RfRentiel

Dmarche diagnostique gnrale devant une cphale chronique

quotidienne (CCQ) Prise en charge dune CCQ chez le migraineux : cphale par abus

mdicamenteux et migraine chroniqueRecommandations de la SfeMC, Anllf et SfetD

leS CAhieRS De lA SfetD

no3

i. Prambule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 I.1 Demandeurs des recommandations . . . . . . . . . . . 3

I.2 Thme des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . 3

I.3 Patients concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

I.4 Professionnels concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

I.5 Grades des recommandations

et mthodologie de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ii. Cphales chroniques quotidiennes . . . 5 II.1 Dfinitions et pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

II.2 Dmarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II.3 Sevrage mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

iii. Cphale par abus mdicamenteux . . 18 III.1 Dfinition de la cphale par abus mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

III.2 pidmiologie de la cphale par abus mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

III.3 Traitement de la cphale par abus mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

III.4 Prvention de la cphale par abus mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

iV. Migraine chronique . . . . . . . . . . . 26 IV.1 Dfinition de la migraine chronique . . . . . . . . . . 26

IV.2 pidmiologie de la migraine chronique . . . . . . 26

IV.3 Traitement de la migraine chronique . . . . . . . . . 28

IV.4 Prvention de la migraine chronique . . . . . . . . . 32

V. Particularit des CCQ chez les enfants et adolescents . . . . . 33

Annexe 1 : Composition du groupe de travail . . . . . . . 34

Annexe 2 : Composition du groupe de lecture. . . . . . . 35

Annexe 3 : Agenda migraine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

SOMMAiRe

1Nous reproduisons ici les recommandations sur la prise en charge dune cphale chronique

quotidienne parues dans la Revue Neurologique sous la rfrence : Lantri-Minet M, Demarquay G,

Alchaar H, Bonnin J, Cornet P, Douay X, et al. Dmarche diagnostique gnrale devant une

cphale chronique quotidienne (CCQ) - Prise en charge dune CCQ chez le migraineux :

cphale par abus mdicamenteux et migraine chronique / Recommandations de la SFEMC,

ANLLF et SFETD. Revue Neurologique 2014 ; 170(3) : 162-76. doi : 10.1016/j.neurol.2013.09.00.

La rfrence princeps doit tre utilise pour toute citation de cet article. Nous remercions les

ditions Elsevier Masson de nous avoir donn leur autorisation.

Dmarche diagnostique gnrale devant une cphale chronique

quotidienne (CCQ) Prise en charge dune CCQ chez le migraineux :

cphale par abus mdicamenteux et migraine chronique

Recommandations de la SFEMC, ANLLF et SFETD

Auteurs :

Lanteri-Minet Michel 1,2, Demarquay Genevive 3, Alchaar Haiel 4, Bonnin

Jacques 5, Cornet Philippe 6, Douay Xavier 7, Dousset Virginie 8, Graud Gilles 9,

Guillouf Valerie 10, Navez Malou 11, Radat Franoise 8, Radenne Simone 12,

Revol Anne 13, Valade Dominique 14, Donnet Anne 15,2.

1. Dpartement dvaluation et de traitement de la douleur, hpital Cimiez, btiment Mossa, 4, avenue Reine-Victoria, 06000 Nice, France

2. Inserm/UdA, U1107, Neuro-Dol Clermont-Ferrand, facult de mdecine, BP 38, 28, place Henri-Dunant, 63001 Clermont-Ferrand, France

3. Service de neurologie, hpital de la Croix-Rousse, hospices Civils de Lyon, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France

4. Cabinet priv, 73, boulevard de Cimiez, 06000 Nice, France

5. Cabinet priv, 3, rue Henri Matisse, 91100 Corbeil Essonnes, France

6. Cabinet priv, 90, rue Jean-Pierre-Timbaud, 75011 Paris, France

7. Cabinet priv, 3, avenue Henri-Delecaux, 59130 Lambersart, France

8. Unit de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux, 1, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux, France

9. Service de neurologie, hpital Rangueil, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhs, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France

10. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, CHRU, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex 9, France

11. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, hpital Bellevue, CHU, pavillon 50, 42055 Saint-Etienne, France

12. Cabinet priv, 13, place dAligre, 75012 Paris, France

213. Cabinet priv, 1, chemin du Penthod, 69300 Caluire, France

14. Centre urgence cphales, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France

15. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, hpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France

3i. Prambule

I.1 Demandeurs des recommandations

Ces recommandations ont t demandes par la Socit Franaise dEtudes des

Migraines et Cphales (SFEMC), la Socit Franaise dEtude et de Traitement

de la Douleur (SFETD), et lAssociation des Neurologues Libraux de Langue

Franaise (ANLLF).

I.2 Thme des recommandations

Ces recommandations concernent les cphales chroniques quotidiennes

(CCQ). Elles sont le fruit de lactualisation des recommandations sur les CCQ

publies par la Haute Autorit de Sant (HAS) en 2004 (HAS 2004). Considrant

les donnes factuelles accumules depuis 2004, cette actualisation a conduit

proposer de nouvelles recommandations sur la dmarche diagnostique

gnrale devant une CCQ et la prise en charge dune CCQ survenant chez

un patient migraineux en considrant plus particulirement la cphale par

abus mdicamenteux et la migraine chronique qui sont les deux situations

cliniques les plus frquentes en pratique. Ces recommandations viennent

ainsi complter les recommandations professionnelles sur la Prise en

charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez ladulte et chez

lenfant : aspects cliniques et conomiques publies par lAgence Nationale

dAccrditation et dEvaluation en Sant en 2002 (ANAES 2002) et rvises par

la SFEMC en 2013 [1].

I.3 Patients concerns

Ces recommandations concernent essentiellement la dmarche diagnostique

gnrale devant une CCQ de ladulte, et lorsque la CCQ survient chez un

migraineux la prise en charge des cphales par abus mdicamenteux ainsi que

celle de la migraine chronique. La littrature sur les CCQ de lenfant est plus pauvre.

Le groupe de travail a cependant dgag quelques particularits concernant la

dmarche diagnostique devant une CCQ de lenfant et deladolescent.

4I.4 Professionnels concerns

Les cibles professionnelles des recommandations sont tous les mdecins, les

pharmaciens et les autres professionnels de sant.

I.5 Grades des recommandations et mthodologie de travail

les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les

modalits suivantes :

une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie

par des tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss

de forte puissance et sans biais majeur et/ou mta-analyses dessais comparatifs

randomiss, analyses de dcision bases sur des tudes bien menes ;

une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique

fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais

comparatifs randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non

randomises bien menes, des tudes de cohorte ;

une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre

niveau de preuve, comme des tudes cas-tmoins, des sries de cas.

En labsence de prcisions, les recommandations proposes sont fondes sur un

accord professionnel (AP) entre les membres du groupe de travail. Labsence

de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations labores ne

sont pas pertinentes et utiles. Labsence de preuve doit inciter engager des

tudes complmentaires lorsque cela est possible.

La mthodologie utilise par la SFEMC, la SFETD et lANNLF a t la mthodologie

AGREE II [2,3]. Un groupe de travail compos de membres de la SFEMC, SFETD,

de lANLLF et de professionnels de sant indpendants de ces socits a t

constitu (annexe 1). Les recommandations rdiges par ce groupe de travail ont

t values par un groupe de lecture compos de membres de la SFEMC, SFETD,

de lANLLF et de professionnels de sant indpendants de ces socits ainsi que

par des reprsentants dassociation de patients (AFVD) (annexe 2). Initialement,

ce projet a t soumis la HAS, mais cette dernire a rcus la majorit des

membres du groupe de travail au motif de leurs liens dintrt qui, conformment

la mthodologie utilise, ont t dclars. La SFEMC, la SFETD et lANNLF ont

dcid de produire en leurs noms propres cette rvision des recommandations.

5ii. Cphales chroniques quotidiennes

II.1 Dfinitions et pidmiologie

ii.1.1 Dfinition des cphales chroniques quotidiennes (CCQ)

Les cphales chroniques quotidiennes (CCQ) se dfinissent par la prsence

dune cphale survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins trois

mois (AP). Le consensus retient le seuil de 15 jours avec cphale par mois, le

terme quotidien tant un terme dusage.

Les CCQ nont pas t individualises en tant quentit nosographique dans

les trois ditions successives de la classification internationale des cphales

[4, 5, 6, 7] car il sagit de lexpression clinique que peuvent prendre diverses

cphales.

Les CCQ sont habituellement assimiles aux CCQ primaires et doivent tre

diffrencies des CCQ secondaires (Figure 1) qui peuvent tre causes par de

nombreuses tiologies. La prise en charge des CCQ secondaires est diffrente

de celles des CCQ primaires et, hormis pour celle secondaire un abus

mdicamenteux survenant chez le migraineux, elle ne fait pas lobjet des

prsentes recommandations. De mme, ces recommandations ne concernent

pas les CCQ primaires de courte dure dont la principale est lalgie vasculaire de

la face chronique. Les CCQ primaires sont dans la pratique assimiles aux CCQ

de longue dure, qui sont dfinies comme des CCQ primaires dont les pisodes

cphalalgiques sont dune dure suprieure 4 heures sans traitement.

Les CCQ primaires sont reprsentes par la migraine chronique (tableau

1), les cphales de tension chronique (tableau 2), lhemicrania continua

(tableau 3) et la CCQ de novo (tableau 4]. Le diagnostic de ces entits repose

sur les critres diagnostiques de la version beta de la troisime dition de la

classification internationale des cphales que vient de publier lIHS en juillet

2013 (ICHD-III beta) [7].

6Tableau 1

Critres diagnostiques de la migraine chronique dfinis par linternational

headache Society [7]

A. Cphale prsente au moins 15 jours par mois depuis au moins

3 mois.

B. Cphale survenant chez un patient ayant prsent au pralable au

moins 5 crises de migraine sans aura et/ou de migraine avec aura

C. Cphale prsente au moins 8 jours par mois et rpondant aux critres

C et D de la migraine sans aura, et/ou aux critres B et C de la migraine

avec aura et/ou rpondant un traitement par triptan ou ergotamine

D. Cphale non attribuable une autre cause

NB : critres C et D de la migraine sans aura :

C. Cphale ayant au moins deux des caractristiques suivantes :

- unilatrale

- pulsatile

- modre ou svre

- aggrave par les activits physiques de routine, telle que la monte ou

la descente descaliers

D. Associ la cphale, prsence dau moins lun des caractres suivants :

- nauses et/ou vomissements

- photophobie et phonophobie

NB : critres B et C de la migraine avec aura :

B. Au moins une des expressions cliniques de laura (totalement rversibles)

suivantes :

- visuelle

- sensorielle

- phasique et/ou dysarthrique

- motrice

- tronc crbral

- rtinienne

7C. Au moins deux des quatre caractristiques suivantes :

- au moins une des expressions cliniques apparaissant progressivement

en au moins 5 minutes et/ou au moins deux des expressions cliniques se

succdant

- chaque expression clinique durant de 5 60 minutes

- au moins une des expressions unilatrale

- cphale survenant pendant laura ou la suivant dans les 60 minutes

Tableau 2

Critres diagnostiques de la cphale de tension chronique dfinis par

linternational headache Society en 2013 [7]

A. Cphale prsente au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois

et rpondant aux critres B,C et D

B. Cphale durant des heures ou pouvant tre continue

C. Cphale ayant au moins deux caractristiques suivantes :

localisation bilatrale

type de pression ou de serrement (non pulsatile)

dintensit lgre modre

non aggrave par les activits physiques de routine comme la marche

ou la monte descaliers

D. Prsence des deux lments suivants

pas plus dun lment suivant : photophobie, phonophobie ou nauses

lgres

ni nauses modres ou svres ni vomissements

E. Cphale non attribuable une autre cause

8Tableau 3

Critres diagnostiques de lhemicrania continua dfinis par linternational headache Society en 2013 [7]

A. Cphale unilatrale rpondant aux critres B-D.

B. Cphale prsente depuis plus de 3 mois avec des exacerbations

dintensit modre ou svre

C. Prsence dau moins un des deux critres suivants :

au moins un des signes suivants ipsilatraux la cphale

injection conjonctivale et/ ou larmoiement

congestion nasale et/ou rhinorrhe

dme palpbral

sueur du front et du visage

rougeur du front ou du visage

sensation de plnitude de loreille

myosis et/ou ptosis

agitation motrice ou aggravation de la douleur avec les mouvements

D. Rponse complte des doses thrapeutiques dindomtacine

E. Cphale non attribuable une autre cause

Tableau 4

Critres diagnostiques de la cphale chronique quotidienne de novo dfinis

par linternational headache Society en 2013 [7]

A. Cphale persistante, rpondant aux critres B-D.

B. Dbut prcisment dat par le patient et caractre continu et sans

rmission de la douleur apparaissant en moins de 24 heures

C. Cphale prsente depuis plus de 3 mois

D. Cphale non attribuable une autre cause

9Figure 1 :

Arbre dcisionnel des CCQ

Cphales chroniquesquotidiennes (CCQ)

>15 j/mois

Cphales chroniquesquotidiennes (CCQ)

de longue dure > 4 h

Cphales chroniquesquotidiennes (CCQ)

secondaires

Cphales chroniquesquotidiennes (CCQ)

primaires

Cphales chroniquesquotidiennes (CCQ)

de courte dure < 4 h

Migrainechronique

Cphale de tension chronique

Cphale chronique de novo

Hemicrania continua

Rares

ii.1.2 pidmiologie des CCQLpidmiologie des CCQ concerne leur prvalence et incidence, leur

retentissement lchelle individuelle et leur retentissement lchelle socitale.

II.1.2.1. Prvalence et incidence

La prvalence de lensemble des CCQ est comprise entre 2,5 et 4 % de la

population)[8, 9, 10]. En France, celle-ci a t estime 3 % de la population

10

ge de plus de 15 ans [11]. Lincidence des CCQ nest pas connue, mais une

tude nord-amricaine a dmontr que 2,5 % des sujets souffrant de migraine

pisodique dveloppent une CCQ en une anne [12] .

La prvalence de la migraine chronique est plus difficile estimer en raison

des modifications rcentes des critres diagnostiques de cette pathologie

[5, 6, 7]. Une analyse de la littrature publie en 2010 montrait des chiffres

de prvalence globale compris entre 1,4 et 2,2 % [13]. En France, 1,7 % des

adultes prsenteraient une migraine chronique sans abus mdicamenteux et

0.8 % une migraine chronique associe un abus mdicamenteux [14, 15] .

La cphale de tension chronique a une prvalence estime entre 0,6 % [8] et

3,3 % [9].

La CCQ de novo et lhemicrania continua sont des cphales rares en population

gnrale dont la prvalence exacte est inconnue.

II.1.2.2 Retentissement individuel des CCQ

Les CCQ reprsentent une pathologie handicapante avec un retentissement

important sur la vie quotidienne. Le retentissement fonctionnel dcrit par les

patients souffrant de CCQ est plus important que celui des sujets souffrant

dune cphale pisodique (voir pour revue [16]). Ce retentissement est encore

plus marqu si un abus mdicamenteux existe et si la CCQ a des caractristiques

smiologiques migraineuses. Le retentissement fonctionnel de la CCQ peut

tre apprhend au moyen de questions simples (portant sur le handicap

induit dans les activits des sphres familiale, sociale et professionnelle) et

de lagenda des cphales tenu par le patient. Ce retentissement fonctionnel

peut tre quantifi au moyen dchelles de handicap dont les plus utilises,

parmi celles dont on dispose dune traduction franaise valide, sont les

chelles HIT-6 et MIDAS dont lusage est dj recommand pour lvaluation

de la migraine pisodique [1]. Le retentissement fonctionnel des CCQ est trs

frquemment associ un retentissement motionnel qui est galement

plus important chez les patients souffrant dune CCQ que chez les patients

souffrant dune cphale pisodique, particulirement chez ceux dont la

CCQ sassocie un abus mdicamenteux et/ou sexprime avec une smiologie

migraineuse. Les dimensions de ce retentissement motionnel peuvent tre

anxieuse et/ou dpressive. Il doit tre apprhend par des questions simples

et tre idalement quantifi au moyen dchelles. Lchelle de retentissement

motionnel la plus adapte la pratique courante est lchelle HAD qui est

11

valide en langue franaise et qui est dj recommande pour lvaluation de

la douleur chronique en ambulatoire (Haute Autorit de Sant 2008) et celle

de la migraine pisodique [1]. La consquence du retentissement fonctionnel

et/ou motionnel est une rduction de la qualit de vie. Cette altration de la

qualit de vie doit tre apprhende globalement lors de la consultation mais

elle est rarement quantifie en pratique, lutilisation dchelles telle lchelle

SF-36 tant rserve la recherche clinique.

II.1.2.3. Retentissement socital des CCQ

Limpact conomique des CCQ est important en raison de cots directs induits

par la consommation des ressources de soins (consultations, hospitalisations,

examens para-cliniques et consommation mdicamenteuse) et de cots

indirects secondaires la baisse de productivit professionnelle.

En France, les cots directs induits par les CCQ ont t estims 1900 millions

deuros [17]. Peu de donnes prcises sont disponibles quant aux cots

indirects gnrs par les CCQ mais la perte de productivit induite par les CCQ

est significativement suprieure celle des cphales pisodiques, notamment

en cas de migraine chronique et/ou dabus mdicamenteux [16].

II.2 Dmarche diagnostiqueChez un patient souffrant de CCQ, la dmarche diagnostique comprend

plusieurs tapes successives.

ii.2.1 Diagnostic positif de la CCQ

La premire tape est de poser le diagnostic de CCQ qui correspond une

cphale prsente depuis au moins 15 jours par mois depuis au moins trois

mois. Lors de la premire consultation, le nombre exact de jours avec cphale

peut tre difficile prciser si le patient na pas tenu un agenda au pralable

car il peut alors sous-estimer ou surestimer ce nombre. Dans ce cas, aprs avoir

limin une cphale secondaire (cf. II.2.2), il est recommand de demander

au patient de tenir un agenda afin de prciser ce nombre (AP). Cet agenda,

rapport lors de la consultation suivante, permet de confirmer ou dinfirmer le

diagnostic de CCQ (annexe 3).

12

Terrain et antcdents mdicaux

apparition de la CCQ chez un sujet de plus de 50 ans

absence de cphale primaire pralable lapparition de la CCQ

apparition de la CCQ dans un contexte pathologique (noplasie,

maladie systmique)

apparition de la CCQ pendant la grossesse ou le post-partum

apparition de la CCQ depuis la prise dun mdicament

Caractristiques de la cphale

dbut rcent de la CCQ (moins dun an)

dclenchement des cphales par la toux, un effort physique ou une

manuvre de Valsalva

caractre postural (prsente en orthostatisme, disparaissant en

dcubitus)

association des symptmes neurologiques (hormis ceux de laura)

Donnes de lexamen clinique

anomalies lexamen clinique, dme papillaire au FO

ii.2.2 limination dune CCQ secondaire

Les lments cliniques devant faire suspecter une CCQ secondaire sont rsums

dans le tableau 5 [18]. La suspicion de CCQ secondaire doit amener la ralisation

dexamens complmentaires comprenant une imagerie crbrale (idalement

imagerie par rsonance magntique [IRM] encphalique, ou par dfaut scanner

crbral avec injection) et selon lge et les donnes de lexamen clinique, un

bilan biologique comprenant un bilan inflammatoire sanguin et/ou une analyse

du liquide cphalo-rachidien aprs une ponction lombaire (AP).

Tableau 5

lments devant faire suspecter une CCQ secondaire [adapt de 18]

ii.2.3 Dtermination de la nature de la cphale sous-jacente

Les CCQ primaires compliquent dans la majorit des cas une cphale primaire

pisodique. Linterrogatoire doit dterminer la nature de la cphale primaire

sous-jacente qui correspond le plus souvent une migraine ou une cphale de

tension (ou lintrication de ces deux cphales).

13

Cette tape repose sur lanamnse, le diagnostic sappuyant sur les critres de

lICHD-III beta [7] de la migraine et de la cphale de tension (AP). Cette tape

peut-tre difficile et ce nest parfois que lvolution qui permet didentifier la

nature de la cphale initiale.

ii.2.4 Recherche dun abus mdicamenteux et de son origine

La dfinition de labus mdicamenteux repose sur le nombre mensuel de jours

avec une prise dantalgiques ou danti-migraineux de crise, valu sur une

priode de 3 mois. Comme pour le nombre de jours avec cphale, lutilisation

dun agenda sur lequel le patient note ses prises mdicamenteuses est ncessaire

pour confirmer labus mdicamenteux (AP). Labus mdicamenteux est dfini

par une prise rgulire et frquente : au moins 15 jours par mois pour une

prise dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires

non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes,

dergots, de triptans, dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou

en cas dutilisation combine de plusieurs mdicaments par le patient [7] (AP).

Le motif de la prise mdicamenteuse doit tre pris en compte. Une surconsom-

mation mdicamenteuse peut tre secondaire des pisodes cphalalgiques

frquents, ou lintrication de cphale avec dautres phnomnes douloureux

(par exemple une pathologie musculo-squelettique) (AP).

Il est galement important de rechercher si labus mdicamenteux est

support par une prise anticipatoire des mdicaments lie lanxit, voire

des phnomnes de dpendance (AP).

ii.2.5 Recherche des autres facteurs de risque de CCQ

Linterrogatoire doit rechercher, indpendamment de labus mdicamenteux, les

facteurs de risque de CCQ qui ont t identifis lors des tudes pidmiologiques :

anxit gnralise, pisode dpressif avr, vnements biographiques

stressants, douleurs musculo-squelettiques, troubles ventilatoires du sommeil et

excs pondral (AP). Bien quil ne soit pas dmontr que la prise en charge de

ces facteurs de risque modifie lvolution des CCQ, la prise en charge de ces

facteurs doit tre ralise (AP).

ii.2.6 Synthse diagnostique dune CCQ chez un migraineux

La migraine tant la cphale primaire sous-jacente le plus souvent associe

une CCQ, la suite de cette dmarche ne concernera que la synthse diagnostique

14

dune CCQ chez un migraineux. Deux situations peuvent se rencontrer :

De manire rare, le patient na pas dabus mdicamenteux quand il se prsente

la consultation ; il sagit dun patient prsentant une migraine chronique

sous rserve que les critres diagnostiques de lICHD-III beta soient prsents.

Dans le cas le plus courant, il sagit dun patient migraineux en CCQ se

prsentant avec un abus mdicamenteux. En dpit de labsence de donnes

factuelles dmontrant sa pertinence, il existe un consensus faisant de la

ralisation du sevrage* en antalgiques et/ou en antimigraineux spcifiques

un pralable incontournable la prise en charge dun patient migraineux

en CCQ se prsentant avec un abus mdicamenteux (AP). Ce sevrage*

permettra de dterminer le diagnostic final, savoir : migraine chronique

en cas de persistance de la CCQ deux mois aprs le sevrage ou cphale par

abus mdicamenteux si la CCQ a disparu deux mois aprs le sevrage (AP). Le

sevrage est galement utile car il permet de retrouver une meilleure efficacit

du traitement de crise et du traitement prophylactique [19] (grade C).

* Le terme sevrage sera utilis dans ces recommandations pour dfinir larrt de la surconsommation mdicamenteuse quil y ait ou non une dpendance mdicamenteuse.

II.3 Sevrage mdicamenteux

Les donnes factuelles sont insuffisantes pour recommander un protocole de

sevrage particulier (AP). Aucune tude na compar un sevrage brutal un

sevrage progressif. Aucune diffrence na t mise en vidence entre un sevrage

ralis avec une approche non pharmacologique et un sevrage ralis avec une

approche pharmacologique [20] mais des donnes non contrles plaident

pour une supriorit de lassociation de ces deux approches [21] (grade C). De

mme, la comparaison du sevrage ralis en ambulatoire et de celui ralis en

milieu hospitalier a montr une efficacit similaire [22, 23] (grade B). Aucune

tude na valu spcifiquement un traitement prophylactique lors du sevrage

mdicamenteux (cf. revue dans [24]). Enfin, concernant le traitement de la

cphale de rebond, lvaluation de lefficacit de la prednisolone a donn des

rsultats tantt ngatifs [25] (grade B) tantt positifs [26, 27] (grade B) et aucun

autre traitement na t valu dans des conditions contrles (cf. revue

dans [24]). Cest notamment le cas de traitements par voie parentrale qui ont

t proposs en association au sevrage, en particulier aux Etats-Unis, et qui

concernent la dihydroergotamine [28, 29] et le valproate de sodium [30].

15

En pratique le sevrage est le plus souvent ralis en ambulatoire, sachant

que dans certaines situations il peut tre ralis lors dune hospitalisation en

premire intention (AP).

ii.3.1 Sevrage mdicamenteux en ambulatoire

Actuellement, une majorit de patients souffrant de CCQ associe un abus

mdicamenteux bnficie dun sevrage mdicamenteux en ambulatoire.

Le sevrage ambulatoire peut-tre brutal ou progressif (AP), ses modalits

devant tre adaptes individuellement en fonction du patient, de son mode de

vie et du (ou des) mdicament(s) utilis(s) en excs (AP). Le sevrage ambulatoire

doit tre associ un traitement prophylactique antimigraineux (AP). Les

prcdentes recommandations franaises positionnaient lamitriptyline

comme le traitement de rfrence dans cette situation (HAS 2004). Cette

recommandation reposait sur un consensus professionnel considrant

labsence de donnes factuelles. Depuis, des donnes contrles ont montr

une efficacit prophylactique dans cette situation pour le topiramate [31, 32]

(grade B) et, considrant ces donnes, le topiramate devrait tre le traitement

pharmacologique proposer en premire intention. Nanmoins, la robustesse

de ces donnes peut tre discute car elles ont t obtenues dans des tudes

qui avaient inclus des patients souffrant de migraine chronique associe ou

non un abus mdicamenteux et il existe un consensus faisant que tout

traitement de fond antimigraineux valid dans la migraine pisodique peut

tre propos (AP). Comme dans le traitement de la migraine pisodique, le

choix du traitement prophylactique repose sur les comorbidits, les traitements

antrieurement utiliss et les effets indsirables potentiels (cf. [1]).

ii.3.2 Sevrage mdicamenteux hospitalier

Le sevrage mdicamenteux hospitalier est une modalit plus rare. Ses indications

sont : limpossibilit pour le patient deffectuer le sevrage en ambulatoire,

lanciennet de labus, labus impliquant plusieurs classes pharmacologiques,

une dpendance comportementale et/ou une comorbidit psychiatrique et la

iatrognie de labus (AP).

Le sevrage mdicamenteux hospitalier est brutal ds le premier jour de

lhospitalisation (AP). Du fait de sa brutalit, le sevrage hospitalier saccompagne

dune cphale de rebond qui peut durer entre 2 et 10 jours mais dont les

caractristiques (dlai dapparition, svrit et dure) dpendent de la nature

16

du (ou des) mdicament(s) impliqus dans labus (prcoce et peu svre

pour les triptans, tardif et plus svre pour les opiodes) [33] (grade C). Cette

cphale de rebond peut sassocier une symptomatologie digestive (nauses

et/ou vomissements) et une hyperesthsie sensorielle importantes tmoignant

de sa nature migraineuse. Cette cphale de rebond peut galement sassocier

une exacerbation de lanxit avec irritabilit. Aucune donne factuelle

nest disponible quant la manire de prendre en charge cette cphale de

rebond (cf. supra) et, dans la pratique, les attitudes diffrent dune quipe

lautre sachant que le principe gnral est dans la mesure du possible de ne

pas proposer de traitement pharmacologique [24] afin de respecter le principe

du sevrage mdicamenteux.

Les prcdentes recommandations franaises proposaient lamitriptyline par

voie parentale comme traitement devant tre associ au sevrage hospitalier.

Bien que son niveau de preuve soit faible, cette recommandation reste

majoritairement applique en France, sachant que ses modalits de mise en

place (posologie et dure) sont adaptes individuellement (AP).

ii.3.3 Accompagnement non pharmacologique du sevrage mdicamenteux

Quil soit ralis en ambulatoire ou en milieu hospitalier, le sevrage

mdicamenteux doit tre accompagn dune dmarche ducative qui a trois

objectifs principaux (AP). Elle doit permettre au patient de comprendre la

relation entre la prise excessive de mdicament de crise et lentretien de la

CCQ. Elle doit galement permettre au patient de contrler une ventuelle

prise anticipatoire de ces mdicaments. Enfin, si le patient prsente des

cphales de tension entre ses crises migraineuses, elle doit lui permettre de

mieux distinguer la nature de la cphale lorsquelle dbute afin de ne traiter

que les crises migraineuses.

En rfrence aux recommandations de la prise en charge de la migraine

pisodique [1], la relaxation-gestion du stress, le retro-contrle biologique

et la thrapie cognitivo-comportementale ont leur place dans le cadre dune

prise en charge psycho-comportementale (AP).

Dans le cas particulier dune authentique dpendance, notamment aux

opiodes, un avis voire une prise en charge addictologique peut-tre

ncessaire (AP).

17

ii.3.4 Synthse lissue du sevrage

La ralisation dun sevrage mdicamenteux montre que la moiti des patients

migraineux souffrant dune CCQ associe un abus mdicamenteux voit

lexpression de la cphale redevenir pisodique deux mois aprs un sevrage

effectif faisant considrer labus mdicamenteux comme la cause de la CCQ

alors que lautre moiti voit la CCQ persister faisant envisager cet abus comme

une consquence [19] (grade C).

Quelles que soient ses modalits de ralisation, le sevrage mdicamenteux,

quand il est effectif, permet ainsi de confirmer le diagnostic a posteriori.

si la CCQ a disparu deux mois aprs un tel sevrage et que la migraine est

revenue une expression pisodique (< 15 jours avec cphale/mois) le

diagnostic de cphale par abus mdicamenteux est confirm (AP).

a contrario, si la CCQ persiste deux mois aprs la ralisation dun sevrage

bien conduit, le diagnostic de migraine chronique est pos (AP).

Outre sa valeur diagnostique, le sevrage permet probablement de rendre le

traitement prophylactique de la migraine plus efficient [34].

Cependant, dans certains cas, ce sevrage nest pas effectif (impossibilit

complte du sevrage ou rapparition de labus mdicamenteux avant les deux

mois requis). Dans cette situation, il est recommand de refaire un sevrage

avec dautres modalits (notamment mise en place dun sevrage hospitalier

si le premier a t ralis en ambulatoire). Si plusieurs sevrages restent non

effectifs, il est recommand de considrer le patient comme souffrant dune

migraine chronique (AP).

18

iii. Cphale par abus mdicamenteux

III.1 Dfinition de la cphale par abus mdicamenteux

La cphale par abus mdicamenteux est une CCQ qui affecte des sujets

souffrant pralablement dune cphale primaire dexpression pisodique

chez qui lusage excessif du traitement de crise induit la transformation de

lexpression pisodique vers une expression chronique et entretient ensuite

la CCQ. La cphale primaire sous-jacente est dans la grande majorit des

cas une migraine, plus rarement une migraine associe une cphale de

tension ou une cphale de tension isole. Il est important de rappeler que

les patients douloureux chroniques et qui consomment quotidiennement

des antalgiques ne dveloppent pas de cphales par abus mdicamenteux

sils ne souffrent pas dune cphale primaire alors que cela peut-tre le cas

sils sont pralablement cphalalgiques [35,36,37] (grade C).

Dans la deuxime dition de la classification internationale des cphales

[5] rvise en 2006 [6] qui a individualis cette entit, labus mdicamenteux

est dfini par le nombre de jours avec consommation dun traitement

de crise, quelle que soit sa quantit journalire (tableau 6), ce nombre tant

valu sur trois mois conscutifs. En fonction des classes mdicamenteuses,

diffrents seuils ont t proposs : au moins 15 jours par mois pour une prise

dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires

non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes,

dergots, de triptans, dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou

en cas dutilisation combine de plusieurs mdicaments par le patient (AP).

La prsence dune cphale par abus mdicamenteux ne peut tre voque

que si la surconsommation mdicamenteuse est rgulire (Figure 2 (AP).

Ces seuils nont pas t modifis dans la version beta de la 3e dition de la

classification internationale des cphales [7].

19

Chaque ligne horizontale reprsente un agenda sur un mois et chaque trait vertical un jour avec consommation dun traitement de crise. Dans les deux cas, le patient prsente un abus mdicamenteux avec une consommation de traitement de crise 15 jours dans le mois. Dans le premier cas, la cphale par abus mdicamenteux est suspecte du fait de la rgularit des prises. Dans le second cas, la cphale par abus mdicamenteux est peu probable du fait de lintervalle prolong entre les priodes avec prises mdicamenteuses et au cours duquel le patient ne prsente aucune cphale de rebond. Ce schma a une vise didactique ; la consommation mdicamenteuse pouvant tre trs fluctuante, il convient en pratique de raisonner si possible sur une priode de trois mois.

En dpit de sa survenue chez des sujets souffrant de cphale primaire, la

cphale par abus mdicamenteux est par dfinition une cphale secondaire.

Comme toute cphale secondaire, son traitement est la suppression de sa

cause faisant quelle doit conduire un sevrage mdicamenteux qui seul permet

la confirmation du diagnostic par le retour une expression cphalalgique

pisodique (AP). Lefficacit de ce sevrage faisait partie intgrante des critres

diagnostiques de la cphale par abus mdicamenteux de la deuxime dition

de la classification internationale des cphales [5] (cf. tableau 6). Lefficacit

du sevrage mdicamenteux en tant que critre diagnostique de la cphale

par abus mdicamenteux a t supprime dans la rvision de cette 2e dition

[6], cette suppression ayant t confirme dans la version beta de la 3e dition

de la classification internationale des cphales [7] (cf. tableau 6). Cependant,

en pratique quotidienne, face un patient souffrant de CCQ associe un

abus mdicamenteux, la ralisation du sevrage est ncessaire (cf. II.2.6) (AP).

Figure 2

Modalits de prise mdicamenteuse et cphale par abus mdicamenteux

20

A. Cphale prsente au moins 15 jours par mois chez un patient ayant

une cphale pr-existante

B. Abus* rgulier depuis plus de 3 mois dun ou de plusieurs mdicaments

pouvant tre utilis(s) comme traitement des cphales

C. Non attribuable une autre cause

Tableau 6

Cphale par abus mdicamenteux selon lihCD-iii beta [7]

* Labus mdicamenteux est dfini par le nombre de jours avec consommation dun traitement de crise quelle que soit sa quantit journalire, ce nombre tant valu sur trois mois conscutifs. En fonction des classes mdicamenteuses, diffrents seuils sont considrs : au moins 15 jours par mois pour une prise dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes, dergots, de triptans, dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou en cas dutilisation combine de plusieurs mdicaments par le patient.

III.2 pidmiologie de la cphale par abus mdicamenteux

La cphale par abus mdicamenteux est difficile apprhender sur le

plan pidmiologique du fait des modifications successives des critres

diagnostiques et de la ncessit dun sevrage mdicamenteux pour affirmer sa

prsence, la ralisation dun tel sevrage tant difficilement vrifiable dans les

tudes en population gnrale.

iii.2.1 Prvalence et incidence de la cphale par abus mdicamenteux

La prvalence de la cphale par abus mdicamenteux est estime 1 %

de la population gnrale adulte [revue dans 38]. En France, une tude en

population gnrale adulte a estim 0,8 % la prvalence des migraineux

souffrant de CCQ associe un abus mdicamenteux [15, 16]. Lincidence

de la cphale par abus mdicamenteux nest pas connue en population

gnrale.

21

iii.2.2 facteurs de risque de la cphale par abus mdicamenteux

Sur le plan sociodmographique, les cphales par abus mdicamenteux

sont plus frquentes chez les femmes et dans les milieux socio-conomiques

dfavoriss [revue dans 38].

Labus mdicamenteux caractrisant la cphale par abus mdicamenteux peut

concerner tous les traitements de crise utiliss par les migraineux. Nanmoins,

une large tude pidmiologique longitudinale conduite en population

gnrale nord-amricaine a montr que les migraineux prsentaient un risque

globalement plus lev de dvelopper une CCQ si leur traitement de crise tait

constitu de mdicaments non recommands (opiodes, barbituriques) [12].

Cette tude a galement montr quil existait un lien plus complexe entre le

risque de dvelopper une CCQ et la nature pharmacologique du traitement de

crise utilis par les migraineux ds lors qutait considre la frquence des crises.

Ainsi, les triptans et les AINS ne sont pas associs un risque accru de dvelopper

une CCQ lorsque le migraineux qui les utilise souffre dune migraine pisodique

basse frquence (

22

dpendance dans la cphale par abus mdicamenteux est support par un

dysfonctionnement du cortex frontal [revue dans 44] qui a t confirm par

des tudes en neuro-imagerie [45, 46] et de neuropsychologie [47] (grade B).

Linteraction entre la nature des classes pharmacologiques impliques dans

labus et les facteurs de risque psychopathologiques a conduit Saper et Lake

proposer deux types de cphale par abus mdicamenteux [48]. Le type I

correspondrait des sujets ne prsentant pas de troubles comportementaux,

ayant une faible comorbidit anxio-dpressive et utilisant des mdicaments

non psychoactifs alors que le type II correspondrait des sujets prsentant

une dpendance associe une importante comorbidit anxio-dpressive et/

ou utilisant des mdicaments psychoactifs.

iii.2.3 Retentissement individuel de la cphale par abus mdicamenteux

Toutes les tudes pidmiologiques ont montr que labus mdicamenteux est

un des dterminants important du retentissement individuel des CCQ [revue

dans 16].

Peu de donnes sont disponibles pour prciser, au-del de linduction et de

lentretien de la CCQ, la iatrognie de labus mdicamenteux au cours des

cphales par abus mdicamenteux, sauf en ce qui concerne les triptans dont

la pharmacovigilance est rassurante avec deux tudes cas-tmoins [49, 50]

ayant montr que labus de triptans ntait pas associ une augmentation

du risque de survenue dvnements indsirables cardio-vasculaires (garde C).

Malgr la pauvret de ces donnes factuelles, il est recommand dvaluer

la iatrognie ventuelle (en particulier digestive, rnale et hpatique) de

labus mdicamenteux, notamment si labus concerne des antalgiques non

spcifiques souvent disponibles sans prescription (AP).

iii.2.4 Retentissement socital de la cphale par abus mdicamenteux

A linstar du retentissement individuel, toutes les tudes pidmiologiques

ont montr que labus mdicamenteux est un des dterminants importants du

retentissement socital des CCQ [revue dans 16].

23

III.3 Traitement de la cphale par abus mdicamenteux

iii.3.1 Donnes factuelles

Les donnes factuelles sont insuffisantes pour recommander un protocole de

sevrage particulier (cf. chapitre II.3) (AP).

iii.3.2 Stratgie thrapeutique

En dpit de labsence de donnes factuelles dmontrant sa pertinence, il

existe un consensus faisant de la ralisation du sevrage en antalgiques et/ou

en antimigraineux spcifiques un pralable incontournable (cf. chapitre II.3)

la prise en charge dun patient migraineux en CCQ se prsentant avec un

abus mdicamenteux (AP). Ce sevrage, quil soit ralis en ambulatoire ou

en milieu hospitalier, permettra de dterminer le diagnostic final, savoir :

migraine chronique en cas de persistance de la CCQ deux mois aprs le sevrage

ou cphale par abus mdicamenteux si la CCQ a disparu deux mois aprs le

sevrage. Le sevrage est galement utile car il permet de retrouver une meilleure

efficacit du traitement de crise et du traitement prophylactique [34] (grade C).

Dans le cas dun sevrage mdicamenteux non efficace avec persistance de

la CCQ deux mois aprs un sevrage mdicamenteux bien conduit, le patient

doit tre considr comme souffrant dune migraine chronique sous rserve

que les critres ICHD-III beta soient prsents et le patient trait comme tel

(chapitre IV).

Dans le cas dun sevrage mdicamenteux efficace avec le retour une

expression pisodique de la migraine, confirmant donc la cphale par abus

mdicamenteux, ltape ultrieure est le suivi du patient en vue de prvenir

la rechute qui est une rapparition de la CCQ avec abus mdicamenteux.

Le taux de rechute varie de 0 49 % selon les tudes et ne dpend pas des

modalits de sevrage [revue dans 38]. Les facteurs de bon pronostic sont un

abus initial en AINS et/ou triptans [51] et labsence de comorbidit anxieuse

et/ou dpressive [52] correspondant au type I dfini par Saper et Lake (AP). Les

facteurs de mauvais pronostic sont linverse un abus mdicamenteux initial

important et concernant les opiodes, ainsi quune consommation associe de

substances psychoactives non antalgiques (tabac, alcool, benzodiazpines)

24

[53], et lexistence de troubles du sommeil [54], lensemble de ces lments

correspondant au type II de Saper et Lake (AP).

Les rechutes surviennent majoritairement dans la premire anne faisant

suite au sevrage [revue dans 38] (grade C) imposant un suivi rgulier pendant

cette priode (AP). Le traitement prophylactique choisi pour accompagner le

sevrage doit tre maintenu sous rserve quil soit bien tolr (AP). En cas de

mauvaise tolrance, le choix du nouveau traitement prophylactique repose

sur les recommandations de prise en charge de la migraine pisodique

[1] (AP). Lors de ce suivi, il est essentiel de rappeler tous les patients la

ncessit de tenir un agenda prospectif (permettant le recueil de toutes

les cphales et de tous les mdicaments antalgiques et antimigraineux

spcifiques) et de ne pas utiliser le traitement de crise plus de deux jours par

semaine de faon rgulire [1] (AP). Ces consignes peuvent tre enseignes

au patient dans le cadre de programmes dducation thrapeutique qui ont

t dvelopps par certaines quipes (AP). Pour les patients prsentant une

comorbidit anxieuse et/ou dpressive et, a fortiori, chez ceux ayant des

troubles comportementaux, une prise en charge non pharmacologique est

indispensable (AP). En fonction de la svrit de ces lments, cette prise

en charge peut aller de la simple relaxation une prise en charge cognitivo-

comportementale (AP).

III.4 Prvention de la cphale par abus mdicamenteux

La prvention de la cphale par abus mdicamenteux chez les migraineux repose

sur la prise en charge de la migraine pisodique selon les recommandations de

bonnes pratiques [1] (AP).

Il est tout particulirement important dinsister sur :

la tenue dun agenda,

la ncessit pour le patient de connatre la notion de pr-abus dfinie par la

prise dun traitement de crise au moins deux jours par semaine depuis plus

de trois mois,

limportance de la recherche dune comorbidit anxieuse pouvant conduire

des prises mdicamenteuses anticipatoires,

25

limportance dapprendre au patient distinguer dventuelles cphales

tensives sintercalant entre ses crises migraineuses afin de ne pas traiter

systmatiquement tout pisode cphalalgique ds son dbut.

Il est par ailleurs important de sensibiliser le migraineux au risque de

consommation de substances psychoactives (tabac, caf, th, coca-cola),

ainsi quau risque de prise dantalgiques pour un problme douloureux

chronique, en particulier musculo-squelettique, autre que la migraine ; cette

prise dantalgiques pouvant tre le facteur inducteur de la cphale par abus

mdicamenteux (AP).

Enfin, les troubles du sommeil devront tre dpists afin de prvenir une

automdication par des benzodiazpines et/ou hypnotiques (AP).

A linstar des programmes dducation thrapeutique proposs pour prvenir

la rechute de la cphale par abus mdicamenteux (cf. supra), des quipes

ont galement dvelopp des programmes dducation thrapeutique qui

peuvent tre proposs aux patients souffrant de migraine pisodique afin de

prvenir le dveloppement dune cphale par abus mdicamenteux (AP).

26

iV. Migraine chronique

IV.1 Dfinition de la migraine chronique

La migraine chronique est une entit dindividualisation rcente. Depuis cette

individualisation en 2004 [5], les critres diagnostiques ont t plusieurs fois

modifis, aboutissant aux critres de rfrence qui sont ceux de la version beta

de la troisime dition de la classification internationale des cphales [7]

(tableau 1).

La version beta de la troisime dition de la classification internationale des

cphales a individualis la migraine chronique en tant que forme clinique de

la migraine et non comme une complication de la migraine pisodique. Elle a

galement modifi les critres de la migraine chronique afin dintroduire le fait

que la migraine chronique peut galement sexprimer par des auras. Ainsi, cette

version propose que la CCQ survienne chez un migraineux dont la maladie tait

antrieurement pisodique avec une expression sans et/ou avec aura (critre

B). De mme, dans cette version, la smiologie migraineuse de la CCQ peut-

tre celle de la migraine sans aura et/ou celle de la migraine avec aura (critre

C). Par ailleurs, cette version a supprim labus mdicamenteux du critre D

(ce critre indiquant simplement quune autre cause de CCQ a t carte), le

comit en charge de cette nouvelle version de la classification proposant quun

patient migraineux souffrant de CCQ associe un abus mdicamenteux soit

diagnostiqu avec les deux diagnostics : migraine chronique et cphales par

abus mdicamenteux. Cette version de la classification confirme donc la ncessit

denvisager un sevrage en premier intention devant cette situation clinique.

IV.2 pidmiologie de la migraine chronique

A linstar de la cphale par abus mdicamenteux, lpidmiologie de la

migraine chronique est difficile tudier pour deux raisons principales. La

premire rsulte des modifications successives des critres diagnostiques faisant

que peu de donnes ont t tablies avec pour rfrence les derniers critres.

La seconde dcoule de la difficult apprhender sur le plan pidmiologique

la situation dune CCQ associe un abus mdicamenteux qui impose le

sevrage mdicamenteux pour pouvoir ventuellement confirmer le diagnostic

27

de migraine chronique. Cette dernire difficult concerne particulirement les

tudes ralises en population gnrale.

iV.2.1 Prvalence et incidence de la migraine chronique

Selon une revue rcente de la littrature, la prvalence de la migraine

chronique varie de 1,4 % 2,2 % [13]. En France, une tude en population

gnrale adulte a estim la prvalence de la migraine chronique 1,7 %,

[15]. Lincidence de la migraine chronique nest pas connue, mais une tude

nord-amricaine a dmontr que 2,5 % des patients souffrant de migraine

pisodique dveloppaient une CCQ lors dune anne de suivi longitudinal [18].

iV.2.2 facteurs de risque de la migraine chronique

Lpidmiologie analytique a permis didentifier des facteurs de risque de

la transformation dune migraine pisodique vers une migraine chronique

[revue dans 55, 56]. Certains de ces facteurs sont non modifiables : la race

caucasienne, le sexe fminin, lge, le faible niveau socio-conomique, la

sparation conjugale et les antcdents de traumatismes crniens. Dautres

sont modifiables : la frquence des crises migraineuses (avec une relation entre

la frquence des crises et la probabilit de dvelopper une migraine chronique

qui nest pas linaire et un seuil de majoration du risque partir de 3 crises par

mois), laugmentation de lindex de masse corporelle, labus mdicamenteux

en traitement de crise, labus en cafine, les vnements biographiques

stressants et le ronflement nocturne. Dautres facteurs de risque potentiels

sont galement discuts : lexistence dune allodynie cutane, les comorbidits

avec un tat pro-inflammatoire et un autre syndrome douloureux chronique

notamment dorigine musculo-squelettique.

iV.2.3 Retentissement individuel de la migraine chronique

Les tudes pidmiologiques consacres au retentissement individuel de

la migraine chronique ont t ralises dans les suites de celles consacres

aux CCQ et elles ont toutes confirm que le retentissement fonctionnel, le

retentissement motionnel, et laltration de la qualit de vie associs la

migraine chronique sont significativement suprieurs ceux associs la

migraine pisodique [revue 15 ; 57 ; 58].

28

iV.2.4 Retentissement socital de la migraine chronique

Comme pour le retentissement individuel, les tudes pidmiologiques

consacres au retentissement socital de la migraine chronique ont confirm

un impact conomique significativement plus important de la migraine

chronique par rapport la migraine pisodique [revue dans 15]. Une tude

rcente visant valuer limpact conomique de la migraine chronique dans

cinq pays europens, dont la France, a montr que les cots directs annuels

pour un migraineux chronique sont 2 4 fois suprieurs ceux induits par

un migraineux pisodique [59]. Il a galement t dmontr que la perte de

productivit induite par la migraine chronique est suprieure celle de la

migraine pisodique [58].

IV.3 Traitement de la migraine chronique

iV.3.1 Donnes factuelles

Lapproche thrapeutique de la migraine chronique repose sur un traitement

prophylactique et il existe un consensus dexperts suggrant que les

traitements prophylactiques de la migraine pisodique peuvent tre utiliss

pour traiter la migraine chronique [60]. Nanmoins, il nexiste aucune donne

factuelle dmontrant leur efficacit. De plus, depuis une dizaine annes, des

dveloppements cliniques ont t raliss spcifiquement dans lindication

du traitement prophylactique de la migraine chronique, sappuyant plus

ou moins sur les recommandations mthodologiques spcifiques proposes

par lInternational Headache Society [61]. Au-del de ces particularits

mthodologiques, il est important dinsister sur le biais dinterprtation que

peut induire lhistoire naturelle de la migraine chronique telle quelle a t

dmontre par lapproche pidmiologique. Ainsi, une tude pidmiologique

nord-amricaine ralise en population gnrale a montr que 26 % des sujets

souffrant de migraine chronique voluent spontanment vers une expression

pisodique de leur migraine sur deux annes de suivi longitudinal [62].

La prgabaline, la zonisamide et la memantine ont t rapportes comme

possiblement efficaces mais dans des tudes ouvertes [63, 64, 65, 66]. Le

valproate de sodium, la gabapentine, la tinazidine, la fluoxtine, lamitriptyline

et levetiracetam ont t valus dans des tudes contrles ayant inclus

des patients souffrant de migraine chronique mais galement des patients

29

souffrant de cphale de tension chronique sans permettre de confirmer leur

potentiel thrapeutique respectif [67, 68, 69, 70, 71, 72].

Les dveloppements cliniques ayant conduit des tudes contrles ddies

spcifiquement la migraine chronique concernent : le topiramate, la toxine

botulinique de type A et la stimulation du nerf grand occipital.

IV.3.1.1 Topiramate

Deux tudes thrapeutiques contrles [31, 32] ont montr une efficacit du

topiramate significativement suprieure au placebo (grade A), cette efficacit

tant similaire que les sujets prsentent ou pas un abus mdicamenteux associ

[73] (grade B). La taille de leffet thrapeutique restait modeste (topiramate

vs placebo : 6,4 + 5,8 jours/mois vs. 4,7 + 6,1 jours/mois [31] ; 3,5 + 6,3 jours/mois

vs. 0,2 + 4,7jours/mois [32]). Par ailleurs, le profil de tolrance observ dans

ces deux tudes tait comparable celui observ dans les tudes ayant valid

lutilisation du topiramate dans la prophylaxie de la migraine pisodique.

Cependant, le topiramate prsente des effets secondaires non ngligeables,

en particulier au niveau central, pouvant limiter lutilisation de cette molcule.

Enfin, lassociation du propranolol au topiramate ne sest pas rvle

significativement plus efficace que le topiramate seul [74] (grade A) sachant quil

existe un consensus pour envisager un avenir possible dautres prophylaxies

pharmacologiques combines dans la migraine chronique [75] (AP).

IV.3.1.2 Toxine botulinique de type A

Il y a une dizaine dannes, plusieurs tudes thrapeutiques contrles

consacres la prvention de la migraine pisodique nont pas permis de

dmontrer un effet antimigraineux de la toxine botulinique de type A [76,

77, 78, 79, 80] (grade A). Une analyse a posteriori de certaines des donnes

ainsi colliges rapportait que les sujets souffrant de migraine pisodique

haute frquence pouvaient bnficier de ce traitement [80]. Ces donnes ont

suggr une efficacit potentielle de la toxine botulinique de type A dans

la migraine chronique et a conduit un dveloppement clinique spcifique

dans cette indication. Ce dveloppement, intitul PREEMPT, a repos sur

deux tudes de phase III [81, 82] dans lesquelles ont t inclus 1384 patients

randomiss pour recevoir soit 155 U de toxine botulinique de type A, soit un

placebo administrs en intramusculaire dans 31 sites cphaliques et cervicaux.

Dans la premire tude ralise uniquement aux USA, le critre principal

dvaluation initialement choisi tait le nombre dpisodes cphalalgiques et il

30

na pas permis de diffrencier la toxine botulinique de type A du placebo [81].

Aprs information des autorits (Food and Drug Administration), le nombre

de jours avec cphales a t substitu au nombre dpisodes cphalalgiques

et, sur ce critre, la toxine botulinique de type A sest avre significativement

suprieure au placebo [81] (grade B). Dans la second tude ralise aux USA et

en Europe, le nombre de jours avec cphale, utilis comme critre principal

dvaluation, a permis de montrer que la toxine botulinique de type A tait

suprieure au placebo [82] (grade A). Par ailleurs, une analyse combine des

rsultats de ces deux tudes a dmontr une supriorit significative de la

toxine botulinique de type A qui a concern les diffrents critres dvaluation

portant sur la cphale, mais galement des critres globaux portant sur

limpact de la migraine chronique [83] (grade A).

Nanmoins, la magnitude de leffet thrapeutique tait modeste [84] et le

maintien de laveugle na pas t vrifi lissue de ces tudes. Lanalyse

combine des rsultats de ces deux tudes ne portant que sur les sujets qui

prsentaient un abus mdicamenteux linclusion (65,3 % des sujets) a mis en

vidence une diffrence statistiquement significative en faveur de la toxine

botulinique de type A sachant que cette analyse na ce jour t prsente

que sous la forme dune communication [85]. Par ailleurs, les deux tudes nont

tonnement pas objectiv de rduction significative de la consommation en

traitement de crise. En dpit de difficults mthodologiques lies des critres

dvaluation principaux non similaires, la comparaison indirecte de leffet

thrapeutique de la toxine botulinique de type A et du topiramate, na pas mis

en vidence de diffrence significative (rduction du nombre de jours mensuels

avec probable migraine ou avec migraine de 8,8 pour la toxine botulinique de

type A et 6,4 pour le topiramate) [60] (grade C). Cette comparaison indirecte a

montr une incidence moindre deffets indsirables avec la toxine botulinique

de type A (29.4 % versus 12.7 % placebo) quavec le topiramate (65.0 % versus

42.9 % placebo) [60] (grade C).

IV.3.1.3 Stimulation du nerf grand occipital

A ce jour, les observations de 500 patients souffrant de migraine chronique

et ayant t traits par stimulation du nerf grand occipital ont t rapportes

dans la littrature avec une amlioration pour 56 % dentre eux [86]. Trois

cent quarante-huit dentre eux ont t traits dans le cadre de trois tudes

contrles. La premire, dnomme PRISM et qui na t rapporte que sous la

forme dune communication [87], concernait des patients souffrant de migraine

31

chronique mais galement de migraine pisodique haute frquence et a t

ngative sur le critre dvaluation principal qui tait la rduction du nombre

mensuel de jours avec migraine (grade C). La deuxime, dnomme ONSTIM

et concernant uniquement des patients souffrant de migraine chronique, a

galement t ngative sur le critre dvaluation principal composite qui

tait une rduction de 50 % du nombre mensuel de jours avec cphale ou

une rduction de lintensit douloureuse dau moins 3 points sur une chelle

de Lickert en 11 points [88] (grade C). La troisime tude, ne concernant que

des patients souffrant de migraine chronique, na pas permis de diffrencier la

stimulation active de la stimulation sham sur le critre dvaluation principal

qui tait le pourcentage de sujets avec une rduction dau moins 50 % de

lintensit douloureuse moyenne mesure sur une chelle visuelle analogique

[89]. Nanmoins, dans cette dernire tude, la stimulation active tait

significativement suprieure la stimulation sham en termes de pourcentage

de rpondeurs dfinis par une rduction de 30 % de cette intensit sachant

que tous les autres critres dvaluation secondaires (en particulier nombre

mensuel de jours avec cphale, retentissement fonctionnel sur lchelle MIDAS

et qualit de vie) taient en faveur de la stimulation du nerf grand occipital

(grade B). En termes de tolrance, la stimulation du nerf grand occipital reste

invasive notamment du fait de la ncessit dune anesthsie gnrale pour

raliser limplantation de llectrode et du stimulateur. Elle expose galement

au risque de migration de llectrode (6,8 24 % dans les tudes contrles).

Enfin, ce jour, lefficacit et la scurit demploi de la stimulation du nerf

grand occipital nont pas t values au-del de 3 mois.

iV.3.2 Stratgie thrapeutique

Un consensus dexperts suggre que les traitements prophylactiques

pharmacologiques et non pharmacologiques valids dans la migraine

pisodique peuvent tre utiliss dans la migraine chronique [60]. Nanmoins,

considrant les donnes factuelles, le traitement prophylactique de premire

intention de la migraine chronique devrait tre le topiramate (AP) qui dispose

en France dune AMM dans la prophylaxie de la migraine sans considration

de sa forme clinique.

En labsence defficacit, dintolrance ou de contre-indication de ces

traitements, il est recommand de raliser une valuation au sein dune quipe

spcialise (AP).

32

Ce nest qu lissue de cette valuation, que peut tre ventuellement

discute lindication dun traitement par toxine botulinique de type A et/ou

par stimulation du nerf grand occipital (AP). Cependant, il convient dinsister

sur le fait que la toxine botulinique de type A ne dispose pas en France dune

AMM spcifique dans cette indication et quune demande de Recommandation

Temporaire dUtilisation propose par la SFEMC a t refuse par lANSM. De

plus, le cot-efficacit de cette approche est toujours discute et aucun critre

prdictif de rponse na pu tre identifi. Ces dernires limites sont encore plus

importantes pour la stimulation du nerf grand occipital du fait de son cot et

de son caractre invasif, sachant que sur le plan rglementaire cette approche

dispose dun marquage CE.

IV.4 Prvention de la migraine chronique

Lpidmiologie analytique a permis didentifier des facteurs de risque

modifiables de la transformation dune migraine pisodique vers une

migraine chronique [revue dans 55, 56]. Ces facteurs sont : la frquence

des crises migraineuses (avec une relation entre la frquence des crises et la

probabilit de dvelopper une migraine chronique qui nest pas linaire et un

seuil de majoration du risque partir de 3 crises par mois), laugmentation

de lindex de masse corporelle, labus mdicamenteux en traitement de crise,

labus en cafine, les vnements biographiques stressants et le ronflement

nocturne. Dautres facteurs de risque modifiables potentiels sont galement

discuts : lexistence dune allodynie cutane, les comorbidits avec un tat

pro-inflammatoire et un autre syndrome douloureux chronique notamment

dorigine musculo-squelettique.

Lidentification de tels facteurs conduit intuitivement envisager une possible

prvention de la migraine chronique par leur contrle (AP). Nanmoins, il

nexiste pas de donne factuelle robuste recueillie dans des tudes contrles

qui atteste de lefficience dun tel contrle.

33

V. Particularit des CCQ chez les enfants et adolescents

La dfinition des CCQ chez lenfant et ladolescent, de mme que

lpidmiologie [90], sont les mmes que chez ladulte (AP). Lpidmiologie,

la dmarche diagnostique est galement similaire celle propose ladulte,

mais il est important dinsister sur les particularits observes chez lenfant et

ladolescent :

la dure de la phase de transformation de la cphale primaire pisodique

en CCQ qui est plus courte que chez ladulte (entre 17 et 23 mois) voire

absente. Dans ce dernier cas, le diagnostic diffrentiel avec les cphales

chroniques secondaires ou la cphale chronique quotidienne de novo peut

tre difficile [91] ;

limportance des vnements biographiques stressants et svres (abus

sexuels dans lenfance, conflits familiaux, problmes de sant ou dcs dun

des parents, difficults dans la scolarit) ;

labus mdicamenteux qui porte le plus souvent sur des antalgiques non

spcifiques : paractamol et AINS de faon prfrentielle ; sachant quil

existe souvent un abus en cafine coupl sous la forme dune consommation

excessive de soda ;

limportance lors de la prise en charge prophylactique des traitements

non mdicamenteux coupls lapproche pharmacologique; cette prise

en charge sadressant la fois lenfant, aux parents, mais galement

linstitution scolaire (AP).

34

Annexe 1 Composition du groupe de travail

Dr Haiel ALCHAAR Neurologue, ANLLF

Dr Jacques BONNIN Mdecin Gnraliste

Dr Philippe CORNET Mdecin Gnraliste

Dr Anne DONNET Neurologue, SFEMC

Dr Xavier DOUAy Neurologue, ANLLF

Dr Virginie DOUSSET Neurologue, SFETD

Dr Genevive DEMARQUAy Neurologue, SFEMC

Dr Gilles GRAUD Neurologue, SFEMC

Dr Valrie GUILLOUF Pdo-psychiatre, SFETD

Dr Michel LANTERI-MINET Neurologue, SFETD

Dr Malou NAVEz Anesthsiste, SFETD

Dr Franoise RADAT Psychiatre, SFETD

Dr Simone RADENNE Mdecin Gnraliste

Dr Anne REVOL Neurologue, ANLLF

Dr Dominique VALADE Neurologue, SFEMC

35

Annexe 2 Composition du groupe de lecture

Dr Jean-Pierre ALIBEU Anesthsiste-Ranimateur

Dr Pauline BOULAN-PREDSEIL Neurologue

Pr Nathalie BRION Thrapeute

Dr Frdrique BRUDON Neurologue

Dr Sylvie CHAUVET Mdecin gnraliste

Mme Martine CHAUVIN Association de Patients (AFVD)

Dr Christelle CREACH Neurologue

Dr Emmanuelle DE DIEGO Mdecin gnraliste

Dr Faycal DEROUICHE Neurologue

Dr Valrie DOMIGO Neurologue

Dr Glwadys FONTAINE Mdecin gnraliste

Dr Magali GARNIER-BUDAI Neurologue

Dr Pierric GIRAUD Neurologue

Dr Colette GOUJON Neurologue

Dr Evelyne GUEGAN-MASSARDIER Neurologue

Dr Saad KASSNASRALLAH Neurologue

Dr Anne-Sabrine KOSKAS-SERGENT Mdecin gnraliste

Dr Jean-Louis LAJOIE Griatre

Dr Xavier LAQUEILLE Psychiatre

Dr Dominique LATINVILLE Neurologue

Pr Claire LE JEUNNE Interniste

Dr Alberta LORENzI-PERNOT Neurologue

Dr Christian LUCAS Neurologue

Dr Gina LUTz Neurologue

Dr Hlne MASSIOU Neurologue

Dr Jean-Philippe MULLER Neurologue

Dr Bndicte NOELLE Neurologue

Dr Virginie PIANO Mdecin gnraliste

Dr Eric SALVAT Mdecin gnraliste

Dr Vincent SORIOT Mdecin gnraliste

36

Annexe 3 Agenda migraine

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30/31

Jours

Janvier

D i fD Mdicaments D i fD Mdicaments D i fD

fvrier Mars Avril Mai Juin

37

fD Mdicaments D i fD Mdicaments D i fD Mdicaments

38

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