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Table des matiresAbrviations.............................................................................................................6Remerciements........................................................................................................9Preface...................................................................................................................10

Partie 1. INTRODUCTION

Chapitre 1. Contexte et objectif.......................................................................14Chapitre 2. Cadre conceptuel..........................................................................17Chapitre 3. Matriel et mthodes....................................................................19Conclusion.............................................................................................................20

Partie 2. LA SANT DES TUNISIENS ET LE CADRE MACRO-CONOMIQUE, POLITIQUE, SOCIAL ET CULTUREL

Chapitre 4. Le contexte macro-conomique, politique et social...................2 Rsum du chapitre 4.............................................................................................22 4.1. Dmographie et caractristiques de la population......................................23 4.2. Situation socio-conomique du pays..........................................................23 4.3. Rpartition des revenus et niveau de pauvret...........................................25 4.4. Autres dterminants de la sant................................................................. 26 4.4.1. Niveau dducation............................................................................26 4.4.2. Facteurs environnementaux................................................................27 4.4.3. Modle de dveloppement et conditions de vulnrabilit...................28

Fiche 1: Chiffres cls sur le contexte macro-conomique.....................................30Fiche 2: Chiffres cls sur les conditions de vulnrabilit......................................32

Chapitre 5. La sant et les dterminants immdiats de la sant (habitudes de vie)..........................................................................33 Resum du chapitre 5.............................................................................................33 5.1. Esprance de vie et principales causes de mortalite et morbidite...............34 5.2. Les maladies chroniques et non transmissibles et les modes de vie et facteurs comportementaux...........................................................35 5.2.1. Les traumatismes, en particulier lis aux accidents de la route..........35

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5.2.2. Les handicaps....................................................................................35 5.2.3. Les troubles mentaux et les maladies mentales..................................37 5.2.4. Le mode de vie et les facteurs comportementaux..............................39 5.3. La charge des maladies transmissibles.......................................................40 5.4. La sant de la mre et de lenfant...............................................................42 5.5. Le parcours de vie des personnes vulnrables et limpact sur la sant.......43

Implications de la partie 1 pour le systme de sant:........................................46

Fiche 3: Chiffres cls sur les principales causes de mortalit et morbidit............47Fiche 4: Chiffres cls sur les facteurs comportementaux et les maladies lies aux modes de vie......................................................................................48Fiche 5: Chiffres cls sur la sant maternelle et infantile......................................50

Partie 3. EVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU SYSTME DE SANT LA RALISATION DU DROIT LA SANT EN TUNISIE

Chapitre 6 . Introduction Fondements du Droit la sant et du systme de sant en Tunisie........................................................................55

Rsum du chapitre 6.............................................................................................55 6.1. La place du droit la sant dans lordre juridique tunisien...................57 6.1.1. Le droit la sant sous lempire de la constitution de 1959............57 6.1.2. Le droit la sant dans la constitution de 2014...............................58 6.1.3. Elaboration et mise en uvre des textes juridiques qui rgissent les politiques en matire de sant......................................................59 6.2. Le systme de protection sociale en sant..............................................60 6.3.Cadre institutionnel.................................................................................65 6.4. Organisation et ressources du systme de sant.....................................68 6.4.1. Ressources financires (mobilisation de fonds)...............................68 6.4.2. Les structures de prestation de services...........................................70 6.4.3. Les spcialits pharmaceutiques et dispositifs mdicaux................75 6.4.4. Les ressources humaines en sant....................................................79

Fiche 6: Chiffres cls sur les dpenses de sant.....................................................84Fiche 7: Chiffres cls sur les ressources humaines en sant..................................85Fiche 8: Chiffres cls sur les spcialits pharmaceutiques et dispositifs mdicaux.....88

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Chapitre 7. Evaluation du degr de ralisation des droits individuels : Le patient et le systme de sant.......................................................89

Rsum du chapitre 7............................................................................................89 7.1. Disponibilit et accessibilit gographique................................................94 7.2.1. La premire ligne (services de proximit)..........................................94 7.2.2. La seconde et troisime ligne (services spcialiss)...........................97 7.2.3. Les spcialits pharmaceutiques et dispositifs mdicaux.................102 7.2.4. Limpact de lindisponibilit sur le recours aux soins......................103 7.2.5. Causes sous-jacentes de linadquation entre ressources et besoins dans les infrastructures publiques......................................................105 7.3. Coordination et parcours patient...............................................................112 7.4. Accessibilit financire et abordabilit.....................................................117 7.5. Qualit technique et scurit des soins......................................................119 7.6. Respect de lintimit, participation la prise de dcision, coute du patient.......................................................................................121 7.7. Analyse transversale et conclusions du chapitre 2....................................126

Chapitre 8. Evaluation du degr de ralisation des droits collectifs : Le citoyen dans le systme de sant.............................................129

Rsum du chapitre 8...........................................................................................129

Principaux constats..........................................................................................130

Chapitre 9. La socit et le systme de sant : Le degr de mise en uvre des politiques publiques de sant et la gestion rationelle des dterminants de la sant..................................................................137

Rsum du chapitre 9 9.1. Les approches pan-socitales et pan-gouvernementales pour la promotion de la sant et la rduction des ingalits sociales en sant (ISS)..............139 9.1.1. Motivation, concepts et approches...................................................139 9.1.2. Ingalits sociales de sant et rle du systme de sant : la perception des utilisateurs..........................................................141 9.1.3. Mcanismes et structures pour intgrer les actions de sant publiques et favoriser les approches multisectorielles.............143 9.1.4. Actions conjointes, capacits, difficults et facteurs de russite.......145

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9.2. Le dveloppement rgional comme condition du dveloppement du systme de sant ou le dveloppement du systme de sant comme condition au dveloppement rgional.......................................................148 9.3. La contribution conomique du secteur de la sant...................................151

Implications de la partie 3 pour la reforme du systme de sant...................152

Partie 4. LES ENJEUX POUR LE SYSTME DE SANT

Chapitre 10. Rapprocher les services du citoyen en Recentrant le systme autour du citoyen.......................................................................155

Chapitre 11. (Re)Construire la confiance et lattractivit du systme public de sant pour les citoyens et les professionnels de la sant.....159

Chapitre 12. Dvelopper une vision commune, oser faire des choix (ralistes et acceptables) et les mettre en uvre de faon consistante........163

Chapitre 13. Construire sur tous les potentiels en dcloisonant le systme de sant et en mobilisant tous les acteurs vers une vision commune..........................................................................168

Chapitre 14. Assurer la solidarit et lquit..................................................171

Chapitre 15. Promouvoir la sant et prvenir les maladies travers des approches pan-socitales et pan-gouvernementales................173

Conclusion...........................................................................................................176

Bibliographie........................................................................................................178

Annexes.......................................