Presentasi Kasus Tb Paru Milier Bta Positif Llkb

Click here to load reader

  • date post

    03-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    114
  • download

    16

Embed Size (px)

description

PRESENTASI KASUS TB PARU MILIER BTA POSITIF LLKB

Transcript of Presentasi Kasus Tb Paru Milier Bta Positif Llkb

PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)DANTB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada :dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :Irvianna HamdjaG4A013078Noni Frista Al AzhariG4A013079Nurul SetiawanG4A013080

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2015LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)DANTB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Disusun oleh :Irvianna HamdjaG4A013078Noni Frista Al AzhariG4A013079Nurul SetiawanG4A013080

Telah dipresentasikan padaTanggal, Maret 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Nn. SUsia: 32 tahunJenis kelamin : WanitaStatus : Belum menikahAgama : IslamPekerjaan : -Alamat : Bojanegara 02/02, Padamara, PurbalinggaTanggal masuk : 23 Februari 2015Tanggal periksa : 2 Maret 2015No. CM : 932091

II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak napas1. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan pertama kali dua bulan sebelum masuk Rumah Sakit Margono Soekardjo Purwokerto. Sesak tidak kunjung membaik dan semakin memberat tiga hari sebelum masuk RSMS. Sesak dirasakan terus- menerus dan semakin memberat. Pasien bernafas menggunakan bantuan oksigen tambahan terus- menerus. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas sehingga pasien tidak dapat beranjak dari tempat tidur. Saat sesak, pasien merasa lebih nyaman ketika duduk membungkuk. Pasien merasakan kurang nyaman dengan posisi berbaring. Posisi tidur dirasakan mempengaruhi sesak. Pasien tidur menggunakan bantal yang tinggi. Pasien merasakan tidur lebih nyaman dengan posisi duduk membungkuk.Selain keluhan sesak, pasien mengeluhkan batuk kering menjadi batuk yang berdahak semenjak dirawat di RSMS. Batuk muncul terutama saat pagi hari. Dahak berwarna putih, kental, dan mudah dikeluarkan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan keringat dingin dimalam hari, nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan badan terasa lemah.1. Riwayat Penyakit DahuluDua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan berat badan menurun, kadang sesak, batuk kering dan gangguan lambung. Pasien mengatasi sesaknya sendiri dengan minum air hangat. Selain itu, terkadang pasien merasakan demam yang naik turun menyertai batuk dan sesak. Pasien sering mual dan muntah setiap kali diberikan makanan. Pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas Padamara dengan keluhan sesak, nyeri lambung, dan batuk kering. Keluhan dirasa sering kambuh maka pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD Dr Goeteng Taroenadibratadan mondok selama 4 hari dengan keluhan sesak nafas, nyeri lambung, dan batuk kering. Pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan X foto roentgen di RSUD Dr Goeteng Taroenadibrata dan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan roentgen dilakukan, akan tetapi pemeriksaan dahak tidak dilakukan karena pasien tidak dapat mengeluarkan dahak. Pasien sempat pulang selama 1 minggu. Satu minggu kemudian keadaan pasien tidak kunjung membaik, melainkan dirasa semakin memberat maka pasien berobat kembali ke RSU Harapan Ibu selama 3 hari dengan keluhan sesak nafas dan batuk kering. Menurut pasien, pasien sempat diminta untuk melakukan pemeriksaan dahak namun tidak dilakukan karena dahak sulit keluar. Sesak semakin memberat dan akhirnya RSU Harapan Ibu merujuk pasien ke RSMS pada tanggal 23 Februari 2015 dengan diagnosa TB Milier.Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan asma, dulu pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi OAT. Pasien pernah mengalami batuk berdarah selama 2 hari sekitar bulan Juli 2014 namun pasien hanya memeriksakan ke dokter umum praktek pribadi dan menganggapnya sebagai batuk biasa.Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat keluhan serupa: disangkal1. Riwayat mondok: diakui (Tiphoid, sesak nafas, gangguan lambung)1. Riwayat OAT: disangkal1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat keluhan serupa: diakui (kakak pasien dengan keluhan batuk berdahak)1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat Sosial Ekonomi1. CommunitySebelum sakit pasien bekerja di pabrik pembuatan bulu mata di Purbalingga semenjak lulus SMP. Akan tetapi pekerjaan lebih sering dilakukan di rumah. Pasien mengaku termasuk orang yang jarang keluar rumah. Pasien lebih sering beraktifitas dan bekerja di rumah. Pasien pergi saat mengambil bahan atau mengantar hasil pembuatan bulu mata. Pasien mengaku tidak ada teman- teman bekerja, tetangga di sekitar rumah, atau keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Kakak pasien mengaku juga mengalami batuk- batuk semenjak merawat pasien.1. HomePasien tinggal di rumahnya bersama 9 orang anggota keluarga yaitu kedua orang tuanya, 1 nenek, 5 saudara kandung, dan 1 keponakan. Orangtua pasien bekerja di rumah. Ibu pasien berjualan nasi rames, ayah pasien bekerja sebagai pemelihara kambing milik orang lain, 3 orang saudara kandungnya bekerja di pabrik permen, pabrik rambut, dan pabrik rokok serta seorang adik yang masih duduk dibangku SMP. Dari anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien, hanya kakak pasien yang mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien yaitu batuk. Namun keluhan tersebut diakui baru terjadi mulai pada saat kakak pasien merawat pasien. Lantai rumah beralaskan semen, dinding kayu, atap seng, dan ada beberapa buah jendela serta ventilasi yang dapat terkena sinar matahari. Rumah pasien berukuran 14 meter x 10 meter. Rumah pasien terdiri dari 5 kamar tidur, satu ruang tamu yang menjadi satu dengan ruang keluarga dan ruang makan, satu dapur, dan satu kamar mandi. Sumber air berasal dari sumur. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan sinar matahari yang cukup. Kamar pasien berukuran 2 meter x 2,5 meter. Pasien tidur seorang diri di dalam kamarnya. Pada kamar pasien terdapat jendela yang dapat dibuka berukuran 1 meter x 50 meter.1. Occupational Pasien bekerja sebagai buruh pembuat bulu mata pada sebuah pabrik dengan penghasilan cukup. Pekerjaannya lebih sering dilakukan di rumah. Pasien datang ke pabrik saat mengambil bahan dan mengantar hasil pembuatan bulu mata. Pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS PBI. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh pasien sendiri dan keluarga, akan tetapi karena sekarang pasien tidak bekerja, maka kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh orangtua dan saudara kandung. Saat pasien merasakan penurunan berat badan, mual, muntah, sesak, dan batuk pasien berhenti bekerja.1. Personal habitPasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk yang cukup karena orang tua bekerja berjualan nasi rames. Pasien mengaku tidak pernah merokok, pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol, ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien mengaku jarang berpergian.

OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : tampak sesakb. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)c. BB: 31 kgd. TB: 150 cme. IMT: 13,78 (underweight)f. Vital sign- Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 112x/menit- RR : 32x/menit- Suhu : 36,1oCd. Status Generalis1) Kepala Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-) Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok2) Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (+/+) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm3) Telinga otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-) discharge (-/-)4) Hidung nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-) rinorhea (-/-)5) Mulut bibir sianosis (-) bibir kering (+ ) lidah kotor (-)6) Leher Trakhea : deviasi trakhea (-/-) Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak, tidak kuat angkat7) Dadaa) Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-)Jejas (-)Retraksi suprasternalis (-)Retraksi intercostalis (-)Retraksi epigastrik (+) Palpasi : vocal fremitus kanan=kiriketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kiriBatas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)b) Jantung Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II LPSDBatas jantung kiri atas di SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah di SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)8) Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, undulasi (-) Hepar : tidak teraba Lien: tidak teraba9) Ekstrimitas Superior : edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah 23 Februari 2015 (sebelum tranfusi)Hb: 7,9gr/dlLNormal : 12 16 gr/dlLeukosit: 12.380 /ulHNormal : 4.800 10.800/ulHematokrit : 24 %LNormal : 37 % - 47 %Eritrosit: 3,4 juta/ul LNormal : 4,2 5,4 juta/ulTrombosit: 538.000/ulHNormal: 150.000 - 450.000/ulMCV: 71,1 fLLNormal : 79 - 99 fLMCH: 23,5 pgLNormal : 27 - 31 pgMCHC: 33,1 gr/dlNNormal : 33 37gr/dlRDW: 16,5 %HNormal : 11,5 - 14.5 %MPV: 8,6fLNNormal : 7,2 - 11,1 fL

Hitung JenisEosinofil: 0,2%NN Normal : 0 1 %Basofil: 0,0 %LNormal : 2 4 %Batang: 1,2 %LNormal : 2 5 %Segmen: 95,8 %HNormal : 40 70%Limfosit: 1,5%LLNormal : 25 - 40%Monosit: 1,3%LLNormal : 2 8 %

Kimia KlinikSGOT: 29NNormal : 15-37 u/LSGPT: 27LNormal : 30-65 u/LGDS: 119NNormal : < 200 mg/dlNatrium: 134LNormal : 136- 1