LAPORAN KASUS dr. Riezky Januar Pramitha, S.Ked

Pembimbing :dr. MADE SUARJAYAdr. KOMANG AGUSSAWAN

HEMMOROID

IDENTITAS PASIEN Nama: IKSJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 65 tahunAgama: HinduSuku: BaliPekerjaan: SwastaStatus: Sudah menikahAlamat: Jl. Dewi Sri MRS : 16 Maret 2014

Keluhan Utama : Nyeri di pantat..Pasien mengeluh nyeri di pantat sejak 6 hari yang lalu. Nyeri dikatakan terus menerus dan semakin memberat sejak sehari sebelumnya. Nyeri terutama dirasakan saat pasien mengedan ketika BAB. Nyeri juga dirasakan saat pasien dalam posisi duduk, sehingga membuat pasien merasa tidak nyaman. Nyeri dikatakan tidak berkurang dengan istirahat, hal ini membuat pasien sulit tidur pada malam hari. Selain mengeluhkan nyeri, pasien juga mengeluhkan benjolan yg muncul pada anus yang dikatakan sebagai penyebab nyeri.Pasien mengeluhkan benjolan pada anus yang dikatakan pertama kali muncul sejak sekitar 1 tahun yang lalu. Benjolan dikatakan awalnya hanya keluar pada saat pasien mengedan, kemudian dapat kembali dengan sendirinya tanpa memerlukan manipulasi oleh pasien. Namun lama-kelamaan benjolan yang tadinya terletak di sebelah dalam anus letaknya menjadi di luar anus dan terlihat semakin membesar dan sejak 2 hari yang lalu benjolan tidak dapat dikembalikan masuk ke dalam seperti semula serta menimbulkan nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien sebelumnya sudah pernah memeriksakan kondisinya ke dokter di dekat rumahnya dan dikatakan saat itu pasien mengalami ambein. Setelah mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter, keluhan dirasakan membaik dan pasienpun menghentikan obatnya.Keluhan seperti saat datang kali ini dikatakan sering dialami dan hilang timbul, terutama bila pasien memakan makanan yang pedas dan kurang mengkonsumsi air putih. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asthma, diabetes melitus disangkal oleh pasien.Frekuensi BAB pasien dikatakan kurang lancar sekitar 4-5 hari sekali dengan konsistensi feses yang keras, disertai nyeri saat BAB, sedikit lendir, dan kadang berdarah . Riwayat demam disangkal. BAK normal.

Riwayat SosialPasien sehari-hari bekerja di perusahaan swasta. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Dalam hal aktivitas sehari-hari, pasien mengaku banyak menghabiskan waktu di tempat bekerja dengan duduk, begitu pula saat sedang dirumah. Pasien jarang melakukan olahraga. Dalam hal diet, pasien mengaku tidak rutin mengkonsumsi sayur dan buah dalam menu makanan sehari-hari, begitu pula dengan air putih dikatakan hanya sekitar 3 gelas sedang per hari. Pasien biasa menggunakan toilet duduk untuk BAB. Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan >10 kilogram dalam 3 bulan terkahgir disangkal oleh pasien.

Riwayat KeluargaPasien memiliki anggota keluarga yang juga mengidap hemoroid yaitu ibu, dimana ibu os juga dahulu menjalani operasi untuk terapi.

Status Present:TD: 150/90 mmHgN: 78x/mntRR: 18x/mntTax: 36,8 C

Status General:Kepala: NormocephaliMata: Anemia -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokorTHT: Kesan tenangThoraks:Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: distensi (-), BU (+) normal, H/L tidak teraba, masa (-)Ekstremitas: Hangat (+)

STATUS LOKALISInspeksi: benjolan di dubur, ukuran 7x5 cm, posisi jam 7-11, tidak dapat dimasukkan, konsistensi lembut, warna keunguan, nyeri (+). Pemeriksaan Rectal Toucher (RT) pada pasien ini tidak dikerjakan karena pasien merasa sangat nyeri.

DIAGNOSIS BANDINGHemoroid Interna grade IVHemoroid EksternaKarsinoma Kolorektal

DIAGNOSIS KERJAHemoroid Interna grade IV + Hipertensi grade 1

PENATALAKSANAANKonsul dr. Made Mulyawan, Sp.BD Diet BBBanyak minum air putihFarmadol 3 x 1 flashFerotam 2 x 1 grRhodium tablet 2 x 3 tablet selama 5 hariBoraginol suppositoria pagi dan soreSetelah hemoroid mulai sedikit mengecil , segera dilakukan hemoroidectomy Konsul dr. Sunaka, Sp.Pd untuk masalah hipertensinya

Konsul dr. Sunaka, Sp.PdCaptopril 2 x 25 mgAlprazolam 0,5 mg 1x 1Pantau tensiLab : DL, BT, CT, BUN, SC, BS

PENATALAKSANAAN

PemeriksaanHasilNormalKeteranganWBCNeu %Lym %Mo %Eo %Ba %Neu #Lym #Mo #Eo # - Ba #8.5159,2030,103,390,070,6816,582,080,5790,420,1163.80 10.8050.00 70.0020.00 50.003.00 12.000.50 5.000.00 1.002.00 7.01.00 4.000.12 1.200.02 0.500.00 0.10RBC4.284,40 5,90HGB12,713,2 17,30HCT38,540,00 52,00MCV88,680,00 100,00MCH29,726,00 34,00MCHC34,131,00 36,00RDW11,7111,60 14,80PLT221150,00 450,00MPV10,006,80 10,00LED430 - 20

FAAL HEMOSTASISKIMIA KLINIK DAN FUNGSI HATI

PemeriksaanHasilSatuanNormalWaktu Perdarahan3.0Menit1 6Waktu Pembekuan7.0Menit5 15Waktu Protombin14.1Detik10,8 14,4INR1.2APTT25.5detik26, 4 37,6

PemeriksaanHasilSatuanNormalWaktu Perdarahan3.0Menit1 6Waktu Pembekuan7.0Menit5 15Waktu Protombin14.1Detik10,8 14,4INR1.2APTT25.5detik26, 4 37,6

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAANManajemen Nyeri Anestesi :IVFD RL 28 tetes/menitBila mual muntah berikan narfoz 4mg ivBisa Kesakitan injeksi petidine 25 mg ivEpidural analgetik

TglSOAP22-03-14Nyeri post operasi (+)Flatus (+)Minum (+)Tampon (+)BAK (-)BAB (-)St presentTD : 130/80N : 85 x/mntRR : 20 x/mntTax : 36,9CSt general: dbnSt. Lokalis R. Anal : tampon (+)Hemoroid grade IV post hemoroidektomi hari 1Terapi LanjutMx: Obs Keluhan, Vital signKIE23-03-14Nyeri post operasi (+)Flatus (+)Ma/mi (+) Buka tampon (+)BAK (+)BAB (-)St presentTD : 120/80N : 80 x/mntRR : 20 x/mntTax : 36,8CSt general: dbnSt. Lokalis R. Anal : Luka kering, darah (-)Hemoroid grade IV post hemoroidektomi hari IITx: - Diet BB- IVFD 16 tts/mnt habiskan- Rawat Luka dengan rendam detol 2 cup dlm 1 liter air ,rawat 2x sehari- Mobilisasi- Terapi lanjutMx: Obs Keluhan, Vital signKIE24-03-14Nyeri post operasi (+)Flatus (+)Ma/mi (+)BAK (+) BAB (-)St presentTD : 130/70N : 83 x/mntRR : 18 x/mntTax : 36,6CSt general: dbnSt. Lokalis R. Anal : Luka kering, darah (-)Hemoroid grade IV post hemoroidektomi hari IIITerapi LanjutBPLKontrol lagi 3 hari

PEMBAHASAN

TEORIKASUSAnamnesis

Hemoroid terjadi apabila pada bantalan jaringan vaskular submukosa yang terletak di dalam anal kanal, sedikit di bagian distal dari linea dentata terjadi/menimbulkan suatu keluhan seperti perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucus discharge, dan pruritus.Keluhan Utama : Nyeri di pantatKeluhan nyeri dirasakan sejak 6 hari yang lalu yang memberat sejak sehari sebelumnya, nyeri dirasakan terutama ketika pasien mengedan ketika BABPasien juga mengeluhkan benjolan pada anus yang dikatakan pertama kali muncul sejak sekitar 1 tahun yang lalu. Awalnya hanya keluar pada saat pasien mengedan, kemudian dapat masuk kembali dengan sendirinya, namun lama-kelamaan benjolan yang tadinya terletak di sebelah dalam anus letaknya menjadi di luar anus dan tidak dapat masuk kembali.

TEORIKASUSAnamnesis

Faktor resiko :Obstipasi atau konstipasi kronis karena diperlukan waktu yang lama untuk mengedan.Posisi BAB dengan kloset duduk dapat meningkatkan tekanan pada vena dan pelebaran vena saat mengejan, dimana dibutuhkan tenaga yang lebih kuat untuk mengejan dibanding dengan kloset jongkok.Diet rendah serat yang dapat menimbulkan obstipasi.Kebiasaan duduk lama dalam aktivitas sehari-hari.

Frekuensi BAB pasien dikatakan kurang lancar sekitar 4-5 hari sekali dengan konsistensi feses yang kerasPasien biasa menggunakan toilet duduk untuk BAB.Dalam hal diet, pasien mengaku tidak rutin mengkonsumsi sayur dan buah dalam menu makanan sehari-hariDalam hal aktivitas sehari-hari, pasien mengaku banyak menghabiskan waktu di tempat bekerja dengan duduk, begitu pula saat sedang dirumah.

TEORIKASUSPemeriksaan Fisik :Inspeksi Rektum Redundant Tissue atau jaringan yang berlebihanSkin tags dari hemoroid eksterna trombosis lamaTanda infeksi dan pembentukan absesProlaps rektal atau hemoroidal, yang muncul kebiru-biruan, massa perianal yang lembut.Rectal ToucherApakah terdapat massa, tenderness, mucoid discharge atau darah, dan rectal tone. Pastikan juga untuk palpasi prostat pada semua pasien laki-laki. Hemoroid interna biasanya tidak teraba karena merupakan struktur vaskular yang lembut kecuali mengalami trombosis.

Status Lokalis Regio Anal : Inspeksi: benjolan di dubur, ukuran 7 x 5 cm, posisi jam 7-11, tidak dapat dimasukkan, konsistensi lembut, warna kebiruan, nyeri (+).

Rectal Toucher tidak dilakukan pada pasien ini karena pasien sangat merasakan nyeri pada anusnya.

TEORIKASUSDiagnosisHemoroid internal berasal dari pleksus vena hemoroidal interna di atas linea dentata yang dilapisi oleh sel epitel kolumner, biasanya terdapat dalam tiga posisi utama yaitu jam 3 ( lateral kiri ), 7 ( kanan belakang ), dan 11 ( kanan depan), sebenarnya dapat juga menunjuk pada jam lain atau bahkan sirkuler.Hemoroid internal juga diklasifikasikan berdasarkan derajat prolapsnya, walaupun derajat prolapsnya tidak mencerminkan keparahan keluhan pasien.Hemoroid derajat I, berdarah tapi tanpa disertai prolapse. Hemoroid derajat II, prolapse saat mengedan dan membaik secara spontan. Pasien didiagnosis Hemoroid Grade IV benjolan yang tadinya terletak di sebelah dalam anus letaknya menjadi di luar anus dan tidak dapat masuk kembali walaupun dengan koreksi manual.Pada pasien ini karena benjolan sudah mengalami prolaps, terbentuk trombosis (massa kebiruan), dan terjerat di dalam anal kanal, sehingga pasien datang dengan keluhan utama nyeri.

TEORIKASUSDiagnosisHemoroid derajat III, prolapse saat mengedan dan membutuhkan koreksi manual. Hemoroid derajat IV, prolapse dan terjerat.Hemoroid internal umumnya tidak menyebabkan nyeri, tapi lebih kepada perdarahan warna merah segar per rektum, mucous discharge, dan sensasi rektum penuh atau tidak nyaman. Kadang-kadang hemoroid internal akan mengalami prolapse ke dalam anal kanal, terjerat, trombosis, dan nekrosis. Pada keadaan ini pasien mungkin mengeluhkan nyeri. Hemoroid interna biasanya tidak teraba karena merupakan struktur vaskular yang lembut kecuali mengalami trombosis.Nyeri yang dialami pasien sudah berlangsung selama 6 hari dan semakin memberat, keluhan nyeri seperti ini dikatakan sudah berulang dialami dalam satu tahun terakhir (kronis) dan kadang pasien juga mengeluhkan keluar darah merah segar saat BAB

TEORIKASUSDiagnosis BandingHemoroid EksternaHemoroid eksternal mungkin terjadi tiba-tiba dari trombus intravaskular akut. Hal ini berhubungan dengan onset akut nyeri ekstrem di daerah perianal. Nyeri umumnya mencapai puncak dalam 48 jam. Episode trombosis berulang dapat mengakibatkan perluasan kulit di atasnya, yang terlihat sebagai skin tag pada pemeriksaan fisik.

2. Kanker kolorektal Rasa sakit perut atau pada bagian anusMudah terserng rasa letih dan lemahKebiasaan frekuensi atau konsistensi itu sendiri. Contohnya diare atau sembelit yang kurang jelas sebabnya. Berlangsung lama lebih dari enam minggu

Tidak ditemukan skin tag dalam pemeriksaan fisik, melainkan benjolan pada anus dimana awalnya benjolan tersebut hanya keluar saat mengedan saja namun sekarang lokasinya menjadi diluar anus dan tidak dapat dikembalikan walaupun dengan koreksi manual, hal ini sangat sesuai dengan gejalan klinis Hemoroid Interna Grade IV.Ditemukan keluhan yang menyerupai seperti nyeri pada anus, sembelit, kadang ditemukan darah pada saat BAB, namun tidak ditemukan perasaan perut yang masih penuh setelah BAB dan

TEORIKASUSDiagnosis BandingDitemukan darah pada feses saat buang air besarMeski telah buang air besar, perut masih terasa penuhBerat badan yang turun drastic

PenatalaksanaanHemoroidektomiTindakan pembedahan disarankan untuk hemoroid derajat III yang simtomatis, yang tidak merespon terhadap tindakan ligasi, dan untuk hemoroid derajat IVpenurunan berat badan yang drastis serta riwayat keganasan pada keluarga pasien.

Pada pasien, sebelum dilakukan hemoroidektomi, pasien diberikan obat oral terlebih dahulu yaitu rhodium dan boraginol. Rhodium mengandung diosmin450 mg (90%) dan hesperidin 50mg (10%) dalam bentuk Micronized, dengan nama dagang lain Ardium atau Datlon yang memiliki fungsi untuk memperbaiki sirkulasi vena dengan cara

TEORIKASUSmeningkatkan kontraksi vena, menurunkan ekstravasasi dari kapiler dan menghambat reaksi inflamasi terhadap prostaglandin (PGE2, PGF), Selain itu keduanya memiliki fungsi proteksi endotel dan memperbaiki drainase sistem limfatik. Sehingga obat ini dapat secara signifikan menurunkan gejala dan mencegah terjadinya rekurensi. Mikronisasi diosmin dan hesperidin akan meningkatkan kemampuan penyerapan obat yang selanjutnya akan meningkatkan efektivitas obat.

Boraginol merupakan obat untuk mengatasi gejala seperti menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah.

TEORIKASUS

KomplikasiKomplikasi hemoroid meliputi stenosis, perdarahan, infeksi, rekuren, luka yang tidak sembuh, dan pembentukan fistula.Sediaannya ada dalam bentuk ointment atau suppositoria Sediaan bentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna.Ada 2 bentuk boraginol yaitu N dan S. Boraginol N mengandung benzocaine dan dibucaine HCl (Katagori C) sedangkan Boraginol S mengandung prednisolon dan termasuk katagori D pada trimester pertama dan katagori C pada kehamilan beriktnya

Pada pasien baik pada saat durante operasi maupun pascaoperasi terus dilakukan observasi ada tidaknya perdarahan. Pada pasien ini, pasca operasi dan pembukaan tampon, tampak luka kering dan terawat, tanpa adanya perdarahan.

TEORIKASUSPrognosisSecara umum prognosis hemoroid adalah baik, episode-episode simtomatis sering kali masih ada, tapi cukup diatasi dengan terapi konservatif

Prognosis pasien dubius ad bonam, dimana saat pasien diperbolehkan pulang, nyeri pasca operasi sudah tidak dirasakan dan pasien disarankan untuk kontrol ke poli bedah untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi serta pasien disarankan untuk diet tinggi serat untuk mencegah obstipasi yang bisa mengakibatkan rekurensi.

THANK YOU