CRISIS HIPERTENSIVAS. Francisco José de la Prada Alvarez Adjunto Servicio de Nefrología.

CRISIS CRISIS HIPERTENSIVAS.HIPERTENSIVAS.

Francisco José de la Prada AlvarezAdjunto Servicio de Nefrología

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• Paciente de 22 años de edad, que acude por disnea progresiva en los últimos 15-20 días, hasta hacerse de reposo.

• A. Familiares: sin interés.

• A. Personales: Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de características migrañosas que requieren frecuente ingesta de analgésicos. A los 18 años de edad episodio autolimitado de orinas oscuras, tras dudoso antecedente de amigdalitis. No conoce sus cifras habituales de TA.

• Exploración física: TA 220/136 mm Hg; Fc 91 lpm. Taquipneico. IY ++. Ritmo de galope. Crepitantes en ambas bases pulmonares. No edemas en MMII. Pulsos periféricos conservados.

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CONCEPTO.CONCEPTO.

Síndromes clínicos causados o complicados por HTA, que pueden provocar la muerte o daño importante en órganos vitales en horas o días, a menos que se inicie un tratamiento eficaz de forma inmediata.

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CONCEPTO.CONCEPTO.

Tradicionalmente se ha considerado en estos sindromes la presencia de TAD igual o mayor a 120 mmHg, pero el valor absoluto de la TA es menos importante que la velocidad o la magnitud del cambio de las cifras de la TA o el grado de daño en órganos diana.

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CONCEPTO.CONCEPTO.

• Urgencia hipertensiva:– Ausencia de sintomatología aguda o daño en

órganos dianas, pero que pueden desarrollar serias complicaciones si la TA no es controlada.

• Emergencia hipertensiva:– Presencia de sintomatología aguda o daño en

órganos diana, en los cuales el retraso en el tratamiento puede producir secuelas irreversibles.

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LESIONES EN ORGANOS DIANA.LESIONES EN ORGANOS DIANA.

• Hemorragia cerebral.

• Infarto cerebral.

• Encefalopatía hipertensiva.

• Retinopatía hipertensiva (hemorragia o papiledema).

• Anemia hemolítica microangiopática.

• Infarto agudo de miocardio.

• Isquemia miocárdica.

• Edema pulmonar.

• Disección aórtica.

• Insuficiencia renal aguda.

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.• Encefalopatía HTA.

• HTA maligna*

• Sangrado en el SNC:

– Hemorragia intracraneal.

– Accidente trombótico.

– Hemorragia subaracnoidea.

• Insuf. Ventricular Izqda aguda refractaria a tto. habitual.

• Isquemia miocardica o infarto asociado con dolor torácico persistente.

• Disección aórtica aguda

• Toxemia del embarazo: eclampsia

* Pueden ser consideradas como Urgencias

hipertensivas.

• HTA en estados hiperadrenérg

– Feocromocitoma.

– IMAO + Alimentos con tiramina.

– Agonista + antag no selec.

– Suspensión brusca de clonidina o guanebez.

– Quemados severos.

– HTA neurogénica.

• HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.

• Traumatismo craneoencefálico.

• HTA posderivación coronaria

• Sangrado posoperatorio en suturas vasculares

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URGENCIAS HIPERTENSIVAS.URGENCIAS HIPERTENSIVAS.• HTA acelerada y maligna*.

• Quemaduras extensas.*

• GNF aguda con HTA severa*

• Crisis de escleroderma.

• Vasculitis aguda sistémica con HTA severa*

• HTA relacionada con cirugía– HTA severa en pac. Preqgicos.

– HTA postoperatoria*

– HTA tras trasplante renal.

• Epistaxis severa.

• HTA de rebote tras supresión de fármacos antiHTA.*

• HTA provocada por fármacos*– simpaticomiméticos.

– Agonista + antag no selec.

– Crisis HTA provocada por metoclopramida.

• Sindrome de hiperreflexia autónoma.*

• HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.*

*Pueden ser consideradas como emergencias

HTA..

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ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.

• Básicamente cualquier desorden causante de HTA puede, per se,

provocar una crisis HTA.

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ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.• Hipertensión esencial.

• Hipert. renovascular.

• Enf renal:– Glomerulonefritis aguda.– Enfermedades del colageno.– Enfermedades vasculares.

• Cerebrovascular:– Hemorragia cerebral.– Infarto cerebral.– Tumores cerebrales.

• Feocromocitoma

• Hiperact.autonómica:– Porfiria aguda.

– Sind. Guiilen-Barré.

• Drogas simpaticomim:– Anfetaminas.

– Cocaina.

– Antidepresivos.

– Pildoras dietéticas.

• Ingestion de Tiramina e IMAO.

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PRESENTACIÓN CLINICA.PRESENTACIÓN CLINICA.

• Cardiovasculares:– Insuf. V Izq.– IAM– Disección aórtica

– Angor inestable

• Neurológicas:– Infarto cerebral.– Traumatismo craneal

– Encefalopatía HTA– Hemorragia parenquimatosa– Hemorragia subaracnoidea.

• Nefrológicas:– Glomerulonefritis aguda.

– Esclerodermia.

– Hipertensión maligna/acelerada

– Vasculitis.

• Otras:– Eclampsia.

– Hipertensión perioperatoria.

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DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

• Historia clínica: Duración de la HTA; Complicaciones; Tratamiento habitual; Otras enfermedades.

• Medida de la TA en supino y ortostatismo.

• Exploración física: General y dirigida (soplos, signos de EAP, IAM, deficits neurológicos)

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DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.• Pruebas de laboratorio:

– Bioquímica: función renal, CPK, LDH, electrolitos, sedimento urinario.

– Hematología, Fibrinogeno, T. de coagulación.– Frotis de sangre periférica.– Fondo de ojo.– EKG. Rx de torax. Ecografía abdominal.– TAC cerebral.

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• Hemograma: Ec 3.920.000; Hcto 38%; Hb 9.6 g%; Plaquetas 102.000; Leucocitos 7000; Reticulocitos 42.000/mm.

• Bioquímica: Creatinina 6 mg/dl; Urea 178 mg/dl; Ac. úrico 8.2 mg/dl; Glucosa 104 mg/dl; Na 136 mEq/l; K 5.4 mEq/l. pH 7.24 pCO2 40 mmHg;

• Sedimento: 30 ec/campo de aspecto dismórfico a la luz polarizada. Proteinuria de +++.

• Frotis de sangre periférica: Esquistocitos 4/campo.• EKG: ritmo sinusal. Signos de creciemiento y sobrecarga VI.• Rx torax: Aumento del tamaño de la silueta cardiaca. Signos

radiológicos de Insuficiencia Ventricular Izquierda.

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TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

• El error más frecuente es bajar la TA rápidamente a un nivel de normo o hipotensión, comprometiendo la perfusión de órganos.

• El descenso brusco de la TA puede tener consecuencias graves sobre todo en hipertensos antiguos de edad avanzada.

• Una de las circunstancias que más potencia la acción antiHTA de lo fármacos es el estado de deshidratación o hipovolemia.

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• Ingreso hospitalario. • Establecer un objetivo:

– Reducción de la TAD un 25% en las primeras 2 horas, en urgencias no neurológicas.

– Reducción de la TAD en un 25% en las primeras 6 horas en urgencias neurológicas.

– TA a las 6 horas: 160/100 mmHg.

• Medidas generales: reposo, sedación suave.

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• Si no hay manifestaciones clínicas que obliguen a una reducción rápida de la TA, y existe la posibilidad, se debe emplear la via oral. La via sublingual no parece tener ninguna ventaja sobre la VO.

• Seleccionar el fármaco adecuado a la situación clínica.

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FARMACOS VOFARMACOS VO

FARMACO DOSIS (Máxima) INICIO FRECUENCIA PICO DURACIÓN1 y antagonista

LABETALOL 100-400 mg/12h (2400 mg) 1-2 h 2 horas 2-4 h 8-12 hAgonista 2 central

CLONIDINA 0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8) 30-60 min 1 hora 2-4 h 6-8 hCalcioantagonistas.

DILTIAZEM 30-120 mg/ 8 h (480 mg) < 15 min 2-3 h 8 hNICARDIPINO 20-40 mg/ 8 h (120 mg) <30 min 1-2 h 8 hNIFEDIPINO 5-40 mg/ 8 h (120 mg) <15 min 30 min 30-60 min 4-6 hVERAPAMIL 80-120 mg/8 h (480 mg) < 60 min 2-3 h 8 h

IECACAPTOPRIL 12.5-25 mg/4 ho (150 mg) < 15 min 15 min 1 h 6-12 hENALAPRIL 2.5-10 mg/ 6 h (40 mg) < 60 min 4-8 h 12-24 h

Antagonista 1PRAZOSIN 1-5 mg/2 h (20 mg) < 60 min 2-3 h 2-4 n 6-12 h

Combinaciones Triple terapia (Diurético, Betabloq, y VDT (Minoxidil o Hidralazina)Calcioantagonistas mas IECA

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TIPO DE CRISIS FARMACO DE ELECCIÓN CONTRAINDICADOEncefalopatía 1º. Labetalol

2º. Enalapril3º. Nitroprusiato

ClonidinaMetildopa.

HTA maligna crítica 1º. Nitroprusiato2º. Enalapril.3º. Labetalol

ClonidinaMetildopa.

AVC hemorrágico 1º. Labetalol.2º. Enalapril.3º. Nitroprusiato4º. Nimodipino.

ClonidinaMetildopa.

Insuficiencia cardiaca 1º. Enalapril + Furosemida2º. Nitroglicerina + Furosemida3º. Nitroprusiato + Furosemida

HidralacinaDiazóxidoLabetalol

Cardiopatía isquémica 1º. Nitroglicerina.2º. Labetalol.3. Nitroprusiato.4º. Enalapril

HidralacinaDiazóxido

Aneurisma aórticodisecante

1º. Nitroprusiato +Labetalol2º. Trimetaphan


Eclampsia 1º. Hidralacina.2º. Labetalol.3º. Metildopa.

NitroprusiatoDiazóxido

Feocromocitoma 1.º Fentolamina2º. Nitroprusiato.3º. Labetalol

Resto.

Aumento actividadsimpática

1.º Fentolamina2º. Labetalol.3º. Nitroprusiato

Betabloqueante solo.

Embarazo 1.º Hidralazina2º. Labetalol.3º. Nicardipino.

Nitroprusiato.IECA

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato• GENÉRICO Nitroprusiato sódico (1)• PRESENT Vial 50 mg• VIA IV• COMERCIAL Nitroprussiat Fides • (1) Emplear suero de vidrio o plástico no flexible (consultar farmacia).

Protegido de la luz se mantiene estable 24 h. Si no se protege de la luz al cabo de 4 h sufre una pérdida de actividad del 20%.

• RECONSTITUCION: Reconstituir el vial de 50 mg con los 5 ml disolvente especial (No debe emplearse otro disolvente). La estabilidad del vial así preparado es de 24 horas si se protege de la luz y a temperatura ambiente.

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FARMACOS IVFARMACOS IV

Nitroprusiato• Acción: VDT mixto, arterial y venoso.

• Induce vasodilatation por generacion de GMP ciclico, que activa canales sensibles a potasio de la membrana celular.

• Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la poscarga.

• Reduce la resistencia de la aorta y del VI.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato• Fármaco de elección en emergencias HTA porque permite controlar

la mayoría de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones; ademas su corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la perfusion. Precisa adecuada monitorización de la TA y no prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Hepática (acidosis metabólica, vomitos, ataxia) y tiocianatos que se acumula en I renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la infusión de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.).

• FDA recommendation is that maximum doses of 10 µg/kg per minute should never be given for more than 10 minutes.

• Si la administración es prolongada (> 2 dias), monitorizar los niveles de tiocianatos séricos, que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.

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NitroprusiatoADMINISTRACION:

– INYECCION IV DIRECTA: NO

– INYECCION IM: NO

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiatoADMINISTRACION:

– INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI. • Nitroprusiato se administra en infusión, regulando la

velocidad de flujo según la respuesta clínica obtenida. • Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó 1000 ml de SG5%.

Así se obtienen las siguientes concentraciones finales: – 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG5%, concentración final

200 mcg/ml– 1 vial de 50 mg en 500 ml de SG5%, concentración final

100 mcg/ml– 1 vial de 50 mg en 1000 ml de SG5%, concentración final

50 mcg/ml

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiatoADMINISTRACION:

– La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En presencia de luz, una elevada proporción del medicamento ( 20 % o más) se ha degradado al cabo de 4 horas. Desechar cualquier solución que presente coloración naranja fuerte, marrón oscuro o azul. El color azul indica una degradación total del suero. Tampoco administrar si se presenta turbidez o precipitación en el suero.

– Para evitar que se degrade la solución, debe mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta protectora opaca. Si se resguardan de la luz las soluciones son estables al menos 24 horas.

– Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas de infusión controlada (bombas de infusión u otros dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusión opacas. Evitar extravasación.

– SUEROS COMPATIBLES: SG5%.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• DOSING: ADULTS

•

• I.V.: Initial: 0.3-0.5 mcg/kg/minute; increase in increments of 0.5 mcg/kg/minute, titrating to the desired hemodynamic effect or the appearance of headache or nausea;

– usual dose: 3 mcg/kg/minute;

– rarely need >4 mcg/kg/minute;

– maximum: 10 mcg/kg/minute.

• When >500 mcg/kg is administered by prolonged infusion of faster than 2 mcg/kg/minute, cyanide is generated faster than an unaided patient can handle.

• Note: Administration requires the use of an infusion pump. Average dose: 5 mcg/kg/minute.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• DOSING: ELDERLY — Refer to adult dosing.

• DOSING: RENAL IMPAIRMENT — Limit use; accumulation of thiocyanate may occur.

• DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Limit use; risk of

cyanide toxicity.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• Dilución: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000 mcgr.

• Preparación: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%.

• Mcg/kg/min

50 60 70 80 90 kg

0.5 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7

1 3 3.6 4.2 4.8 5.4

2 6 7.2 8.4 9.6 10.8

3 9 10.8 12.6 14.4 16.2

4 12 14.4 16.8 19.2 21.6

5 15 18 21 24 27

6 18 21.6 15.2 28.8 32.4

7 21 25.2 29.4 33.6 37.8

8 24 28.8 33.6 38.4 43.2

9 27 32.4 37.8 43.2 48.6

10 30 36 42 48 54 ml/h

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Preparación: Diluir 1 vial de Nitroprusiato sódico (1 vial=50 mg) en 250 ml de SG5%. La concentración de Nitroprusiato

sódico en esta solución es 200 mcg/ml.

mcg/kg/min 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kg

40 6 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 45 7 14 27 41 54 68 81 95 108 122 135 50 8 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 55 8 17 33 50 66 83 99 116 132 149 165 60 9 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 65 10 20 39 59 78 98 117 137 156 176 195 70 11 21 42 63 84 105 126 147 168 189 210 75 11 23 45 68 90 113 135 158 180 203 225 80 12 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 85 13 26 51 77 102 128 153 179 204 230 255 90 14 27 54 81 108 135 162 189 216 243 270 95 14 29 57 86 114 143 171 200 228 257 285

100 15 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 ml/h

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• Y-site administration:

– Compatible: Atracurium, diltiazem, dobutamine, dobutamine with dopamine, dobutamine with lidocaine, dobutamine with nitroglycerin, dopamine, dopamine with lidocaine, dopamine with nitroglycerin, enalaprilat, esmolol, famotidine, heparin, inamrinone, indomethacin, insulin (regular), labetalol, lidocaine, lidocaine with nitroglycerin, midazolam, milrinone, morphine, nitroglycerin, pancuronium, propofol, tacrolimus, theophylline, vecuronium.

– Incompatible: Levofloxacin.

– Variable (consult detailed reference): Cisatracurium, haloperidol.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT — 1% to 10%:

• Cardiovascular: Excessive hypotensive response, palpitation, substernal distress

• Central nervous system: Disorientation, psychosis, headache, restlessness

• Endocrine & metabolic: Thyroid suppression

• Gastrointestinal: Nausea, vomiting

• Neuromuscular & skeletal: Weakness, muscle spasm

• Otic: Tinnitus

• Respiratory: Hypoxia

• Miscellaneous: Diaphoresis, thiocyanate toxicity

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• WARNINGS / PRECAUTIONS —

• Continuous blood pressure monitoring is needed.

• Except when used briefly or at low (<2 mcg/kg/minute) infusion rates, nitroprusside gives rise to large cyanide quantities.

• Do not use the maximum dose for more than 10 minutes; if blood pressure not controlled then discontinue infusion.

• Monitor for cyanide toxicity via acid-base balance and venous oxygen concentration.

• Use with extreme caution in patients with elevated intracranial pressure.

• Use extreme caution in patients with hepatic or renal dysfunction. Use the lowest end of the dosage range with renal impairment. Thiocyanate toxicity occurs in patients with renal impairment or those on prolonged infusions.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• PREGNANCY RISK FACTOR — C . Contraindicado en la

eclampsia.

• LACTATION — Excretion in breast milk unknown

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• MONITORING PARAMETERS —

• Blood pressure, heart rate; cardiac monitor and blood pressure monitor required

• monitor for cyanide and thiocyanate toxicity; monitor acid-base status as acidosis can be the earliest sign of cyanide toxicity;

– monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>3 days) or dose 4 mcg/kg/minute or patient has renal dysfunction;

– monitor cyanide blood levels in patients with decreased hepatic function;

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• REFERENCE RANGE — Monitor thiocyanate levels if requiring

prolonged infusion (>4 days) or 4 mcg/kg/minute; not to exceed 100 mcg/mL (or 10 mg/dL) plasma thiocyanate

• Thiocyanate:– Therapeutic: 6-29 mcg/mL

– Toxic: 35-100 mcg/mL

– Fatal: >200 mcg/mL

• Cyanide:

– Normal <0.2 mcg/mL; normal (smoker): <0.4 mcg/mL

– Toxic: >2 mcg/mL– Potentially lethal: >3 mcg/mL

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• PHARMACODYNAMICS / KINETICS

• Onset of action: BP reduction <2 minutes

• Duration: 1-10 minutes

• Metabolism: Nitroprusside is converted to cyanide ions in the bloodstream; decomposes to prussic acid which in the presence of sulfur donor is converted to thiocyanate (hepatic and renal rhodanase systems)

• Half-life elimination: Parent drug: <10 minutes; Thiocyanate: 2.7-7 days

• Excretion: Urine (as thiocyanate)

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE —

Symptoms include hypotension, vomiting, hyperventilation, tachycardia, muscular twitching, hypothyroidism, cyanide or thiocyanate toxicity.

• Thiocyanate toxicity includes psychosis, hyper-reflexia, confusion, weakness, tinnitus, seizures, and coma.

• Cyanide toxicity includes acidosis (decreased HCO3, decreased pH, increased lactate), increase in mixed venous blood oxygen tension, tachycardia, altered consciousness, coma, convulsions, and almond smell on breath. Nitroprusside has been shown to release cyanide in vivo with hemoglobin. Cyanide toxicity does not usually occur because of the rapid uptake of cyanide by erythrocytes and its eventual incorporation into cyanocobalamin. However, prolonged administration of nitroprusside or its reduced elimination can lead to cyanide intoxication.

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FARMACOS IVFARMACOS IVNitroprusiato.• TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE —

• In these situations, airway support with oxygen therapy is germane, followed closely with antidotal therapy of amyl nitrate perles, sodium nitrate 300 mg I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 6-12 mg/kg for children), and sodium thiosulfate 12.5 g I.V. for adults (range based on hemoglobin concentration: 0.95-1.95 mL/kg of the 25% solution for children).

• Nitrates should not be administered to neonates and small children.

• Thiocyanate is dialyzable.

• May be mixed with sodium thiosulfate in I.V. to prevent cyanide

toxicity.

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FARMACOS IVFARMACOS IV• NITRITO SODICO

• GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto

• PRESENTACION: Nitrito sódico 3% amp de 300 mg en 10 ml

• INYECCION IV DIRECTA: SI– Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de

Nitroprusiato sódico, se recomienda administrar a la velocidad de 4-6 mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solución que contienen las ampollas) en aproximadamente 2-4 minutos. A continuación se administra Tiosulfato Sódico.

– sodium nitrate 300 mg I.V

• INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE

• INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE

• INYECCION IM: NO

• SUEROS COMPATIBLES: NO se dispone de información.

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FARMACOS IVFARMACOS IV• TIOSULFATO SODICO

• GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto. • PRESENTACION: Tiosulfato sódico al 10 % amp de 500 mg en 5 ml.• ADMINISTRACION:• INYECCION IV DIRECTA: SI (sodium thiosulfate 12.5 g I.V)

– Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de Nitroprusiato Sódico. Se recomienda administrar 150-200 mg/kg de una solución al 10% (unas 15-25 ampollas para un adulto) en un periodo de 10 minutos. Puede repetirse a las 2 horas la administración de tiosulfato sódico, a la mitad de las dosis inicial.

• INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE• INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE • INTRAMUSCULAR: NO • SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5% • OBSERVACIONES:• El protocolo de tratamiento de la intoxicación por nitroprusiato incluye la

administración previa de nitrito sódico.

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Nitroglicerina.• MECHANISM OF ACTION — Works by relaxation of smooth

muscle, producing a vasodilator effect on the peripheral veins and arteries with more prominent effects on the veins. Primarily reduces cardiac oxygen demand by decreasing preload (left ventricular end-diastolic pressure); may modestly reduce afterload; dilates coronary arteries and improves collateral flow to ischemic regions.

• Presentación:– Solinitrina inyectable amp de 5 mg en 5 ml de alcohol absoluto (1

mg/ml).– Solinitrina forte amp de 50 mg en 10 ml de alcohol absoluto (5

mg/ml).

• USE — Treatment of angina pectoris; I.V. for congestive heart failure (especially when associated with acute myocardial infarction); pulmonary hypertension; hypertensive emergencies occurring perioperatively (especially during cardiovascular surgery

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Nitroglicerina.• ADMINISTRACION:

• INYECCION IV DIRECTA: NO RECOMENDABLE• Se utiliza en casos de extrema urgencia previa dilución al 0,01% para ello

tomar 1 ml de la ampolla de 1 mg/ml con una jeringa y completar el volumen hasta 10 ml con SF. Inyectar de 1 a 3 mg (10 a 30 ml de la dilución preparada) en un periodo de 30 segundos.

• INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI• La concentración utilizada se elige en función de la dosificación individual

y de los requerimientos de fluidos de cada paciente.

• INTRAMUSCULAR: NO

• SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.

• La disolución debe hacerse siempre en ENVASE DE VIDRIO y sistemas de baja absorción dado que la nitroglicerina es adsorbida por muchos tipos de plástico.

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Nitroglicerina.• DOSING: ADULTS — • I.V.: 5 mcg/minute, increase by 5 mcg/minute every 3-5

minutes to 20 mcg/minute. If no response at 20 mcg/minute increase by 10 mcg/minute every 3-5 minutes, up to 200 mcg/minute.

• Note: Hemodynamic and antianginal tolerance often develop within 24-48 hours of continuous nitrate administration. Nitrate-free interval (10-12 hours/day) is recommended to avoid tolerance development; gradually decrease dose in patients receiving NTG for prolonged period to avoid withdrawal reaction.

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Diluir 30 mg en 250 ml de SG5% de vidrio. La concentración de Nitroglicerina en esta solución es 120 mcg/ml.

Dosis mcg/min

Ml/h o mcgotas/min

15 7 20 10 25 12 30 15 40 20 50 25 60 30 70 35 80 40 90 45

100 50 110 55 120 60 130 65 140 70 150 75 160 80 170 85 180 90 190 95 200 100

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• Preparación 50 mg de Solinitirna + 500 cc SG5%. 1 cc = 0.09 mg.

• USAR FRASCO DE CRISTAL y sistemas de baja absorción.

• 1 mg/h 11.1 ml/h• 2 mg/h 22.2 ml/h• 3 mg/h 33.3 ml/h.• 4 mg/h 44.4 ml/h• 5 mg/h 55.5 ml/h.

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Nitroglicerina.• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT• Intravenous: Frequency not defined:

– Cardiovascular: Hypotension (infrequent), postural hypotension, crescendo angina (uncommon), rebound hypertension (uncommon), pallor, cardiovascular collapse, tachycardia, shock, flushing, peripheral edema

– Central nervous system: Headache (most common), lightheadedness (related to blood pressure changes), syncope (uncommon), dizziness, restlessness

– Gastrointestinal: Nausea, vomiting, bowel incontinence, xerostomia

– Genitourinary: Urinary incontinence– Hematologic: Methemoglobinemia (rare, overdose)– Neuromuscular & skeletal: Weakness– Ocular: Blurred vision– Miscellaneous: Cold sweat

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Nitroglicerina.• CONTRAINDICATIONS — • Hypersensitivity to organic nitrates; hypersensitivity to isosorbide,

nitroglycerin, or any component of the formulation; • concurrent use with phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors

(sildenafil, tadalafil, or vardenafil); • angle-closure glaucoma (intraocular pressure may be increased); • head trauma or cerebral hemorrhage (increase intracranial pressure); • severe anemia; • allergy to adhesive (transdermal product)

• Additional contraindications for I.V. product: – Hypotension; – uncorrected hypovolemia; – inadequate cerebral circulation; – constrictive pericarditis; pericardial tamponade

50

Nitroglicerina.• WARNINGS / PRECAUTIONS —

– Severe hypotension can occur.

– Use with caution in volume depletion, hypotension, and right ventricular infarctions.

– Paradoxical bradycardia and increased angina pectoris can accompany hypotension.

– Orthostatic hypotension can also occur. Ethanol can accentuate this.

– Tolerance does develop to nitrates and appropriate dosing is needed to minimize this (drug-free interval).

51

Nitroglicerina.• DRUG INTERACTIONS• Alteplase (tissue plasminogen activator) has a lesser effect

when used with I.V. nitroglycerin; avoid concurrent use. • Ergot alkaloids may cause an increase in blood pressure

and decrease in antianginal effects; avoid concurrent use. • Ethanol can cause hypotension when nitrates are taken 1

hour or more after ethanol ingestion. • Heparin's effect may be reduced by I.V. nitroglycerin.

May affect only a minority of patients. • Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Significant reduction of

systolic and diastolic blood pressure with concurrent use (contraindicated). Do not administer sildenafil, tadalafil, or vardenafil within 24 hours of a nitrate preparation.

52

Nitroglicerina.• PREGNANCY RISK FACTOR — C

• LACTATION — Excretion in breast milk unknown/use caution

53

Nitroglicerina.• MONITORING PARAMETERS — Blood pressure, heart rate

• TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE — Symptoms include hypotension, flushing, syncope, throbbing headache with reflex tachycardia, and methemoglobinemia with extremely large overdoses. I.V. overdose may additionally be associated with increased intracranial pressure, confusion, vertigo, palpitations, nausea, vomiting, dyspnea, diaphoresis, heart block, bradycardia, coma, seizures, and death.

• After gastric decontamination, treatment is supportive and symptomatic. Hypotension is treated with positioning, fluids, and careful use of low-dose pressors, if needed.

• Methemoglobinemia should be treated with methylene blue (1-2 mg/kg over 5 minutes). Additional doses may be necessary (0.5-1 mg/kg) based on follow-up methemoglobin levels (obtained after 30 minutes).

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Nitroglicerina.• PHARMACODYNAMICS / KINETICS• Onset of action: Sublingual tablet: 1-3 minutes; Translingual spray: 2

minutes; Sustained release: 20-45 minutes; Topical: 15-60 minutes; Transdermal: 40-60 minutes; I.V. drip: Immediate

• Peak effect: Sublingual tablet: 4-8 minutes; Translingual spray: 4-10 minutes; Sustained release: 45-120 minutes; Topical: 30-120 minutes; Transdermal: 60-180 minutes; I.V. drip: Immediate

• Duration: Sublingual tablet: 30-60 minutes; Translingual spray: 30-60 minutes; Sustained release: 4-8 hours; Topical: 2-12 hours; Transdermal: 18-24 hours; I.V. drip: 3-5 minutes

• Protein binding: 60% • Metabolism: Extensive first-pass effect • Half-life elimination: 1-4 minutes • Excretion: Urine (as inactive metabolites)

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Labetalol.

• GENÉRICO Labetalol (1)

• PRESENT

– Comp 100 mg

– Comp 200 mg

– Amp 100 mg/20 ml

• COMERCIAL Trandate

• MECHANISM OF ACTION — Blocks alpha-, beta1-, and beta2-adrenergic receptor sites; elevated renins are reduced

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Labetalol.• ADMINISTRACION: • INYECCION IV DIRECTA: SI• Administrar lentamente, 10 ml (50 mg) de la ampolla durante 1 minuto por lo menos. A

intervalos de 5 minutos se puede repetir la dosis pero sin sobrepasar los 200 mg. • INFUSION INTERMITENTE: SI• Disolver el contenido de 2 ampollas (200 mg) con SF o SG5% hasta completar un

volumen de 200 ml, obteniendo una concentración de 1 mg/ml. Infundir la dosis prescrita a una velocidad de 2 ml (2 mg) por minuto hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria, después interrumpir la infusión. No sobrepasar los 300 mg (3 amp)

• INFUSION CONTINUA: SI• Ver apartado anterior.

• INYECCION IM: NO

• SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%

• OBSERVACIONES:• Evitar colocar al paciente en posición vertical dentro de las 3 horas siguientes a la

administración por posible hipotensión ortostática.

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Labetalol.• DOSING: ADULTS

• Acute hypertension (hypertensive urgency/emergency):– I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may

give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose

– I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump.

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Labetalol.• DOSING: RENAL IMPAIRMENT — Not removed by

hemo- or peritoneal dialysis; supplemental dose is not necessary.

• DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Dosage reduction may be necessary.

• Incompatible: Sodium bicarbonate.

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Labetalol.• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT• >10%:• Central nervous system: Mareos (1% to 16%)• Gastrointestinal: Nausea (0% to 19%)

• 1% to 10%:• Cardiovascular: Edema (0% to 2%), hypotension (1% to 5%); with

IV use, hypotension may occur in up to 58%• Central nervous system: Fatigue (1% to 10%), paresthesia (1% to

5%), headache (2%), vertigo (2%)• Dermatologic: Rash (1%), scalp tingling (1% to 5%)• Gastrointestinal: Vomiting (<1% to 3%), dyspepsia (1% to 4%)• Genitourinary: Ejaculatory failure (0% to 5%), impotence (1% to

4%)• Hepatic: Transaminases increased (4%)• Neuromuscular & skeletal: Weakness (1%)• Respiratory: Nasal congestion (1% to 6%), dyspnea (2%)• Miscellaneous: Taste disorder (1%), abnormal vision (1%)

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Labetalol.• PREGNANCY RISK FACTOR — C • PREGNANCY IMPLICATIONS — Labetalol

crosses the placenta. Beta-blockers have been associated with persistent bradycardia, hypotension, and IUGR; IUGR is probably related to maternal hypertension. Available evidence suggests beta-blockers are generally safe during pregnancy (JNC 7). Cases of neonatal hypoglycemia have been reported following maternal use of beta-blockers at parturition or during breast-feeding. Monitor breast-fed infant for symptoms of beta-blockade.

• LACTATION — Enters breast milk/use caution (AAP rates "compatible")

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Labetalol.• PHARMACODYNAMICS / KINETICS• Onset of action: Oral: 20 minutes to 2 hours; I.V.: 2-5 minutes• Peak effect: Oral: 1-4 hours; I.V.: 5-15 minutes • Duration: Oral: 8-24 hours (dose dependent); I.V.: 2-4 hours

• Distribution: Vd: Adults: 3-16 L/kg; mean: <9.4 L/kg; moderately lipid soluble, therefore, can enter CNS; crosses placenta; small amounts enter breast milk

• Protein binding: 50% • Metabolism: Hepatic, primarily via glucuronide conjugation; extensive

first-pass effect • Bioavailability: Oral: 25%; increased with liver disease, elderly, and

concurrent cimetidine • Half-life elimination: Normal renal function: 2.5-8 hours • Excretion: Urine (<5% as unchanged drug)• Clearance: Possibly decreased in neonates/infants

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Hidralacina.• PRESENTACIONES:

– Hydrapes (Hidralazina) amp de 20 mg en 1 ml de agua p.i.– C, y seco. No°Conservar en lugar fresco, entre 15 y 30 refrigerar.

• ADMINISTRACION:• INYECCION IV DIRECTA: SI

– Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg) en forma de inyección IV lenta.

• • INFUSION INTERMITENTE: SI

– Diluir la dosis prescrita en 100 ml de SF 0 SG5%. No se debe sobrepasar la velocidad de 5 mg/minuto.

• INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE • INYECCION IM: SI

– Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg).

• SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.• OBSERVACIONES:

– No guardar en nevera pues se forman cristales por precipitación.– Cuando hay problemas de suministro, como alternativa se puede emplear la especialidad:– Nepressol (Dihidralazina) amp de 25 mg + amp 2 ml de agua p.i.

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Hidralacina.• Hydralazine is a direct arteriolar vasodilator with little

or no effect on the venous circulation.

• The hypotensive response to hydralazine is less predictable than that seen with other parenteral agents and its current use is primarily limited to pregnant women.

• USE — Management of moderate to severe hypertension, congestive heart failure, hypertension secondary to pre-eclampsia/eclampsia; treatment of primary pulmonary hypertension

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Hidralacina.• DOSING: ADULTS• Acute hypertension: I.M., I.V.: Initial: 10-20 mg/dose

every 4-6 hours as needed, may increase to 40 mg/dose; change to oral therapy as soon as possible.

• Pre-eclampsia/eclampsia: I.M., I.V.: 5 mg/dose then 5-10 mg every 20-30 minutes as needed

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Hidralacina.• DOSING: RENAL IMPAIRMENT

– Clcr 10-50 mL/minute: Administer every 8 hours. – Clcr <10 mL/minute: Administer every 8-16 hours in fast

acetylators and every 12-24 hours in slow acetylators.

• Hemodialysis effects: Supplemental dose is not necessary. • Peritoneal dialysis effects: Supplemental dose is not

necessary.

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Hidralacina.• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT — Frequency not defined. • Cardiovascular: Tachycardia, angina pectoris, orthostatic hypotension (rare), dizziness

(rare), paradoxical hypertension, peripheral edema, vascular collapse (rare), flushing • Central nervous system: Increased intracranial pressure (I.V., in patient with pre-existing

increased intracranial pressure), fever (rare), chills (rare), anxiety*, disorientation*, depression*, coma*

• Dermatologic: Rash (rare), urticaria (rare), pruritus (rare) • Gastrointestinal: Anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, constipation, adynamic ileus • Genitourinary: Difficulty in micturition, impotence • Hematologic: Hemolytic anemia (rare), eosinophilia (rare), decreased hemoglobin

concentration (rare), reduced erythrocyte count (rare), leukopenia (rare), agranulocytosis (rare), thrombocytopenia (rare)

• Neuromuscular & skeletal: Rheumatoid arthritis, muscle cramps, weakness, tremor, peripheral neuritis (rare)

• Ocular: Lacrimation, conjunctivitis • Respiratory: Nasal congestion, dyspnea • Miscellaneous: Drug-induced lupus-like syndrome (dose related; fever, arthralgia,

splenomegaly, lymphadenopathy, asthenia, myalgia, malaise, pleuritic chest pain, edema, positive ANA, positive LE cells, maculopapular facial rash, positive direct Coombs' test, pericarditis, pericardial tamponade), diaphoresis

• *Seen in uremic patients and severe hypertension where rapidly escalating doses may have caused hypotension leading to these effects. .

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Hidralacina.• PREGNANCY RISK FACTOR — C

• PREGNANCY IMPLICATIONS — Crosses the placenta. One report of fetal arrhythmia; transient neonatal thrombocytopenia and fetal distress reported following late 3rd trimester use. A large amount of clinical experience with the use of this drug for management of hypertension during pregnancy is available. Available evidence suggests safe use during pregnancy.

• LACTATION — Enters breast milk/compatible .

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Hidralacina.• PHARMACODYNAMICS / KINETICS• Onset of action: Oral: 20-30 minutes; I.V.: 5-20 minutes • Duration: Oral: Up to 8 hours; I.V.: 1-4 hours; Note: May

vary depending on acetylator status of patient • Distribution: Crosses placenta; enters breast milk • Protein binding: 85% to 90% • Metabolism: Hepatically acetylated; extensive first-pass

effect (oral) • Bioavailability: 30% to 50%; increased with food • Half-life elimination: Normal renal function: 2-8 hours;

End-stage renal disease: 7-16 hours • Excretion: Urine (14% as unchanged drug) .

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Urapidil.• URAPIDIL• ACCION : Antihipertensivo.• PRESENTACION :

– ELGADIL 50, ampollas inyectables de 50 mg en 10 ml.

• INDICACIONES :– Crisis hipertensivas.– Hipertensión arterial en los períodos peri y post

operatorios, especialmente en neurocirugía y cirugía cardíaca en adultos y niños.

– Protección peri-operatoria contra incrementos tensionales provocados por maniobras indispensables en el curso de la anesteria (intubación, extubación).

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Urapidil.• DOSIS : La duración del tratamiento será

de no más de siete días• Crisis hipertensivas

– Dosis inicial :– Inyección intravenosa

• ½ ampolla de ELGADIL 50 en 20 segundos, cada 5 min. hasta controlar la crisis.

– Perfusión intravenosa• 2 mg/min.

– Dosis de mantenimiento :• Perfusión : 9 a 30 mg/h.

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Urapidil.• EFECTOS SECUNDARIOS :

– Pueden aparecer cefaleas, vértigo, transpiración abundante, agitación, fatiga, palpitaciones, bradicardia sonora, extrasístoles que pueden implicar sensaciones de opresión torácica o ahogo.

• CONTRAINDICACIONES :– Alergia conocida al Urapidil.– Elgadil no debe utilizarse en caso de estenosis aórtica.

• PRECAUCIONES :– En casos de individuos de edad avanzada y de

insuficiencia renal, hay que vigilar las constantes hemodinámicas.

– Es preferible disminuir la posología en casos de insuficiencia hepática grave.

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FARMACOS IVFARMACOS IVVASODILATADORES DIRECTOS:

Diazóxido (Hiperstat 300 mg/20 ml)• Dosis: I: 7.5-30 mg B: 1 mg/kg/5-15 min (150-300 mg)• I: 1-5 min P: 30 min D: 4-12 horas• I: HTA maligna. Encefalopatía.• CI: Eclampsia, Disección, Angor• E2º: Aumento del gasto cadiaco, taquicardia (asoc bloq), crisis

de angor, hiperreninemia, hiperuricemia, hiperglucemia, retención de agua y sal (asoc diuréticos). Nauseas y vómitos.

• Reducir dosis en I Renal. Baja dialisancia.

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ANTAGONISTAS 1 ADRENÉRGICOS

Esmolol• Dosis: Dinicial:250-500 g/kg/min, y luego I: 50-100

g/kg/min (max 300 g/kg/min).

• I: 1-2 min P: 5 min D: 10-30 min

• I: HTA postoperatoria, Insuficiencia coronaria.

• E2º: Inotropo y cronotropo negativo.Hipotensión, Insuficiencia Cardiaca, Broncoconstricción.

• Debe usarse con cuidado en insuficiencia renal.

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AGONISTA 2 CENTRAL.

Metildopa• Dosis: B: 250-500 mg/6 horas (max: 2 gr)

• I: 2-3 horas P: 3-5 horas D: 6-12 horas

• I: Eclampsia

• E2º:Sedación, boca seca, fiebre, hepatotoxicidad, test de coombs positivo, ginecomastia y galactorrea, disfunción sexual. HTA de rebote tras la supresión. Debe reducirse en Insuficiencia renal.

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BLOQUEANTE GANGLIONAR.

Trimetaphan• Dosis: I: 0.5-10 mg/min

• I: Inmediato P: 1-2 min D: 5-10 min

• I: Aneurisma aortico disecante

• E2º: Hipotensión postural severa. Taquifilaxia tras 48 horas. Liberación de histamina. Bloqueo simpático y

parasimpático (paralisis muscular, vesical. Intestinal, sequedad). Requiere control intraarterial de la TA.

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FARMACOS IVFARMACOS IVIECA.

Enalapril (Renitec 1 mg/ml)• Dosis: B: 0.625-5 mg en 5 min /6 horas• I: 5-15 min P: 1-4 horas D: 6 horas• I: Insuficiencia cardiaca. Estados con ARP elevada.Urgencias

neurológicas.• CI: Estenosis art. Renal. Embarazo. Angioedema. IAM.• E2º: Respuesta variable y no predecible, dependiente de la

ARP y del estado de volumen del paciente.Insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.

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ANTAGONISTA PERIFÉRICO.

Fentolamina (Regitine 10 mg/ml)• Dosis: I: 05-1 mg/min B: 2.5-5 mg

• I: Inmediato P: 3-5 min D: 10-15 min

• I: Feocromocitoma. Exceso de catecolaminas.

• E2º:Taquicardia, Hipotensión ortostática.

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CALCIOANTAGONISTA.

Nicardipino• Dosis: I: 5-15 mg/h

• I: 5-10 min P: 45 min D: 50 horas

• I: HTA postcirugía. La mayoría.

• CI: Insuficiencia cardiaca aguda. Precaución en isquemia

coronaria.

• E2º: Hipotensión, cefaleas, nauseas, vómitos, flash, cefalea e irritación venosa.

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AGONISTA DOPAMINERGICO.

Fenoldopan• Dosis: I: 0.1-0.3 g/min

• I: <5 min D 30 min

• I: Todas.

• Precaución en glaucoma.

• E2º: Taquicardia, cefaleas, nauseas, rubor.

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TIPO DE CRISIS FARMACO DE ELECCIÓN CONTRAINDICADOEncefalopatía 1º. Labetalol

2º. Enalapril3º. Nitroprusiato

ClonidinaMetildopa.

HTA maligna crítica 1º. Nitroprusiato2º. Enalapril.3º. Labetalol

ClonidinaMetildopa.

AVC hemorrágico 1º. Labetalol.2º. Enalapril.3º. Nitroprusiato4º. Nimodipino.

ClonidinaMetildopa.

Insuficiencia cardiaca 1º. Enalapril + Furosemida2º. Nitroglicerina + Furosemida3º. Nitroprusiato + Furosemida

HidralacinaDiazóxidoLabetalol

Cardiopatía isquémica 1º. Nitroglicerina.2º. Labetalol.3. Nitroprusiato.4º. Enalapril


Aneurisma aórticodisecante

1º. Nitroprusiato +Labetalol2º. Trimetaphan


Eclampsia 1º. Hidralacina.2º. Labetalol.3º. Metildopa.

NitroprusiatoDiazóxido

Feocromocitoma 1.º Fentolamina2º. Nitroprusiato.3º. Labetalol

Resto.

Aumento actividadsimpática

1.º Fentolamina2º. Labetalol.3º. Nitroprusiato

Betabloqueante solo.

Embarazo 1.º Hidralazina2º. Labetalol.3º. Nicardipino.

Nitroprusiato.IECA

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• EVOLUCIÓN: Se inició tratamiento Con Furosemida 40 mg IV + Enalapril 0.5 mg IV en 3 minutos. Treinta minutos después la TA era de 180/112 mmHg. Se prosiguó con Captopril 25 mg/8 horas VO, con aumento progresivo de la dosis hasta 50 mg/8 horas VO y Furosemida 80 mg/8 horas EV. La TA fue disminuyendo gradualmente hasta 160/110 mmHg, añadiendose Amlodipino 10 mg/dia VO.

• Mejoró rápidamente la Insuficiencia cardiaca, manteniendo buena diuresis. La función renal mostró un deterioro progresivo, aumentado la Cr a 8,4 mg/dl.

• Ecografía abdominal: riñones ligeramente disminuidos de tamaño con adelgazamiento cortical.

• Ecocardiografía cardiaca con hipertrofia VI y función sistólica conservada.

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• DIAGNÓSTICOS:

– HIPERTENSIÓN MALIGNA.

– INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

– CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

– ANEMIA HEMOLÍTICA.

CRISIS HIPERTENSIVAS. Francisco José de la Prada Alvarez Adjunto Servicio de Nefrología.

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