de dos das de la inyeccin, finalizando al cabo de dos semanas con atrofia aproximadamente en el 50% de los msculos inervados por el msculo inyectado. La reinervacin ocurre entre dos y cuatro semanas despus del bloqueo. Asociaciones de fenol estn acompaadas de un alto nmero de efectos adversos, incluyen dolor, disestesias crnicas, irritaciones vasculares y mltiples efectos adversos a travs de la piel, debilidad muscular excesiva, prdida de la sensibilidad, as como tambin efectos sistmicos. La literatura, que hace referencia a la eficacia del fenol, es anecdtica, no existiendo un nmero importante de trabajos que puedan dar datos confiables acerca de su efecto. Pacientes con lesiones en las vas motoras que produzcan a espasticidad, por lo tanto pueden beneficiarse por la neurolisis qumica, ya sea tanto por inyeccin de alcohol o fenol, en los msculos hiperactivos o en los nervios que los inervan. Para determinar la utilidad de dicha neurolisis, es necesaria con anterioridad la utilizacin de anestsicos locales para producir bloqueo y predecir el efecto de larga duracin del bloqueo por neurolisis. En las ultimas tres dcadas, tanto los bloqueos con alcohol como con fenol, han sido realizados por diferentes grupos, pero existe una urgente necesidad de trabajo placebo controlado para llegar a conclusiones firmes en cuanto a su eficacia y se42VO L U M E N

guridad. La mayora de la evidencia con el uso de alcohol es en inyecciones intramusculares en nios, mientras que el fenol ha sido utilizado preferentemente en inyecciones perineurales en adultos. El nmero de efectos adversos reportados con fenol es mayor que aquel con las inyecciones de alcohol, y todava permanece por ser evaluada la posibilidad de un riesgo adicional de mielotoxicidad, en especial en chicos, por el uso de estas sustancias. Aquellos grupos que usan con regularidad este tipo de tratamiento, enfatizan que la seguridad se incrementa con la experiencia de aquellos que realizan los bloqueos nerviosos, y que los mismos no deben ser realizados por mdicos no especializados o entrenados en su uso. En comparacin con el uso de toxina botulnica, tanto el alcohol como el fenol, tienen como ventaja la aparicin de su efecto mucho ms temprano y un efecto quizs mayor que el de la toxina botulnica, menor costo, ausencia de desarrollo de antigenicidad, buena estabilidad y una gran flexibilidad en cuanto al tiempo de inyeccin. De todas maneras, la falta de selectividad que tienen ambos en la funcin motora , la produccin de reas de destruccin de tejido y la frecuencia de dolor causada durante las inyecciones, tanto como las disestesias dolorosas que pueden quedar crnicamente y las reacciones vasculares favorecen el uso de la toxina botulnica. En la prctica actual, muchos especialistas usan ambos tratamientos en combinacin. Alcohol y fenol son usualmente inyectados de manera perineural para bloquear msculos de gran tamao, para los cuales el efecto de la toxina botulnica se lograra slo con dosis que llegan al techo de la dosis mxima permitida. Yesta ltima es reservada para la inyeccin en pequeos msculos o msculos ms distales que necesitan de una accin ms selectiva. En el futuro las indicaciones de agentes neuroliticos y de toxina botulnica seguramente se encontrarn basadas en la severidad y el pronstico del paciente y los objetivos del tratamiento. La ausencia de destruccin confirmada histolgicamente, luego de repetidas inyecciones de toxina botulnica y su accin especfica sobre fibras eferentes, hacen de esta ltima a la gente de preferencia si existen expectativas de recuperacin motora de la injuria que produce la espasticidad. Debido a los cambios histolgicos crnicos y la destruccin de las fibras sensoriales, el alcohol y el fenol seran ms apropiados que la toxina botulnica en aquellos casos en los cuales el tratar la espasticidad se realiza no con un fin dinmico, sino para permitir y mejorar la higiene y el confort en pacientes con dficits motores, en quienes no se espera recuperacin sensorial ni motora.

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En un contexto de medicina basada en los costos, en los cuales el balance entre costo y efectividad de una terapia es crtico, estudios controlados comparativos entre agentes neurolticos y la toxina botulnica son necesarios para determinar la utilidad comparativa.

TRATAMIENTO

FARMACOLGICO DE LA ESPASTICIDAD

El tratamiento farmacolgico sistmico debe ser indicado en aquellas condiciones en las cuales

la distribucin de la sobreactividad muscular es difusa, como en el caso de aquellos pacientes con espasticidad postanxica, txica, metablica, inflamatoria, traumtica, vascular o degenerativa. La esclerosis mltiple y las lesiones de la mdula espinal son causas comunes de espasticidad difusa o regional, en la que el nmero de msculos afectados excede el nmero de msculos que uno podra enfocar con tratamiento local. En aquellos casos de pacientes con espasticidad generalizada, que presentan agravamiento localizado de un grupo determinado de msculos, el mismo se puede

Mecanismo Anestsicos Locales Alcohol etlico (>10%) Fenol (>3%) Bloqueo canal inico

Sitio de Inyeccin Perineural o intramuscular

Estructura Bloqueada Nervio sensorio y motor Msculo Unin neuromuscular Nervio sensorio y motor Msculo Unin neuromuscular Nervio sensorio y motor Msculo Unin neuromuscular Unin neuromuscular

Inicio Minutos

Duracin Horas

Destruccin de tejido Perineural Dao circulatorio o intramuscular Destruccin de tejido Perineural Dao circulatorio o intramuscular Bloqueo presinptico Intramuscular

< 1 hora

2 a 36 meses

< 1 hora

2 a 36 meses

Toxina del Botulismo de liberacin de AC

Das

3 a 6 meses

Figura 7- primera parte: Tratamientos locales:datos tericos

Dosis o Concentracin mxima Riesgos principales Anestsicos Lidocana (0,5 al 2%):

Clínica y tratamiento de la espasticidad

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