Patologia 10 fisiopatogênese da aterosclerose

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto PATOLOGIA MEDICINA P4 2009.1FAMENENETTO, Arlindo Ugulino.PATOLOGIA FISIOPATOGNESE DA ATEROSCLEROSE (Professor Ivan Rodrigues)A aterosclerose uma doena degenerativa e inflamatria das artrias musculares, acometendoprincipalmente a artria aorta e seus ramos. A aterosclerose caracterizada por leses na ntima denominadasateromas ou placas ateromatosas ou fibrogordurosas, que invadem e obstruem o lmen vascular e enfraquecem amdia subjacente. Estas placas podem provocar srias complicaes. A aterosclerose responsvel poraproximadamente a metade de todas as mortes no ocidente. Somente o infarto do miocrdio responde por 20% a 25%de todas as mortes nos Estados Unidos.HISTOLOGIA ARTERIAL Os vasos muscularesapresentam, basicamente, seiscamadas: O endotlio, uma fina camada de clulas pavimentosas que esto em contato com a luz do vaso; A ntima, uma camada de tecido conjuntivo bastante fina. justamente nesta camada onde o processo de aterosclerose se desenvolve; A camada elstica interna: uma membrana elstica limitante localizada entre a ntima e a camada mdia. A tnica mdia, que corresponde prpria camada muscular lisa; A camada elstica externa; A camada adventcia, camada mais externa que reveste o vaso externamente. Apresenta pequenos filetes nervosos e vasos responsveis pela irrigao de todas as camadas arteriais chamados de vaso vasorum.GENERALIDADES A aterosclerose definida como uma doena das artrias degrande ou mdio calibre, afetando principalmente a aorta abdominal eseus ramos. caracterizada pelo acmulo lipdeos,carboidratoscomplexos, componentes do sangue (fibrina e anticorpos), clulas(mastcitos, macrfagos, linfcitos T, linfcitos B) ou materialintercelular na camada ntima dos vasos, a qual passa a sercronicamente alterada. Em bases epidemiolgicas, a aterosclerose uma das principais causas de morte em todo o mundo. Seus meiospara tal afirmao a sua capacidade de provocar infartos,sndromes coronarianas, acidente vascular cerebral, gangrena nosmembros inferiores em indivduos diabticos, etc. As principais sedes arteriais da aterosclerose so: artriaaorta abdominal, artrias ilacas, artrias femorais e poplteas, stiode abertura das artrias mesentricas superior e das artrias renais,artrias coronrias no corao e as artrias cartidas internas evertebrais no polgono de Willis. A classificao da American Heart Association divide asleses aterosclerticas em seis tipos, iniciando com clulasespumosas isoladas (pontos gordurosos), estgios de estriasgordurosas, ateromas e fibroateromas, at as leses maisavanadas. Ver OBS1. As estrias gordurosas compreendem a leso inicial daaterosclerose. So compostas por clulas espumosas (macrfagosrepletos de lipdeos) que surgem como mltiplas manchas amarelasplanas com menos de 1mm de dimetro, que coalescem em longasestrias de 1cm ou mais de comprimento. As estrias gordurosas surgem na aorta de algumas crianascom menos de 1 ano de idade, e em todas as crianas com mais de1

2. Arlindo Ugulino Netto PATOLOGIA MEDICINA P4 2009.110 anos, independentes fatores de risco. As estrias gordurosas coronarianas comeam a se formar na adolescncia,em locais anatmicos que podem ser propensos ao desenvolvimento de placas. As estrias gordurosas relacionam-se com os fatores de risco conhecidos para a aterosclerose em adultos(especialmente concentraes plasmticas de colesterol e tabagismo), e algumas evidncias experimentais apiam oconceito da evoluo das estrias gordurosas em placas. As estrias gordurosas, no entanto, ocorrem com frequncia emreas da vasculatura que no so particularmente suscetveis ao desenvolvimento de ateromas nos estgiosposteriores da vida. As placas aterosclerticas surgem primariamente nas artrias elsticas (Ex: aorta, artrias cartidas e ilacas) enas artrias musculares de grande e mdio calibre (Ex: artrias coronrias e poplteas). A doena aterosclerticaassintomtica acomete mais frequentemente as artrias que irrigam o corao, o encfalo, os rins e as extremidadesinferiores. Infarto do miocrdio, infarto cerebral (acidente vascular enceflico), aneurismas da aorta e doena vascularperifrica (gangrena das pernas) so as principais consequncias da aterosclerose. Nas artrias pequenas, os ateromas podem obstruir os lumens, comprometendo o fluxo sanguneo dos rgosmais distantes e resultando em leso isqumica. As placas podem se romper e precipitar, formando trombos queaumentam a obstruo do fluxo sanguneo. Nas artrias maiores, as placas invadem a mdia subjacente e enfraquecea parede dos vasos afetado, causando aneurismas que podem se romper. Alm disso, ateromas extensos podem serfriveis, liberando mbolos na circulao distal.1OBS : Classificao da American Heart Association para as leses aterosclerticas humanas: Leso do tipo I (inicial): clulas espumosas isoladas derivadas de macrfagos. Ocorre crescimento principalmente por acmulo de lipdios. comum a partir da primeira dcada de vida e clinicamente silenciosa. Leso do tipo II (estrias de gordurosas): ocorre crescimento por acmulo e lipdico intracelular. Acontece a partir da primeira dcada de vida e clinicamente silenciosa. Leso do tipo III (intermediria): surgem alteraes de tipo II e pequenos reservatrios lipdicos extracelulares. O crescimento da placa tambm acontece por acmulo de lipdios e se estabelece a partir da terceira dcada de vida, mas ainda clinicamente silenciosa. Leso do tipo IV (ateroma): alteraes do tipo II e ncleo lipdico extracelular caracterizam esta leso que se estabelece tambm a partir da terceira dcada de vida. Contudo, os sinais clnicos so silenciosos ou evidentes. Leso do tipo V (fibroateroma): caracterizado por ncleos lipdicos e camadas calcificadas ou fibrticas. O mecanismo de crescimento se baseia no aumento acelerado de msculo liso e colgeno que ocorre a partir da quarta dcada de vida, sendo clinicamente silenciosa ou evidente. Leso do tipo VI (avanada): caracterizada por defeitos de superfcie, hematoma-hemorragia e trombo. Nesta se, que se manifesta principalmente a partir da quarta dcada de vida, ocorre trombose e hematoma.BIOQUMICA E TRANSPORTE DOS LIPDEOS Os lipdeos oriundos da dieta so empacotados na forma de quilomicrons e, do intestino, so transportados, viasangue, at o fgado, onde so convertidos na lipoprotena VLDL. Esta lanada no sangue para que, a medida quevai sendo distribuda as clulas, o HDL e o LDL sejam disponibilizados e distribudos. A presena de colesterol no plasma importante, uma vez que funciona como componente de membrana,participa na produo de hormnios esteroidais, etc. Os lipdeos saem do fgado e so distribudas para as clulas naforma de lipoprotenas e, sob esta forma, so incorporados s clulas por meio de receptores especficos namembrana. A LDL a principal transportadora de colesterol para as clulas, enquanto que o HDL faz o caminho inverso:transporta o colesterol das clulas e das placas ateromatosas para o fgado, onde ser metabolizado e excretado pelabile. O HDL chega ser comparado como um coletor ou carro de lixo de colesterol para retir-lo da corrente sanguneae devolv-lo ao fgado para sua excreo. Os nveis plasmticos de lipoprotenas dependem da dieta e do consumo celular dependente de receptorescelulares especficos geneticamente regulados. Quando se faz dieta rica em colesterol (gema de ovo, frituras, carnesgordurosas, manteiga, etc) ocorre aumento dos nveis de LDL e do colesterol plasmtico, lipoprotena que apresentareceptores especficos nas clulas. Quando a clula no precisa de colesterol, os receptores das lipoprotenas somemda superfcie celular (ocorre inibio da biossntese desses receptores e da expresso, uma vez que eles sogeneticamente regulados), ocorrendo o acmulo de LDL no plasma. Contudo, os moncitos e macrfagos no s possuem receptores para LDL geneticamente regulados comotambm apresentam receptores independentes da necessidade ou no de colesterol. Com isso, essas clulascontinuam a receber e fagocitar as lipoprotenas, independente da necessidade de LDL, e as englobam at setransformar em clulas grandes e cheias de gorduras (chamadas clulas xantomatosas ou espumosas). 2 3. Arlindo Ugulino Netto PATOLOGIA MEDICINA P4 2009.1Existem certos cidos graxos polinsaturados presentes em leos vegetais que fazem o efeito inverso do LDL,podendo baixar os nveis de colesterol. A gordura de certos peixes, por exemplo, apresentam o lipdeo mega-3, quediminui os nveis de colesterol plasmtico.FATORES DE RISCO Idade: para que aterosclerose se instale como um processo crnico, necessrio tempo. Por isso, aaterosclerose no costuma ser evidente at a meia idade. Ocorre na faixa etria entre 40-60 anos, faixa emque a incidncia de infarto miocrdico 5x. Sexo: os homens so mais propensos ao desenvolvimento de aterosclerose. As mulheres so protegidas dodesenvolvimento da aterosclerose at o advento da menopausa, uma vez que o estrgeno tem um efeitoprotetor contra a aterosclerose (diminuindo os nveis das lipoprotenas e aumentando os nveis de HDL). Apartir da fase da menopausa, o as mulheres apresentaro a mesma propenso ao desenvolvimento daaterosclerose que os homens. Hiperlipidemia: o principal fator de risco da aterosclerose. Est associado ao aumento dos nveis decolesterol plasmtico que, uma vez aumentado (hipercolesterolemia) pode provocar: o Disfuno endotelial, ocorrendo uma diminuio da sntese de substncias vasodilatadoras como o xido ntrico, aumentando o tnus vascular e a presso arterial. o Aumento dos espaos interendoteliais, o que favorece a passagem de lipoprotenas para a ntima. o Lipdeos transportados no sangue sob a forma de lipoprotenas so incorporados s clulas por meio de receptores especficos que deixam de ser expressos quando a clula no mais necessita englobar lipdeo. Contudo, macrfagos e moncitos, alm deste receptor regulado pela quantidade de gordura, apresentam receptores constitutivos cuja expresso no diminuda com o aumento de gordura, o que faz com que essas clulas continuem fagocitando lipdeos para formar as clulas xantomatosas, repletas de gordura. Gentica: a predisposi