SUSTITUTOS Y PRÓTESIS VALVULARES

ELISABETTA TOSO 101667

INTRODUCCIÓNLos 10 mandamientos que describió Harken sobre las protesis valvular cardíaca ideal:

1. No debe producir embolias2. Debe ser inerte y no dañar a los elementos formes de la sangre3. No debe ofrecer resistencia al flujo4. Debe cerrarse rápidamente ( menos de 0.05 segundos)5. Debe permanecer cerrada durante la fase apropiada del ciclo cardíaco6. Debe tener propriedades físicas y geométricas duraderas7. Debe insertarse en su posición anatómica8. Debe ser capaz de permanecer fijada permanentemente9. No debe molestar al paciente10. Debe ser técnicamente fácil de insertar

CLASIFICACIÓN

Hay varios tipos de prótesis: PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS

- de carbón pirolítico- duración teórica ilimitada

PRÓTESIS BIOLÓGICAS - fabricada total o parcialmente de tejidos obtenidos de

animales o del hombre- duración entre los 10-15 años

PRÓTESIS VALVULARES MECANICASLas protesis valvulares son aparatos que pueden sostituir las válvulas cardiacas. Están diseñadas para reproducir su función, pero solo en algunos casos reproducen tambien su forma. 1950 Inicio de la cirugía cardiaca a corazón abierto, investigaciones para sostituir

total o parcialmente una válvula cardiaca. (entonces se reproducirían más las funciones que las formas)

1952 Hufnagel implantó por la primera vez una prótesis de bola en la aorta torácica de un paciente con Insuficiencia Aórtica1960 Harken implantó una protesis en posición mitralDurante la decada del 1960 ha sido desarrollada la protesis Starr- Edwards, la que ha sido comercializada hasta la actualidad.

Prótesis de Starr-Edwards con bola de silástic y jaula no recubierta :

• En los años Sesenta fue desarrollada la prótesis de disco porque se reconocieron los inconvenientes de la voluminosa jaula de la prótesis de bola:

– Monodisco con disco central no basculante(de perfil bajo, protesis de Cross-Jones) o basculante (de carbón pirolítico, protesis de Bjork-Shiley)

– Bivalva: son las que se utilizan en la actualidad (Gott, 1964)

PRÓTESIS BIVALVA COMERCIALIZADAS EN LA ACTUALIDAD

• St. Jude (1977)• Carbomedics (1986)• Sorin Bicarbon (1990)• ATS (1992)• On-X (1998)• Medtronic Advantage (2001)

HEMODINÁMICA• En las válvulas mecánicas o un elemento obstructor o dos hemidiscos no permiten un

flujo central sin obstrucciones y causan un flujo turbulento y por eso una hemodinámica anormal.

• Así siempre existe un gradiente transvalvular y una cierta regurgitación (en la diástole).

• Existe una barrera del anillo suturado entre la válvula y los tejidos circundantes siendo que no hay interacción entre ambos.

• Por eso se ocasiona un cierre retrasado y a menudo incompleto que no comienza hasta después de iniciarse la diástole.

• La sustitución de la válvula mitral ocasiona del 25% al 30% de perdida de la función del ventriculo izquierdo y esta perdida es menor del 15% si no se reseca el aparato subvalvular.

• Los fabricantes han desarrollado nuevas protesis:a) Modelos que con el mismo diámetro externo poseen un orificio eficaz mayor como el

modelo HP de St. Judeb) Implantación de una prótesis con mayor diámetro externo.

• Es muy importante la orientación de la prótesis implantada. • La presencia de flujos turbulentos y su dirección en las prótesis bivalva es

muy diferente según la orientación de la protesis.• Orientación antianatómica ( perpendicular al tabique interventricular):

proporciona un flujo más natural desde el ápex hasta la aorta• Posición anatómica: se produce un flujo invertido que vuelve a la prótesis

y puede interferir en su apertura o producir un cierre precoz.

MATERIALES

El material varia de unos modelos a otros:

• La valvas o el disco son de carbón pirolítico recubriendo un soporte de grafito o carbón pirolítico puro.

• El anillo puede ser de carbón pirolítico, carbón pirolítico más titanio o de titanio

• El anillo de sutura es de poliéster, poliéster más silicona o polietrafluoruro-etileno (PTFE)

COMPLICACIONESLas protesis mecánicas pueden generar complicaciones:

FALLO ESTRUCTURALLos estudios in vitro de las prótesis mecánicas afirman que son “para toda la vida”. La prevalencia del fallo estructural actualmente es inferior a 2 por cada 100.000 implantes y una prevalencia mayor ha supuesto el cese inmediato. Sin enbargo no se puede afirmar que la prótesis sea para toda la vida, porque existe una mortalidad y complicaciones relacionadas con las prótesis que requieren su sustitución.TROMBOEMBOLISMOLas prótesis necesitan un tto profiláctico con dicumarínicos para evitar la trombosis de la prótesis y las complicaciones tromboémbolicas. Los factores que favorecen el tromboembolismo son:- Edad avanzada- Fibrilación auricular- Disfunción del ventriculo izquierdo- Auricula izquierda dilatada- Diabetes- HTA- Hiperlipidemia- Tabaquismo- Coagulopatía

ENDOCARDITISEl riesgo de endocarditis protésica es del 1% al año.• Infecciones durante el período postoperatorio inmediato: mortalodad del 50%• Infecciones durante el período postoperatorio tardío: similar a endocarditis sobre

valvula nativa.• TTO: reintervención precozINSUFICIENCIA PROTÉSICA. HEMOLISISEstudios con eco-doppler muestran tres chorros de regurgitación holosistólica, uno central y dos periféricos en las prótesis bivalva y un chorro central en aquellas de discos.• Regurgitación: perdida de energía efectiva cardíaca del 3%-6% y de una hemolisis

constante• La fuga periprotésica es consecuencia del desgarro de las suturas entre las prótesis

y el tejido, secundaria a infección, yatrogénia o mala calidad de los tejidos del paciente. Incidencia del 1% y requiere reintervención por Insuficiencia cardíaca o anemia hemolítica importante.

MICROEMBOLIAS GASEOSASA este problema no se ha prestado la atención que merece porque puede ser responsable del deterioro intelectual progresivo ( ha sido observado en pacientes jóvenes portadores de prótesis).• Es un hallazgo constante a corto y a largo plazo en las prótesis mecánicas mientras

que en aquellas biológicas puede desaparecer rapidamente.• Consecuencias de turbolencias y del fenóneno de cavitación ( hay deceleración

súbita después del cierre de la prótesis que produce pequeñas burbujas por vaporización)

RUIDOProducido por el cierre de la prótesis (repercusión en la calidad de la vida del 5,4%, > en los menoresde 60 años).

Insuficiencia protésica

SOSTITUTOS Y PRÓTESIS VALVULARES BIOLÓGICAS

• El uso de homoinjertos se planteó en el 1962 ante la necesidad de sostituir las válvulas aórticas enfermas (Ross y Boyes).

• La sostitución por un xenoinjerto porcino fue en el 1965 (Carpentier).

HOMOINJERTOSDonante y el receptor son individuos distintos de la misma especie

AUTOINJERTOSDonante y el receptor son la misma persona

XENOINJERTOSDonante y el receptor son de distintas especies:- Prótesis porcinas con o sin soporte- Prótesis de pericardio bovino con o sin soporte

HEMODINÁMICA1. HOMOINJERTOS: hemodinámica más parecida a una válvula natural y no

necesitan anticoagulantes. Limitación: disponibilidad limitada. Aquellos pulmonares son los de mayor elección para la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho .

2. XENOINJERTOS CON SOPORTE: el anillo de sutura provoca estenosis que puede causar tromboembolismo.

3. XENOINJERTOS SIN SOPORTE: hemodinámica casi fisiológica.

COMPLICACIONES

• El deterioro estructural en relación con la edad, con la posición o por un diseño erroneo.

• Tromboembolismo es menor que en las prótesis mecánicas ( siendo que no necesitan de anticoagulantes).

• Riesgo de endocarditis (igual a protesis mecánicas).

INDICACIONES

Las prótesis biológicas están indicadas en los pacientes con controindicaciones para la anticoagulación o para los que tienen corta esperanza de vida por la edad o patologías asociadas.

CONCLUSIONES

La cirugía valvular ha aumentado durante la última década gracias a los progresos de la medicína. Todo lo que ha pasado y lo que pasa a los enfermos de corazón hace que las técnicas vayan siempre desarrollandose haciá lo mejor. La incorporación de la ingeniería tisular marcará el desarrollo de la sostitución valvular. El cuerpo tiene capacidad para regenerar, pero no conocemos bien los mecanismos ni el lenguaje que utilizan las células, para saber lo que deben hacer. El desarrollo de la biocirugía permitirá reconstruir o construir una válvula viva.