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ACIO FLVIO TEIXEIRA DE GIS

Progresso da aterosclerose coronria entre os grupos diabticos e no diabticos avaliada pela

coronariografia, em portadores de doena multiarterial, submetidos ao tratamento clnico,

cirrgico ou angioplastia

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias rea de Concentrao: Cardiologia

Orientador: Prof. Dr. Whady Armindo Hueb

So Paulo

2007

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Gis, Acio Flvio Teixeira de Progresso da aterosclerose coronria entre os grupos diabticos e no diabticos avaliada pela coronariografia, em portadores de doena multiarterial, submetidos ao tratamento clnico, cirrgico ou angioplastia / Acio Flvio Teixeira de Gis. -- So Paulo, 2007.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Cardio-Pneumologia.

rea de concentrao: Cardiologia. Orientador: Whady Armindo Hueb.

Descritores: 1.Avano da doena 2.Diabetes mellitus 3.Aterosclerose 4.Revascularizao miocrdica 5.Angioplastia

USP/FM/SBD-190/07

O segredo de progredir comear. O segredo de comear dividir as tarefas rduas e complicadas em tarefas pequenas e fceis de executar e depois comear pela primeira

Mark Twain A disciplina a parte mais importante do xito

Truman Capote

S sabemos com exatido quando sabemos pouco; adquirindo-se conhecimentos, instala-se a dvida

Goethe

Dedicatria

Aos meus pais, Jorge e Rivanda, razo da minha existncia, fonte de amor e segurana, exemplos de responsabilidade, de honestidade e que esto sempre disposio da minha felicidade... minha irm Luciana, aquela com quem posso contar e que, na minha caminhada na ps-graduao, est sempre a cuidar dos meus pais.

Ao Prof. Dr. Whady Hueb, Um mestre, um mdico, um pesquisador, um ser humano, um exemplo a ser sempre seguido. um grande privilgio conviver no dia-a-dia com um ser humano to iluminado, que me d lies cotidianas de como ser um mestre, mdico, pesquisador e ser humano no sentido literal da palavra.

Agradecimentos

Neuza Helena Moreira Lopes, por me haver aberto o caminho para a ps-graduao no InCor e por me haver ensinado os primeiros passos da pesquisa mdica. Eliana Olmpio Lima, por sua extrema importncia no desenvolvimento desta tese, participando ativamente de todas as suas etapas, e por toda sua ateno, amizade e carinho. Julia Fukushima, por sua ateno e amizade durante a execuo da anlise estatstica desta tese e por todos os ensinamentos ao longo desses anos, sendo uma companhia agradvel em inmeros momentos deste trabalho. Myrthes Emi Takiuti, uma amiga que, juntamente com toda a famlia MASS, sempre me ajudou no perodo da ps-graduao Gisele Nassar, por todo o seu carinho, profissionalismo e ateno na reviso deste texto. equipe de ps-graduao do InCor: Juliana Lattari Sobrinho, Eva Malheiros Guiss de Oliveira, Neusa Rodrigues Dini, pelo carinho, profissionalismo e ateno dispensada durante o perodo de realizao deste trabalho. s amigas Solange Aparecida Martins e Teresa Cristina Lopes Romio, pelo carinho e amizade em todas as fases da ps-graduao. Aos meus residentes da UNIFESP e a toda a equipe da UTI do pronto socorro da UNIFESP, por sempre me estimularem no crescimento profissional. Ao Prof. Carlos Vicente Serrano, pelas excelentes sugestes oferecidas durante a Aula de Qualificao. Aos professores Paulo Moffa e Paulo Roberto Dutra, por suas sugestes durante a Aula de Qualificao. A Marcelo Lessi de Mello, um grande amigo e companheiro que sempre me acolheu, pelo carinho e pacincia durante a elaborao desta tese.

Essa tese est de acordo com: Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver) Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Servio de Biblioteca e Documentao; 2004. Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

Sumrio

Lista de siglas Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Summary

1 INTRODUO.............................................................................................1

2 OBJETIVOS...............................................................................................22

3 CASUSTICA E MTODOS.......................................................................24 3.1 Seleo de pacientes ........................................................................25 3.2 Critrios para a incluso ....................................................................26 3.3 Critrios para a no incluso .............................................................27 3.4 Interveno teraputica .....................................................................28 3.5 Critrios para o diagnstico da progresso da aterosclerose............29 3.6 Anlise estatstica..............................................................................31

4 RESULTADOS...........................................................................................32

5 DISCUSSO..............................................................................................57 5.1 A progresso angiogrfica.................................................................58 5.2 A progresso e as intervenes ........................................................63 5.3 O diabetes mellitus ............................................................................66 5.4 A progresso no diabtico com intervenes ....................................68

6 CONCLUSES..........................................................................................72

7 ANEXOS....................................................................................................74

8 REFERNCIAS .........................................................................................90

Listas

SIGLAS

ARTS: Arterial Revascularization Trial Study

BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation

CAMELOT: Comparison of Anlodipine versus Enalapril to Limitation of

Thrombosis

CASS: Coronary Artery Surgery Study

CLAS: Cholesterol Lowering Atheros Study

DAIS: The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study

EAST: Emory Angioplasty Versus Surgery Study

ERA: Estrogen Repositation Atherosclerosis Study

INTACT: International Nifedipine Trial on Antiatheroscleratic Therapy

MARS: Monitored Atherosclerosis Regression Study

MASS: The Medicine, Angioplasty Surgery Study

NHANES: First National Health and Nutrition Examination Survey

NIH: National Institute of Health

PLAC: Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary

Anteries

POSCH: Program on the Surgiral Control of Hyperlipidemia

PSC: Prevention of Coronary Stenosis Study

REGRESS: Regression Evaluation Statin Study

REVERSAL: Reversing Atherosclerosis with Agressive Lipid Loweing

SAS: Statistical Analysis System

ABREVIATURAS

AIT: Ataque Isqumico Transitrio ATC: Angioplastia Transluminal Coronria

AVC: Acidente Vascular Cerebral CD: Coronria Direita (Artria)

CF: Classe Funcional CX: Circunflexa (Artria)

DA: Descendente Anterior (Artria)

DAC: Doena Arterial Coronariana DM: Diabetes Mellitus FEVE: Frao de Ejeo do Ventrculo Esquerdo

GTT: Teste de Tolerncia Glicose

HAS: Hipertenso Arterial Sistmica

HDL: High Density Lipoprotein

IAM: Infarto Agudo do Miocrdio

IECA: Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina

LDL: Low Density Lipoprotein MMP-e: Matrix Metaloproteinase RCM: Revascularizao Cirrgica do Miocrdio

SCAM: Molcula de Adeso Intercelular Solvel

TE: Teste Ergomtrico

VCAM: Molcula de Adeso Vascular

TABELAS

Tabela 1 - Caractersticas basais dos diabticos (DM) e no diabticos (NDM) do estudo MASS II ......................................34

Tabela 2 - Modalidades teraputicas iniciais em grupo de pacientes diabticos e no diabticos no estudo MASS II ......................35

Tabela 3 - bitos nos pacientes diabticos e no diabticos no estudo MASS II, durante o seguimento de cinco anos ............36

Tabela 4 - Eventos clnicos nos pacientes diabticos e no diabticos no estudo MASS II, durante o seguimento de cinco anos .......36

Tabela 5 - Caractersticas demogrficas dos pacientes diabticos e no diabticos no estudo da progresso angiogrfica coronariana .............................................................................38

Tabela 6 - Modalidades teraputicas dos pacientes no estudo da progresso ..............................................................................39

Tabela 7 - Progresso angiogrfica da aterosclerose coronariana em diabticos e no diabticos, durante o seguimento de cinco anos ...............................................................................40

Tabela 8 - Progresso da aterosclerose angiogrfica coronariana em no diabticos segundo o tipo de tratamento, durante o seguimento de cinco anos.......................................................41

Tabela 9 - Progresso da aterosclerose angiogrfica coronariana em diabticos se