Presentasi Kasus TB Milier

8/16/2019 Presentasi Kasus TB Milier

1/51

Presentasi Kasus Medik

Laki-Laki 21 Tahun dengan Drug (OAT)

induced hepatitis, TB milier, Laringitis TB dan Riwayat kasus TB

Drop ut

Pem!im!ing

dr" #le$ %antana, %pPD

Pendamping

dr" M Pratiknyo

Disusun leh

dr" Martinus &uherwan Desyardi

K'M'&T'R(#& K'%')#T#& R'P*BL(K (&D&'%(#

D'P#RT'M'& K'%')#T#& K#B*P#T'& %'M#R#&+

R%*D #MB#R##

21.

1


2/51

Laki-Laki 21 Tahun dengan Drug /#T0

indued hepatitis dan TB relaps dengan TB milier dan Laringitis

TB"

Ambarawa, 26 Januari 2016

Pembimbing, Pendamping,

dr. Alex Santana, SpPD dr. M. Pratiknyo

B#B (

T(&#*#& P*%T#K#

(" T*B'RK*L%(%

#" De3inisi

2

opik ! Medik

"a#u# ! Drug $%A& indu'ed (epatiti#, ) milier, *aringiti# ) dan +iwayat ) D%

%le( ! dr. Martinu# u(erwan De#yardi

Pembimbing ! dr. Alex Santana, SpPD

Pendamping ! dr. M. Pratiknyo

%b-ekti ! /lmu Penyakit Dalam

De#krip#i ! Seorang lakilaki 21 ta(un datang dengan kelu(an lema# dan dengan riwayat

)

u-uan ! Mampu mengidentiika#i dan melakukan pengelolaan pada ka#u# drug

indu'ed (epatiti#, ) relap#, ) Milier dan laringiti# ).

)a(an )a(a#an ! in-auan Pu#taka dan "a#u#


3/51

uberkulo#i# adala( penyakit yang di#ebabkan ole( inek#i Mycobacterium tuberkulosis

complex.

B" 'pidemiologi

uberkulo#i# $)& merupakan ma#ala( ke#e(atan ma#yarakat yang penting di dunia ini.

Pada ta(un 12 World Health Organization $3%& tela( men'anangkan tuberkulo#i#

#ebagai Global Emergency. Setiap detik ada #atu orang yang terinek#i tuberkulo#i# di dunia

ini, dan #epertiga penduduk dunia tela( terinek#i kuman tuberkulo#i#. Jumla( terbe#ar ka#u#

) ter-adi di A#ia tenggara yaitu 44 5 dari #eluru( ka#u# ) di dunia, namun bila dili(at dari

-umla( pendduduk, terdapat 12 ka#u# per 100.000 penduduk.Di Arika (ampir 2 kali lebi(

be#ar dari A#ia tenggara yaitu 470 per 100.000 pendduduk. Diperkirakan terdapat 2 -uta

kematian akibat tuberkulo#i# pada ta(un 2002. Jumla( terbe#ar kematian akibat ) terdapat

di A#ia tenggara yaitu 627.000 orang atau angka mortalita# #ebe#ar 4 orang per 100.000

penduduk. Angka mortalita# tertinggi terdapat di Arika yaitu 4 per 100.000 penduduk,

dimana pre8alen#i 3/9 yang 'ukup tinggi mengakibatkan peningkatan 'epat ka#u# ) yang

mun'ul.

Di /ndone#ia, berda#arkan Sur8ei "e#e(atan +uma( angga $S"+& ta(un 2001

didapatkan ba(wa penyakit pada #i#tem pernapa#an merupakan penyebab kematian kedua

#etela( #y#tem #irkula#i. Pada S"+ 12 di#ebutkan ba(wa penyakit ) merupakan

penyebab kematian kedua, #ementara S"+ 2001 menyebutkan ba(wa tuberkulo#i# adala(

penyebab kematian pertama pada golongan penyakit inek#i. Sementara itu dari (a#il laporan

yang ma#uk ke #ubdit ) P2MP* Departemen "e#e(atan ta(un 2001, terdapat 70.::4

penderita )A po#iti yang diobati $245 dari -umla( perkiraan penderita )A po#iti &. iga

perempat dari ka#u# ) ini beru#ia 17 ; : ta(un. Pada ta(un 200: 3% memperkirakan

#etiap ta(unnya mun'ul 117 orang penderita tuberkulo#i# paru menular $)A po#iti& pada

#etiap 100.000 penduduk. Saat ini /ndone#ia menduduki urutan ke 2 di dunia untuk -umla(

ka#u# ) #etela( /ndia dan diikuti ole(


4/51

) paru dibagi ata#!

a. uberkulo#i# paru )A $=& adala(!

- Sekurangkurangnya 2 dari 4 #pe#imen da(ak menun-ukkan (a#il )A po#iti.

- 3a#il pemerik#aan #atu #pe#imen da(ak menun-ukkan )A po#iti dan

kelainan radiologi menun-ukkan gambaran tuberkulo#i# akti.

b. uberkulo#i# paru )A $&- 3a#il pemerik#aan da(ak 4 kali menun-ukkan )A negati, gambaran klini#

dan kelainan radiologi menun-ukkan tuberkulo#i# akti.

- 3a#il pemerik#aan da(ak 4 kali menun-ukkan )A negati dan biakan M.

tuberkulosis $PDP/, 2006&.

2" Berdasarkan tipe pasien

ipe pa#ien ditentukan berda#arkan riwayat pengobatan #ebelumnya. Ada beberapa tipe

pa#ien yaitu !

a. "a#u# baru

Adala( pa#ien yang belum perna( mendapat pengobatan dengan %A atau

#uda( perna( menelan %A kurang dari #atu bulan.

b. "a#u# kambu( $relap#&

Adala( pa#ien tuberkulo#i# yang #ebelumnya perna( mendapat pengobatan

tuberkulo#i# dan tela( dinyatakan #embu( atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan (a#il pemerik#aan da(ak )A po#iti atau biakan

po#iti.

)ila )A negati atau biakan negati tetapi gambaran radiologi di'urigai le#iakti>perburukan dan terdapat ge-ala klini# maka (aru# dipikirkan beberapa

kemungkinan!

o *e#i nontuberkulo#i# $pneumonia, bronkiekta#i#, -amur, kegana#an

dll&.

o ) paru kambu( yang ditentukan ole( dokter #pe#iali# yang

berkompeten menangani ka#u# tuberkulo#i#.c. "a#u# defaulted atau drop out

Adala( pa#ien yang tela( men-alani pengobatan ? 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturutturut atau lebi( #ebelum ma#a pengobatannya

#ele#ai.

d. "a#u# gagal

:


5/51

Adala( pa#ien )A po#iti yang ma#i( tetap po#iti atau kembali men-adi

po#iti pada ak(ir bulan ke7 $#atu bulan #ebelum ak(ir pengobatan& atau ak(ir

pengobatan.

e. "a#u# kronik

Adala( pa#ien dengan (a#il pemerik#aan )A ma#i( po#iti #etela( #ele#ai

pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawa#an yang baik.

. "a#u# )eka# )

3a#il pemerik#aan )A negati $biakan -uga negati bila ada ) dan gambaran

radiologi paru menun-ukkan le#i ) yang tidak akti, atau oto #erial menun-ukkan

gambaran yang menetap. +iwayat pengobatan %A adekuat akan lebi(

mendukung.

Pada ka#u# dengan gambaran radiologi meragukan dan tela( mendapat

pengobatan %A 2 bulan #erta pada oto torak# ulang tidak ada peruba(an

gambaran radiologi $PDP/, 2006&.

D" Tu!erkulosis 'kstraparu

1. Deini#i

@ang dimak#ud dengan ) ek#traparu adala( tuberkulo#i# yang menyerang organ

tubu( lain #elain paru, mi#alnya, kelen-ar lime, pleura, #elaput otak, #elaput -antung

$perikardium&, tulang, per#endian, kulit, u#u#, gin-al, #aluran kemi(, alat kelamin, dan

lainlain.

2. pidemiologi

Manie#ta#i klini# ) ber8aria#i dan bergantung pada #e-umla( aktor yang

ber(ubungan dengan mikroba, pe-amu dan lingkungan. Peran aktoraktor yang

ber(ubungan dengan pe-amu yang bertanggung -awab ata# ter-adinya ) pada #itu#

ek#traparu adala( terbata#. )eberapa #tudi tela( melaporkan ba(wa propor#i )

ek#traparu meningkat di#ebabkan epidemi 3/9 dan mungkin -uga ole( perkembangan

dalam a#ilita# diagno#tik.

7


6/51

Pada pa#ien terinek#i 3/9, rekuen#i ) ek#traparu tergantung pada dera-at

penurunan imunita# #elular. Pada pa#ien dengan B100


7/51

pengke-uan di le#i primer dan di kelen-ar lime (ilu#. Aek primer dan limadeniti#

regionali# ini di#ebut komplek# primer yang bi#a mengalami re#olu#i dan #embu( tanpa

meninggalkan 'a'at, atau membentuk ibro#i# dan kal#iika#i $75&.

Me#kipun demikian, komplek# primer dapat mengalami komplika#i berupa

penyebaran milier melalui pembulu( dara( dan penyebaran melalui bronku#. Penyebaran

milier menyebabkan ) di #eluru( paruparu, tulang, dan meningen, #edangkan

penyebaran bronkogen lang#ung ke bronku# dan bagian paru, dan menyebabkan

bronkopneumonia tuberkulo#i#. Penyebaran (ematogen itu ber#amaan dengan per-alanan

) primer ke paru merupakan a#e kedua. /nek#i ini dapat berkembang teru#, dapat -uga

mengalami re#olu#i dengan pembentukan -aringan parut dan ba#il #elan-utnya Etidur F.

Ga#e dengan kuman yang tidur ini yang di#ebut a#e laten, a#e 4. )a#il yang tidur

ini bi#a terdapat di tulang pan-ang, 8ertebra, tuba allopii, otak, kelen-ar lime (ilu# dan

le(er, #erta di gin-al. "uman ini bi#a tetap tidur #elama berta(unta(un, ba(kan #eumur

(idup $inek#i laten&, tetapi bi#a mengalami reakti8a#i bila ter-adi peruba(an

ke#eimbangan daya ta(an tubu(, mi#alnya pada tindak beda( be#ar, atau pada inek#i

3/9.) a#e keempat dapat ter-adi di paru atau di luar paru. Dalam per-alanan

#elan-utnya, pro#e# ini dapat #embu( tanpa 'a'at, #embu( dengan meninggalkan ibro#i#

dan kal#iika#i, membentuk ka8ita# $ka8erne&, ba(kan dapat menyebabkan bronkiekta#i#

melalui ero#i bronku#.

Grekuen#i penyebaran ke gin-al amat #ering. "uman ber(enti dan ber#arang pada

kortek# gin-al, yaitu bagian yang tekanan ok#igennya relati tinggi. "uman ini dapat

lang#ung menyebabkan penyakit atau Etidur F #elama berta(unta(un. Patologi di gin-al

#ama dengan patologi di tempat lain, yaitu inlama#i, pembentukan -aringan granula#i,

dan nekro#i# pengke-uan. "emudian ba#il dapat turun dan menyebabkan inek#i di ureter,

kandung kemi(, pro#tat, 8e#ikula #eminali#, 8a# deeren#, dan epididimi#.

Penyebaran ke kelen-ar lime paling #ering ke kelen-ar lime (ilu#, baik #ebagai

penyebaran lang#ung dari komplek# primer, maupun #ebagai ) pa#'aprimer. )

kelen-ar lime lain $#er8ikal, inguinal, ak#ial& bia#anya merupakan ) pa#'aprimer.

Penyebaran ke genitalia wanita melalui penyebaran (ematogen dimulai dengan ber(enti

dan berkembang biaknya kuman di tuba allopii yang #angat 8a#kuler. Dari #ini ba#il bi#a

menyebar ke uteru# $endometriti#&, atau ke peritoneum $peritoniti#&. Penyebaran ke tulang

adala( daera( metai#i# tulang pan-ang dan ke tulang #pongio#a yang menyebabkan )

C


8/51

tulang ek#traartikuler. Penyebaran lain dapat -uga ke #ino8ium dan men-alar ke tulang

#ubkondral. Penyebaran ini menyebabkan ) #endi. Penyebaran dari metai#i# ke epii#i#

tidak perna( ter-adi karena #iat 'akram epii#i# yang a8a#kular . Penyebaran ke otak dan

meningen -uga melalui penyebaran (ematogen #etela( komplek# primer. )erbeda dengan

penyebaran di ata#, penyebaran ke perikardium ter-adi melalui #aluran lime atau kontak

lang#ung dari pleura yang tembu# ke peri'ardium.

"ekebalan ter(adap ) #ebagian be#ar diperantarai #el limo#it yang ata#

rang#angan ba#il ) dapat mengaktikan makroag untuk meng(an'urkan ba#il dengan

'ara li#i# $bakterioli#i#&.

$. "la#iika#i

)erda#arkan pada tingkat kepara(an penyakitnya, ) ek#traparu terbagi ata#!a. ) ek#traparu ringan, mi#alnya! ) kelen-ar lime, pleuriti# ek#udati8a unilateral,

tulang $ke'uali tulang belakang&, #endi, dan kelen-ar adrenal.

b. ) ek#traparu berat, mi#alnya! meningiti#, milier, perikarditi#, peritoniti#, pleuriti#

ek#udati8a bilateral, ) tulang belakang, ) u#u#, ) #aluran kemi( dan alat

kelamin.

7. Situ# Predilek#i dan Hambaran "lini#

Menurut "reider dan +o##man $200&, #itu# ter#ering ) ek#traparu adala( #bb!a. "elen-ar *ime $::5&.

*imadeniti# ) merupakan bentuk paling umum dari ) ek#traparu. )eberapa

nodu# dapat terlibat, tetapi rantairantai #er8ikal dan #uprakla8ikular paling #ering

terkena. Pa#ien datang untuk per(atian medi# dengan adenopati yang tidak nyeri,

yang #ering berdraina#e #e'ara #pontan. Pada ta(ap awal penyakit, nodu# akan padat

dan di#kret. Pada ta(apan penyakit lebi( lan-ut, nodu# akan men-adi lembek dan

berluktua#i. Selain demam, bia#anya tidak ada ge-ala #i#temik -ika penyakit ini tidak

ada di tempat lainnya. Diagno#i# adala( dengan peralatan a#pira#i -arum (alu# atau

biop#i in#i#ional pada nodu# yang terpengaru(i. Pewarnaan )A dan kultur -aringan

nodu# bia#anya menun-ukkan )A dan organi#me M. tuberkulosis.

b. +ongga Pleura $15&.

Penyakit pleura bia#anya bermanie#ta#i dengan nyeri dada pleuritik ringan

(ingga berat, yang dapat diiringi di#pneu. He-ala lainnya meliputi demam, keringat

malam, dan penurunan berat badan. Penyakit dapat dalam bentuk akut atau kronik

dan #ering menyebabkan eu#i dan #ering menyebabkan eu#i yang (alu#. u#i


9/51

umumnya unilateral dan mengiringi penyakit parenkim akti pada C05 pa#ien. )

pleura akan berkembang beberapa ta(apan penyakit tetapi #eringkali mun'ul #ebagai

manie#ta#i penyakit primer dan mun'ul #elama 6 bulan #etela( inek#i ).

'. ulang dan>atau Sendi $115&.

9ertebral ) $ %ott"s disease& terdapat pada 70C05 ka#u# dari #emua ka#u# )tulang, yang ber'irikan kio#i# and kompre#i #um#um tulang belakang, -adi pa#ien

akan bi#a mengalami ge-ala neurologik atau motorik. 9ertebra torakal bawa( dan

lumbal ata# merupakan #itu# ter#ering dari penyakit. Pa#ien #e'ara k(a# mempunyai

riwayat 2 minggu #ampai 4 bulan mengalami nyeri punggung, demam, dan penurunan

berat badan. Ab#e# para8ertebral ter-adi di antara 705 pa#ien. Pa#ien dengan %ott&s

disease bia#anya mempunyai bukti radiologi# dari keterlibatan tulang belakang, dan

705 pa#ien mempunyai bukti radiologi# dari #ala( #atu ) paru lama atau akti.

Diagno#i# memerlukan biop#i dan kultur dari tulang yang terinek#i.

) artriti# #e'ara k(a# bermanie#ta#ikan #ebagai #ebua( art(riti# monoartikular

dari #endi#endi yang menopang berat $lutut, pinggul, pergelangan&. yeri merupakan

ge-ala paling umum, dan pembengkakan dengan rentang pergerakan yang menurun

pada #endi yang dapat terli(at. /nek#i diawali trauma pada 275 ka#u#. )iop#i

-aringan #ino8ial dapat mengandung granuloma, dan (a#il kultur adala( po#iti untuk

M. 'uberkulosis 60C05 dari waktu itu.

d. Meninge# > Si#tem Sara Pu#at $65&.

Hille#pie dan )amoed $200& mengatakan meningiti# ) mun'ul dalam bentuk

demam dan tingkat ke#adaran yang memburuk #e'ara perla(an, yang dapat dengan

'epat berakibat atal -ika tidak ditangani #egera. Menurut GitIpatri'k dan )raden

$2000&, meningiti# ) di#ebabkan penyebaran #e'ara (ematogen dari organi#me

mikobakterial menu-u ruang meningeal. Pro#e# ini ter-adi dalam bermingguminggu

(ingga berta(unta(un #etela( inek#i, dan tampilan ) #i#tem #ara pu#at $SSP& bi#a

akut ataupun #ubakut. Penyakit dapat bermanie#ta#i klini# #ebagai meningiti#

bakterial. He-alge-ala akut dapat meliputi #akit kepala, demam, atau peruba(an #tatu#

mental. He-alage-ala lain dapat berlang#ung #elama bermingguminggu (ingga

berbulanbulan meliputi demam, penurunan berat badan, anorek#ia, keringat malam,

malaise, dan kelumpu(an #ara kraniali#. "elumpu(an ner8u# 9/ adala( pertanda )

SSP, tetapi ner8u# //, ///, dan 9// -uga bi#a mungkin bi#a dipengaru(i. Pemerik#aan

bi#a menun-ukkan meningi#mu# dan papilledema. ) SSP dapat berkembang dalam


10/51

tiga ta(apan. a(ap 1 ditandai ge-alage-ala non#pe#iik dengan #edikit atau tanpa

tandatanda klini# meningiti#. a(ap 2 ditandai perkembangan tandatanda meningiti#

#eperti meningi#mu#, letargi, dan kelumpu(an #ara kraniali#. a(ap 4 ditandai koma

dan gangguan neurologi# #eperti parali#i#.

Diagno#i# #ering dibuat berda#arkan adanya ala#an klini# dan keberadaan aktor

re#iko ), (a#il 'uberculin (kin 'est $S&, dan radiogra dada. Pa#ien dengan )

SSP #ering mempunyai re#pon memua#kan ter(adap pengobatan ) -ika terapi

diawali dengan 'epat $#ebelum ta(ap 4&. /ni adekuat untuk diagno#i# ketika #angkaan

klini# tinggi dan (a#il #tudi laboratorium tidak men'ukupi untuk mendukung

diagno#i#.

e. Peritoneum dan>atau K#u# $7,75&.

GitIpatri'k dan )raden $2000& mengatakan ) peritoneal tidak umum dan #ering

memun'ulkan dilema dalam diagno#i#. Patogene#i#nya tidak dipa(ami dengan -ela#,

tetapi penyakit dipikirkan berkembang #etela( penyebaran #e'ara (ematogen, #eperti

(alnya penyakit ek#traparu yang lain. He-alage-ala beraneka ragam dari pa#ien ke

pa#ien tetapi paling umumnya meliputi nyeri abdominal, di#ten#i, demam, penurunan

berat badan, dan malaise. He-alage-ala dapat men-adi kronik, dan penyakit dapat

berkembang men-adi a#ite# atau ma##a abdominal, yang mungkin adala( omentum

yang terkumpul, me#enteri, dan u#u# ditemukan di pemerik#aan i#ik. Sebanyak 405

dari pa#ienpa#ien mungkin akan mengalami eu#i pleura.

. Saluran Henitourinariu# $:5&.) genitourinariu# berkembang dengan lamban. Dapat memun'ulkan tanda dan

ge-ala inek#i lokal dengan #edikit manie#ta#i #i#temik, atau penyakit mungkin #a-a

a#imptomati# $GitIpatri'k L )raden, 2000&. "eterlibatan #aluran genitourinariu#

mengakibatkan di#uria, rekuen#i urine, dan gross hematuria dengan atau tanpa nyeri

pinggang. Penyakit di antara wanita dapat menyebabkan nyeri pel8ik,

ketidakteraturan men#trua#i, dan inertilita#. *akilaki dapat mempunyai ma##a

#krotum yang tidak nyeri. Seperlima pa#ien dengan pyuria dapat mengalami tanpa

ge-ala. Penyakit di'urigai ketika urinali#i# menun-ukkan #el dara( puti( dan

(ematuria tanpa bakteri.Diagno#i# dikonirma#i dengan kultur urine. 3a#il kultur urine adala( negati

untuk bakteri yang umum $ sterile pyuria& dan po#iti untuk M. 'uberkulosis. 3a#il

diagno#tik yang terbaik dari #pe#imen pagi (ari awal. iga #pe#imen diambil untuk

10


11/51

dikultur. emuan pada /9P $ ntra*enous %yelography& bia#anya non#pe#iik dan

#ering tidak membantu. Dua pertiga pa#ien dengan ) genitourinariu# mempunyai

radiogra dada abnormal yang menun-ukkan tandatanda penyakit paru akti atau

lama.

g. Milier $1.5&.

Hille#pie dan )amoed $200& mengatakan inek#i di#eminata $penyakit milier&

dapat mun'ul tanpa adanya bukti inek#i paru akti. ) milier, penyakit yang

ter#embunyi dan #e'ara klini# dalam bentuk yang #ukar dipa(ami, berkembang

#etela( di#emina#i #e'ara (ematogen dari ba#il ). Di#emina#i meng(a#ilkan pola

milier $demikan dinamakan karena menyerupai millet seeds $padipadian& 2 mm

dalam diameter& pada radiogra dada atau pada #pe#imen biop#i dari #um#um tulang belakang, (ati atau limpa. Penyakit milier bia#anya mun'ul di antara grup beri#iko

tinggi, meliputi orangorang dengan inek#i 3/9 atau penyakit imuno#upre#i yang

lain, penyakit -aringan ikat, atau neopla#ma (ematologik, orangorang yang

menyala(gunakan alko(ol dan mereka yang men-alani pengobatan imuno#upre#i,

terma#uk #teroid do#i# tinggi.

Pa#ien dapat mengalami penyakit ringan #elama beberapa minggu atau bulan

#ebelum men'ari per(atian medi#. Demam merupakan ge-ala paling umum pada

penyakit milier, tetapi banyak pa#ien dilaporkan mendapat ge-alage-ala non#pe#iik

#eperti malaise, anorek#ia, penurunan berat badan, dan keringat malam. Pemerik#aan

i#ik adala( nonokal.

Diagno#i# ) milier ditegakkan berda#arkan riwayat klini#, keberadaan pola

milier pada radiogra dada dan (a#il kultur po#iti untuk M. tuberkulosis dari dara(

atau #ebua( #itu# biop#i #eperti (ati, atau #um#um tulang belakang. S adala(

indikator yang in#en#iti ter(adap inek#i M. 'uberkulosis #ebelumnya di antara

orangorang dengan penyakit milier (a#il tela( dilaporkan po#iti pada 27 C75

ka#u#. Pada ka#u# yang mana diagno#i# laboratorium #ulit untuk ditegakkan,

pengawa#an re#pon klini# ter(adap terapi anti) dapat membantu. Demam mereda

di antara 405 pa#ien dalam 2 minggu dan di antara 60 C05 pa#ien dalam : minggu.

(. *ainlain $115&

"ulit, *aring, telinga tenga(, perikardium, payudara, tiroid, kelen-ar luda(,

-aringan lunak.

11


12/51

6. Diagno#i#

a. 'uberculin (kin 'est $S& > Mantoux 'est

'uberculin (kin 'est $S& paling umum digunakan untuk screening inek#i laten M. tuberkulosis. e# ini mempunyai keterbata#an nilai dalam mendiagno#i# ) akti

karena ber(ubungan dengan #en#iti8ita# dan #pe#ii#ita#nya yang renda( dan

ketidakmampuannya membedakan antara inek#i laten dan inek#i akti.

K-i ini berguna untuk mengeta(ui adanya reak#i (iper#en#iti8ita# lambat ter(adap

kuman ). uberkulin adala( rak#i protein dari kuman ), yang bila di#untikkan

pada orang yang perna( terinek#i ) $baik yang akti maupun yang EtidurF& akan

menyebabkan pembengkakan kulit dalam 2:C2 -am akibat akumula#i #el limo#it di

daera( penyuntikan. Penebalan dan radang kulit lebi( dari 10 mm di#ebut po#iti,

kurang dari 7 mm di#ebut negati. +eak#i negati pal#u $ false+negatif & umum pada

pa#ien yang mengalami imuno#upre#i dan mereka dengan ) yang membludak.

+eak#i po#iti pal#u $ false+positi*e& bi#a di#ebabkan inek#i ole( mikobakterium

nontuberkulo#i# dan ole( 8ak#ina#i bacille ,almette+ Gu-rin $)


13/51

#eperti #alep atau ke-u #e(ingga di#ebut perkeuan atau caseosa, mi#alnya

limadeniti# ka#eo#a. ekro#i# yang men'air membentuk ab#e# dingin karena tidak

ada demam umum maupun #etempat. Sering ter-adi i#tel tunggal atau multipel di

kulit dari limadeniti# ) di le(er, atau di lipat pa(a dari o#teomieliti#. Spondiliti#

pada 8ertebra torakal atau lumbal #ering mengalirkan nana(nya keluar melalui a#ia

otot p#oa#. Pada tempat -aringan nekro#i# > ke-u yang tela( keluar itu mungkin ter-adi

ruang yang di#ebut ka*erne #eperti di paru dan gin-al.

'. Pemerik#aan )akteriologi

Pemerik#aan bakteriologi merupakan #atu#atunya pembuktian mutlak akan

adanya ). Sediaan apu# untuk identiika#i kuman ) dapat dilakukan dengan

pewarnaan ie(l iel#en atau "enyonHabetan. )iakan kuman dilakukan dengan

medium *wein#tein Jen#en atau Middlebrook C311. )a(an yang diperik#a adala(

#putum, 'airan lambung, air kemi(, 'airan #ino8ium, atau debri# bergantung pada

letak penyakit.%le( karena ba#il ) #angat lambat berkembang biak, diperlukan waktu enam

#ampai delapan minggu untuk mengeta(ui (a#il biakan. Marmut dapat dipakai untuk

biakan binatang. 3a#il pemerik#aan ini dapat diperole( #etela( enam minggu.

Pembela(an #el memerlukan waktu 202: -am.

d. Pemerik#aan +adiologiHambaran radiologi# ) #ering dapat menegakkan diagno#i# ) me#kipun

diagno#i# pa#tinya adala( dari pemerik#aan bakteriologi#.

C. erapi

a. erapi %bat

"ant $200:& mengatakan ) ek#traparu bia#anya pau'iba#iler dan pengobatan

dengan regimen yang eekti pada ) paru kemungkinan eekti dengan #ama

baiknya pada pengobatan ) ek#traparu. Saat ini tela( ditemukan banyak ma'am

anti) yang mekani#me ker-a dan eek #ampingnya berbedabeda. Kmumnya anti)

akti ter(adap kuman yang #edang giat membela(, ke'uali riampi#in yang -uga akti

ter(adap kuman yang membela( lambat. Selain itu, obatobat ini tidak akti dalam

#ua#ana a#am #e(ingga kuman yang berada dalam #el makroag $#ua#ana intra#elnya

a#am& tidak dapat dibunu(. 3anya piraIinamid yang akti dalam #ua#ana a#am.

Sementara itu, kuman ) muda( re#i#ten ter(adap obatobat ini. %le( karena itu,

kemoterapi ) #elalu dalam kombina#i dua atau tiga ma'am dengan mak#ud

14


14/51

meningkatkan eek terapinya dan mengurangi timbulnya re#i#ten#i. Kntuk

menyembu(kan ) diperlukan pengobatan yang lama karena ba#il ) tergolong

kuman yang #ukar diba#mi. Selain itu, kuman yang #emidormant, yaitu yang berada

dalam makroag, baru dapat dibunu( kalau kuman ter#ebut tela( keluar dari

makroag.

Dikenal dua ma'am paduan terapi $regimen& anti), yaitu paduan -angka

pan-ang #elama 121 bulan dan paduan -angka pendek #elama 6 bulan. Pengobatan

) diberikan dalam dua a#e, yaitu a#e inten#i #elama dua bulan yang dilan-utkan

dengan :6 bulan a#e lan-utan. Pada a#e inten#i bia#anya digunakan 4: ma'am

obat, mi#alnya i#oniaIid, riampi#in, piraIinamid, dan etambutol, #edangkan pada a#e

lan-utan diberikan lebi( #edikit ma'am obat. Pili(an ma'am obat dan lamanya

pengobatan bergantung pada beratnya penyakit, (a#il pemerik#aan bakteriologi, danriwayat pengobatan #ebelumnya. Selain itu adanya kontraindika#i dan eek #amping

obat (aru# -adi pertimbangan.

ek #amping penting yang penting diingat adala( keru#akan . 9/// ole(

#treptomi#in, neuriti# perier ole( /3 pada dei#ien#i 8itamin )6, gangguan

pengli(atan akibat etambutol, dan (epatotok#i#ita# /3 dan riampi#in. ek tok#ik

ter(adap (ati ini lebi( berat bila kedua obat diberikan ber#ama#ama.Kntuk bentuk yang para(, lebi( 'enderung untuk menangani dengan empat obat

pada a#e inten#i awal dan -ika diperlukan, total lama pengobatan dapat diperpan-ang

men-adi bulan. Pa#ien ) ek#traparu diberikan pengobatan 234+44>:34+4

#elama 6 bulan. )agaimanapun, pada bentuk yang para( diberikan

234+444>:34+4. Pada ) meningeal, pengobatan akan diperpan-ang #elama

bulan dengan tamba(an #teroid. alaupun pengobatan memberikan (a#il yang bagu#

pada kebanyakan bentuk ) ek#traparu, ada beberapa penge'ualian, #eperti

meningiti# dan ) #piral yang mana (a#il pengobatan tergantung diagno#i# awal.

Jika, bagaimana pun, ) ek#traparu ber#amaan dengan inek#i 3/9, idealnya

pengobatan anti retro8iral akti tinggi $3AA+ > 3ig(ly A'ti8e Antiretro8iral

reatment& (aru# diberikan -uga. /nterak#i antara riampa#in dan komponen 3AA+

perlu untuk diketa(ui dan diingat -uga.

1:


15/51

b. erapi )eda(

Pu#at radang ) terdiri ata# penge-uan yang dikelilingi -aringan ibro#a. Seperti

(alnya inek#i lain, adanya -aringan nekro#i# akan meng(ambat penetra#i antibiotik

ke daera( radang #e(ingga pemba#mian kuman tidak eekti. %le( karena itu, #arang

inek#i di berbagai organ, mi#alnya ka8erne di paru dan debri# di tulang, (aru#

dibuang. Jadi, tindak beda( men-adi #yarat mutlak untuk (a#il baik terapi medi#.

Selain itu, tindak beda( -uga diperlukan untuk mengata#i penyulit, mi#alnya pada )

paru yang menyebabkan de#truk#i lua# dan empiema, pada ) u#u# yang

menimbulkan ob#truk#i atau perora#i, dan o#teiti# atau art(riti# tuberkulo#a yang

menimbulkan 'a'at.

((" )epatotoksisitas (m!as !at

#" Meta!olisme !at

Setiap obat atau ra'un yang ma#uk ke dalam tubu( menglamai pro#e# metaboli#m di

(ati. Sebagian be#ar obat ber#iat lipoilik #e(ingga mampu menembu# membran #el

inte#tinal. "emudian obat di uba( men-adi (idroilik melalui pro#e# biokimiawi dalam

(epato#it, #e(ingga lebi( larut air dan diek#kre#i dalam urin atau empedu.

)iotran#orma#i (epatik ini melibatkan -alur ok#idati terutama melalui #y#tem enIim

#itokrom P:70. Metaboli#me obat ter-adi dalam 2 a#e. Pada a#e pertama, ter-adi reak#i

ok#ida#i atau (idrok#ila#i. Semua obat tidak mungkin men-alani langka( ini, dan

beberapa dapat lang#ung men-alani a#e kedua. $ile#( M et al., 2010&

Sitokrom P:70 mengkatali#i# reak#i pada a#e pertama $terletak dalam retikulum

endopla#ma (alu# (ati&. Sebagian be#ar produk ber#iat #ementara dan #angat reakti.

+eak#i ini dapat mengakibatkan pembentukan metabolit yang -au( lebi( bera'un daripada

#ub#trat induk dan dapat mengakibatkan luka pada (ati. Sebagai 'onto(, metabolit

a'etaminop(en, a#etilpbenIoNuinonimina $APO/&, ber#iat tok#ik apalagi -ika

dikon#um#i dengan do#i# tinggi. APO/ bertanggung -awab ata# luka pada (ati dalam

ka#u# kera'unan. $ile#( M et al., 2010&

17


16/51

Setidaknya 70 enIim tela( diidentiika#i, dan berda#arkan #truktur, mereka

dikategorikan ke dalam 10 kelompok, dengan kelompok 1, 2, dan 4 men-adi yang paling

penting dalam metaboli#me obat. Sitokrom P:70 dapat memetaboli#me banyak obat.

%bat dapat mengalami biotran#orma#i kompetiti dan meng(ambat #atu #ama lain,

#e(ingga ter-adi interak#i obat. )eberapa obat dapat menginduk#i dan meng(ambat

Sitokrom P:70 enIim. Ga#e kedua dapat ter-adi baik di dalam ataupun di luar (ati.

er-adi reak#i kon-uga#i dengan bagian $yaitu, a#etat, a#am amino, #ulat, glutat(ione,

a#am glukuronat& #e(ingga akan meningkatkan kelarutan obat. Selan-utnya, obat dengan

berat molekul tinggi akan dikeluarkan dalam empedu, #ementara gin-al mengeluarkan

obat dengan molekul yang lebi( ke'il. %bat yang menginduk#i dan meng(ambat #itokrom

P:70 enIim adala( #ebagai berikut!

• /ndu'er#

o P(enobarbital

o P(enytoin

o


17/51

o Amiodarone

o


18/51

yang mengandung (eme dan meng(a#ilkan reak#ireak#i energi tinggi yang dapat

membuat ikatan ko8alen obat dengan enIim, #e(ingga meng(a#ilkan ikatan baru yang tak

punya peran. "omplek# obatenIim ini bermigra#i ke permukaan #el di dalam 8e#ikel

8e#ikel untuk berperan #ebagai imunogenimunogen #a#aran #erangan #itolitim ke #el ,

merang#ang re#pon imun multia#et yang melibatkan #el#el #itotok#ik dan bebagai

#itokin. %batobat tertentu meng(ambat ung#i mitokondria dengan eek ganda pada beta

ok#ida#i dan enIimenIim rantai re#pira#i. Metabolitmetabolit tok#i# yang dikeluarkan

dalam empedu dapat meru#ak epitel #aluran empedu.


19/51

obat, baik #e'ara klini# maupun (i#tologi#, #e(ingga pemerik#aan #erologi# 8iru# #ering

dipakai untuk mengeta(ui perbedaannya. $)ayupurnama P., 2006&

Menurut nternational ,onsensus ,riteria, maka diagno#i# (epatotok#i#ita# imba#

obat berda#arkan !

1. aktu dari mulai minum obat dan peng(entian obat #ampai awitan reak#i nyata

adala( #uge#ti $70 (ari dari awal minum obat& atau kompatibel $kurang dari 7

(ari atau lebi( dari 0 (ari #e-ak mulai minum obat dan tidak lebi( dari 17 (ari

dari peng(entian obat untuk reak#i (epato#eluler dan tidak lebi( dari 40 (ari dari

peng(entian obat dan tidak lebi( dari 17 (ari dari peng(entian obat.

2. Per-alanan reak#i #e#uda( peng(entian obat adala( #angat #uge#ti $penurunan

enIim (ati paling tidak 705 dari kon#entra#i di ata# bata# ata# normal dalam

(ari& atau #uge#ti $pemurunan kon#entra#i enIim (ati paling tidak 705 dalam 40

(ari untuk reak#i (epato#eluler dan 10 (ari untuk reak#i kole#tatik& dari reak#i

obat.

4. Alternati #ebab lain dari reak#i tela( diek#lu#i dengan pemerik#aan teliti,

terma#uk biop#i (ati pada tiap ka#u#.

:. Di-umpai re#pon po#iti pada pemerik#aan ulang dengan obat yang #ama paling

tidak kenaikan dua kali lipat enIim (ati.

Dikatakan reak#i drug related -ika #emua tiga kriteria pertama terpenu(i atau -ika dua

dari tiga kriteria pertama terpenu(i dengan re#pon po#iti pada pemaparan ulang obat.

$ile#( M et al., 2010&

Mengidentiika#ikan reak#i obat dengan pa#ti adala( (al yang #ulit, tetapi

kemungkinan #eke'il apapun adanya reak#i ter(adap obat (aru# dipertimbangkan pada

#etiap pa#ien dengan di#ung#i (ati. +iwayat pemakaian obat (aru# diungkap dengan

#ek#ama terma#uk di dalamnya obat (erbal atau obat alternati lainnya. %bat (aru# #elalu

men-adi diagno#i# banding pada #etiap abnormalita# te# ung#i (ati dan>atau (i#tologi.

1


20/51

"eterlambatan peng(entian obat yang men-adi penyebab ber(ubungan dengan ri#iko

tinggi keru#akan (ati per#i#ten. )ukti ba(wa pa#ien tidak #akit #ebelum minum obat,

men-adi #akit #elama minum obat ter#ebut dan membaik #e'ara nyata #etela( peng(entian

obat merupakan (al e##en#ial dalam diagno#i# (epatotok#i#ita# imba# obat. $ile#( M et

al., 2010&

Awitan umumnya 'epat, ge-alanya dapat berupa malai#e, ikteru#, gagal (ati akut

terutama -ika ma#i( meminum obat #etela( awitan (epatotok#i#ita#. Apabila -e-a#

(epato#it lebi( dominan maka kon#entra#i aminotran#era#e dapat meningkat (ingga

paling tidak lima kali bata# ata# normal, #edangkan kenaikan alkali o#ata#e dan bilirubin

menon-ol pada kole#ta#i. Mayorita# reak#i obat idio#inkratik melibatkan keru#akan

(epato#it #eluru( lobul (epatik dengan dera-at nekro#i# dan apopto#i# ber8aria#i. Padaka#u# ini ge-ala (epatiti# bia#anya mun'ul dalam beberapa (ari atau minggu #e-ak minum

obat dan mungkin teru# berkembang ba(kan #e#uda( obat penyebab di(entikan

pemakaiannya. $ile#( M et al., 2010&

)eberapa obat menun-ukkan reak#i alergi yang menon-ol, #eperti enitoin yang

ber(ubungan dengan demam, limadenopati, ra#(, dan -e-a# (epato#it yang berat.

Pemenu(an reak#i imunoalergik umumnya lambat #e(ingga diduga allergen tetap

berta(an di (epato#it #elama bermingguminggu ba(kan berbulanbulan. %8erdo#i#

a#etaminoen $lebi( dari : gram per 2: -am& merupakan 'onto( (epatok#i#ita# obat yang

tergantung do#i# $dose dependent & yang dengan 'epat menyebabkan -e-a# (epato#it

terutama area #entrilobular. "on#entra#i aminotran#era#e biaanya #angat tinggi, melebi(i

4700 /K>*. $ile#( M et al., 2010&

D" 5aktor Risiko Kelainan )apatoseluler (m!as !at

1. Ras! )eberapa obat tampaknya memiliki tok#i#ita# yang berbeda berda#arkan ra#>#uku

bang#a. Mi#alnya, orang kulit (itam dan 3i#panik mungkin lebi( rentan ter(adap

i#oniaIid $/3&. ingkat metaboli#me berada di bawa( kendali #itokrom P:70 dan

dapat ber8aria#i antar indi8idu.

20


21/51

2. *mur6 erlepa# dari paparan di#enga-a, reak#i obat pada (ati -arang ter-adi pada anak

anak. %rang tua mempunyai ri#iko lebi( tinggi 'edera (ati karena 'learan'e menurun,

adanya interak#i antar obat, berkurangnya aliran dara( ke (ati, dan menurunnya

8olume (ati. Selain itu, pola makan yang buruk, inek#i, dan rawat inap yang #ering

men-adi #ala( #atu ala#an penting ter-adinya (epatotok#i#ita# imba# obat.

4. %eks ! Me#kipun ala#an tidak diketa(ui, reak#i obat (ati lebi( #ering ter-adi pada

wanita.

:. Konsumsi alkohol6 orang yang #ering mengkon#um#i alko(ol rentan ter(adap

kera'unan obat karena alko(ol menyebabkan 'edera pada (ati yang menguba(

metaboli#me obat. Alko(ol menyebabkan deple#i penyimpanan glutation

$(epatoprotekti& yang membuat orang lebi( rentan ter(adap tok#i#ita# obat.

7. Penyakit hati6 Se'ara umum, pa#ien dengan penyakit (ati kroni# mengalami

peningkatan ri#iko 'edera (ati. Me#kipun total #itokrom P:70 berkurang, beberapa

orang mungkin akan terpengaru( lebi( dari yang lain. Modiika#i do#i# pada orang

dengan penyakit (ati (aru# dida#arkan pada pengeta(uan enIim #pe#iik yang terlibat

dalam metaboli#me. Pa#ien dengan inek#i 3/9 yang koinek#i dengan 8iru# (epatiti#

) atau < akan meningkatkan ri#iko untuk eek (epatotok#ik apabila diobati dengan

terapi antiretro8iral. Demikian pula, pa#ien dengan #iro#i# bere#iko mengalami

peningkatan dekompen#a#i dengan obat bera'un.

6. 5aktor genetik ! Sebua( gen yang unik pada pengkodean P:70 protein. Perbedaan

genetik di P:70 enIim dapat menyebabkan reak#i yang abnormal ter(adap obat.

Debri#oNuine adala( obat antiaritmia yang mengalami metaboli#me yang tidak baik

karena ek#pre#i abnormal P:70//D6. 3al ini dapat diidentiika#i dengan ampliika#i

polymerase chain reaction gen mutan. 3al ini mengakibatkan kemungkinan detek#i

ma#a depan orangorang yang dapat memiliki reak#i abnormal ter(adap #uatu obat.

C. Komor!iditas lain! penderita A/DS, orangorang yang kekurangan giIi, dan orang

orang yang berpua#a mungkin rentan ter(adap reak#i obat karena penyimpanan

glutation renda(.

. 5ormulasi o!at! obat longa'ting dapat menyebabkan 'edera lebi( pendek

dibandingkan obat #(orta'ting

21


22/51

. 5aktor )ost dapat meningkatkan kerentanan ter(adap obat dan kemungkinan

mendorong ter-adinya penyakit (ati, yakni!

o anita 3alotan, nitrourantoin, #ulinda'

o Pria A#am Amok#i#ilinkla8ulanat $Augmentin&

o K#ia Dewa#a A#etaminoen, (alotan, /3, a#am amok#i#ilinkla8ulanat

o K#ia Muda Sali#ilat, a#am 8alproik

o Pua#a atau malnutri#i A#etaminoen

o /ndek# ma##a tubu( )e#ar > obe#ita# 3alotan

o Diabete# mellitu# Met(otrexate, nia'in

o Hagal gin-al etra'y'line, allopurinol

o A/DS Dap#on, trimetoprim#ulametok#aIol

o 3epatiti# < /buproen, ritona8ir, lutamide

o Penyakit 3ati #ebelumnya ia#in, tetra#iklin, met(otrexate $Me(ta, ile#(, 2010&

(((" )epatotoksisitas (m!as !at #nti Tu!erkulosis /#T0

Penyebab uberkulo#i# $)& diketa(ui lebi( dari #atu abad dan #elama (ampir 70 ta(un

#uda( ditemukan berbagai ma'am obat yang eekti untuk mengata#inya. amun, ma#ala(

) dunia #ekarang lebi( be#ar dari #ebelumnya. Penyebab pa#ti ini tidak diketa(ui. 3al ini

diperkirakan karena (ubungan antara ) dengan inek#i 3/9 #erta ter-adinya Multiple Drug+e#i#tant uberkulo#i# $)MD+&. Setiap ta(un diperkirakan ada #atu -uta ka#u# baru dan

dua -uta kematian ter-adi akibat ) di dunia. $Amin dan A#ril, 2006&

Selain itu, eek #amping dan tok#i#ita# obat -uga memiliki #ebua( an'aman baik untuk

dokter dan pa#ien dalam melan-utkan terapi. Di antara berbagai eek yang di#ebabkan ole(

obat ), keru#akan (ati yang paling banyak. "eru#akan (ati di#ebabkan ole( #ebagian be#ar

obat lini pertama dan (al ini tidak (anya men-adi #ebua( tantangan #eriu# dalam meng(adapi

pengobatan dan perawatan ) tetapi -uga menimbulkam ke#ulitan dalam memulai

pengobatan. +egimen pengobatan untuk ) a#ional yang direkomenda#ikan yakni

/#oniaIid $/3&, +iampi#in $+&, tambutol $&, piraIinamid $P& dan Streptomi#in $S&.

$"i#(ore et al., 2010&

+iampi#in $+&, /#oniaIid $3&, PiraIinamid $& dan etambutol $&> #treptomi#in $S& $4

obat pertama ber#iat (epatotok#ik&. Gaktor ri#iko (epatotok#i#ita#! Gaktor "lini# $u#ia lan-ut,

22


23/51

pa#ien wanita, #tatu# nutri#i buruk, alko(ol, punya penyakit da#ar (ati, karier 3)9,

pre8alen#i tinggi di negara berkembang, (ipoalbumin, )< lan-ut, pemakaian obat tidak

#e#uai aturan dan #tatu# a#etilatornya& dan Gaktor Henetik. +i#iko (epatotok#i#ita# pa#ien

)< dengan 3


24/51

/ndu'ed 3epatiti# dapat dikla#iika#ikan berda#arkan poten#i ma#ingma#ing %A yang

menyebabkan (epatotok#i#ita#. $"i#(ore et al., 2010&

/. soniazid 01H)

Sekitar 10205 dari pa#ien #elama :6 bulan pertama terapi memiliki di#ung#i (ati

ringan yang ditun-ukkan ole( peningkatan ringan dan #ementara #erum AS, A* dan

kon#entra#i bilirubin. )eberapa pa#ien, keru#akan (ati yang ter-adi dapat men-adi

progre#i dan menyebabkan (epatiti# atal. A#etil (idraIin, #uatu metabolit dari /3

bertanggung -awab ata# keru#akan (ati. /3 (aru# di(entikan apabila AS meningkat

men-adi lebi( dari 7 kali nilai normal. Sebua( penelitian pro#pekti ko(ort, #ebanyak

11.1:1 pa#ien yang menerima terapi pen'ega(an /3 dilaporkan memiliki tingkat

ter-angkit (epatiti# lebi( renda(. Sebanyak 11 dari mereka $0,105 dari mereka yang

memulai, dan 0,175 dari mereka yang menyele#aikan terapi& ter-angkit (epatiti#.

Dilaporkan -uga dari bulan Januari 11 #ampai Mei 14, ole( Pu#at ran#planta#i 3ati

di ew @ork dan Penn#yl8ania ba(wa terkait (ubungan antara pa#ien (epatiti# dengan

terapi /3. erdapat pa#ien yang #edang men-alankan monoterapi /3 dengan do#i#

bia#a 400 mg per (ari $untuk men'ega( )& ter-angkit (epatiti#. 3epatotok#i#ita# -arang

ter-adi pada anakanak yang menerima /3. Dalam 10 ta(un anali#i# retro#pekti,

ke-adian (epatotok#i#ita# pada 76: anak yang menerima /3 $10 miligram per kilogram

per (ari $mg>kg>(ari& dan do#i# mak#imum 400 mg>(ari& untuk proilak#i# pada

pengobatan ) adala( 0,15. amun demikian, ke-adian (epatotok#i#ita# pada anak

anak yang menerima /3 dan riampi#in untuk ) adala( 4,45 di lain Studi retro#pekti

$1: dari :40 anakanak&. $"i#(ore et al., 2010&

2. 2ifampisin

+iampi#in dapat mengakibatkan kelainan pada ung#i (ati yang umum pada ta(ap awal

terapi. )a(kan dalam beberapa ka#u# dapat menyebabkan (epatotok#i#ita# berat, lebi(

lagi pada mereka dengan penyakit (ati yang #uda( ada #ebelumnya, #e(ingga memak#a

dokter untuk menguba( pengobatan dan memili( obat yang aman untuk (ati. +iampi#in

menyebabkan peningkatan tran#ient dalam enIim (ati bia#anya dalam minggu pertama

terapi pada 10 175 pa#ien, dengan kurang dari 15 dari pa#ien menun-ukkan riampi#in

2:


25/51

terbukaindu'ed (epatotok#i#ita#. Sebanyak 16 pada 700.000 pa#ien yang menerima

riampi#in dilaporkan meninggal berkaitan dengan (epatotok#i#ita# +iampi#in. /n#iden

(epatotok#i#ita# yang lebi( tinggi dilaporkan ter-adi pada pa#ien yang menerima

riampi#in dengan anti ) lain terutama PiraIinamid, dan diperkirakan #ebanyak kurang

dari :5. Data ini tela( merekomenda#ikan ba(wa re-imen ini tidak dian-urkan untuk

pengobatan laten tuberkulo#i#. $"i#(ore et al., 2010&

4. %irazinamid

ek #amping yang paling utama dari obat ini adala( (epatotok#ik. 3epatotok#ik dapat

ter-adi #e#uai do#i# terkait dan dapat ter-adi #etiap #aat #elama terapi. Di ,entre !isease

,ontrol $


26/51

)ila ge-ala klini# $&, laboratorium terdapat kelainan $)ilirubin?2&, maka %A di#top

SH% dan SHP ?7 kali nilai normal, maka %A di#top

SH% dan SHP? 4 kali, maka teru#kan pengobatan dengan pengawa#an

Paduan obat yang dian-urkan

Stop %A yang ber#iat (epatotok#ik $+3&

Setela( itu monitor klini# dan laboratorium, bila klini dan laboratorium kembali

normal $bilirubin, SH% dan SHP&, maka tamba(kkan /#oniaIid $3& de#en#iti#a#i

#ampai dengan do#i# penu( 400 mg. #elama itu per(atikan klini# dan perik#a

laboratorium #aat /#oniaIid do#i# penu(. )ila klini# dan laboratorium kembali normal,

tamba(kan +iampi#in, de#en#iti#a#i #ampai dengan do#i# penu( $#e#uai berat badan&.

Se(ingga paduan obat men-adi 2 +3S 6 +3.

PiraIinamid tidak bole( diberikan lagi $PDP/, 2006&

Pada pa#ien tuberkulo#i# dengan (epatiti# < atau 3/9 mempunyai ri#iko

(epatotk#i#ita# ter(adap obat aniti tuberkulo#i# lima kali lipat. Sementara pa#ien dengan

karier 3)#Ag po#iti dan 3)eAg negati yang inakti dapat diberikan obat #tandard

-angka pendek, yakni /#oniaIid, +iampi#in, tambutol, dan>atau PiraIinamid dengan

#yarat pengawa#an te# ung#i (ati paling tidak dilakukan #etiap bulan. Sekitar 105 pa#ien

tuberkulo#i# yang mendapatkan /#oniaIid mengalami kenaikan kon#entra#i

aminotran#era#e #erum dalam mingguminggu pertama terapi yang nampaknya

menun-ukkan re#pon adapti ter(adap metabolit tok#ik obat. /#oniaIid dilan-utkan atau

tidak tetap akan ter-adi penurunan kon#entra#i aminotran#era#e #ampai bata# normal

dalam beberapa minggu. 3anya #ekitar 15 yang berkembang men-adi #eperti (epatiti#

8iral, 705 ka#u# ter-adi pada 2 bulan pertama dan #i#anya baru mun'ul beberapa bulan

kemudian. $ial, @in @in, dkk, 2010&.

4" Rekomendasi Mengelola #T

Pengelolaan %A perlu diper(atikan agar ke-adian (epatiti# imba# obat dapat

diminimali#ir #e(ingga pengobatan ) dapat ber-alan eekti. +ekomenda#i a#ional

untuk mengelola (epatotok#i#ita# imba# %A antara lain!

26


27/51

o Jika pa#ien terdiagno#i# (epatiti# imba# obat %A, maka pemberian %A ter#ebut

(aru# di(entikan

o unggu #ampai -aundi'e (ilang atau #embu( terlebi( da(ulu

o Jika -aundi'e mun'ul lagi, dan pa#ien belum menyele#aikan ta(ap inten#i, berikan

dua bulan Streptomi#in, /3 dan tambutol diikuti ole( 10 bulan /3 dan

tambutol.

o Jika pa#ien tela( menyele#aikan ta(ap inten#i, berikan /3 dan tambutol #ampai

bulan pengobatan untuk S(ort (ari, dinakikkan perla(an #ampai 400

mg>(ari #etela( 24 (ari. Jika tidak ter-adi reak#i, lan-utkan.

o Setela( 24 (ari tanpa reak#i ter(adap /3, tamba(kan +iampi#in dengan do#i# C7

mg>(ari lalu naikkan men-adi 400 mg #etela( 24 (ari, dan kemudian :70 mg $B70

kg& atau 600 mg $? 70 kg& yang #e#uai untuk berat badan pa#ien. Jika tidak ada

reak#i yang ter-adi, lan-utkan.

o Ak(irnya, piraIinamid dapat ditamba(kan pada do#i# 270 mg>(ari, meningkat

men-adi 1,0 g #etela( 24 (ari dan kemudian ke 1,7 g $B70 kg& atau 2 g $? 70 kg&.

$"i#(ore et al., 2010&

D" %trategi *ntuk Meminimalisir Ter7adinya )epatotoksisitas #T

e# ung#i (ati (aru# dilakukan #ebelum memulai pengobatan ) dan #ebaiknya

dipantau #etiap 2 minggu #elama awal dua bulan pada kelompok beri#iko #eperti pa#ien

dengan gangguan (ati yang #uda( ada, alko(olik, yang lan#ia dan kurang giIi. 3al ini

tidak (anya men-adi tanggung -awab para proe#ional ke#e(atan akan tetapi pendidikan

ke#e(atan ini (aru# dibebankan kepada #emua pa#ien yang men-alani pengobatan )

#e'ara rin'i tidak (anya mengenai kepatu(an dan manaat dari %A tetapi -uga eek

#amping. Para pa#ien (aru# wa#pada dan melaporkan #egera -ika ter-adi ge-ala yang

mengara( pada (epatiti# #eperti (ilangnya na#u makan, mual, munta(, aundice, yang

2C


28/51

ter-adi #elama pengobatan. Selan-utmya, kondi#i klini# pa#ien (aru# dinilai tidak (anya

dalam (al pengendalian penyakit tetapi -uga dalam ge-ala dan tandatanda (epatiti# pada

mereka ikuti. %A (aru# di(entikan #egera -ika ada ke'urigaan klini# reak#i (epatiti#.

*alu te# ung#i (ati (aru# diperik#a #eperti A*, AS dan kadar bilirubin. $"i#(ore et al.,

2010&

'" Kriteria yang Dapat Digunakan *ntuk Menentukan Perkem!angan

)epatotoksisitas (m!as #T

1. Perik#a kimia normal (ati #ebelum memulai re-imen obat %A

idak ada penggunaan alko(ol atau penyala(gunaan obat #ebelum memulai pemberian

%A

2. Pa#ien (aru# menerima /3, +iampi#in atau PiraIinamid dengan do#i# #tandar,

#endiri atau dalam kombina#i untuk minimal #ebelum pengembangan kimia (ati yang

abnormal.

4. Saat menerima pengobatan %A, (aru# ada peningkatan A* dan > atau untuk AS?

120 /K > * $normal B:0 /K > *& dan kadar bilirubin total. 1,7 mg > dl $normal, 1,7 mg >

dl&. idak ada penyebab -ela# lainnya untuk peningkatan '(emi#trie# (ati.

:. Peng(apu#an obat mengakibatkan normali#a#i atau #etidaknya peningkatan 705 dari

kimia (ati yang abnormal. $Jaime, Kngo, dkk, 2010&

5" *7i Test #T Penye!a! )epatotoksisitas

Ma#ala( terbe#ar dengan pengobatan ) adala( drug+induced hepatitis, yang

memiliki tingkat kematian #ekitar 75. iga obatobatan dapat menyebabkan (epatiti#!

PiraIinamid, /3 dan +iampi#in $dalam urutan penurunan rekuen#i&. 3al ini tidak

mungkin untuk membedakan antara tiga penyebab murni berda#arkan tandatanda dan

ge-ala. e# ung#i (ati (aru# diperik#a pada awal pengobatan, tetapi, -ika normal, tidak

perlu diperik#a lagi, pa#ien (anya perlu memperingatkan ge-ala (epatiti#. Dalam (al ini,

te# (anya perlu dilakukan dua minggu #etela( memulai pengobatan dan kemudian #etiap

dua bulan #elan-utnya, ke'uali ada ma#ala( yang terdetek#i. Peningkatan kadar bilirubin

dapat ter-adi akibat pemakaian +iampi#in $blok ek#kre#i bilirubin& dan namun bia#anya

2


29/51

kembali normal #etala( 10 (ari $peningkatan enIim (ati untuk mengimbangi produk#i&.

Peningkatan pada tran#amina#e (ati $A* dan AS& yang utama di tiga minggu pertama

pengobatan. Jika pa#ien a#imtomatik dan ele8a#i tidak berlebi(an maka tidak ada

tindakan yang perlu diambil. )eberapa a(li menganggap pengobatan (aru# di(entikan

-ika penyakit kuning men-adi bukti klini#.

Jika (epatiti# klini# #igniikan ter-adi #aat pengobatan ), maka #emua obat (aru#

di(entikan #ampai kadar tran#amina#e kembali normal. Jika pengobatan ) tidak dapat

di(entikan, maka dapat diberikan Streptomy'in dan tambutol #ampai kadar

tran#amina#e kembali normal $kedua obat tidak ber(ubungan dengan (epatiti#&.

%bat (aru# kembali diperkenalkan #e'ara indi8idual. /ni tidak dapat dilakukan dalam

#ua#ana rawat -alan, dan (aru# dilakukan di bawa( pengawa#an ketat. Seorang perawat

(aru# (adir untuk mengambil nadi pa#ien dan tekanan dara( pada 17 inter8al menit

#elama minimal empat -am #etela( tiap do#i# u-i diberikan $ma#ala( yang paling akan

ter-adi dalam waktu enam -am pemberian do#i# u-i, $-ika mereka akan ter-adi&. Pa#ien

dapat men-adi #angat tibatiba #akit dan ak#e# ke a#ilita# perawatan inten#i (aru#

ter#edia %batobatan yang (aru# diberikan dalam urutan ini.!

Q 3ari 1! /3 pada 1>4 atau 1>: do#i#

Q 3ari 2! /3 pada 1>2 do#i#

Q 3ari 4! /3 dengan do#i# penu(

Q 3ari :! +MP pada 1>4 atau 1>: do#i#

Q 3ari 7! +MP -am 1>2 do#i#

Q 3ari 6! +MP pada do#i# penu(

Q 3ari C! M) pada 1>4 atau 1>: do#i#

Q 3ari ! M) pada 1>2 do#i#

Q 3ari ! M) pada do#i# penu(

idak lebi( dari #atu te# do#i# per (ari (aru# diberikan, dan #emua obat lain (aru#

di(entikan #ementara do#i# u-i yang #edang dilakukan. Maka pada (ari :, mi#alnya,

pa#ien (anya menerima +MP dan tidak ada obat lain yang diberikan. Jika pa#ien

2


30/51

melengkapi #embilan (ari do#i# te#, maka wa-ar untuk menganggap ba(wa PA tela(

menyebabkan (epatiti# dan tidak ada do#i# u-i PA perlu dilakukan.

Ala#an untuk menggunakan perinta( untuk pengu-ian obatobatan adala( karena

kedua obat yang paling penting untuk mengobati ) /3 dan +MP, -adi ini adala( diu-i

pertama! PA adala( obat yang paling mungkin menyebabkan (epatiti# dan -uga

merupakan obat yang bi#a paling muda( di(ilangkan. M) berguna ketika pola kepekaan

organi#me ) tidak diketa(ui dan dapat di(ilangkan -ika organi#me diketa(ui #en#iti

ter(adap /3. +e-imen ma#ingma#ing meng(ilangkan obat #tandar ter'antum di bawa(

ini.

Krutan di mana obat yang diu-i dapat ber8aria#i menurut pertimbangan #ebagai

berikut!

1. %bat yang paling bermanaat $/3 dan +MP& (aru# diu-i da(ulu, karena tidak adanya

obatobatan dari re-imen pengobatan #angat meru#ak keman-urannya.

2. %bat yang paling mungkin menyebabkan reak#i (aru# diu-i #ebagai paling ak(ir $dan

mungkin tidak perlu diu-i #ama #ekali&.

40


31/51

B#B ((

PR'%'&T#%( K#%*%

(" (D'&T(T#% P#%('&

ama ! n. A

Kmur ! 21 ta(un

Jeni# kelamin ! *akilaki

Alamat ! untang

Peker-aan ! "aryawan Pabrik

anggal Ma#uk ! 4 Januari 2016

((" #M&'%(%

Anamne#i# dilakukan #e'ara autoanamne#i# dengan pa#ien di ruang /#ola#i bang#al A#oka

pada tanggal 14 Januari 2016.

A. "elu(an Ktama

*ema#

). +iwayat Penyakit SekarangPa#ien datang dengan kelu(an badan tera#a lema# #e-ak kurang lebi( 2 minggu yang

lalu. *ema# dira#akan teru# meneru# #epan-ang (ari dan tidak berkurang dengan

41


32/51

mengkon#um#i makanan atau minuman mani#. Pa#ien mera#a muda( lela( dan leti(.

Pa#ien mengaku mengalami penurunan na#u makan di#ertai penurunan berat badan.

Pa#ien mengaku mengalami penurunan berat badan #ebanyak 17 kg. Pa#ien tidak

mengelu(kan pandangan berkunangkunang maupun telinga berdenging. )A) dan )A"

tidak ada kelu(an.

Pa#ien -uga mengaku #aat ini -uga mera#akan #e#ak dan nyeri perut. Pa#ien -uga

#edang men-alani pengobatan ) rawat -alan dari +S "ariadi Semarang. Pa#ien terak(ir

kontrol dari +S "ariadi tertanggal 22 De#ember 2017. Pa#ien #ebelumnya #empat dirawat

di +SKP "ariadi #elama 1 bulan. Pa#ien -uga mengaku ba(wa pengobatan ) di +SKP

"ariadi merupakan pengobatan ) yang kedua kalinya. Sebelumnya pa#ien perna(

menderita ) 1 ta(un yang lalu dan men-alani pengobatan. amun pa#ien (anya

men-alani pengobatan #elama : bulan dan kemudian ber(enti mengkon#um#i obat karenaala#an ingin berker-a. Setela( berker-a #elama 6 bulan, ak(irnya kondi#i pa#ien memburuk

dan terpak#a keluar dari peker-aannya dan kemudian kembali men-alani pengobatan ).


33/51

adi ! x>menit

Su(u $Ak#ila& ! 46.2 °<

Pernaa#an ! 26 x>menit

)) ! 27 kg

A. Statu# Henerali#

"ulit ! arna #awo matang, tidak ikterik, tidak #iano#i#, turgor 'ukup, tidak

tampak -e-a# trauma, tidak tampak beka# opera#i.

"epala ! Simetri#, normal, rambut (itam, di#tribu#i merata, tidak muda(

di'abut, tidak tampak -e-a# trauma dan kelainan kongenital, tidak

tampak beka# opera#i

Muka ! Simetri#, tidak tampak ada -e-a# trauma, tidak tampak ada kelainan

kongenital

Mata ! Pupil bulat i#okor dengan diameter 4mm>4mm "on-ungti8a anemi# $=>

=&, #klera ikterik tidak ada, terdapat relek 'a(aya pada kedua mata.

3idung ! Di#'(arge tidak ada, naa# 'uping (idung tidak ada, de8ia#i #eptum

tidak ada, deormita# tidak ada

Mulut>Higi ! )ibir #iano#i# tidak ada, lida( kotor tidak ada, 'arrie# tidak ada, aring

tidak (iperemi#, ton#il 00 elinga ! Simetri#, di#'(arge tidak ada, tidak ada kelainan 'ongenital

(orax !

Jantung

/n#pek#i ! Simetri#, i'tu# 'ordi# tidak tampak

Palpa#i ! /'tu# 'ordi# teraba tak kuat angkat

Perku#i ! )ata# ata# kiri ! /


34/51

Paru

/n#pek#i ! Dinding dada #imetri# pada #aat #tati# dan dinami#, retrak#i tidak

ada, ketinggalan gerak dada tidak ada

Palpa#i ! Simetri#, 8okal remitu# kanan #ama dengan kiri, ketinggalan

gerak tidak ada, ma##a tidak ada

Perku#i ! Sonor kedua lapang paru

Au#kulta#i ! Suara da#ar! 8e#ikuler kanan dan kiri

Suara tamba(an ! +onki $>&, (eeIing $>&

Abdomen

/n#pek#i ! Perut tidak membun'it, 8enekta#i tidak ada, #ikatrik tidak ada,

tidak tampak ma##a, tidak tampak beka# -e-a# trauma, gambaran

gerak u#u# tidak ada.

Au#kulta#i ! erdengar #uara bi#ing u#u# normal

Palpa#i ! erdapat nyeri tekan pada daera( epiga#trium, dean# mu#kular

tidak ada, tidak teraba ma##a, ballotemen tidak ada, bulibuli

tidak teraba.

Perku#i ! timpani di #eluru( kuadran abdomen, nyeri ketok #udut

'o#to8ertebra tidak ada.

Pemerik#aan k#tremita#

/ ! rop(y ! eutrop(y Herak in8olunter $ &

Pa ! "M ! 7 7 onu#

7 7

Pe ! +elek Gi#iologi# = = +elek Patologi#

= =

(8" P'M'R(K%##& P'&*&#&+

A. *aboratorium dara( tanggal 4>1>2016

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHEMATOLOGIDarah rutinHb 10.8 13.5-17.5 g/dlLekosit 6.6 6-15 ribuEritrosit 4.71 3.6-5.2 juta

4:


35/51

ro!bosit 1"3 ribuH#t 35.8 37-47 $%&' 7 (2-"( !ikro !3%&H 23.1 23-31 )g%&H& 30.! 32-36 g/dl

*D+ "".! 1,-16 $%' ( 7-11 !ikro !3Li!osit 1.1 1.5-6.5

1,3/!ikro%onosit 0.1 ,-,.(

1,3/!ikroEosino0l ,.1 2-4 1,3/!ikroaso0l ,., 25-4,

1,3/!ikroeutro0l 5.2 1.(-(.,

1,3/!ikroLi!osit$ 17.2 25-4, $%onosit$ 1.1 2-( $Eosino0l$ 1.( 2-4 $aso0l$ ,.6 ,-1 $eutro0l$ 7#.3 5,-7, $& ,.153 ,.2-,.5 $D+ 11.7 1,-1( $D 41( %g/dl

). *aboratorium Dara( tanggal :>1>2016

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan$IMIA $LINI$ reu! 5,., 1,-5,reatinin ,.75 ,.62 -1.1ilirubin otal 11.5! ,.3 1.2

!g/dl

ilirubin Direk 7."# ,-,.2 !g/dlilirubin 8ndirek !."5 ,-,.( !g/dl otal rotein 7.1 6-( g/dl9lbu!in ".5! 3.4-4.( g/dllobulin !.! 2.,-4., g/dlatriu! 137.5 135-145

!!ol/Laliu! 4.42 3.5-5.1

47


36/51

!!ol/Llorida 110.7 ((-1,6

!!ol/L

A. Goto +ontgen (orak

9. D(#+&%(% D#& D(55'R'&T(#L D(#+&%(%

Drug $%A& indu'ed (epatiti#

) Drop %ut

) milier *aringiti# )

8(" P'T#L#K%##&

/nitial erapi

/nu# D75 20 tpm Me'obalamin 4x1

Ambroxol tab 4x1

o8orapid 4 x 16 K/

GD< 1 x 4 tab Sterptomy'in 1 x C70mg

/nitial Planning!

*ab rutin

46


37/51

5ollow *p

anggal ubjekti :bjekti 9sses!ent and lanning

0!%01%"0

1

esak; badan

le!as

u/kes <

edang/ &o!)os

%entis

esadaran < &%

D < 11"/"3

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 2(=/!enit

9ss <

Drug indu#ed he)atitis %ilierLaringitis *i>. Dro) :ut

=<:28'?D D52, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=one 1=19!bro=ol 3=1

05%01%"0

1

esak; badan

le!as

u/kes <edang/ &o!)os

%entis

esadaran < &%

D < 12,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 26=/!enit

9ss . Dro) :ut

lanning<to) e!ua :bat

=<:28'?D 9!inoleban <

D1,$ < *l @1


38/51

Leher< tidak

!e!besar hora=<ul!o< *onki @B/BA;

+h @-/-A

07%01%"0

1

esak berkurang


%entis

esadaran < &%

D < 12,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @B/BA; 8

@B/BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

9ss <Drug indu#ed he)atitis

%ilierLaringitis *i>. Dro) :ut

=<:2 2 l)!8'?D D5$


39/51

0#%01%"0

1esak berkurang


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A



=<:2 2 l)!8'?D D5$ . Dro) :ut

4


40/51

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak

!e!besar hora=<ul!o< *onki @-/-A;

+h @-/-A9bdo!en<

e)igastriu!

=<:2 2 l)!

8'?D D5$ al

13%01%"0

1

esak berkurang;

badan le!as


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A



=<:2 2 l)!8'?D D52, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=on 1=19!bro=ol 3=1*ia!)isin tab hari 8

:0


41/51

1!%01%"0

1

esak berkurang;

badan le!as


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

9ss<


=<:2 2 l)!8'?D D5 2, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=on 1=19!bro=ol 3=1*ia!)isin tab hari 88

15%01%"0

1

esak berkurang;

badan le!as


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

9ss<Drug indu#ed he)atitis

%ilierLaringitis

*i>. Dro) :ut

=<:2 2 l)!8'?D D5 2, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=on 1=19!bro=ol 3=1Lesi)ar 2=19Fithro!i#Gn 1 = 5,,

!g*ia!)isin tab hari 888

1%01%"0

1

esak berkurangu/kes <edang/ &o!)os

%entis



:1


42/51

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

=<

:2 2 l)!8'?D D5 2, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=on 1=19!bro=ol 3=1Lesi)ar 2=19Fithro!i#Gn 1 = 5,,

!g*ia!)isin tab @15,

!gA hari 8

17%01%"0

1esak berkurang


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A



=<:2 2 l)!8'?D D5 2, t)!&ur#u!a tab 3 =18nj #etria=on 1=19!bro=ol 3=1Lesi)ar 2=19Fithro!i#Gn 1 = 5,,

!g*ia!)isin tab @15,

!gA hari 88

18%01%"0

1

esak berkurang;

!ual @-A; !untah

@-A; de!a! @-A;

nGeri )erut


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

9ss<


lanning<9Fitro!i#Gn sto)

=<

:2


43/51

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

:2 2 l)!8'?D D5


44/51

%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak

!e!besar hora=<

ul!o< *onki @-/-A;+h @-/-A

*ia!)isin tab @45, !gA

hari 888

"1%01%"0

1

esak berkurang;

!ual @-A; !untah

@-A; de!a! @-A


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A



=<:2 2 l)!8'?D D5


45/51

hora=<ul!o< *onki @-/-A;

+h @-/-A

"3%01%"0

1

esak berkurang;

!ual @-A; !untah

@-A; de!a! @-A


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

9ss. Dro) :ut

=<:2 2 l)!8'?D D5


46/51

1!ual @-A; !untah

@-A; de!a! @-A


%entis

esadaran < &%

D < 13,/(,

!!hg

< 1,,=/!enit

** < 24=/!enit

%ata< &9 @-/-A; 8 @B/

BA%ulut< %ukosa

kuningLeher< tidak


+h @-/-A

Drug indu#ed he)atitis %ilierLaringitis

*i>. Dro) :ut

=<:2 2 l)!8'?D D5


47/51

+D 22"> 21"1 1016 5

MP9 C11 mikro m4

*imo#it 1.1 1.1 1.76.7 10R4>mikro

Mono#it "1 0. 00. 10R4>mikro

o#inoil 0.1 ="= 2: 10R4>mikro

)a#oil 0 0.1 2: 10R4>mikro

eutroil 7.2 0 27:0 10R4>mikro

*imo#it5 1C.2 7.2 1..0 10R4>mikro

Mono#it5 1.1 12"? 27:0 5

o#inoil5 1. ?"? 2 5

)a#oil5 0.6 1. 2: 5

eutroil5 ;?"9 0.6 01 5

Pdl

)ilirubin

/ndirek

>"2= 00. mg>dl

otal Protein C.1 6 g>dl

Albumin 2"=> 4.::. g>dl

Hlobulin >">. 2.0:.0 g>dl

atrium 14C.7 1471:7 mmol>*

"alium :.:2 4.77.1 mmol>*

"lorida 11"; 106 mmol>*

K(M(# KL(&(K Tanggal

;:1:21.

Tanggal

1.:1:21.

Tanggal

2:1:21. &ilai Ru7ukan

SH% :0 2: 20 070 /K>*

SHP .. 4: 22 070 /K>*

)ilirubin otal >"=? 2">= 2"? 0.4 ; 1.2 mg>dl

)ilirubin Direk 9".9 1"?1 1"=1 00.2 mg>dl

)ilirubin

/ndirek "?. 0.:7 0.:7 00. mg>dl

:C


48/51

B#B ((

P'MB#)#%#&

Pa#ien lakilaki 21 ta(un mengelu(kan badan tera#a lema# #e-ak kurang lebi( 2 minggu yang

lalu. *ema# dira#akan teru# meneru# #epan-ang (ari dan tidak berkurang dengan mengkon#um#i

makanan atau minuman mani#. Pa#ien mera#a muda( lela( dan leti(. Pa#ien mengaku mengalami

penurunan na#u makan di#ertai penurunan berat badan. Pa#ien mengaku mengalami penurunan

berat badan #ebanyak 17 kg. Pa#ien tidak mengelu(kan pandangan berkunangkunang maupun

telinga berdenging. )A) dan )A" tidak ada kelu(an. Pa#ien -uga mengaku #aat ini -uga

mera#akan #e#ak dan nyeri perut. Pa#ien -uga #edang men-alani pengobatan ) rawat -alan dari

+S "ariadi Semarang. Pa#ien terak(ir kontrol dari +S "ariadi tertanggal 22 De#ember 2017.

Pa#ien #ebelumnya #empat dirawat di +SKP "ariadi #elama 1 bulan. Pa#ien -uga mengaku

ba(wa pengobatan ) di +SKP "ariadi merupakan pengobatan ) yang kedua kalinya.

Sebelumnya pa#ien perna( menderita ) 1 ta(un yang lalu dan men-alani pengobatan. amun

pa#ien (anya men-alani pengobatan #elama : bulan dan kemudian ber(enti mengkon#um#i obat

karena ala#an ingin berker-a. Setela( berker-a #elama 6 bulan, ak(irnya kondi#i pa#ien

memburuk dan terpak#a keluar dari peker-aannya dan kemudian kembali men-alani pengobatan

).

Dari pemerika#aan i#ik, 8ital #ign dalam bata# normal. Pada pemerik#aan in#pek#i,

didapatkan ke#an giIi kurang. Pemerik#aan *aboratorium didapatkan 3b 10., )ilirubin otal

11.7:, )ilirubin Direk C.2, otal Protein C.1, Albumin 2.7:, Hlobulin :.:6, #edangkan pada

+ontgen t(orak terdapat gambaran ber'akber'ak milier yang ter#ebar di #eluru( lapang paru.

)erda#arkan anamne#i#, pemerik#aan i#ik dan pemerik#aan penun-ang, maka pa#ien

ter#ebut didiagno#a dengan Drug indu'ed (epatiti# ole( %A, ) milier, *aringiti# ) dan

+iwayat ) Drop %ut. "arena #ebagian be#ar ka#u# ) milier menyerang penderita dengan

:


49/51

#i#tem imun yang renda(, terma#uk penderita immunocompromised . %le( karena itu #ebaiknya

dilakukan pemerik#aan 9+S3S, )andung 1! 1627.

:. Da(lan . Pendekatan dan Penegakan Diagno#a Penyakit uberkulo#a. Ma-.

"edokteran )andung, 1 / $:&! 11C17.

7. "u#nindar. Ma#ala( Penyakit uberkulo#i# dan Pemberanta#annya di /ndone#ia


50/51

10. )ayupurnama, Putut. 3epatotok#i#ita# /mba# %bat. A-ar /lmu Penyakit Dalam

Kni8er#ita# /ndone#ia Jilid /. )alai Penerbit G"K/. Jakarta. 2006.

11. Aditama, @oga dkk. Pedoman Diagno#i# dan Penatalak#anaan uberkulo#i# di

/ndone#ia. /nda( %#et


51/51

Presentasi Kasus TB Milier

Documents

Transcript of Presentasi Kasus TB Milier