Enfermedades hipertensivas del embarazo

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL

EMBARAZO

Dra Verónica Fernández Huerta G y OLuis Castelazo Ayala

EPIDEMIOLOGÍA

Complicación médica más frecuente asociada al embarazo.

Principal causa de muerte en México, América Latina y Caribe.

Se presenta en 2-10% de las gestaciones.

Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007

GPC Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, México; IMSS 2009.

HISTORIA DE LA PREECLAMPSIA Eclampsia:

Del griego éklampsis (resplandor repentino). Descrita por Celsius en el año 100 a.C.

1800 Proteinuria, antecedía convulsiones. 1850 Hipertensión arterial precedía

convulsiones.

Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.

CLASIFICACIÓN

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Hipertensión gestacional

Preeclampsia- Eclampsia

Hipertensión arterial crónica

Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada

National High Blood Pressure Education Program Working Group 2000

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión arterial en una mujer previamente normotensa, después de las 20 SDG o primeras

24hrs posparto. Sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.

Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011


PREECLAMPSIA

Síndrome idiopático heterogéneo multisistémico de aparición ≥20SDG, durante el parto o en primeras

6 semanas postparto caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria.

GPC Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, México; IMSS 2009.

PREECLAMPSIA

TAS ≥140mmHg ó TAD ≥90mmHg Proteinuria ≥300mg

en orina 24hrs ó 30mg/dl en tiras reactivas.

TAS ≥160mmHg ó TAD ≥110mmHg Proteinuria ≥2 g en orina 24hrs Cr sérica 1.2mg/dl Trombocitopenia (≤1000,000

cel/mm3) TGO y TGP mayor a 70mu/l vasoespasmo peristentes Epigastralgia RCIU Oligohidramnios Oliguria ≤500ml en 24hrs Edema agudo pulmonar Dolor hipocondrio derecho

LEVE SEVERA


ECLAMPSIA

Desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia en ausencia

de otras causas de convulsión


HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Presión arterial sistólica ≥140/90mmHg previa al embarazo, de aparición antes de las 20 SDG o que

persiste después de 12 semanas posterior al nacimiento.

Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007

HIPERTENSIÓN CRÓNICA LEVE: TA ≥140/90 - ˂160/110mmHg SEVERA:TA ≥160/110mmHg

BAJO RIESGO

•HTA esencial no complicada•Sin pérdidas perinatales previas•HTA leve

ALTO RIESGO

•HTA secundaria•Daño a órgano blanco•Pérdida perinatal previa•HTA severa•≥ 40 años


HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Pacientes con HTA crónica con descompensación cifras tensionales y aparición o incremento

proteinuria después 20SDG

Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011

FACTORES DE RIESGO

PRECONCEPCIONALES

NuliparidadPrimipaternidad

Exposición corta al semenDonación de semen y óvulo

Antecedente de preeclampsia en embarazo previoAntecedente familiar de preeclampsia

Antecedente de resultado gestacional adversoObesidad


FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES MÉDICAS PREEXISTENTES

Hipertensión arterial crónicaDiabetes mellitus pregestacional

Enfermedades del tejido conectivoTrombofilia adquirida o congénita

Nefropatías crónicasTrasplante renal


FACTORES DE RIESGO

ASOCIADAS AL EMBARAZO

≥40 añosEmbarazo múltipleInfección urinaria

Enfermedad trofoblástica gestacionalHidrops fetal

Hipertensión gestacionalMalformaciones congénitas fetales


Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Implantación placentaria anómala.

Factores angiogénicos Mala adaptación

cardiovascular con vasoconstricción.

Predisposición genética. Activación plaquetaria Daño o disfunción

endotelial

TEORÍAS PATOGÉNESIS

Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. AAFP 2008; 78(1):93-100.

Afección multisistémica

ALTERACIÓN COMÚNVasoconstricción arteriolar por incremento

sensibilidad vascular a aminas presoras.

Cambios HistopatológicosIsquemiaNecrosis

Hemorragia


PREECLAMPSIA

Infiltración trofoblástica deficiente arterias espirales Persistencia músculo liso pared vascular.

Aterosis aguda arterias espirales. Obstrucción parcial o total (PLT y fibrina)


CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS

RIÑÓN Endoteliosis glomerular.

HÍGADO Necrosis periportal

CEREBRO Necrosis focal Trombosis Hemorragia


MÉTODOS PARA PREVENCIÓN PREECLAMPSIA

MÉTODO RESULTADO EN EMBARAZO RECOMENDACIÓN

Dieta baja en sal Sin reducción preeclampsia No recomentado

Ácido fólico Reducción en 1 estudio Insuficiente evidencia

Mg o Cinc Sin reducción preeclampsia No recomentado

Aceite Pescado Sin efecto No recomentado

Suplementos Ca Reducción Preeclampsia cuando baja ingesta (˂600mg/día)

1g/día V.O

Aspirina Reducción 10-14% riesgo preeclampsia

75-100mg V.O

Heparina bajo peso molecular

Reducción preeclampsia en trombofilia

No recomendado.

Antioxidantes (Vit. C y E)

Sin reducción preeclampsia No recomentado

Romero AJF, Tena AG, Jiménez SGA. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill: 2009.

PREDICCIÓN PREECLAMPSIA


USG DOPPLER

PREDICCIÓN PREECLAMPSIA


¿Doppler arterias

uterinas?

Marcadores Bioquímicos

PETamizaje 2 etapas:

20 y 24 SDG

Tamizaje 1 etapa:18 y 23 SDG

Doppler arterias uterinas Sem 24

IP alterado Alto riesgo PE grave (˂34 SDG)

Continuar control habitual

Vigilancia estrecha binomio

síNo

PREECLAMPSIA LEVE MANEJO

HospitalizaciónManejo expectante

Evaluación materno-fetal˂37SDG˃37 SDG

˃34 SDG con:•RCIU•Compromiso fetal•Trabajo de parto•Progresión a preeclampsia severa

Interrupción embarazo

•TA ˃150 ó 100mmHg•Antihipertensivos a dosis altas•Proteinuria ˃500mg/24h•Laboratorios anormales•Paciente sintomática•Pruebas bienestar fetal no satisfactorias•RCIU•Paciente no cooperadora

Hospitalización Manejo ambulatorioConsulta 1-2 veces/sem

Laboratorios 1-2 veces/sem*PSS semanal

*Líquido amniótico 1-2 veces/semPBF semanal (*)

USG mensualVigilancia estrecha

•TA ˃150 ó 100mmHg•Datos vasoespasmo•Laboratorios anormales•Compromiso fetal – RCIU•37 SDG•Trabajo de parto y/o RPM•Progresión a preeclampsia severa

sí

sí

No


PREECLAMPSIA LEVE MANEJO

Antihipertensivos si:1. En caso de TAD ≥100mmHg2. Síntomas de vasoespasmo persisitenteESQUEMAS1. Alfametildopa: 250mg VO c/8h

500mg VO c/8h

500mg VO c/6h

2. Hidralacina: 30mg VO c/8h

50mg VO c/8h

50mg VO c/6h


PREECLAMPSIA LEVE MANEJO EN PUERPERIO

Continuar antihipertensivos.

Descontrol TA a pesar dosis máximas: Metoprolol 100mg Vo c/12h (Max 300mg/24h)

*suspender Metildopa. Prazocín 1mg c/8-12h (Max 12mg/24h)

*suspender Hidralacina. Captopril + Metoprolol.

*suspender Prazocín.


Lineamientos Generales1. Mantenimiento funciones vitales maternas.2. Prevención y control crisis convulsivas.3. Control TA.4. Expansión volumen circulatorio.5. Prevención y manejo complicaciones.6. Monitorización fetal.7. Interrupción embarazo.

PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO

Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill:2009.

Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M, Dadelszen PV. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 2008;30(3).

1. Sol Hartmann a 75ml/hr.

2. Mantener uresis 30-40ml/hr.

3. Sonda Foley.

4. Laboratorios (Labstix, prots orina 24h, BH, QS, PFH)

5. Evaluación fetal PSS USG DOPPLER Arteria umbilical


Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. AAFP 2008; 78(1):93-100.

1. SULFATO DE MAGNESIO ESQUEMA IM PRITCHARD

I: 4g IV en 5mins + 10g IM.M: 5g IM c/4hr (en concentración al 50%)

ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPANI: 4g IV 5mins + 10g IM.M: 1-2g IV por hora

ESQUEMA INTRAVENOSO SIBAII: 6g IV en 10 mins.M: 2-3g IV por hora.

ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN MODIFICADOI: 4g IV en 250ml Sol Glu 5% para pasar en 20minsM: 1-2g IV por hora en infusión IV continua.


Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill:2009.

2. DIFENILHIDANTOÍNA SÓDICA IMPREGNACIÓN: 10-15mg/Kg. Aforar en Sol salina y

administrar a velocidad no mayor 50mg/min. (con PFH normales).

MANTENIMIENTO: 5-6mg/Kg dividido en 3 dosis.

3. FENOBARBITAL Administrar 1 ampolleta 330mg IM o IV c/12hrs.



1. CONTROL CRISIS HIPERTENSIVA LABETALOL

20mg IV. Repetir 20-80mg IV c/30min ó 1-2mg/minMax 300mg. Cambiar a oral.

NIFEDIPINO5-10mg Vo (vaciar contenido y deglutir) c/30minsMax 50mg.

HIDRALAZINA5mg IV. Repetir 5-10mg IV c/30mins ó 0.5-10mg/h IVMax 20mg.




Hospitalización UCIAEvaluación materno-fetal 24hAntihipertensivosSulfato de magnesio

Repercusión maternaDaño fetal

Trabajo de parto/RPM≥34 semanas

Terminación Embarazo

Esquema de madurez pulmonar


˂26 sdg 26-32 sdg 33-34 sdg


•Esteroides •Antihipertensivos•Evaluación materno-fetal diario

•Esteroides •MgSO4

Terminación EmbarazoTérmino 34sdg

NoSi

Leis MMT, Rodríguez BMR, García LMA. GPC Diagnóstico y tratamiento preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):461-525.

PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO PUERPERIO

Continuar manejo antihipertensivo.

Monitorización estrecha TA.

Mantener TA debajo 160/110mmHg.

No usar AINES cuando hipertensión de difícil control, oliguria, elevación Cr., trombocitopenia (˂50,000).


Antihipertensivos recomendados durante lactancia: Nifedipino acción prolongada Labetalol Metildopa Hidralazina Captopril enalapril


COMPLICACIONES

Sx. HELLP (10-20%) CID (10%) Edema agudo pulmonar (2-

5%) Insuficiencia renal aguda (1-

5%) DPPNI (1-4%) ECLAMPSIA (˂1%) Accidente vascular cerebral. Edema cerebral

Insuficiencia cardíaca.

MATERNAS


COMPLICACIONES

Oligohidramnios RCIU Hipoxia Muerte fetal DPPNI

Prematurez Bajo peso Hipoxia Hemorragia cerebral Enterocolitis

necrotizante Daño neurológico Muerte

FETALES RECIÉN NACIDO


SX. HELLP

Cuando1. Hemólisis2. Disfunción hepática3. Trombocitopenia

En embarazada, frecuentemente asociada a signos y síntomas de preeclampsia.

Síntomas y signos comunes HTA reciente inicio Proteinuria reciente inicio Dolor epigastrio o cuadrante superior derecho Naúsea y/o vómito


Sistema clasificación Mississipi Clase 1: PLT ≤ 50,000

DHL ≥ 600 UI/LAST ≥ 70 UI/L o ALT ≥ 70 UI/L

Clase 2: PLT ˃ 50,000 pero ˂ 100,000

DHL ≥ 600 UI/LAST ≥ 70 UI/L o ALT ≥ 70 UI/L

Clase 3: PLT ˃ 100,000 pero ˂ 150,000

DHL ≥ 600 UI/LAST c ≥ 40 UI/L o ALT ≥ 40 UI/L

Clasificación de Tenesse

Completo: todos los criterios.Incompleto: 1 o 2 criterios más criterios

preeclampsia severa o eclampsia.Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.

GRACIAS!!

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