PRESENTASI KASUS

TB MILIER DENGAN PERITONITIS TB

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawati, Sp.PDisusun oleh :

Bellindra Putra HaryokoG4A013094Sofia KusumadewiG4A013096SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB MILIER DENGAN PERITONITIS TBDisusun oleh :

Bellindra Putra HaryokoG4A013094Sofia KusumadewiG4A013096Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Agustus 2014Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P19670316 200604 2 001BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. WUsia

: 18 tahun

Jenis kelamin : PerempuanStatus : Belum menikahAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Kretek RT 1 RW 03, Paguyangan Tanggal masuk : 16 Juli 2014Tanggal periksa : 21 Juli 2014No. CM

: 716232II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaNyeri perut2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama yang dirasakan adalah nyeri perut pada bekas operasi laparotomi. Nyeri perut dirasakan kurang lebih empat hari sebelum masuk RSMS. Nyeri dirakan di bawah umbulikal. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, dirasakan terus menerus dan memberat setiap harinya. Nyeri pada perut pasien menganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri perut dirasa semakin memberat apabila pasien batuk, dan terasa lebih ringan bila pasien beristirahat.

Selain itu, keluhan yang dirasakan adalah batuk dan sesak nafas. Batuk berdahak dirasakan sejak enam bulan sebelum masuk RSMS. Dahak berwarna hijau kental, tanpa disertai darah. Batuk dirasa kambuh-kambuhan dan bertambah berat. Batuk bertambah bila setelah memakan gorengan, dan berkurang bila minum obat batuk, namun hanya sementara. Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak satu bulan sebelum masuk RSMS. Sesak bertambah bila posisi tidur terlentang. Nafsu makan juga berkurang, dan berat badan menurun.3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa: diakui (nyeri perut diakui pernah dirasakan pada bulan Juni 2014, nyeri perut dirasakan pada seluruh bagian perut)b. Riwayat OAT

: disangkalc. Riwayat hipertensi

: disangkald. Riwayat kencing manis: disangkal

e. Riwayat asma

: disangkal

f. Riwayat alergi

: disangkalg. Riwayat operasi

: diakui (tanggal 27 Juni 2014, operasi laparotomi eksplorasi et causa peritonitis generalisata di RSMS)4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat hipertensi

: disangkalc. Riwayat kencing manis: disangkal

d. Riwayat asma

: disangkal

e. Riwayat alergi

: disangkalf. Riwayat TB

: diakui (kakak pasien pernah pengobatan TB selama 6 bulan pada bulan Desember tahun 2013, di RSMS, dan dinyatakan sembuh)5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Sebelum sakit, pasien seorang pelajar SMA. Hubungan dengan teman cukup baik. Pasien memiliki banyak teman yang mendukung kegiatan sehari-harinya. Pasien tidak mengetahui di lingkungan bermain pasien terdapat teman atau tetangga dengan keluhan yang sama. b. Home

Pasien tinggal di Paguyangan, Bumiayu. Pasien tinggal dengan kedua orang tua,satu orang kakak, dan satu orang adik. Kakak pasien mempunyai riwayat penyakit TB dan sudah pengobatan OAT selama 6 bulan di RSMS dan dinyatakan sembuh. Ayah dan kakak pasien adalah perokok aktif.Rumah pasien beralaskan keramik. Terdapat beberapa buah jendela serta ventilasi yang terkadang dibuka. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur, satu ruang tamu, satu ruang keluarga, satu dapur, dan satu kamar mandi, sumber air berasal dari sumur. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan sinar matahari yang cukup. c. Occupational

Pasien adalah seorang pelajar SMA di Paguyangan. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS PBI. d. Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 2 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk seadanya. Pasien mengaku tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol, ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.III. OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisik di Bangsal Cendana tanggal 21 Juli 2014a. Keadaan Umum : sedangb. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)c. BB: 3 kg

d. TB: 160 cme. IMT: 15,74 (underweight)f. Vital sign

- Tekanan Darah : 110/60 mmHg

- Nadi : 86 x/menit

- RR : 18 x/menit

- Suhu : 36,1 oCd. Status Generalis

1) Kepala

Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-) Rambut : warna hitam kemerahan, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok2) Mata

Palpebra

: edema (-/-) ptosis (-/-)

Konjungtiva

: anemis (+/+)

Sclera

: ikterik (-/-)

Pupil

: reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm3) Telinga

otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-) discharge (-/-)4) Hidung

nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-) rinorhea (-/-)5) Mulut

bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher

Trakhea

: deviasi trakhea (-/-)

Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid : tidak membesar

JVP

: nampak, tidak kuat angkat7) Dada

a) Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak

(-) kanan,Jejas (-)

Retraksi suprasternalis (-)

Retraksi intercostalis (-)

Retraksi epigastrik (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiriketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada semua lapang paru Batas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)b) Jantung

Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah :SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah :SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

Inspeksi : datar, luka bekas operasi di linea mediana sebesar 10 cm, terdapat bekas operasi yang terbuka dengan ukuran diameter 1 cm. Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar

: tidak teraba Lien

: tidak teraba9) Ekstrimitas

Superior : edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)2. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah 18 Juli 2014Darah Lengkap

Hemoglobin

: 10.0 g/dl(14 18 g/dl)

Leukosit

: 4420/uL(4800 10800/ul)

Hematokrit

: 31 %

(42 52 %)

Eritrosit

: 4.0x106/ul(4,7 6,1 x 106/ul)

Trombosit

: 272.000/ul

(150.000-400.000/ul)

MCV

: 78.5 fL(79 99 fL)

MCH

: 25.0pg(27 31 pg)

MCHC

: 31.0 %(33 37 %)

RDW

: 15.0 %(11,5 14,5 %)

MPV

: 11.1 fL

(7.2 11.1 fL)

Hitung Jenis

Basofil

: 0.2%

(0.00 1.00 %)

Eosinofil

: 0.2% (2.00 4.00 %)

Batang

: 0.7%

(2.00 5.00 %)

Segmen

: 68.6%

(40.0 70.0 %)

Limfosit

: 21.5%(25.0 40.0 %)

Monosit

: 8.8%

(2.00 8.00 %)

Kimia Klinik SGOT

: 48 u/L(15-37 u/L)SGPT

: 36 u/L (30 65 mg/dl)Asam Urat

: 5.2 ng/dL

(2.6-6.0 ng/dL)

b. Pemeriksaan BTA tanggal 20 Juli 2014Pewarnaan ZN Ix

BTA I : negatif

Lekosit : positif

Epitel : positif

Pewarnaan ZN IIx

BTA II : negatif

Lekosit : positif

Epitel : positif

c. Laboratorium darah 21 Juli 2014Total protein

: 7.32 g/dL

(6.4 8.2 g/dL)

Albumin

: 3.04 g/dL (3.40 -5.00 g/dL)

Globulin

: 4.28 g/dL (2.7 3.2 g/dL)d. Foto thoraks

Foto Thorax 19 Juli 2014 di RSMS

Interpretasi : Cor tidak membesar, gambaran TB miliere. Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 28 Juni 2014

Mikroskopis : sediaan terdiri dari jaringan fibrous, sembab, hiperemi, berserbukan sel radang kronis, tampak tuberkel sel epiteloid, sel datia langerhans, dan nekrosis kaseosa. Tak tampak tanda keganasan.

Sesuai dengan radang kronis spesifik tuberkulosa.

IV. DIAGNOSIS1. Peritonitis TB post laparotomi2. TB paru BTA negatif lesi luas kasus baru : TB milier3. Anemia Ringan4. Hipoalbumin V. PLANNING

1. Diagosis

a. Sputum BTA SPS ( BTA I dan II negatif)b. Foto Thorax (TB milier)

c. Konsul bedah : luka bekas operasi terbukad. Cek Albumin2. Terapi

a. Farmakologi1) 02 3-4 lpm (nasal kanul, K/P)

2) IVFD RL 20 tpm3) Inj. Tutofuschin ops 1x 24 jam4) Inj. Rantin 2x1 amp (IV)5) Inj. MP 3 x 62.5 mg

6) P.O Cefixime 2x100 mg7) P.O Kalnex tab 3x18) P.O B6 1x1 tab9) P.O SF 2x1 tab

10) P.O FG Troches11) P.O. 4FDC 1 x II tabb. Non Farmakologi1) Diet TKTPDiet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) bertujuan memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan kalori dan protein yang bertambah guna mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh atau guna menambah berat badan hingga mencapai normal. Syarat diet ini adalah tinggi kalori, tinggi protein, cukup vitamin dan mineral, serta mudah dicerna. Makanan yang harus diberikan, meliputi :a. Sumber kalo