Espasticidad Local Dra Icarte

Click here to load reader

  • date post

    13-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    45
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Espasticidad Local Dra Icarte

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases FisiolgicasDra. Carmen Icarte Barrientos Es necesario considerar dos principios fundamentales El tratamiento local de la espasticidad es la aproximacin ms lgica cuando pocos grupos musculares estn afectados Requiere un examen y valoracin funcional cuidadosa previa. En trminos generales se puede afirmar que las terapias de quicio-denervacin actan focalmente y de forma reversible, pudiendo ser utilizadas durante todo el proceso de rehabilitacin, sin embargo muestran una mayor frecuencia de uso en comparacin con el resto de las modalidades teraputicas en los primeros aos de vida observando un alza a los 5 aos. Los tratamientos locales ms utilizados son: 1. Anestsicos locales (AL) 2. Fenol (F) 3. Toxinas Botulnicas (TB) Los anestsicos locales y el fenol actan bloqueando nervios motores y sensitivos, msculos y unin neuromuscular; el sitio de inyeccin para ambos puede ser por tanto perineural o intramuscular. La toxina botulnica acta exclusivamente en la unin neuromuscular por lo que su infiltracin debe ser intramuscular.

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 1 de 11

Agentes anestsicos locales Utilizados para relajacin de musculatura hiperactiva en investigacin fisiolgica. Bloquean la permeabilidad de los canales del sodio en la membrana y deteniendo el potasio dentro de ella. Producen bloqueo reversible de la conduccin nerviosa (S-M, central y perifrico), sin dao estructural tisular. Requieren disponibilidad de equipo de reanimacin. Si entran en la circulacin sistmica, pueden interferir la funcin de todos los rganos con conduccin o transmisin de impulsos. LIDOCAINA Duracin de accin intermedia:1-3 hrs. LATENCIA en nervio perifrico: 3 min Duracin efecto aumenta con la cantidad de droga inyectada y con reduccin de flujo sanguneo. DOSIS mxima < 4.5 mg /kg. Penetra ms rpidamente en fibras pequeas no mielinizadas. Las RAM caractersticas son sedacin, mareo, visin doble, vmitos, rash Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo. Bradicardia. Bloqueo A.V. Hipovolemia Indicaciones: 1.Prediccin de posibles cambios funcionales con terapias de larga duracin. 2.Comprensin de los mecanismos de dficit 1.Cules son los roles que juegan la hiperactividad y contractura en el dficit funcional?. 2.Cules msculos contribuyen en la postura patolgica?. 3.Cul es el nivel de actividad de la musculatura antagonista una vez que esta libre de la cocontraccin? 4.Cules son las contribuciones de la contractura y espasticidad en la resistencia a la elongacin? Favorecer otro procedimiento (ej: colocacin de un yeso) FENOL Alcohol derivado de la oxidacin parcial del benceno. Conocido leucmico y contaminante ambiental. Toxicidad se incrementa con el nmero de tomos de cloro o de nitrgenos incorporados Punto de inflamacin 79C ,se inflama fcilmente. Riesgo de inhalacin: Por evaporacin a 20C, se puede alcanzar lentamente una concentracin nociva en el aire. Efectos de exposicin de corta duracin: El vapor es corrosivo para los ojos, la piel y el tracto respiratorio. La inhalacin del vapor puede originar edema pulmonar . Puede causar efectos en el sistema nervioso central, el corazn y el rin, dando lugar a convulsiones, alteraciones cardacas, fallo respiratorio, colapso , coma y muerte Los efectos pueden no aparecer inmediatamente. Se recomienda vigilancia mdica. Efectos de exposicin prolongada o repetida: En la piel puede producir dermatitis, afecciones hematolgicas. Puede afectar al hgado y al rin

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 2 de 11

Efectos histolgicos: Desnaturalizacin proteica, necrosis tisular no selectiva en todos los tamaos de fibras. Inyecciones perineurales Fenol 2% acuoso Dao microcirculacin perineural con oclusin de pequeos vasos y fibrosis en el rea inyectada Inyeccin intramuscular fenol 2% acuoso Atrofia muscular neurognica, posteriormente hay reinervacin colateral y regeneracin de fibras musculares. Necrosis muscular e inflamacin de las fascias. Regeneracin muscular al tercer mes si fenol es menor que al 3%. Efectos fisiolgicos Concentraciones menores al 3% acuoso tienen propiedades anestsicas locales. Concentraciones mayores al 3% tienen efecto casi inmediato, monofsico con denervacin constante (estudios EMG- Humanos). En ratas: Degeneracin axonal, slo el 74% recupera el control muscular.

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 3 de 11

Efectos adversos Dolor durante la infiltracin Disestesia 2-32% (recrecimiento axones sensitivos) Complicaciones vasculares: Edema perifrico a resolucin: 1-2 sem. TVP: necrosis de la ntima arterio-venosa y oclusin trombtica de pequeos vasos. Cutneos Paresia excesiva Prdida sensorial Infeccin local Efectos sistmicos por sobredosis: temblor, convulsiones, depresin o estimulacin SNC y colapso cardiovascular. Rango letal > 8,5 g 10 ml de fenol 5% = 0,5 g de fenol Limite seguro: menor de 1 g / da TOXINAS BOTULNICAS Son exotoxinas producidas por la bacteria anaerbica Gram (+) Clostridium botulinum. 7 serotipos diferentes. A, B, C1, D, E, F y G. Todas inhiben la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular (Brin, 1997). Todas consisten de una cadena liviana y una cadena pesada, unidas por un puente disulfuro. Las dos cadenas difieren levemente entre los serotipos

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 4 de 11

Normalmente para que se produzca la liberacin del neurotransmisor(ACTH), la membrana de las vesculas deben fusionarse con la membrana plasmtica de los terminales nerviosos, este proceso est mediado por un conjunto de protenas llamadas colectivamente protenas SNARE. La NTBo, captada hacia el interior de los terminales nerviosos, escinde las protenas SNARE, y eso impide el ensamblado del complejo de fusin. El complejo SNARE esta formado por tres subunidades: la Sinaptobrevina, donde actan la NTB tipo B, D,F y G; la Sintaxina donde acta la NTB-C y la SNAP-25 para las NTB-A, B y C. Las diferentes NFB se unen a receptores diferentes y sitios de clivaje altamente especficos.

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 5 de 11

Las principales diferencias entre las NTB-A Dysport 500 U 0,125 no China 100 U

Botox Toxina botulnica tipo A Albmina humana (mg) Carga 100 U 0,5

proteica por 4,8 frasco(ng) *4 no no

12,5 no no 2,5 150 - 900 n/a 5 mg no 500 - 900 Hall Tripticase levadura n/a Extracto de

Gelatina *6 Lactosa (mg) *5 Tamao

molecular(kDa) 900 *1 Hall

Tipo de Cepa Medio de Cultivo*3 Control de Cepas Margen de Seguridad (IM LD50/IM ED50) *2

Amina N-Z Extracto de _ levadura Seleccin constante 15,8 Renovacin cada 3 aos 6,1

1. Complejos proteicos con tamaos moleculares variables propician mayor difusin, pudiendo aumentar la incidencia de los efectos adversos. 2. Botox tiene un margen de seguridad 2,5 veces mayor que Dysport, menor margen de seguridad indica una mayor incidencia de efectos adversos para uso clnico. 3. Las sustancias utilizadas en el medio interfieren en el tamao del complejo molecular ( estabilidad, mantencin de la forma txica activa y difusin) 4. Menores cantidades de carga proteica reducen las posibilidades de formacin de anticuerpos neutralizantes 5. Algunas personas presentan intolerancia a la lactosa (dolor abdominal, flatulencia, distensin abdominal, alteracin del trnsito intestinal, heces diarreicas, nuseas y vmitos).Si no presenta lactosa en su formulacin se amplia el margen de seguridad y disminucin de la incidencia de efectos adversos. 6. No se conoce la procedencia. La gelatina esta asociada a un aumento en la incidencia de reacciones adversas. La activacin del sistema inmune aumenta el riesgo de efectos adversos o alergias en aplicaciones siguientes .

I ENCUENTRO NACIONAL MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

Tratamiento de la Espasticidad Local en Paralisis Cerebral. Bases Fisiolgicas Dra Carmen Icarte B.

Pgina 6 de 11

En resumen se puede concluir que constituyen formulaciones distintas con procesos de fabricacin diferentes. Estos productos biolgicos, por tanto no son intercambiables, ya que, no tienen los mismas curvas de eficacia y seguridad Toxinas Botulnicas tipo A Las NTBo tipo A, aunque estn basados en el mismo serotipo, tienen diferentes formulaciones, requieren diferentes dosis clnicas y tienen un perfil teraputico clnico ligeramente diferente (Nussgens y Roggenkamper 1997; Aoki 2001). La mayora de las investigaciones clnicas y el uso de NTBo en la PC y en la espasticidad han empleado BOTOX. (Brin y cols., 2002; Pidcock, 2004). FDA ha aprobado el BOTOX para el tratamiento del blefaroespasmo, la distona cervical, la hiperhidrosis, el estrabismo y las arrugas glabelares Contraindicaciones clnicas del uso de la NTBo tipo A (Klein, 2004) Reaccin alrgica a la neurotoxina o a su excipiente Resistencia a los efectos de la neurotoxina Debilidad muscular importante Enfermedades neuromusculares Uso concomitante de antibiticos y aminoglucsidos Presencia de articulaciones fijas o contracturas musculares permanentes (Russman y cols., 1997) Botox Generalidades: Fue aprobada por la FDA en 1989. En