Seorang laki-laki 47 tahun dengan TBC + PneumothoraxPembimbing : dr. Cicilia Diah, SpPD

STATUS PASIEN• Nama : Tn.M• Jenis kelamin : Laki-laki• Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 27 Mei 1968• Usia : 47 tahun• Pekerjaan : Buruh Bangunan• Alamat : Grati Pasuruan • Agama : Islam• Status : Sudah Menikah• Tanggal MRS : 13 Juli 2015• Tanggal KRS : 30 Juli 2015• No.Med-Reg : 26-38-05• Ruangan : Zal Paru E5

ANAMNESIS• Keluhan Utama : Sesak Napas • Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak yang muncul tiba-tiba meskipun pasien tidak sedang berktivitas, demam dan nyeri dada sebelah kanan seperti tertekan sejak 1 minggu sebelum MRS, pasien biasa tidur menggunakan 2 bantal.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, keluar dahak berwarna kekuningan.

Pasien merasa berat badan menurun akhir-akhir ini dan sering berkeringat malam hari

• Riwayat penyakit dahuluPasien mengaku mempunyai riwayat penyakit Diabetes, riwayat hipertensi disangkal dan riwayat pengobatan TB disangkal. • Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga pasien yang mempunyaki keluhan serupa. • Riwayat Psikososial Ekonomi dan LingkunganPasien tinggal serumah dengan istri, 1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan dalam suatu pemukiman. Hubungan antar anggota keluarga baik. Pasien bekerja sebagai Buruh tukang bangunan. Biaya pengobatan dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : lemas• Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V4M6

• TTV : T : 130/70 mmHg (berbaring) N : 78 x/menit, reguler

RR : 32 x / menit Suhu : 37,7 °C (aksiler)

BB: 70 Kg TB: 170 cm BMI : 24,2

• Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam, turgor dahi cukup

• Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-), petekie (-), ekimosis (-)

• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-) . sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), xanthelasma (-), exophthalmus (-/-)

• Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (+)

• Telinga : deformitas (-), sekret (-/-), membran timpani utuh, nyeri ketok mastoid (-)

• Mulut : bibir pucat(-), sianosis (-), kering (-), stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-)

• Leher : JVP R <2 cm, hepatojugular refluks (-), deviasi trachea (-) , kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

• Dada : bentuk normal, emfisematus (-), sela iga tidak melebar, retraksi intercosta dan supraclavicula (-), nyeri tekan sternum (-)

• Jantung • Inspeksi : iktus kordis tidak tampak• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavikula sinistra, kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada

• Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra• Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis

sinistra• Batas pinggang jantung ICS IV linea sternalis sinistra• Auskultasi : HR 78 x/menit, reguler • Bunyi jantung I-II : tunggal; murmur (-), gallop (-).

• Paru-paru (depan-belakang)• Inspeksi : simetris statis dinamis, sela iga melebar

(-), retraksi sela iga (-)• Palpasi : fremitus raba dan suara paru kanan sama

dengan kiri• Perkusi : paru kiri sonor seluruh lobus paru, pari

kanan sonor pada lobur superior dan hipersonor pada lobur medial dan inferior

• Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki ---/-+, wheezing ---/--

• Abdomen Inspeksi : datar, supel, kelainan kulit (-)Auskultasi: bising usus normal, bruit aorta abdominalis (-)Perkusi : timpani, area troube timpaniPalpasi : supel, hepar tak teraba, lien tak teraba.

• Ekstremitas : Superior Inferior- Edema -/- -/-- Sianosis -/- -/-- Pucat -/- -/-- Motorik 5/5 5/5- Sensorik +/+ +/+ - Akral Hangat +/+

+/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG• HAEMATOLOGI

16/07/2015 Nilai Normal /satuan

WBC 20.4x103 4,3-10,5 x103

LYM 1.5x103 1,2-3,4 x103

NEU 81,6% 69,6%

MONO 12,7% 4,12%

EOS - 0,580%

BASO - 0,446%

RBC 4.42x106 4,00-6,00 x 106

HGB 13,5 g/dL 11,0-16,0 g/dL

HCT 39,5% 35,0-60,0%

MCV 88.2 fL 80,0-99,0 fL

MCH 29.4 pg 27,0-31,0 pg

MCHC 33.3 g/dL 33,0-37,0 g/dL

RDW 12.7% 11,6-13,7%

PLT 509x103 150-450 x 103

MPV 5.4 fL 7,8-11,0 fL

LED 114/119

• FAAL HEPAR

• FAAL GINJAL

SGOT 364.5 L:<39 P<31U/l

SGPT 123.4 L:<41 P:<31 U/l

Total protein 8.1 6,6-8,8 g/dL

Globulin 3,4

BUN 13 6-20 mg/dL

Kreatinin Serum 0.4 L&P: <1,3mg/dL

GDA 123

• SPUTUM BTA SPS– +/+/+

RONTGEN THORAX-AP -LAT S -LAT D

ASSESMENT• TB PARU• PNEUMOTHORAX DEXTRA

PERMASALAHAN– DAFTAR ABNORMALITAS

• Sesak nafas (RR=32)• Batuk lama• Penurunan berat badan• Keringat di malam hari• Leukositosis (WBC 20.1)

– DAFTAR PROBLEM• Dyspnea• Batuk lama• Penurunan berat badan• Peningkatan OT PT

PEMECAHAN MASALAH• Dyspnea

Ass : TB Paru, Pneumonia, PneumothoraxPlann Dx: sputum BTA sps, Thorax PATx : Nebul Ventolin/8jamTindakan : WSD (water sealed drainage)Edukasi : bed rest

• DemamAss: TB Paru, PneumoniaPlan Dx: -Tx: Levofloxacin 1x500mg

Pamol 1x500mg

• Batuk lamaAss: TB Paru, PneumoniaPlan Dx : Sputum BTATx : Codein 3x10mg

Rifampicin 450mg 1x1 maneEthambutol 1000mg 1x1 manePirazinamid 1000mg 1x1 maneIsoniazid 300mg 1x1 mane

Edukasi : berhenti merokok, gunakan masker bila berpergian• Penurunan berat badan

Ass : TB ParuPlan Dx :-Tx : inf PZ : hydromal 1:1

Vitamin Bcomp,C 2x1Edukasi : diet tinggi kalori dan tinggi protein

OAT kat I

• Peningkatan OT PTAss : Drug Induced HepatitisPlan Dx : -Tx : Hepamax 3x1Edukasi : Bed rest

ALUR PIKIR

Seorang laki-laki 47 tahun dengan keluhan utama sesak yang muncul tiba-

tiba meskipun pasien tidak sedang berktivitas, demam dan nyeri dada sebelah

kanan seperti tertekan sejak 1 minggu sebelum MRS, pasien biasa tidur

menggunakan 2 bantal.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu,

keluar dahak berwarna kekuningan. berat badan menurun akhir-akhir ini dan

sering berkeringat malam hari.

Pemeriksaan fisik didapatkan dyspnea dengan RR 32, rhonki -/+, perkusi

hipertimpani pada paru kanan. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis.

Sputum BTA

TB ParuPneumonia

POSITIFNEGATIF

Batuk lama berdahak

PENATALAKSANAAN• Penatalaksanaan Farmakologi pada kasus pasien ini adalah :

– O2 Nassal 2-4 lpm– Pemberian infus RL : Hydromal = 1:1 sebagai pendukung kandungan nutrisi pasien– Pemberian Inj.Ceftriaxone 2x1 g untuk mencegah infeksi sekunder– Pemberian Levofloxacin drip 1x500mg untuk membunuh bakteri yang

menginfeksi paru – Pemasangan WSD terbuka untuk mengeluarkan isi dari kantung pleura (angin/air)– Pemberian obat anti TB kategori 1 karena pasien masuk dalam tipe pasien New

Case– Pemberian Nebulizer Ventolin untuk memperlancar jalur napas pasien– Pemberian Codein 1x10mg untuk mengatasi keluhan batuk terus menerus– Pemberian Vitamin BcompC 2x1 untuk perbaikan nafsu makan

• Penatalaksanaan Non Farmakologi :– Bed rest– Diit tinggi kalori tinggi protein– Edukasi pada keluarga mengenai penyakit pasien,

serta komplikasi yang terjadi yaitu pneumothorax

• Prognosa– Dubia ad Vitam : Dubia– Dubia ad Sanactionam : Dubia ad malam– Dubia ad Functionam : Dubia ad malam