NUEVOS TRATAMIENTOS EN CRISIS HIPERTENSIVAS

Ricardo Gastelbondo Amaya M.D.

Nefrología Pediátrica

INTRODUCCIÓN

• Las emergencias hipertensivas ocurren con baja frecuencia en niños

• El manejo adecuado de esta enfermedad que pone en peligro la vida, depende de diagnóstico y manejo a tiempo

• Técnicas adecuadas en toma de presión arterial ambulatoriamente facilitan reconocer esta entidad

Up to date. July 2014. Approach to hypertensive emergencies and urgencies in children. Woodwardg Stapleton FD.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Es definida como presiones arteriales sistólicas o diastólicas mayores al percentil 95, medidas en 3 o mas ocasiones. Y se ven en el 3 al 5% de la población pediátrica y puede no ser diagnosticada con frecuencia

• Las emergencias hipertensivas se ven en niños en menos del 1%

• Mortalidad en adultos 2.6 a 2.8%

MORTALIDAD DE PACIENTES CON CRISIS

HIPERTENSIVA

Serie de Gastelbondo :1979-2000

n= 232

SOBREVIVEINTES

MORTALIDAD

Todos los pacientes que fallecieron (3) presentaron emergencia hipertensiva dos asociados a IRC y otro con GMCr.

1.3%

Gastelbondo R. Pediatr. Prac. 2004; 37: 338.

• El grado o severidad de la hipertension arterial se da por los siguientes estadios:

– Estadio 1: Hipertensión sistólico diastólica

iguales o mayores al percentil 95 + 5 – Estadio 2: Hipertensión sistólico diastólica

iguales o mayores al percentil 99 + 5

• Reconocer posible etiología de la hipertensión arterial y si es aguda o crónica

• Hipertension maligna: Marcada hipertension con hemorragia, exudados o Papiledema retinianos y puede comprometer riñón (nefroesclerosis)

• El compromiso arteriolar en piel es frecuente en Nefropatía Asociada a emergencias Hipertensivas

• El control estricto de la Hipertensión con

Antihipertensivos puede mejorar el pronostico en Nefropatía asociado a emergencia hipertensiva

CONCLUSIÓN

DEFINICIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA

• Emergencias hipertensiva: Hipertensión severa sintomática o incremento rápido en la presión arterial con uno o mas de los siguientes compromisos de órgano blanco:

– Convulsiones o encefalopatía

– Papiledema

– Hemorragia en retina o exudados

– Insuficiencia Cardiaca

– Insuficiencia Renal

DEFINICIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA

• Urgencia Hipertensiva: Hipertensión severa o rápido incremento de la presión arterial sin compromiso de órgano blanco

OTROS HALLAZGOS QUE SUGIEREN UNA ETIOLOGÍA ESPECIFICA

• Hematuria, proteinuria, Edema (glomerulonefritis), Ataxia, déficit neurológico Focal, (Lesión mas intracraneana o trauma intracraneano)

• Disminución de los pulsos femorales o presión arterial menor en miembros inferiores (Coartación de aorta)

• Sobredosis de simpaticomiméticos (Cocaína, Anfetaminas)

• Embarazo (Eclampsia) • Soplo abdominal o en flanco (Enfermedad

renovascular)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Confirmar la Hipertensión severa con metodología y brazalete adecuados

• Tomar la Presión arterial en las 4 extremidades

• Excluir otras causas de Hipertensión severa (Trauma craneano, masa intracraneana, coartación de aorta, ingestión de simpaticomiméticos)

ESTUDIOS OTROS ESTUDIOS

• Hemograma • Electrolitos Séricos • Bun • Creatinina • Uroanalisis • Urocultivo • Prueba para embarazo

en orina • Estudio para Drogas

(Cocaína, anfetaminas) si se sospecha

• Electrocardiograma • Reticulocitos • Albumina • Ecocardiograma • TAC de Cráneo • Renina • Aldosterona • Catecolaminas en Orina • Eco Doppler Renal

Grupo de edad Etiología

Recién Nacidos Trombosis de arteria y vena renal

Riñones poliquísticos o enfermedad autosómica recesiva

Coartación de Aorta

Sindrome Nefrotico congenito (Esclerosis Mesangial Difusa)

Otras enfermedades del parénquima renal

Estenosis de arteria renal

Tumor

Iatrogenia

Uso de midriaticos

Teofilina sobredosis

Cafeína Sobredosis

Grupo de edad Etiología

Lactantes a 12 años Enfermedad Parenquimatosa Renal

Enfermedad Renal Poliquística

Enfermedad Renovascular

Tumor

Causas endocrinas

Coartación de Aorta

Adolecentes Hipertension Esencial

Sindrome Metabólico

Enfermedad Parenquimatosa Renal

Iatrogenia

Esteroides

Anabólicos

Abuso de sustancias

• Prevalece el ascenso entre marzo y junio • Aumento de crisis hipertensivas en los

últimos años. • Predominan las urgencias sobre las

emergencias.

• Los clínicos deben estar atentos a los pacientes pediátricos con hipertensión y síntomas clínicos como cefaléa, nauseas y alteraciones del estado de conciencia

• Si los pacientes presentan hipertensión en estadio 2: medicamentos antihipertensivos de manera inmediata y adecuada, son necesarios para prevenir lesiones adicionales

CONCLUSIÓN

TRATAMIENTO • Asegurar vía aérea permeable

• Entubación endotraqueal según necesidad

• Pulso - Oximetría

• Acceso vascular

• Línea arterial para presión arterial

• Medidas de presión arterial frecuentes auscultatorias o por método oscilométrico

Para emergencias Hipertensiva bajar la presión no mas de 25% en las primeras 8 horas usando medicación IV

Para urgencias Hipertensivas usar medicamentos IV u oral dependiendo de las circunstancias clínicas

EVIDENCIA

• En niños con urgencia hipertensiva se sugiere Labetalol o Nicardipina (Grado 2C)

• Nicardipina se sugiere en niños con contraindicaciones al Labetalol (Asma, displasia bronco-pulmonar o insuficiencia cardiaca).

• La presión debe disminuir controladamente no mas del 25% en las primeras 8 horas (Grado 1B)

Managment of hipertensive emergencies and urgencies in children Author: Joseph T Flynn, MD . MS James f Wiley, George A woodward MD, F Bruder Stapleton MD II, MD, MPH

Updated. May 14, 2013

EVIDENCIA • Niño con urgencia hipertensiva asociado a

Glomerulonefritis post estreptococcica recibe bolo IV de Labetalol o hidralazina para controlar la presión (Grado 2C)

• Niños con urgencia hipertensiva en paciente con enfermedad con aumento gradual de la presión arterial en una condición crónica como enfermedad renal crónica debe recibir medicación oral (grado 2C) y disminuir la presión menos rápido en horas o días. Y la clonidina o isradipina se usan con frecuencia.

Managment of hipertensive emergencies and urgencies in children Author: Joseph T Flynn, MD . MS James f Wiley, George A woodward MD, F Bruder Stapleton MD II, MD, MPH Updated. May 14, 2013

CONCLUSIONES

• En los niños, la nicardipina, labetalol y nitroprusiato de sodio son los fármacos de uso más frecuente IV

• La elección de los agentes antihipertensivos debe orientarse hacia la etiología primaria de la hipertensión

• Crisis hipertensiva es una emergencia médica y requiere manejo juicioso

• En algunas ocasiones la morbimortalidad puede evitarse si la hipertensión crónica es bien manejada

Chandar J. Zilleruelo g. Ped Nefro. (2012) 27:741 - 751