Echocardiographie Echocardiographie et douleurs thoraciques

DIU d’échographie en anesthésie réanimation

Lionel Leroux

Urgences cardio, soins intensifs et cardiologie interventionnelle

Bordeaux, 26/04/2016

Introduction

� Notre expérience

§ SAU cardio-thoracique

§ 6000 passages par an

§ Plus de 50% pour DT

Introduction

� La douleur thoracique: Signe fréquent.

� Souvent bénin, mais dans ce cas souvent diagnostic d’élimination

� Mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital, intérêt d’un diagnostic et d’un traitement rapide +++

� Place de l’écho: centre dépendant, pas de généralités mais importance croissante

Introduction

28,91

14,3814,3413,55

4,082,41

1,67 1,23

11,12

8,31

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

Diagnostic principal (%)

Pathologie coronaire avérée

Douleur thoracique à bilan initialnégatif

Insuf Card

Tr Rythme et cond

Pathologie du péricarde

Phlébites et Embolies Pulmonaires

Pathologie de l'aorte

HTA

Autre cardio

Autre non cardio

� Rôle d’un SAU cardio: Avis cardio…

Echocardiographie et douleurs thoraciques:aphie et douleurs quel intérêt ?

� 1. Rôle de l’échocardiographie dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique

§ Echographie de « débrouillage »

§ Intérêt diagnostique?

§ Valeur prédictive négative?

� 2. Rôle de l’échocardiographie dans la prise en charge des pathologies douloureuses thoraciques

§ Intérêt pour guider la thérapeutique et intérêt pronostique

Rôle de l’ETT dans la stratégie Rôle de l ETT dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographie dans la stratégie diagnostique ans la stratégie diagnostiqu

de la douleur thoracique

� Les Recommandations:

Management de la douleur thoracique: de la doule1. Trier

Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique

� Les risques:

§ Laisser un patient en danger

§ Développer du soin inutile

Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique

Première étape: Pré-hospitalière

stratifier le risque de manière simple et rapide§ Caractéristiques de la douleur

§ Age, sexe

§ Facteurs de risque CV

§ Antécédents

§ Examen clinique

� But: § Identifier les patients à risque de complication grave pour les

orienter vers une stratégie diagnostique rapide.

§ Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge

§ Mais: patients à risque intermédiaire ???

Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique

Deuxième étape: hospitalière

Avec examens complémentaires simples§ Clinique: Douleur, age, sexe, FDR, Atcd, examen clinique

§ ECG (18d)

§ Biologie (Troponine H0 – H+6, +/- Ddimères, CRP…)

§ +/- Radiographie thoracique

� But: § Identifier les patients à risque de complication grave,

§ Poser un diagnostic rapidement

§ Proposer un traitement urgent

§ Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge

§ Mais: patients à risque intermédiaire à bilan initial normal???

Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique

� Les risques pour le patient à risque intermédiaire:

§ Laisser sortir un patient en danger

§ Développer du soin inutile

L’échocardio a-t-elle un rôle de sélection?

Place de l’l’échocardioo: Les s recos

Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique

� Les risques pour le patient à risque intermédiaire:

§ Laisser sortir un patient en danger

§ Développer du soin inutile

L’échocardio a-t-elle un rôle de sélection?

Très bonne Valeur Prédictive Négative si normale!!!

Place de l’l’échocardioo: Les s recos

2011 2012

- ETT plus rapide que biologie

- ETT meilleur que ECG sur les infarctus latéraux

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographie dans la stratégie diagnostique ans la stratégie diagnostiqu

de la douleur thoracique

� Analyser le contexte

§ Situation d’urgence, signes associés ?

§ Douleur post-traumatique ou post-opératoire ?

§ Douleur présente au moment de l’examen ?

§ Orientation clinique évidente ?

Douleurs thoraciques:uleurs thoraciqueLes étiologies

� Savoir ce que l’on cherche +++++

Problématique de la Problématique de la douleur thoracique:uleur thoraciq

LE PIED !!!

� PIED: 4 diagnostics mettant en jeu le pronostic vital

§ Pneumothorax

§ Infarctus

§ Embolie

§ Dissection aortique

Et si c’est pas le pied ??

Etiologies %

Coronarienne 26

Cardiaque non Cardiaque non coronarienne

20

Psychoghoghogèhoghogène 17

Digestif 11

OstOstéOstéo articulaire / OstOstOstéo articulairo aro ar

musculaire10

Neurologique 5.5

Respiratoire 4.5

Autres 6

Selon Louis Rouxel, SOS Médecins,

Bordeaux 2005

Quel matériel aux urgences ou en réa

� Transportable, Robuste

� Possibilités d’enregistrement

� Quelles sondes ?:

§ Echo trans thoracique

§ Echo trans oeso

§ Sonde Doppler

Réalisation de Réal’écho «

alisation de Réa«« de débrouillagee »

§ Systématique

- Passer toutes les incidences: Parasternal grd axe, petit axe, Apical, Sous-xyphoïdien, supra sternal, abdominal.

- Faire un compte rendu +++

- Si diagnostic évoqué, revenir sur les coupes pertinentes

§ L’intégrer dans le contexte

Diagnostic des Diagnostic des pathologies du péricarde

§ Contexte: Syndrome inflammatoire, infectieux, néoplasique, d’anasarque, post-opératoire, état hémodynamique, microvoltage, frottement…

§ Diagnostic en général facile

§ ETT exclusivement? C’est l’examen clef +++

§ Voie reine: sous-xyphoïdienne

Diagnostic des Diagnostic des pathologies du péricarde

§ Attention à la péricardite sèche

§ La tamponnade ne fait pas mal

§ Diagnostic différentiel avec épanchements pleuraux

§ Piège: le caillot (post-op +++)

Diagnostic de SCA

§ Contexte: Douleur typique, coronarien, facteurs de risque, signes ECG, troponine 1et 2.

§ Si STEMI: KT en urgence

§ Si NSTEMI: KT dans les 48h

§ Si doute: EE, Echo de stress ou scinti…

§ Donc normalement ETT non indispensable au diagnostic en phase aigue, mais analyse de la cinétique segmentaire du VG +++

§ Intérêt en périf

§ Indispensable si compliqué d’état de choc

Diagnostic de l’EP

§ Contexte: Parfois facile, parfois très frustre cliniquement. Faisceau d’argument ECG, RP, Biolo(Ddimères), GDS.

§ Diagnostic positif: Scanner +++

§ ETT:

- dilatation VD, VCI, septum paradoxal

-Retentissement sur flux droits et gauches

-HTAP

§ Une ETT normale n’élimine pas une EP

§ Intérêt du Doppler veineux MI+++

�

Diagnostic de la dissection aortique

§ Contexte: Très souvent difficile, HTA, Marfan, Intérêt des DDimères +++

§ Voir le flap?

- Para sternal grand axe,

- en supra-sternal,

- en abdominal.

§ Y penser devant IA et/ou épanchement

§ Attention: Une ETT normale n’élimine pas une pathologie aortique aigue

§ Confirmation: Scanner

§ Intérêt diagnostique de l’ETO?

Le CR de l’écho de débrouillage écho de débnormale:

� Bonne fenêtre,

� VG non dilaté, non hypertrophique, de cinétique globale et segmentaire normale. Pressions de remplissage normales

� Pas de valvulopathie mitro-aortique

� Cavités droites non dilatées, pas d’HTAP

� Péricarde sec

� Aorte thoracique et abdominale de calibre normal.

Le CR de l’écho de débrouillage écho de débnormale:

� Bonne fenêtre,

� VG non dilaté, non hypertrophique, de cinétique globale et segmentaire normale. Pressions de remplissage normales

� Pas de valvulopathie mitro-aortique

� Cavités droites non dilatées, pas d’HTAP

� Péricarde sec

� Aorte thoracique et abdominale de calibre normal.

rtrtrtrtrtrtiqiqiqiqiqiqiqiqiqiq

d’d’d’d’d’HTHTHTHTHTHTHTHTAPAPAPAPAPAPAP

Après l’écho

§ Connaître les et ses limites

§ Répondre à la question posée

§ Faire un compte rendu

§ Définir une stratégie

- Scann / IRM

-Coro

- ETO

- EE

- echo de stress ou scinti

-Avis gastro…

-Cs à distance..

Stratégies diagnostiquesies diagnosdu futur

§ Scanner triple-rule-out

§ ECG multi dérivations

§ Troponine ultra sensible

§ Echocardio avec produit de contraste

Autres contextes

§ Dyspnée

§ Malaises

§ Troubles du rythme ou de la conduction

§ Etats de choc

§ Arrêts cardio-respiratoires

§ Ischémie d’organe (Membres, digestive, rénale..)

§ Post-traumatique

Rôle de l’ETT dans la prise en charge ôle de l ETT dans la prise en chargd’une pathologie douloureuse athologie doul

thoracique

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge

des pathologies du péricarde

§ Retentissement sur les cavités cardiaques = Aide à la décision

§ Préparer la ponction à l’aiguille (C’est celui qui pique qui fait l’écho)

- Point de ponction, orientation, profondeur, inspi/expi, largeur de l’épanchement (<0,5 ou > 1 cm), Quantité +/-

§ Pendant la ponction: sous scopie si possible

- Contrôler sa position (test aux bulles)

- Contrôler le résidu

§ Après le traitement: Surveiller récidive précoce

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge

des syndromes coronaires aigus

§ Evaluation de la fonction globale et segmentaire du VG: écho de référence+++

§ Valeur localisatrice pour l’angioplasticien

§ Bilan complet (valvulopathie= plutôt chirurgie)

§ Bilan doppler artériel MI

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge

des Embolies pulmonaires

§ Retentissement sur le cœur droit = aide à la décision thérapeutique

- dilatation VD, septum paradoxal, dilatation de la VCI,

- Retentissement sur flux droits et gauches

-HTAP

§ Echo de référence (diamètre VD, HTAP, caillot)

§ Intérêt du doppler veineux +++ (suivi de la phlébite)

§ Surveillance à distance

Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge

des Pathologies aortiques aigues

§ Type A ou B: aide à la décision d’orientation

§ Evaluer l’IA: aide à lé décision chirurgicale

§ Evaluer l’épanchement: décision de ponction?

§ Intérêt du Doppler vasculaire ++++

-Vaisseaux du cou

-Aorte abdo, rénales, iliaques

- Fémorale (avant cathétérisme)

§ Bilan pré-opératoire (Fonction globale du VG, Valvulopathie mitrale…)

Conclusion