5/21/2018 Cap 08 - Enfermedades Valvulares y Endocrdicas Adquiridas

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CAPITULO8EnfermedadesvalvularesyendocrdicasadquiridasENFERMEDAD VALVULAR MURALY TRICUSPIDEA

DEGENERATIVA 44ENDOCARDITIS INFECCIOSA 52

ENFERMEDAD VALVULAR MITRAY TRICUSPIDEA DEG ENERATIVALa enfermedad va lvu lar auriculoventricular (AVnerativacrnica es la etiologa ms corriente deciencia cardaca en lospacientes caninos. L a smias para la condicinincluyen endocardiosis, dracin valvular mucoidea, transformacin mxode las vlvulas AV y fbrosis valvular crnica. Lanes va lvu la res degenera t ivas de importanciaso n raras en extremo en los fel inos. Por talmotta descr ipc in se focal iza en la en fe rmedad vcrnica de l perro. L a s lesiones degenera t ivas ado in teresan a la vlvula mitral; sinembargo,chos pacientes se a fe c tan am b as vlvulasAV. Lamedad degenerativa solitar ia de la vlvula trices poco comn; la en fe rmedad degenera t ivav lvu la a r t i ca opulmonar es rara.Etiologa patologa y fisiopatologaLaetiologa de la endocardiosis se desconoce,sospecha en fac tores gen t icos re lac ionadosdegeneracin colagenosa debido a l as razas cmente a fectadas. Las a l te rac iones pa to lg icasv lvu las de los perros afectados evolucionan

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CAPITULO 8 Enfermedades valvularesyendocardio adquiridas

modo g r a du a l con eltiempo. La s lesiones primitivasconsisten en nodulos diminutos sobre los bordes l i-bres de la vlvula; estos se t ransforma n en p lacas msvoluminosas que coalescen deformando a la vlvula.En los cuadros a vanzados se observa n hojuelas valvu-lares contradas con bordes engrosados y enrollados.Lascuerdastendinosastambinse afectancon engra-samiento y prdida de la resistencia. A medida queprogresan las lesiones, la vlvula se vuelve incomp e-tente. L asmodif icaciones histopa tolgica s se descri-bieron como "degeneracin mixomatosa". Elcolge-no dentro de las ho jue las a fec tadas se degenera ypuede desintegra rse, mientras que los muc opolisa c-ridos cidos y o t ras sustancias se acumulan dentro del a s capas de aque l l as . Esto provoca eng rasamien tonodular, deformacin y debilidad de la vlvula y suscuerdas tendinosas. Laslesiones en lospa cientes ca ni-no s con enfermedad valvular degenerativa son simila-res a las encontradas en los seres humanos con sn-dromedeprolapsovalvularmitra .

L a regurgi tacin valvular l leva a la di la tacin de latr io, anil lo valvulary ventrculo adyacentes. Sepue-den fo rmar lesiones aur iculares por chorro, f ibrosisendocrdicaydesga rrosatrialesparcialeso incluso deespesor completo. L a enfermedad va lvu la r crn icatambin se a co m p a a con arteriesclerosis coronar iain tramural, infartaciones miocrdicas intram urales m i-croscpicasy f ibrosis foca ldel miocardio. Se descono-ce qu grado de ta les modif icaciones ocasiona disfun-cin clnica del miocardio; sin embargo, el deteriorode la contract i l ida d se corrobora en el curso tardo dela en fe rmedad. L os perros gerentes sin enfermedadvalvulartambin exhiben lesiones vasculares similares.Los cambios f s iopatolgicos se re lac ionan con lasobrecarga de volumen sobre el lado cardaco afec-lar.Laregurgitacinpor locomndesarrollaenfor-ma pau la t ina du ran te meses o a o s y la presinatr ia l izquierda media se mant iene regularmente re -ducida a menos que elvolumen regurgitante incre-mente mucho de un modorepentino(por ej.,ruptu-ra de cuerda tendinosa). Con la evolucin de la de-generacin va lvular , se moviliza co n ineficacia un vo-lumen de sangre p rogres ivamente msc a u da l o sohacia atrs y adelante entre el ventrculo y el atrio,reduciendo el f lu jo antergrado hac ia la aor ta. L osmecanismos compensator ios acrecientan el volumensanguneo para sat isfacer la s demanda s c i r cu la to r i asde l cuerpo (vase cap. 3). Elventrculo y a t r io afec-tados sedilatan para acomodar este creciente volu-men regurg i tante y la descarga sistl ica requer ida;

Estas a l terac iones compensator ias en ecardacoy volumen sanguneo permiten quera de los pacientes se mantengan asintomrante perodos prolongados. Algunos nuncamanifestaciones clnicas de insuficiencia carapidez con que empeora la regurgitacin,tambinel grado de ladistensibilidadatrialtilidad ventricular, influyen elmodo en quelacondicin.La capac idad de los mecanismos compepara mantener la homeostasia f inalmente srada en muchos pacientes caninos, con elau mento de las presionesatr iales con o sincin de l volumenminuto antergrado. L agradua lde las presiones atr ial , venosa pu lmdrosttica cap ilar estimula el incremento ctorio delf lu jo l inftico pulmonar. El edema f ranco se presenta cuando se excede la capsistema linftico delpulmn.E n algu nos pecompetencia tricuspdeatiene suficientepara provocar signos de insuf ic iencia cardgestiva derecha. L a insu f ic ienc ia cardaca crnica tambin puede imponer un considfuerzo sobreel ladoderechodelcorazn,duccin de los correspondientes signos decha. La srespuestas neurohormonales comp ehacen que el vo lumen sanguneo se expandno vascular incremente, exacerbando la conincompetencia valvular .

La cont ract i l idad vent ricu la r parece mbastante bien en muchos pac ientes hastaavanzado de la condicin, aun cuando pueinsuficiencia cardac a congestiva ma rca daquier manera, la sobrecarga de volumen crmente disminuye la contra ct i l ida d cua ndocin supera la c a p a c ida d de corazn parafiarse conadecuacin. Lareduccinde lacda d intensif ica la di la tacin ventr icular y cin va l vu la r y por lo tanto puede agravarde la insuficiencia congestiva. Esdifcil va lortractilidadmiocrdica en laregurgitacinmna. Losndices de la fase de eyeccin (pocin deacortamiento, velocidad media dmiento circunferencial y f raccin de eyeccminadas a part ir de los ecocardiograma s) man la contractilidad porque la regurgitac igre dentro de l atrio a ba ja presin facil i ta miento mural ventricular reduciendo la posndices isovolumtricos(porej., mximo nicremento de la presin ventricular izquierdvlidosdebido a la fa l ta de una contracci

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T A B L A 8- 1

Etiologasde l edema pulmona r agudoArritmiasComplejos prematurosatriales frecuentesTaquiarr i tmias venricularesfrecuentesDescartar toxicidad por drogas(p or ej.,digoxina )Ruptura decuerdas tendinosasSobrecarga de volumen iatrognica sangre por ruta EVSoluAdm isl irregular c

Medicacin insuficiente para elestadiode laIncremento de la sobrecarga cardacaActividad fsicaEstados anmicosSepsis/infeccionesHipertensinEnfermedadde otros sistemas (pore].,reninar,endocrino,heptico)Medio ambiente clido yhmedoMedio a mbientefro en excesoOtrosestresores ambientalesIngesta excesiva de sodioDegeneraciny reducida co ntra cti l idad del nEtiologasdedebilidadovolumen minutodeclinanteArritmias (vasea rr iba)Ruptura de cuerdas tendinosasDesgarro at r ial izquierdoSangrado intrapericrdico

Degeneracin yreducida contractilidaddel n

telesistl ico, pa ra ca l ib ra r la contractilidad, pero porlo regu la r no se v a l o r a n en los pacientes veterinarios.La estimacin ecocardiogrf ica del ndice de vo lumentelesistl ico puede serdeutilidad. Apl icando tal ndi-ce, parece que la funcin miocrdica es no rma l o al-go deprimida en la mayora de los pacientes caninosFactores complicantesAun cuando esta enfermedad t iende a p rogresar enforma paulat ina, pueden presentarse cier tos fenme-

ejemplo, la s t aq u a r r tmias pueden tener lamagnitud pa ra inducir insuf ic iencia congeprematuras at r ia les f recuentes, taq uicardia xstica ofibrilacin a ur icular pueden reduci rde lleno ven t r i cu la ry volumenminuto, aunecesidadesdeoxgeno en elmiocardioyla congest in y edema en el tejido pu lmonqu ia r r i tm ias vent r iculares tambin se preseso n menos corrientes.L a rup tura de las c u e r d a s t e n d in o s a socasiona en f o rma repent ina e la umento deregurgi tante y puede desencadenar edemafu lminante en cuest in de ho ras en pa cientpreviamente co mpensado s o incluso as inTambin se pueden ident i f icar los signos dmen minuto reducido. En ocasiones, la s cugar radas son un ha l l azgo inc identa l (en la grafa o necropsia) , especia lmente cuando la scuerdas desegundo o tercerorden.puede comprimir el tronco b ro nqu i a l prquierdo y est imular accesos tusivos persisteso sin habe r i nsu f i c i enc i a ca rd aca c o n g eotra parte, cuando el atrio izquierdo (o destira ms a l l de su lmite elst ico, se prodesgarros de espesor parcia l o completo.de la pared aur icular por lo usual promuecac in se cons idera au mentada en m a c h ocheminiatura, Cocker spanie ly Dachshund.yora de ta les pacientes, se reconocen enva lvu la r p ronunc iada , agrandamiento aur i cvo, lesiones atriales porchorroy muchas veEpidemiologaLa enfermedad valvularAV degenerativa crnprevalente en los e jemplares de razas pequedianas de edades medias o avanzadas.M s dlos perros de razas pequeas con ms de 10 afectados. Una p revalencia mselevada se hado en el Caniche, Schnauzerminiatura,Chihuterrier, Cocker spanielyTerrier de Boston.Uncia especialmente al ta y comienzo tempranomedad va lvu la r mitral degenerativa se comprel Ca va l ier King Charles Spaniel; ms del 50%ejemplarescon ms de 4 aos tienen lossoplrsticos. La prevalencia en los machos es de cces ms que en las hembras. Muchas veces ela insuf iciencia mitral (o tricuspdea ) es un ha

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C P I T U L O 8 Enfermedades valvulares yendocrdtcasadquiridas

Signos clnicosLa enfermedad valvular AV degenerativa puede cur-sa r silenciosamente durante ao s y algunos pacien-tes nunca exhibirn manifestacionesd e insuficienciacardaca. En lospacientessintomticos, lasalteracio-nes por lo usua l serelacionan con disminucin de laactividad fsica y la congestin y edema pulmonaressecundar ios a la regurgitacin mitral. L a menor ca -pac idad de actividad fsica y la tos o taquipnea conmedida que seintensifican lacongestiny eledemaintersticial, tambin aumenta la frecuencia resp i ra to-ria en reposo. L osa ccesos de tossuceden durante lanoche y primeras horas de la maanaa scomo en laactividad. E ledema sus tanc ia l produce afliccin res-piratoria franca, amenudo con tos aguda. Lossig-nosdel edema pulmonar masivopuedendesarrollaren forma gradual o aguda. Tambin son comuneslos episodios intermitentes de edemapulmonar sin-tomtico entremezcladosconperodos de insuficien-cia cardaca co mpensada que ocurren durante me-ses a aos.L os episodios de debilidad transitoria o colapsoagudo (sncope) pueden se r secundar ios a l as arrit-mias, tos o desgarros a t r ia les. L a sm an i fes tac iones dela regurgitacin tricuspdea, a menudo ensombreci-da s por aquellasde la enfermedad mitral, incluyena s-citis, afliccin respiratoria resultante de laefusinpleura l y , rara vez, edemat isular perifrico. L os s ignosgastro in test ina les pueden acompaara la congestinespicnica.

L a regurgitacin mitral en general se acompaacon un soplo ho los is t l i co mejo r auscultado en elrea del pice izquierdo (cuartoasexto espacios in-tercostales izquierdos); si n embargo, la regurgitacinlevepuede producir unsoplo detectado sloaliniciode la sstole protosistlico). Elsoplo puede ir radiarseen cualquier direccin. S ibien los soplos msruidososse ha n asociado con una enfermedad ms avanzada,es importante recordarque elsoplo puedeser suaveo inc luso indetectableenpacientesc on regurgitacinmasiva e insufic iencia cardaca pronunciada. Enoca-sioneselsoplo tendr untono musical ohar recor-da r al chillido del buho. Algunos perros tienen unc l ick audible meso a telesistlico, con o sin soplo.Puede auscultarse un galope S 3 en elpice izquierdoenperros co nenfermedad a v anz ada . L a regurgitacint r icuspdea ocasiona unsoplo similar al de la regurgi-tacin mitral, pero se lo ausculta mejor en e lpicederecho. La irradiacin de un soplo mitral hac ia l a pa-re d torcica derecha puede simular o enmascarara l

bre la regin tricuspdea ayudan a identificaciencia tricuspdea.L os sonidos pulmonares pueden sernanormales . Los ruidos respirator ios normalcultanenausencia deinsuficienciacardacava o presencia de edema puimonar leve.sperosacentuadosycrujidos a lfinal de la n(e n especia l en ventral de los campos pudesarro l lan a medida que seagrava la edemlancias inspiratoriasyespiratorias diseminadnos perrosconregurgitacin mitral crnica da d respiratoria o procesos neumopticostes ms que con la insuficiencia cardaca. Ltes con insuficiencia cardaca congestiva tiennertaquicardia sinusal,entantoqueaquellofermedad pulmonar crnica con asiduidanormal. L a efusin pleural disminuye lossomonares en la sregiones ventrales.

Otros ha l lazgos del examen fsico puedemales o no contribuyentes. L a perfusin cafr ica y la fuerza del pulso arterial por lo buenas,aunque la sdeficienciasde pulsosaca ciertas taquiarritmias. L osdatos de la palpcordial so n normales a menos que elsoploruidosuficiente paraproducir unfrmito.Nducen distensin y pulsac ionesvenosas yugcasos de regurgitacin mitral solitaria. En lotes con regurgitacin tricuspdea, la spulsagu la res sepresentan durante la sstole ventienden a ser msevidentes despus de lafsicaoexcitacin.Ladistensinvenosa seeel incremento de laspresionesde lleno dederecho. L a spulsacionesy distensin yugums llamativas durante la aplicacin de coabdominal c r a n e a l (reflujo hepatoyugularAsimismo pueden identificarse alteracionesnalesde la insuficienciacardaca derecha ppatomegalia,ascitis).RadiologaLas p l acas radiogrficasdel trax muestran cdo de agrandamiento atrial y ventricular izque progresa durante meses a aos fig. 8-1vacin del tronco bronquial principal izquieo c a s i o n e s derecho, con compresin bronquierda, sepresenta en pacientes c o n a g r a n d a m i e n t o atrial izquierdo. L a fluoroscde demostrar el colapso bronquial dinmic

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148 T^ P A R T E 1 Enfermedadesd elsistema cardiova s

Figura 8-1 P l a c a s radiografeserva agranda mientoventria(puniosdeflechas en A). iento de l tronco bronquia l pr incipa

cardaca clnica. E lagrandamjento variable del cora-zn derecho ocurre en los pacientes con regurgita-cin tricuspdea crnica, pero esto puede quedar en-mascarado por lasmodificaciones pu lmonares ycar-dacas izquierdas resultantes de la enfermedad mitral

Lacongestin venosa yedemainterst icial en elteji-do pulmonar se producen con el inicio de la insufi-ciencia congestiva izquierda; luego pueden seguireledema intersticiay alveolar progresivos.E lpatrn dis-tribucional radiogrfico c lsico del edema pulmonarcard iogn ico canino eshiliar, dorsocaudal y desime-tra bilateral. No obstante, en algunos enfermos seidentifica una distribucin as imt r ica . L a presencia ymagnitud del edema pulmonar nonecesariamentesecor re lac ionan con el grado de cardiomegalia. La re-gurgitacin mitral caudalosa aguda por e].,en la rup-tura de las cuerdas tendinosas) puede promover ede-ma cardiognicocon mnimoagrandamientoatrializ-quierdo, mientras que laregurgitacin de evolucinlenta puede motivar un agrandamiento auricular iz-quierdo masivo sin indicios de insuficiencia congesti-va . L os signos tempranos de la insuficiencia cardaca

lectroc rdiogr fEl electrocardiograma ECC) puede indicarcia de agrandamiento atrial izquierdo o bidilatacin ventricular izquierda, aunque elmenudo esnormal en el cursotemprano dmedad. L a sca ractersticas tpicas de l agraventricular derecho se reconocen en ocasioc ien tes con regurgitacin tricuspdea intarritmias son comunes en los casos de enavan zada , sobre todo la taquicardia snusajo s prematuros supraventriculares, taquicardvent r iculares parodsticas o sostenidas, compmaturos ventriculares y fibrilacin auricua r r i t m i a s pueden es ta r a s o c i a d a s co n inscongest iva descompensada,debilidad osnEcocardlografiaLadilatacin de las cmaras au r icu la res yes evidente en los estudios ecocardiogrpendiendo del grado de la sob reca rg a deeste agrandamiento puede se r llamativo. Ecia de regurgitacin mitral, el movimientmural ventricular izquierdo est acentuad

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CAPITULO 8 Enfermedades valvularesyendocardiosadquiridas

Figura 8- 2 Corte ecocard iogrf ico en modo M deiMaltesmacho con insuficienciasvalvular mitral a v a n z a d acardaca izquierda. S e observan la acentuacin del m omiento mural posterior ventricuar izquierdo y septal ffracin de acortamiento^ 50%) y la ausencia de separaciiseptal-punto E valvularmitral flechas).diastlica est aumentada, pero la sistlica es normalhasta que el propio miocardio comienza a f racasar.Para va lo ra r el funcionamiento miocardio) puede se rtil calcular elndicedevolumentelesistlico.El es-pesor mural ventr icular es normal , como rasgo tpi-co. Elagranda mientoventricular y a t r ia l derecho seidentificaenpacientescon enfermedadpronunciadade la tricspide, en la cu a l la sobrecarga de vo lumenventr icular derecho posiblemente or igine un movi-miento septa l paradj ico . Ellquido pericrdico esevidente despus de ocur r i r un desgar ro a t r ia l iz -quierdo.

L a s cspides valvulares afectadas son msgruesasque lasnormales y pueden pa recer nudosas.Elmovi-miento exagerado y los ecos mitrales espesos son co -munes en losestudios en modo M, Elengrasa mientovalvular por lo usuales ms evidente sobre la hojuelaanterior. El espesa miento liso es caracterstico de laenfermedad degenerat iva (endocardiosis) , mientrasque la endocardit is bacteriana tiende a ocas ionarlafo rmacin de lesiones valvularesvegetativas rugosas eirregulares. Sin emba rgo, a menudo es imposible di -ferenciarentreengrosamiento degenerativoe infec-cioso. El pro lapso o aba lonamiento s ist l ico de unaporcin de una o ambas hojuelas va lvulares dentrodelatrioeshabitualen lospacientes conenfermedadva lvu la r AV degenerativa (f ig. 8-3, A ) . En ocasionesuna cuerda tendinosa desgarrada o el extremo de lahojuela aleteandentro delatriodurantela sstole (fig.8-3, B). L a direccin y extensin de l f lujo auricular a l-

chorroregurgitantedealtavelocidadpermiel gradiente de presin sistlica entre el atriotrculo afecta dos.Los da tos cl in icopatolgicos pueden sero ref lejan cambios compatibles con la inscardaca congestiva o enfermedad ext racardcurrente. Otras enfermeda desq ue pueden cse con la pato loga valvularmitral o tricuspdnera t iva s in tomt ica inc luyen e l co lapso bronquitis crnica, bronquiectasia, f ibrosis pneoplasia pulmonar, neumona, far ingi t is, dad por gusanosca rdacos, cardiomiopata dendocardit is bacteriana. La tos originada pode lasgrandes vas respiratorias a menudo secorno un "graznido".Tratamiento y pronsticoComo la ciruga de remplazo valvular por lorepresenta una opcin, los principales objetratamientoson elcontrolsintomticode laicia cardaca congestiva, aumento de l f lujo santergrado, reduccin del volumen regurmodulacinde la excesiva activacinneurohque contr ibuye a l proceso morboso (vase taL a s medicaciones que disminuyen el tama o la r izquierdo (por ej., diurticos,vasodilaagentes inotrpicos posit ivos) ayudan a redulumen regurgitante al achicar el tamao de ltral. Los va sodilatadoresa rteriolares acrecientlumen minuto antergrado y reducen el volugurgitante a l disminuir la resistencia a rteriolaca . L a compensac in clnica puede ma ntenerste meses a aos co n t ra tamiento aprop iadochos perros con regurgitacin mitrai avanzadsin regurgitacin tr icuspdea), si bien con elde la condicin se requieren revaluaciones reiajustes de la medicacin. Aun cuando los siggestivos son de apar ic in gradual en a lgunotes,en otros los episodios sincpales o edemana r intenso son de evolucin acelerada . Mucrros que reciben tratamiento crn ico para ciencia cardaca tienenepisodios intermitentescompensacin que pueden manejarse co n busultados. El tratamiento debe ajustarse a las ndes individualesy orientarse enfuncindel esnicodel enfermo, la naturaleza de losfactorescantes y los antecedentes medicamentosos.gorizacindelos pacientesdentrode "clasesnales" de insuficiencia ca rdaca (vase pg. 57ser de provecho conceptual; no obstante, lasinclnicade laenfermedaden elpacienteinno necesariamente sigue una secuencia orden

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quieren farmacoterapia.En la a ctual idad no sesabe silos beneficios de un inhibidor de la enzima converso-ra de angiotensina (IECA) superan su costo en los pa-cientes as intomticos con ag randamien to a t r i a l iz -quierdo signif icativo. La educac in de l propietario esimportante para que chequee lossignosinicialesde lainsuficiencia cardaca . Durante este estadio preclnicoe s prudente intentar el adelgazamiento de los pacien-tes obesos, recomendar una restr iccin moderada dela ac t iv idad fsica y anular ios a l imentos abundantesen sal. Puede ser de provecho una dieta con restric-cin moderada de l nivel de cloruro de sodio (vasetabla 3-5).Insuficiencia cardaca congestiva levea modera-da Los pacientes caninos sintomticos en respuestaalesfuerzoo actividadfsica (clasesfuncionalesII y III)se tratan con diversas modalidades. El a lcance de lainsuficiencia cardaca y la na turaleza de cua lquier fac -to r compl icante influye en la a g res iv idad del t ra ta -miento. Inicialmente se recomienda la restriccin mo-derada de la sal diettica (por ej., dietas formuladaspara perros con enfermedad renal o gerentes; vase

E n general, se prescribe una droga IECpacientes co n signos tempranos de insufibien los IECA no son vasodilatadores arterros, su c a p a c i da dg loba l para modular laneurohormonal a la insuficiencia cardaca epara elempleoa largoplazo (vase pg. 67no sesabe si los signos resp iratorios provieinsuficiencia cardaca o causas extracardacca una prueba co n furosemida (por ej., 1 abucal, cada 8-12 horas). Eledema pulmongnico por lousual responde en pocotiempLos pacientes con indicios roentgenogredema pulmonar y /o signos clnicos mstambin se manejan co n furosemida (vas6). Dosis ms elevada s y frecuentes se empe( tratamientode los edemas mssignCuando se controla n la s manifestaciones dciencia, la dosis y frecuencia de la adminisreducen hasta los niveles ms bajos efectivmedicacin a largo plazo- No se recomienpleo de furosemida sola (por ej., sin IECA opara el tratamiento a largo plazo de la in

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regurgitacin valvular AV. Susefectos sensibilizantessobre losbarorreceploresy laresultante inhibicin dela activacin simpticaen la insuficienciacardaca pue-den ser msprovechososque cualquier accionar no-trpico positivo. Ladigoxina (vase tabla 3-8) se ad-ministra a menudo despus que se ha iniciadoel tra-tamiento con furosemida y un IECA, en especial siexiste un agrandamiento ventricular izquierdo mar-cado. Otras indicaciones para la digoxina incluyenla-tidos prematurosatriales frecuenteso taquicardia, fi-brilacin auricular y episodios recurrentes de edemapulmonar a pesar del tratamiento con furosemida eIECA. Seadministrandosis conservadorasy semidenla s concentracionesensuero para evitar la toxicidad(vasepg. 68).L a restriccin de la actividad sefuerza hasta quedisminuyan lossignosdeinsuficiencia. Sinembargo,una actividad regular leve a moderada puede ser debeneficio durantelaenfermedad crnica compensada.Es mejor evitar losesfuerzos desmedidos. Los perroscon tos persistentecausada por la compresin mec-nica de sustroncos bronquiales pueden necesitartera-piaantitusiva ( vasepg. 310).

Insuficiencia cardaca congestiva grave Los pa-cientescon edema pulmonar y disneasustancialesenreposo (clase funcional IV)constituyen verdaderasemergencias (vase tabla 3-4, pg. 61).Esfundamen-tal,eltratamiento agresivopero lamanipulacin deli-cadaporque sepuede agregarunacargadeestrsfa-tal. Seindican el reposoenaula,oxgeno suplemen-tario, furosemida parenteralendosisaltas(por e].,2 a5 mg/kg,cada 2-4 horasmicialmente)y terapiavaso-dilatadora (vase tabla 3-6). La hidralazina se reco-mienda para el tratamiento agudo porque susaccio-nes vasodilatadoras directasy rpidas sobre lasarte-r io las incrementan el flujo antergrado y disminuyenla regurgitacin. En los pacientesque estn medica-dos con un IECA se implementa una dosis reducida(vasepg. 67). La nitroglicerina tpica tambin pue-de aplicarseen elintentodereducir lapresin venosapulmonar mediante laproduccin de venodilatacndirecta. Elnitroprusiato EVpuedeser un vasodilatadoralternativo porque induce dilatacin arteriolaryveno-sa;sinembargo, la presinsanguneadebevigilarsedecercaparaevitarlahipotensin.L a administracin de ladigoxina (vase tabla 3-8)puede iniciarse o continuarse una vez que remite ladisnea aguda. Lataquicardia auricular paroxsticao fi-brilacinatrial pueden respondera ladigoxina.Sibiendeben transcurrir variosdas paraalcanzar lasconcen-traciones sanguneasteraputicasen lasdosisde man-tenimiento, engeneral debe evitarse ladigitalizacin

pueden administrarse en su lugar o enasocla digoxina paracontrolar lastaquiarritmiastriculares (vase cap. 4). La funcin del miolo regularesadecuadaenestospacientes;demanera,si sedocumenta lahipocontractilidotrasdrogas notrpicas ms potentes (por emina, dopamina, amrinona) que puedenpor larutaEV(vasetabla 3-8).L a sedacin leve puedeser deutilidad pla ansiedad (por e]., morfina;vase pg. 604). La manipulacin al mnimo del pacientcolabora al reducir el nivelde estrs. Las plagrficas torcicasy otros procedimientos decodeben cancelarse hastaque sea msestadicin respiratoria del enfermo. Los bronco(por ej., teofilina, aminofilina) se hanemplemanejo del posiblebroncoespasmoinducedema pulmonar intenso (vase pg. 61).eficaciaesincierta,estos agentespuedencoelsostn del funcionamientomuscular resptoracocentesis puede ser necesaria en loscon insuficiencia cardacaderecha con efusiEn ocasiones,se encuentra justificada la mpara lastaquiarritmias ventriculares. Como simportante observar a t a l e sanimalesportoxefectos adversosde lasdrogas (por ej.,azotemalidadeselectrolticas, arritmias).

Despus que se estabiliza la condicinmo, lasmedicaciones seajustan durante vasemanas para determinar el mejor rgimetratamiento alargo plazo.Lafurosemidaseta ladosis msbaja (eintervalomsproloncontrole los signos de la insuficiencia cardgestiva.Si el vasodilatador inicial fue lahidnitroprusiato se recomienda cambiar haciparacontinuar eltratamiento.

Insuficienciacardaca congestivacrntaria Cuando la insuficienciacardaca congtra en f asedescompensada,el tratamientofica o modif ica segn las necesidades del pdividual. Lassiguientessugerencias para lacin teraputicasebrindan en un orden ade empleo. Algunos perros respondenal ide ladosis defurosemiday reposo durandas, luego pueden regresar a sudosis prems elevada. Elaumento de la frecuencia(por ej.,enalaprilo de cada 24 horasa cadpor da) puede ser efectivo. La digoxina puese si no se la estadministrando; ladosis dena no setitulahacia arribaamenosque secpresencia de concentraciones sr icas subie(vasecap.3).Puede ampliarse larestricci

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(por ej., 0,25-0,5 mg/kg, bucal, cada 12 horas), perose debe medir la presin sangunea.Otro diurticocon un mecanismo de accindiferente, como la espi-ronolactona (2 mg/kg, bucal, cada 12 horas), puedereducir la ma gni tud de l edema pulmonar crnico re-f ractar io. La supervisin continuada , especialmentedelfuncionamiento renaly la sconcentraciones sricas delos electrlitos, es importante. L asa rritmias y otros fac-tores complicantes tambin deben combatirse. A pe-sarde la recurrencia peridica de lossignos de la insu-ficiencia ca rdac a congestiva, muchos pa cientes conregurgitac in valvular AV crnica gozan de una bue-na cal idad de v ida durante var ios aos despus de laapar ic in de la sprimeras ma nifestaciones de la fal la.Supervisin y revaluacin del pacienteLa educacin de l propietario con respecto a l procesomorboso, los signos clnicos de la insuficiencia y lass e desea tener xito con el tratamiento a largo plazo.A medida que progresa la condicin patolgica, sue-len requerirse ajustes de la farmacoterapia (var iacinposolgica de lasdrogas que seestn administ randoy/o a gentes adicionales). L a s potenciales complicacio-nesha bituales de la enfermedad valvular AV degenera-tiva crnica que pueden l levar a la descompensacins e ag rupan en la tabla 8-1. La supervisin hoga rea acargo del propietario es importante, sobretodo por-que la descompensacintiende a sucederde manerainesperada. Lasf recuencias respiratoria y cardaca pue-den registrarse cuando el an imal est en reposo o dur-miendo (vase pg.61, cap. 3). Un incremento persis-ca r la existencia de una descompensacin temprana .

S e recomienda que los perros asintomticos noaoen elcontextode unprogramaprofilcticoderu-tina. El momento de las revaluaciones en los pacien-cin y na tu ra leza de los fac tores compl ican tes .L osperros con diagnstico reciente o insuficiencia ca rda-gularidad (varios dasa 1semana o ms) hasta que seestabilice su cua dro. Aquel loscon insuficiencia carda-ca crnica que parece bien controlada pueden ser re-valuados con menor frecuencia, por lo usualvariasve-ces en el ao. En cada visita se deben revisar con elpropietario: el suministro de medicaciones, cumpli-miento de la administracin, drogas y dosis que seemplean y la dieta.

E n revaluac in

dica si se auscultan arr i tmiaso existen frecudacas inesperadamente retardadas o acefrecuencia y patrn de la respiracintambit r an y las p lacas r ad iog r f i cas torcicas scon la auscultacin de sonidos pulmonareso si el propietario refiere la presencia de avos, otras a lteraciones respiratoria s o increspiratoria en reposo. Es ima frec .supervisin frecuente de las concentrac iode los electrlitos y func ionamiento renaen forma peridica se deben solicitar otrostinarios de la sangre y orina. En losperroscon digoxina deben medirse susconcentraca s a los 7-10 dasdespus de iniciar eltramodif icar la dosis. L a smediciones a diciorecomendadas si apa recen signos compatibxicidad o si hay sospechas de enfermedad sequil ibrioelectrolt ico (h ipopotasemia).E l pronst ico en los perros con enfermela r degenerativa sintomtica es bastante vgunos pacientes viven bien durante ms despus que aparecen los primeros signosficiencia cardaca con t ratamiento apropiadjo inmediato de las complicaciones emergeno s enfermos fallecen durante el episodi

perros sintomticos sobreviven desde variunos pocos aos.

ENDOCARDITIS INFECCIOSAEtiologavlvu las ca rd acas o te j idos endocrd icopuede presentarse en cualquier especie,evalenteencaninosque enfelinos.Labactsea persistente o transitoria, es un requisestablecimiento de la infeccin endocrditeriemia recurrente puede derivar de focosos en eltegumento, cav idad bucal,vas udimientos odontolgicos son una causa de bacter iemia transitor ia. Otras maniobraotros procedimientos "sucios") ocasionaramia transitoria en a lgunas oportunidades.bil idad de que se establezca una infeccilentos o con carga s microbianas masivas.

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C A P I T U L O 8 Enfermedades valvularesyendocrdlcasadquiridas ^da. La endocard i ti s b ac te r ian a subaguda se debera a sas,senos de Va lsa lva,endocardio mura l ola infeccin de v lvula s prev iamente les ionadas o en- adyacente. L a s vegetac iones causandeformf e rmas despus de una bacter iemia pers is tente .Ta l vular, incluyendo perforaciones o desgarroslesin puede derivar del t rauma t ismo mecnico (por ho jue la s ,q ue redunda en la correspondieej. , lesiones por chorros resulta ntes de f lujos sa ng u- cien cia . Rara vez, vegetac iones voluminosaneos turbulentos o daos endocrd icos promov idos inducir estenosisvalvular.por un catter vascular extendido dentro de l cora - La insuf ic ienc ia cardaca congestiva es zn ) . L a slesiones de la endocardit is suelen residirco- habitual de la incompetencia valvular y larr iente abajo a part i r del f lu jo sanguneo al terado; lo s sobreca rga de volumen. Como suelen a fs i t ios comunes comprenden el l ado vent r icu lar de vlvulasmitral y a r t ica , se agua rdan la couna vlvula art ica en presencia de estenosis subar- edema pulmona res por l a insuficiencia ct ica, e l lado ventr icular derecho de un defecto septa l qu ie rda. En poco tiempo desar ro l l a l a insventr icular y la superf ic ie atrial de una vlvula mitral cardaca c l nica en a sociac in con la destrregurg i t ante . E lacum ulo m icrob iano generado por el vular pronunciada , ruptura de las cuerdas acc ionarde unanticuerpoaglutinante puede fac i l i tar y a f ecc in va l vu la r mltiple, o cuando sela f i jac i n valvular. Como a l ternat iva, el estrs crnico otros fa ctores predisponentes. E lfuncionamy t raumat ismo mecnico pueden predisponer a l de- daco tambin se deteriora por lesin miocsarro l lo de una endocard i t is t rombt ica no bacter ia- mo la promovida por la embol izac in arterna (una acumulac in estr i l dep l aq ue t asy f ib r ina so- ria con nfartac in y a bscedac inde l miocabre la superf ic ie valvular) . Desde ta les vege tac iones la extensin directa de la infeccin dentro dpueden desprendersembolos a spt icos ca usa ndo d io . Mucha s veces el resultado es la reduci n fa r tac iones en cualquier loca l i zac in corpora l . L a contractilidad y t aqu iar r i tm ias aur icu laresbac te r ie rn ia tambin puede ocas iona r endocarditis lares. L a endoca rdit is va lvular art ica p uedeinfecciosa secundar ia en ta lessit ios. sedentro del nodoAV y promoverbloqueoL os m ic roorganismos identi fi cados con mayor f re- o completo. L a sarr i tmias pueden cursarcuencia en pac ientes caninos y fel inos con endoc a r- dad, s ncope y muerte sbita o contribuyeditishansido la s especiesdel Streptococcuso Staphy- rrollodelainsuficienciacardaca congestivalococcus. L os microbios a d i c i o n a l e s a i s l ados de las De las les iones vege ta t i vas sue len desv lvu las i n f ec t adas h a n incluido Escherichia col, Pos- fragmentos. L a embolizacinde otras regioteurella sp, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacle- rales causa in fa r tac in o infeccin metastsrium sp , Erysipeiothrix rhus iopath iae y otros. L a E .rhu- prod uce signo s clnicos diversos. L os mbolsiopathiae a i s l ada de perros con endocard i t i s t am- serspticos o b landos (no contienen o rgabin se ha ident i f icado como E tonsil laris. L a endo- f ecc iosos) . En los a f e c t a d o s so n comunescardi t is de cul t ivo nega t ivo puede esta r oca s iona da spt ica, d iscoespondi li tis , infecc iones ur inarpor microorga nismos fa st id iosos ta les corno la s espe- taciones renales o esplnicas. L a forma cin cies de Bortonella. sos loca les resu l tantes de la tromboembocontr ibuye a la recurrencia de la bacteriemiaFisopatologa febril. L a os teopa t a h iper t r fi ca t am binLas v lvulas mit ra l y ar t i ca son la s que se infectan con endocard i t is bacter iana. L os comp le jocon mayor asiduidad en los perros y gatos. La colon - c irculantescontribuyen al sndrome morbozac in m ic rob iana provoca u lcerac in del endotelio iiartritisestril,glornerulonefritisyotra s lesvalvular; la exposicin de l colgeno subendote l ia i a su n icas inmunomediadas so n corrientes. E lvezes t imula l a agregac in p la que tar ia y a c t ivac in de matoideo y los ant icuerpos a nt inuc lea resa c asc ad a de la coa gulac in, con la resul tante forma - sul tar posit ivos,cin de vegetac iones, que consisten principalmenteen agregados de plaquetas, fibrina, clulas hemt icas Carac tersticas clnicasy bacter ias. L a s vegetac iones ms recientes so n f r ia- L a preva lencia de la endocard it is ba cter ianbles. Con eltiempo, la slesionesse f ibrosa n y pueden vamente reducida en los can inos e incluscalcificarse. A medida que la fibrina ad ic ional se depo- menor en lo s felinos. L osmachos enfermansita sobre la scolonias bacter iana s, quedan protegidas yor as idu idad q ue la shembras y la prevalede los mecanismos defensivos del husped ascomo endoca rd i tis incrementa con laedad. Exi

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154 Enfermedades de lendocarditis valvular artica. Los pacientes inmu-noncompetentes tambin pueden tener mayor ries-go de endocarditis, pero este supuesto no ha sidocorroborado.Las man i fes tac iones c l nicas son bastanteva r i ab les .Los signos cardacos (por ej., los de lacongestin iz-quierda o arritmias) pueden ser el motivo de la pre-sentacin; sin embargo, lasalteracionesdel coraznpueden estar enmasca radas por l asanormalidades sis-tmicas motivadas por la infartacin, infeccin o da-o inmunomediadoo unacombinacin deestos. Lasanormalidades predominantes pueden serinespecfi-cas: letarga,prdida ponderal, inapetencia, fiebre re-currenteydebilidad.Es importantemantenerelndicede sospecha por esta enfermedad, que fue apoda-da como la"gran imitadora". Muchos de los afecta-dostienen indiciosde infecciones antiguas o concu-rrentes, aunque amenudo no se cuenta con antece-dentes claros de factores predisponentes. Esimpor-tante reconocer que la endocarditis infecciosa a me-nudo simula un procesoinmunomediado. Los perroscon endocarditis por lo comn seevalan por una"fiebre deorigen desconocido" (vase cap. 95). Algu-nas de a s consecuencias de la endocarditis in fecc iosaseresumen en latabla 8-2.Los signos de insuficiencia cardaca que emergenen una circunstancia clnica inesperada o en un pa-ciente consoplodereciente aparicinpodran indicarla existencia de unavlvula lesionadae infectada, es-pecialmente s i existen otras anormalidades sugesti-vas. Sinembargo, tal soplo podra estar causado porunaenfermedad adquirida noinfecciosa (por ej., en-fermedad valvular degenerativa,cardiomiopata),unapatologa congnita previamente inadvertida oaltera-c iones fisiolgicas (por ej., fiebre, anemia). Recproca-mente, laendocarditis puede desarrollaren un pa-cientecon unsoploconocidooriginadoporotraen-fermedad cardaca.Elcomienzo de unsoplo diastl-co en la base cardaca izquierda justif ica sospecharuna endocarditis valvular artica, en especialsi se re-conocen unestado febril uotros signos.DiagnsticoE s difcil a l c a nz a r el diagnstico antemortem definiti-vo. Eldiagnstico presuntivo de la endocarditis infec-ciosa se realiza sobre la base de resultados positivostrenes ecocardiogrficos devegetaciones o destruc-cinvalvular; ladocumentacinde unsoplo regurgi-tante reciente; o una combinacin de fiebre, enfer-medad card aca congnita predisponenteyevidencia

t ac ioneso destruccin valvular o una combfiebre,soplo regurgitante deaparicin recdencia de embolizacin. Un nuevo soplopulsoshipercinticos y fiebre son firmemen

L oscultivos sanguneos bacterianos esdo s cuando se sospechala endocarditis. Scolectar en forma asptica v a r asmuestrascon unvolumenmnimo de 10midurantedo de 24 horas, con ms de 1hora entretreos.Serealizan cultivos aerbicosyanaerecomienda una incubacin prolongada (3porque algunasba c ter ias son de crecimienbien losresultados de loshemocultivossoen casi tres cuartos de los perros con estdad, losresultados negativos nonecesariacartan una endocarditis infecciosa. Lospuedensernegativos enpresenciade unatis crnica, antibiotcoterapia reciente,bacttermitente e infeccin por microorganismososo decrecimiento lentoascomo tambicarditis no in fecc iosa.La ecocardiografia es de especia lutilidadden identificar lesiones vegetativasy mova lvu la resanormales (fig. 8-4). Lavisualizalesionesdepende de su tamao y localizacc a p a c i d a d resolutiva del instrumental ultraco. Pueden darse lecturasde "lesiones" fa lva sonegativas); por lo tanto,esimportanpretacin cautelosa de los hallazgos.A mimposible diferenciar entre vegetacionesengrasamiento degenerativo. Sinembargocarditis vegetativa tieneapariencia rugosmientras que la enfermedad degenerativainadecuadas o de calidad marginal o el transductoresde frecuencia reducidapuedla identificacin de algunas vegetacionesuna resolucin subptima. Sepueden idesecuelas card acas de la disfuncin valvulado agrandamiento de cmara por la s o bvolumen y lasacudidao movimiento deanormal de lashojuelas valvulares. L a insartica puede inducirun aleteo de e levadade la hojuela valvularmitral anterior durantolecuando elchorro regurgitante choca L a regurgitacin valvular artica sepreseuna"llama"diastlica de color que se extiela vlvula en los estudios Doppler flujo co5). Laecocardiografa tambin puede iddisfuncin delmiocardio y arritmias.

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CAPI TULO 8 Enfermedadesvalvularesyendocardiosadquiridas

T A B L A 6 - 2

CardacasInsuficienciaoestenosisvalvular

SoploInsuf ic iencia cardaca congestivaEmbolizacin coronar ia (vlvu la artica*)tnfartacin de miocardioscedac n de rr ;.uilo

MiocarditisContractilidad reducida (globalosegmentaria)Arr i tmias

Miocarditis(invasin directapormicroorganismos)Arr i tmiasAnormalidades de laconduccinauriculoventricult

(vlvulaartica*)Contractilidad reducidaEfu npericardioamientocarda>

RenalesDepresinfuncionalrenal

Formacin deabscesoy pieloiDepresinfuncionalrenalDolor renal

Glomerulonefritis(inmunomeProteinuriaDepresinfuncional renal

MusculoesquelticasArtritis spticaTumefacc inydolorarticul,

ClaudicacinPoliartr i t isinmunomediadaClaudicacincambiante

Vlvulaenferr

Tumefacc inydolor ar t icu laresOsteomielitissptica

Dolor seoClaudicacin

Miosi t isDolor muscu la rEnceflicasy menngeas

Alt idasVascu la ressistmicasen generalVascufitis

TrombosisPetequiasyhemor rag ias pequeas(por ej.,pieObstruccinIsquemiadetejidos perfundidos,con a l teracion

acompaantesPulmonaresmbolospulmonares(vlvulastricspideopulm

rara')Neumona (v lvulastricspideo pulmonar, r a ra*InespecficasSepsisEstadofebrilAnorex iaDepresin ymalestarEscalofrosDolor indefinidoLeucograma inflamatorioAnemia leve Prueba de an t icuerpos nuclearespositivaCultivossanguneospositivos

fieos pueden ser nespecficos o muestran evidenciade insuficiencia cardaca izquierda. La cardiomegaliaes mnima en el curso temprano de la enfermedad,pero progresa con eltiempo como secuelade la in-competencia valvular. Lasplacas radiogrficas pue-den mostrar otras lesiones orgnicas (por ej.,discoes-pondi litis).L as alteraciones clinicopatolgicas por lo regularreflejan la presencia de un proceso inflamatorioy lasanormalidades bioqumicas pueden servariables.Laneutrofiliacon desvo hacia laizquierda estpicade laendocarditis aguda,mientrasque laneutrofilia madu-racon o sinmonocitosissueledesarrollarenpresencia

ria, piura y proteinuria. La prueba de losanucleares puede ser positiva en losperroscarditisbacteriana subaguda o crnica.Tratamiento ypronsticoEl tratamiento agresivo con antibiticos bc a p a c e s de penetrar lafibrinay la atencin estn indicados para lospacientes con eninfecciosa. Losantimicrobianos deben alcabacteriasen laprofundidadde laslesiones vparaserefectivos. Enlasituacin ideal, ladrlecciona apartir de losresultados culturalesde susceptibilidad invitro, perocomo aes

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Figura 8-4 Ecocardiograma del eje corto paraesternal dere-cho a nivel art ico-atr ia l izquierdo en un Vlzsla machod e 2aos co n estenosis subartica y pulmonarcongnita.Se ob-serva la vegetacin va lvularartica flechas) causada por la en-docardit is. Ao,Aorta;A l,atrio izquierdo; AD, atrio derecho;CSVD,cana lde salida ventricular derecho.

dad, cuando seconocen los resultados culturales;noobstante, los pacientes con resultados negativos de-pectro. Suele emplearse una combinacin inicial decefalosporina, penicilina o derivado penicilfnico sint-(gentamicina o amikacina) o enrofloxacina y deberase refectivacontra losmicroorganismosquehabitual-mente se relacionan con la endocarditis in fecc iosa(para la s dosis vasepg.142-1). L a terapia antimicro-nas, sibien suele recomendarse un tratamiento du-rante 6 (a 8} semanas. Sinembargo,los aminogluc-sidos se suspendendespus de 2 (a 3 semanas)o si sepresenta toxicidad renal. Lasupervisin ce rcana delsedimento urinario est indicada para detectar la ne-frotoxicidad temprana con el aminoglucsido ( vasepg. 663). L osantibiticos se inyectan por la rutaEV(o al menos IM) durante la primera semana pa ra al-canzar concentraciones sanguneasms e l e v ad as ypredecibles. L a medicacin bucal suele iniciarse mstarde por los aspec tos prcticos, aunque tal vez sea

Figura 8-5 Imagen Doppler flujo color del eraesternalderecho obtenida durante ladistolepaciente de la figura 8-4. Elchorro " fulgurantgurgi tac in artica seextiende desde la vlvularrada hacia el cana lde salida ventricular izquierta ; V I,ventrculo izquierdo.

arritmias (vase cap. 4), foco infeccioso c o m p l i c a c i o ne s re l ac ionadas con losfenmblicos o respuestas inmunolgicas. Tamimportancia la atencin del estado de hsostn nutricional y cuidadosgenera lesde eEl pronstico a largo plazo es reservaen muchos pacientes. Laevidencia e c o c ade vegetaciones y s o b re c a rga de volumeun pronstico malo.Enocasiones, la terapes satisfactoriasi ladisfuncinvalvularno ciada y no hay vegetaciones voluminosasciencia c a r d ac a congestiva es la etiologcuente de lamuerte, o sepuede relacionaafeccin v a l v u l a rart ica y los microbios gvossonfactoresque de m a n e r a independcen empeorar el pronstico.La administracin profilctica de losantcontrovertida. Laexperienciaen seres humca que lamayora de los casos de endocaciosa no son evitables.Sin embargo, conse levada incidencia de endocarditis en loscaninos con estenosis subartica, se recopro f i l ax is antimicrobiana para los animale

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CAPITULO 8 Enfermedadesvalvularesyendoerdkasadquiridas

les). L a profilaxis ant imicrobana tal vez debera consi-derarsetambin en los pacientes inmuno incompeten-tes. Lasrecomendacionesfueronextrapoladasde lamedicina humana e incluyen la administ racin de unant ib it icode am plio espectro(por ej.,cefalospor ia,ampc i l ina o eritromicina) comenzando 1 a 2 horasantes de l procedimiento y cont inuando unas 12 a 24

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