REFERAT

TB MILIER

Disusun Oleh :

Vera Octasia, S.Ked030.05.225Pembimbing :

Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 AGUSTUS 02 NOVEMBER 2013

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2013KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr wb,

Puji syukur ke hadirat Allah SWT karena atas berkah dan rahmatnya, penulis dapat menyelesaikan referat ini yang merupakan salah satu tugas yang harus dipenuhi dalam rangkan kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang berlangsung di RS TNI AL Dr. Mintohardjo periode 26 Agustus s.d 02 November 2013.

Pada kali ini penulis akan membahas mengenai Tuberkulosis Milier. Walaupun dalam pembuatannya penulis menemui berbagai hambatan dan kesulitan namun penulis berusaha semaksimal mungkin menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya.

Pembuatan referat ini tidak akan berhasil tanpa bantuan dari berbagai pihak. Maka penulis mengucapkan terima kasih yang sebanyak-banyaknya kepada Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A selaku pembimbing, Kedua orang tua saya tercinta dan teman-teman yang telah memberi semangat dalam menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kesalahan baik yang disengaja maupun tidak. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan di masa yang akan datang. Semoga referat ini bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar isi

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TUBERKULOSIS MILIER

1. Definisi

2. Etiologi

3. Epidemiologi

4. Patogenesis

5. Manifestasi klinis

6. Pemeriksaan penunjang

7. Diagnosis

8. Diagnosis banding

9. Terapi

10. PrognosisBAB III RANGKUMAN DAN SARAN

1. Rangkuman

2. SaranDAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis bersifat berulang, kronik dan dapat menginfeksi pulmo dan ekstrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma kaseosa, fibrosis dan kavitas. Tuberkulosis paru merupakan bentuk TB yang sering terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmoner dapat menyerang beberapa organ selain paru. karena penyebarannya yang bersifat limfogen dan hematogen.(1)Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB paru dengan sebagian besar penderita adalah 15-55 tahun yang berpotensi menularkan kepada orang lain. WHO memperkirakan adanya 9,5 juta kasus baru dan sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat TB paru diseluruh dunia2. Laporan WHO tentang insidensi TB secara Global tahun 2010 menyebutkan bahwa insidensi terbesar TB terjadi di Asia-Tenggara yaitu sebesar 40% dan Indonesia menempati posisi ke lima setelah Banglades, Buthan, Korea dan India(1,2).Salah satu bentuk TB ekstrapulmoner yaitu tuberkulosis milier merupakan adanya manifestasi Mycobacterium tuberculosis (tuberkulosis diseminata) yang menyebar secara hematogen tetapi berdasarkan konsensus tuberkulosis anak (2010) mengatakan bahwa TB milier masuk kedalam TB pulmoner tipe berat.(1,2,3) TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu basil M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik). Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia kurang dari 2 tahun, dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum dapat berkembang sempurna sehingga basil TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. (4,5)BAB II

TUBERKULOSIS MILIER1. Definisi

Tuberkulosis milier adalah infeksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis yang penyebarannya melalui lifo-hematogen sistemik dari paru ke bagian lain dari tubuh. (3,4)Tuberkulosis milier juga dikenal sebagai TB diseminata atau TB cutic acute generalisata. Bentuk TB ini ditandai dengan adanya penyebaran luas ke seluruh tubuh dengan ukuran lesi yaitu 1-5 mm. Gambaran lesi ini khas terlihat pada foto rontgen paru, yaitu adanya bintik-bintik kecil seperti biji atau millet yang distribusinya pada seluruh paru. TB miliaria dapat menginfeksi sejumlah organ, termasuk paru-paru, hati, limpa, dan selaput otak. (3,4,5)

2. EpidemiologiTuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992, World Health Organization (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah: (3,4,5) Insiden kasus

: 9,4 juta (8,9 9,9 juta)

Prevalens kasus

: 14 juta (12-16 juta)

Kasus meninggal (HIV negatif): 1,3 juta (1,2 juta-1,5 juta)

Kasus meninggal (HIV positif): 0,38 juta (0,32-0,45 juta)

Jumlah kasus terbanyak adalah regio Asia Tenggara (35%), Afrika (30%), dan regio Pasifik Barat (20%). Sebanyak 11-13 % kasus TB adalah HIV positif, dan 80% kasus TB-HIV berasal dari regio Afrika. Pada tahun 2009, diperkirakan kasus Tbmultidrug- resistant (MDR) sebanyak 250.000 kasus (230.000-270.000 kasus), tetapi hanya 12% atau 30.000 kasus yang sudah terkonfirmasi. Dari hasil data WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu india (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta), dan Indonesia (0,35-0,52 juta). India menyumbangkan kira-kira seperlima dari sejumlah kasus didunia (21%). (4,5,6)Dari seluruh kasus TB, sekitar 1,5% mengalami TB milier. WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap tahunnya akibat TB Milier. Insidensi TB Milier nampak lebih tinggi di Afrika. Hal ini disebabkan faktor risiko sosial ekonomi yang rendah, jenis kelamin yaitu lelaki lebih banyak dibanding perempuan dan faktor kesehatan. Tidak dibuktikan adanya peran genetik dalam hal ini. (4,5,6)Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB 2011 diketahui bahwa TB milier ini merupakan salah satu bentuk TB berat dan dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (25% pada bayi). Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum dapat berkembang sempurna, sehingga basil TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier juga dapat terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman.(5,6)3. Etiologi

TB milier merupakan penyakit limfo- hematogen sitemik akibat penyebaran kuman M. Tuberculosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal. TB milier sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena i,unitas seluluer spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluruh tubuh. Akan tetapi TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivitas kuman yang dorman. (4)Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu kuman M. Tuberculosis ( jumlah dan virulensi), status imunologik pasien (nonspesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier, yaitu infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes melitus, konsumsi alkohol dan obat bius, gagal ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama. Faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, serta faktor sosial ekonomi) juga akan meningkatkan faktor resiko terinfeksi. (4)4. Patogenesis dan perjalanan penyakitParu merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi tbc. Karena ukurannya yang sangat kecil ( 6, (skor maksimal 14)

8) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut

9) Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: Tanda bahaya: kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran kegawatan lain, misalnya sesak napas, foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura, gibbus dan koksitis10) Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.8. Diagnosa BandingAcute respiratory distress syndrome merupakan reaksi serius dari berbagai bentuk kerusakan paru. Terjadi inflamasi parenkim paru yang menyebabkan ketidakseimbangan dari pertukaran gas dimana terjadi pengeluaran mediator inflamasi. Gejala lain tachpnea, penurunan level O2, sesak napas dan terdapat infiltrat difus bilateral paru . (3,7,8)Addison disease merupakan kelainan endokrin kronik dimana glandula adrenal tidak cukup untuk memproduksi hormon steroid (glukokortikoid dan mineralokortikoid). Gejala yaitu fatigue, nyeri kepala, demam, kelemahan otot, penurunan berat badan, nausea, vomitting, diare, berkeringat, perubahan mood, dan kepribadian, serta nyeri sendi dan otot. (3,7,8)Pneumonia akibat bakteri dibagi menjadi dua penyebab yaitu gram positif dan gram negatif. Gram positif oleh steptococcus pneumonia dan gram negatif oleh H. Influenza, Klebsiella, Pneumonia, dan lain-lain. (3,7,8)Pneumocytiss carinii pneumonia atau PCP atau pneumocytosis merupakan salah satu pneumonia akibat protozoa. Gejalanya yaitu demam, batuk tidak produktif, sesak napas (terutama ekspirasi), adanya penurunan berat badan dan keringat malam. (3,7,8)Pneumonia hipersensitif merupakan inflamasi dari alveolus akibat hipersensitif terhadap debu organik. (3,7,8)Blastomycosis merupakan penyakit jamur yang penyebarannya melalui inhalasi spora dari tanah yang terkontaminasi. Gejalanya yaitu seperti flu, adanya demam, batuk berdahak, mialgia, atralgia, dan nyeri dada. 9. TerapiRegimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru. Pada keadaan yang berat atau diduga keterlibatan meningen atau perikard atau ada sesak napas, tanda/ gejala toksik, demam tinggi maka dianjurkan pemberian kortikosteroid. (3,4,9,10)TB Milier direkomendasikan diberikan kortikosteroid, yaitu yang sering dipakai ialah prednison dengan dosis 2mg/kgbb/hari selama 4 minggu full dose (dibagi dalam 3 dosis) kemudian diturunkan secara perlahan (tappering off) selama 1-2 minggu sebelum obat tersebut dihentikan. Dosis prednison dapat ditingkatkan menjadi 4 mg/kgbb/hari maksimal 60 mg/hari pada kasus anak yang berat karena rifampisin dapat menurunkan konsentrasi kortikosteroid akan tetapi apabila dosisnya berlebih maka akan menyebabkan supresi imun berlebih. Oleh karena itu, pada tahap awal sebaiknya seluruh anak-anak yang terdiagnosis TB Milier, harus dirawat dirumah sakit sampai keadaan klinis pasien stabil. (3,4,9,10)

Penatalaksanaan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT kombinasi isoniazid, rifampisin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Dosis OAT dapat di liat pada tabel 2.2. Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu. (buku respiratologi anak hal 230)Pengobatan yang tepat, akan memberikan perbaikan radiologis TB milier dalam waktu 4 minggu. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan. (3,4,9,10)

Gambar 2.6. Alur Penatalaksanaan TB

Gambar 2.7. Alur Penatalaksanaan TB di Puskesmas 1Tabel 2.2 obat Antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama ObatDosis Harian

(mg/kgBB/hari)Dosis Maksimal

(mg per hari)Efek Samping

Isoniazid 5-15*300Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas.

Rifampisin **10-20600Gastrointestinal, rekasi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna orange kemerahan.

Pirazinamid15-302000Toksisitas hati, artalgia, gastrointestinal

Etambutol15-201250Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin15-401000Ototoksik, nefrotoksik

* bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin.

Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).Tabel 2.4. Dosis OAT Kombipak pada anak

Tabel 2.5. Dosis OAT FDC (Fixed Dose Combination)

Keterangan:

1) Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

2) Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.

3) Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

4) Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

5) OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

10. Prognosis

Prognosis tuberkulosis milier dipengaruhi oleh umur anak, lama infeksi, luas lesi, gizi, sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi lain. Adanya infeksi HIV, multidrug resistance (MDR) dan reaksi obat (rash, hepatitis dan trombositopenia) dengan TB milier berkontribusi terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas. Pada TB milier terjadi peningkatan morbiditas dan mortilitas sebesar 20-25%. (4,10)

Prognosis penderita penyakit tuberkolosis milier adalah baik bila diagnosa dini dapat diketahui dan dilakukan pengobatan yang tepat. Komplikasi yang sering adalah menigitis tuberkolosis terutama pada dewasa muda. Di negara lain angka kematian bervariasi berkisar 10%-28%. (4,10)BAB III

RANGKUMAN DAN SARAN

1. RangkumanTuberkulosis milier adalah infeksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis yang penyebarannya melalui limfo-hematogen sistemik dari paru ke bagian lain dari seluruh tubuh.Penyebaran kuman TBC melalui droplet yang masuk ke dalam paru-paru sampai alveolus. Di alveolus terjadi mekanisme imunologis yaitu makrofag akan memfagosit kuman M. Tuberculosis . sebagian kuman akan hancur dan sebagian lagi akan berkembang biak dalam makrofag yang menyebabkan makrofag menjadi lisis. Kuman tersebut akan membentuk koloni di jaringan paru yang dinamakan fokus primer. Setelah terbentuknya fokus primer ini, kuman akan menyebar secara limfogen dan hematogen. Secara limfogen, kuman akan menjalar ke kelenjar limfe regional yang menyebabkan terjadinya limfangitis dan limfadenitis sehingga terbentuklah kompleks primer. Hal ini menyebabkan terjadinya infeksi primer. Sedangkan penyebaran kuman secara hematogen menyebabkan kuman masuk ke dalam sirkulasi darah seluruh tubuh dan ke organ yang mempunyai vaskularisasi (occult hematogenic spread). Selain itu juga terjadi penyebaran kuman dengan jumlah yang besar secara akut (acute generalized hematogenic spread) yang akan membentuk tuberkel-tuberkel dengan ukuran yang sama. Inilah yang terjadi pada TBC milier.

Manifestasi klinis pada TBC milier ini tidak spesifik. Gejala bisa berupa: febris lama dan tidak diketahui penyebabnya, letargi, keringat malam, nafsu makan berkurang, batuk, sesak napas, dan berat badan menurun.

Diagnosa pada TBC milier ini ditegakkan berdasarkan anamnesis perjalanan penyakit termasuk adanya riwayat komtak dengan penderita TBC aktif, pemeriksaan fisik yang mendukung serta pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang lain yaitu radiologik, dapat ditemukan gambaran yang khas berupa tuberkel-tuberkel halus (millet seed) yang menyebar pada seluruh lapang paru.

Penatalaksanaan terapi pada TBC milier ini pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya. Penatalaksanaan medikamentosa pada TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT kombinasi isoniazid, rifampisin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Dipakai kombinasi isoniazid, rifampisin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol pada 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 12 bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis.Prognosa kesembuhan TB Milier, setelah ditemukan obat anti TBC dan diagnosis dini mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidsk teratur dalam berobat. Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi yaitu dapat mencapai 25% pada bayi.

2. SaranBagi pihak dokter, tatalaksana terhadap penderita TB harus dikuasai benar terutama bagi seorang dokter umum, namun sebelumnya keluhan dan gejala dari penyakit tersebut harus diketahui agak deteksi dini dapat dilakukan. Bagi pihak penderita, anak-anak dan orang tua harus diberikan edukasi tentang penyakit dan senantiasa mengikuti petunjuk minum obat yang benar sesuai instruksi untuk memastikan kesembuhan dan mencegah terjadinya kekambuhan. Serta digalakkannya pencegahan dan pengendalian TBC dengan cara identifikasi kontak penderita dewasa dengan TBC aktif dan pencegahan TBC pada anak dan bayi dengan vaksinasi BCG. Penderita dewasa dengan TBC aktif merupakan sumber infeksi terutama bagi anak-anak, sehingga harus diidentifikasi dan diberi pengobatan OAT DOTS hingga selesai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Danusantoso, H. Bab 8 Tuberkulosis paru dala Buku Saku Ilmu Penyakit Paru Edisi 1. Jakarta: Hipokrates, 2000: 93-952. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Bab 2 Tuberkulosis dan permasalahannya dalam Buku Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, cetakan pertama edisi 2, 2006: 3-5.3. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011: 1-2, 20-25, dan 394. Rahajoe, N.N., dkk, Bab 4 Patogenesis dan Perjalanan Alamiah dan Tuberkulosis dengan Keadaan Khusus dalam Buku Ajar Respiratologi Anak, cetakan ke 2 edisi pertama, Jakarta: Badan Penerbit IDAI PP, 2010: 169-172 dan 228-230

5. WHO, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Cetakan Pertama, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan WHO, 2009: 113-118.

6. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stenson BF, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. USA, Saunders Elsevier Inc, 2007: 1240-1254.

7. klaus-dieter lessnau, Milliary Tuberculosis dalam http://emedicine.medscape.com/article/2011/05/tuberculosis-tbc-i.html, di unduh pada tanggal 20 september 2013.8. CDC. CDC. [Online].; 2008 [cited 2012 November 28. Available from: http://wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000425/p0000425.asp, di unduh pada tanggal 20 september 2013