GUÍA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE...

GUIA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

GUÍA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALESEN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Dirección General de Calidad

Proyecto: Diseño y/o adaptación de herramientas innovadoras para Colombia, de mejores prácticas interna-cionales de gestión clínica y/o administrativa, para que los hospitales mejoren su desempeño frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación y el componente de Auditoría para el Mejora-miento de la Calidad de la Atención en Salud

2 GUIA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

AREA TEMÁTICA

REVISIÓN DE UTILIZACIÓN

LINEA DE TRABAJO

”EVIDENCIA SOBRE LOS MODELOS Y PRÁCTICAS DE COMPROBADA EFICACIA EN LA REVISIÓN DE UTILIZACIÓN PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA ASIGNATIVA DE

RECURSOS

GUIA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES (GIAA) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD

3GUIA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPOViceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZViceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOSSecretaria General


DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZCoordinador Grupo de Calidad SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOSCoordinadora Proyecto de Preparación de IPS para la Acreditación FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRAConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

LIZ ADRIANA MORENO MORENOConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉSConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio


EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES –GESAWORLD S.A

LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA – Director Estratégico del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA

FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensión Universidad CES.

DAVID VIVAS CONSUELODirector técnico del proyecto. UT Universidad CES – Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politécnica de Valencia (España)

AGUSTÍN RIVERO CUADRADODoctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y Profesor de la Universidad Rey Juan Carlos de Medicina Preventiva y Salud Pública y especialista en gestión sanitaria y sistemas de información para la gestión.

ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES – Gesaworld SA

Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios.


RESEÑA DE AUTOR

AGUSTÍN RIVERO CUADRADO

Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y Profesor de la Universidad Rey Juan Carlos de Medicina Preventiva y Salud Pública y especialista en gestión sanitaria y sistemas de información para la gestión.


Contenido

Presentación .....................................................................................................................................8

Guía del Participante ........................................................................................................................9

Guía del Tutor .................................................................................................................................17

Unidades Didácticas.........................................................................................................................20

Simulación y Mejores Prácticas.......................................................................................................78

Guía de Evaluación ........................................................................................................................85


Presentación Estaguíapedagógicarespondealacombinacióndelasmejoresprácticasidentificadasani-vel nacional e internacional, constituidas en metodologías innovadoras para su aplicación en forma generalizada para las clínicas y hospitales del país.

Es el resultado de un ejercicio previo a la elaboración del inventario de oferta de conocimiento, a partir de un riguroso adiestramiento metodológico para la búsqueda y revisión sistemática de litera-tura,laidentificaciónyseleccióndelconocimientodisponibleeneltemaquenosocupa;laorgani-zación y valoración del mismo con criterios de evidencia de aplicación efectiva, la selección de las mejores prácticas de gestión clínica y administrativa y el análisis de conveniencia de cada una de éstas;conrecomendacionessobre lasherramientase instrumentospertinentes,susceptiblesdeser aplicados por las instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS- en el país. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presente guía, usted puede ingresar en el siguiente link. Con esta guía se pretende proporcionar al personal de los servicios de salud los conocimientos necesarios para implementar Guías de Integración de Actividades Asistenciales (GIAA), la cual constituye un paso más allá en la mejora de la calidad de la asistencia frente a la metodología de revisión de utilización AEP que ya se está utilizando en los hospitales colombianos..

La guía está dirigida a los directores de calidad, responsables económicos y de la documentación clínica de las Instituciones Prestadoras de Salud. Con esta guía, se busca fortalecer el Desarrollo de los estándares de acreditación del SOGC, (Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud), promoviendo la aplicación de metodologías de revisión y gestión de la utilización y de estra-tegias sostenibles de uso adecuado de los recursos organizacionales y medición de los resultados obtenidos,paralamejoradelaeficienciaenlasinstituciones.

La guía se compone de una serie de Unidades Didácticas, que constituyen el núcleo central de este manual, junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al alumno y al coordinador de calidad de la institución se adjunta una guía del alumno y otra del tutor.


Guía del Participante

1.Identificación

Área

Instrumentos para la mejora de la calidad

Línea

Propuesta de Mejores Practicas en Revisión de utilización.

Instrumento

DISEÑO DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN IPS.

Descripción

Se ha desarrollado una guía para el diseño de las guías de integración de asistencia sanitaria para su implementación en las IPS.

A quién va dirigida

Esta guía está diseñada para ser utilizada principalmente por las instituciones que estén inmersas en procesos de mejora de la calidad y quieran implementar programas de gestión basados en pro-cesos y actividades.

Se prende que en cada institución interesada se formen grupos inter disciplinares formados por:

- Responsables de gestión de la calidad / gestión clínica- Facultativos especialistas de atención hospitalaria- Enfermeras gestoras de casos.- Otros profesionales sanitarios que puedan intervenir directa o indirectamente en la asistencia al paciente.


2. Competencias

2.1. Genéricas

- Conciencias sobre mejorar la calidad- Favorecer el trabajo en equipo- Estimular la investigación en problemas de calidad- Promover cambios organizativos

2.2. Específicas

- Conocer lo que son las guías de integración de las actividades asistenciales.- Conocer los conceptos de actividad, tarea y proceso.- Conocer los conceptos ABQ, ABM y ABC.- Implementar el sistema en el centro hospitalario.- Conocer su utilidad en la gestión clínica.- Ser capaz de interrelacionar el sistema ABQ y los GRD.- Establecer proceso de evaluación de la calidad

3. Conocimientos Recomendados

La gestión clínica basada en la GIAA se enmarca dentro de los procesos de mejoramiento continuo de la calidad, fundamentado en cambios organizacionales. Por tanto junto con esta guía debería disponer de conocimientos relacionados con los siguientes temas:

- Gestión de procesos- Contabilidad de costos- Herramientas para la mejora continua de la calidad- Cambio organizativo- Guías clínicas- Sistemas de información


4. Unidades Didácticas

Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didácticas.

Introducción

Unidad Didáctica 1¿Qué son las guías de integración de las actividades asistenciales?

Unidad Didáctica 2El sistema ABQ.

Unidad Didáctica 3 Metodología para la elaboración de una guía de integración de la actividad asistencial.

Unidad Didáctica 4Ejemplo de aplicación de una guía en un GRD

5. Metodología de Enseñanza Aprendizaje

La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados.

Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y tra-bajo individual.

El trabajo individual se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a:

-Unidadesdidácticasdondefiguranloscontenidosteóricos- Presentaciones multimedia: video y presentaciones animadas.- Documentación adicional de consulta.- Blog de novedades.


El trabajo presencial consistirá en lo siguiente:

- Trabajo en grupo donde se revisarán los conceptos fundamentales de la parte teórica y se dis-cutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se está trabajado.

- Aprendizaje basado en proyectos: la tarea central del este material docente es preparar al alumno para poder implementar las guías de integración de las actividades asistenciales en los centroshospitalarios,portantosehadiseñadounatareaespecíficaqueconsisteenquecadainstitución participante, se forme un grupo de trabajo multidisciplinario que diseñe un programa de implementación ad hoc con sus necesidades y cultura de la organización.

ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripción Horas

Trabajo en grupo Sesión supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y guía cuando es necesaria. 8

Aprendizaje basado en proyectos Situaciones en las que el alumno debe explorar y trabajar un problema práctico aplicando conocimientos inter disciplinares. 18

Tutoría Período de instrucción realizado por un tutor con el objeto de revisar y discutir los materiales y temas presentados. 4

ACTIVIDADES DE TRABAJO AUTONOMO Estudio teórico Estudio de contenidos. 8.

Trabajo virtual en red

Metodología basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseñado por el profesor en el que se pueden compartir documentos y material multimedia

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7. Evaluación

La evaluación consistirá en

- Una prueba objetiva preguntas tipo test de autoevaluación. - Proyecto: el grupo de participantes de cada institución deberán elaborar un proyecto de diseño de un programa para implementar en su institución una guía de integración de la actividad asis-tencial en un procedimiento estandarizado en sus hospital o si están trabajando con GRD en uno determinado.

8. Recursos y Ambiente

Recursos en plataforma Web

- Unidades Didácticas en soporte electrónico.- Presentaciones Multimedia- Test de Auto-evaluación- Documentación de Apoyo- Enlaces con Instituciones Internacionales

6. Planificación del Aprendizaje 7. Evaluación

TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN HORARIA

Presencial No presencial

1. Estudio teórico 4 sesiones de dos horas 8

2. Trabajo virtual en red 6 sesiones de dos horas 12

3. Trabajo en grupo 4 sesiones de 2 horas 8 4. Aprendizaje basado en proyectos 6 sesiones de 3 horas 18 5. Tutorías 4 sesiones de una

hora 4 SUBTOTAL 30 20 VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO 50 horas


Ambiente

- Trabajo individual con soporte multimedia on-line- Trabajos en aula que facilita la institución

9. Bibliografía básica 1.-EmmaCastellóTaliani;JesúsLizcanoÁlvarez,“Elsistemadegestiónydecostosbasadoenlasactividades”. Instituto de Estudios Económicos. Madrid 1994

2.-InstitutoNacionaldelaSalud.“Guíasintegradasasistenciales.Metodologíaparalaestandariza-cióndeactividaesbasadasenlacalidadylosenlossistemasdeclasificacióndepacientesGDR”.Madrid 2001

3.- III Plan Andaluz de Salud 2003-2008. Consejería de Salud. Junta de Andalucía

4.- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de De-rechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación clínica. BOE nº 274. 15 de no-viembre de 2002

5.-EdvissonL.MaloneMS(1999).“ElCapitalIntelectual:cómoidentificarycalcularelvalordelosrecursos intangibles de su empresa”. Ediciones Gestión 2000

6.-LevyLeboyer,C.(1996).“GestióndelasCompetencias”.Barcelona:Gestion2000.

7.-TEJADA,J.yNAVÍO,A.:“Eldesarrolloylagestióndecompetenciasprofesionales:unamiradadesde la formación”. Revista Iberoamericana de Educación, nº 37 de 2005

8.-“GuíadediseñoymejoracontinuadeProcesosAsistencialesIntegrados”.ConsejeriadeSalud.Sevilla, 2001

9.-“GestióndeProcesosAsistencialesIntegrados.Aplicaciónpráctica”.TemesMontes,JLycols.Mc Graw Hill. Interamericana. Madrid, 2005

10.- “Guíade integraciónde ladimensióndegéneroen losProcesosAsistenciales integrados”.Suárez Ramos y cols. Consejería de Salud. Sevilla, 2007

11.-“Construcciónyvalidacióndeindicadoresdebuenasprácticassobreseguridaddelpaciente”.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008


12.-MinisteriodeSanidadyConsumo.Madrid,2006.“Evaluacióndelosefectosadversosligadosa la Hospitalización en el SSPA”. Documento técnico de la Unidad de Apoyo a la Investigación. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2006

13.-MinisteriodeSanidadyConsumo.“Estrategiaenseguridaddelpaciente”.Madrid:MinisteriodeSanidad y Consumo, 2005.

14.-NHS.“Sevenstepstopatientsafety”.NationalPatientSafetyAgency,February2004.www.npsa.nhs.uk/sevensteps.

15.-“AHRQQuality Indicators-Guide to InpatientQuality Indicators:QualityofCare inHospitals”- Volume, Mortality, and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.Revision4(December22,2004).AHRQPub02-O204.“AHRQQualityIndicators-GuidetoPrevention Quality Indicators: Hospital Admission for Ambulatory Care Sensitive Conditions”. Roc-kville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Revision 4. (November 24, 2004). AHRQ Pub 02-R0203

16.-“MakingHealthCareSafer:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPractices”.videnceReport/Technology Assessment: Number 43. AHRQ Publication No. 01-058, July 2001.

17.-“GuíadeDiseñoyMejoraContinuadeProcesosAsistenciales”.ConsejeríadeSalud.JuntadeAndalucía. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual metodológico.www.guiasalud.es/manual/index-02.html

18.- Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, Latreille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. « Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure”. Int J Qual HealthCare.2006;18(3):167-76.TheADAPTECollaboration.www.adapte.org

19.-NewZealandGuidelinesGroup.“NotesontheAdaptation/SinthesisofGuidelines”.www.nzgg.org.nz/ index.cfm?fuseaction=evidence&fusesubaction=art ic le&documen tID=10&articleID=54

20.-EtxeberriaA,RotaecheR,LekueI,CallénM,VillarM,MerinoM,etal.“Descripcióndelame-todología de elaboración-adaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la Comunidad Autónoma del País Vasco”. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz: DepartamentodeSanidad,GobiernoVasco;2005.Informenº:OstebaD-05-0X..21.- Márquez-Calderón S, Jiménez A, Perea-Milla E, Briones E, Aguayo E, Reina A, Aguado MJ, Ri-vas F, Rodríguez MM, Buzón ML, por el Grupo de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema NacionaldeSalud(GrupoVPM-SNS).“Variacionesenlahospitalizaciónporproblemasyprocedi-

www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=evidence&fusesubaction=article&documen


mientos cardiovasculares en el Sistema Nacional de Salud”. Noviembre, 2006 Volumen 2 Número 2. Atlas de variaciones en la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud.

22.-AmandaN.Rubilar;MariaTeresaRossi.“Economíaaplicadaalosserviciosdesalud:Lanece-saria integración de lo económico con lo asistencial”.

23.-HospitalVirgendelaNieves.“Guíadediseñoymejoracontinuadeprocesosasistenciales”.Consejería de Salud. Junta de Andalucia. Granada 2009

24.-J.Rodrigo;“Eldesafíodelagestióndelosprocesosclínicos”.ServiciodeAnálisisycontrolasistencial. Servicio Navarro de Salud-Osasumbidea. Pamplona 2009

25.-Sociedadcolombianadepediatría.“GuíaERAintegrada”.

26.-J.M.Arranz;JJ.Mira;J.Beltrán.“Lagestiónporprocesosasistencialesintegrados”.Neurolo-gía2003;18(supl4):48-56

27.-R.RuizdeAdana;M.A.Rodríguez.“Nuevasestrategiasdemejoradelacalidad:lagestiónporprocesosintegrados”.Jano26deseptiembre-2octubre2003.VolLXVnº2489.


Guía del Tutor

1. Perfil del Tutor

El tutor deberá ser un profesor universitario especializado en la materia que nos ocupa, o un res-ponsable de calidad o de gestión clínica de la institución donde se desee implantar las guías de integración de las actividades asistenciales.

2. Conocimientos del Tutor

El tutor deberá disponer de conocimientos sobre:

- Programas de Mejora Continua de la Calidad.-ConceptosclavequefiguranenlasUnidadesDidácticas.- Evaluación de programas de salud.

3. Funciones del Tutor

Esteprogramaformativoestádiseñadoparaqueseapliqueeninstitucionesespecíficasysigaunametodología semi-presencial de investigación y acción.

Las funciones del tutor son las siguientes:

Facilitador En la creación y dinámica de los grupos de estudio.

CoordinadorDel trabajo de los grupos y su aprendizaje.

DirectorDel proyecto establecido en la tarea de diseño de un programa de gestión de enfermedades.

EvaluadorDe los conocimientos y habilidades de los participantes.


4. Estrategia Metodológica

La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades:

- Actividades de formación on- line con base a materiales multimedia.- Trabajo en grupos al interior de la institución donde se realice la formación.

Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes:

1. Selección de los participantes de la institución.2. Programación de las actividades docentes:

a. Coordinación de los tiempos de estudio on-line.b. Coordinación de las sesiones presenciales.

3. Diseñodeuncronogramaadhocalperfilynecesidadesdelainstitución.4. Dirección del equipo de participantes para el diseño de un programa de gestión de enfermedades.

5. Instrucciones para la Dirección de un Proyecto de Gestión de Enfermedades

Denominación de la tarea Implementación de las guías de integración de las actividades asistenciales.

Objetivo

GeneralDiseñar un programa para la implementación de las guías de integración de las actividades asis-tenciales (GIAA).

Específicos1. Conocer los conceptos de tarea, actividad y proceso.2. Conocer que es la guía de integración de la actividad asistencial.3. Conocer los conceptos de ABQ, ABM y ABC.4. Diseñar intervenciones para su implantación en el centro.5. Diseñar cambios organizacionales.6. Diseñar intervenciones dirigidas a los profesionales.


Desarrollo

Seguir los pasos del diagrama adjunto

CONCEPTOS DE TAREA, ACTIVIDAD Y PROCESO.

DEFINICIÓN DE GIAA

CONOCER LOS CONCEPTOS DE ABQ, ABM Y ABC

DISEÑO PARA LA IMPLANTACIÓN DE LAS G.I.A.A

DISEÑO DE INTERVENCIÓN DIRIGIDA A LA ORGANIZACIÓN

DISEÑO DE INTERVENCIÓN DIRIGIDA A LOS PROFESIONALES

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

EVALUACIÓN


Unidades Didácticas

Glosario

Introducción

Unidad Didáctica 1¿Qué son las Guías de integración de actividades asistenciales?

Unidad Didáctica 2El sistema ABQ

Unidad Didáctica 3 Metodología para la Elaboración de una Guía de Integración de Actividades Asistenciales.

Unidad Didáctica 4Ejemplo de Aplicación de una Guía en un GRD.

Bibliografía


GLOSARIO

PONDERACIÓN PACIENTE (PP)

Es el porcentaje de pacientes que siguen un determinado circuito en el proceso: No, N1,…..,NN.

PONDERACIÓN ACTIVIDAD APLICADA (PAA)

Es el porcentaje de pacientes, dentro del porcentaje de pacientes que siguen un circuito determina-do (ponderación pacientes), a los que se realiza una determinada actividad: no, n1,….. nn

PONDERACIÓN TOTAL ACTIVIDAD (PTA) Es el resultado de multiplicar la Ponderación de Pacientes por la Ponderación de la Actividad Apli-cada.PTA = PP * PAA

CANTIDAD TOTAL Tareas: La cantidad (ver página 61) por el tiempo MATERIALES: La Cantidad por el volumen.

PONDERACIÓN TAREAS: Porcentaje de pacientes sobre los que se realiza la tarea.MATERIALES: Porcentaje de pacientes con los que se emplea el material.

CANTIDAD PONDERADA

Es el resultado de multiplicar la Cantidad Total por la Ponderación de realización de la tarea o de utilización del material y por la Ponderación total de la Actividad.

COSTO/UNIDAD

TAREAS: costo/minuto de la categoría profesional que esté realizando cada actividad.MATERIALES: Cantidad Ponderada por costo unitario materiales.


COSTO TOTAL TAREA: Cantidad Ponderada por el costo/minuto de cada categoría profesional.MATERIALES: Cantidad Ponderada por costo unitario materiales.


Introducción

Es bien sabido que medir y evaluar la práctica se convierte en una necesidad y un medio para la mejora continua de la calidad. Los instrumentos de revisión de la utilización permiten también ob-jetivarlaeficienciaenlagestióndelosrecursos.Deestaforma,lagestiónsepodríaresumiren“hacerqueotroshaganyresponsabilizarsedeloqueotroshanhecho”.Gestionarportanto,suponecoordinarymotivaralaspersonasdeunaorganizaciónparaconseguirlasfinalidadesdeésta.

Es así que podríamos decir que la utilización es apropiada cuando existiendo la necesidad de pro-veerunservicio,esteseprovee,oala inversa,yaquenoseríajustificadoemplearrecursosenactividadesinadecuadasoquenohayandemostradosueficacianiefectividad.Laadecuaciónesunprerrequisitodelaeficiencia.

Porotraparte,lautilizacióninapropiadapuededefinirse,engeneral,comoelempleodeunatec-nologíadeeficaciademostradaensituacionesenquenoesefectiva.Mientrasqueunejemplodetecnologíaeficazempleadaensituacionesenquenoesefectiva,podríaserelempleodeantibióti-cosenlasviriasis.Lapeculiarrelaciónentreeficacia,efectividadyeficienciaenlaatencióndesalud(lastecnologíasnoeficacesnopuedenserefectivas,ylasnoefectivas-porbaratasquesean-nopuedensereficientes)propicialasrelacionesentrereduccióndelusoinapropiadoymejoradelaeficiencia.

El paciente puede requerir o no, determinadas atenciones en salud y efectivamente puede reci-birlas o no. En el supuesto escenario en que dicho paciente requiera atenciones y éstas le sean prestadas,oquenolasrequierayporendenolasreciba,podemosafirmarquelautilizacióndelosservicios puede valorarse como apropiada. Si por el contrario, este mismo paciente requiere servi-ciosynoseleprestan,lautilizaciónserávaloradacomoinapropiada,yfinalmente,enelsupuestoque al paciente se le presten servicios no requiriéndolos, igualmente se trataría de un problema de utilización inapropiada (sobre utilización).

Además, en un determinado número de casos, sería muy difícil pronunciarse en un sentido u otro, locualreflejalaincertidumbreinherentealaexperienciaasistencialylaexistenciadevariacionesimportantes en la práctica tanto médica como de utilización de recursos. La utilización en exceso (sobre utilización) o en defecto (sub utilización de los servicios) tienen claras implicaciones de cos-tos y de calidad en el proceso de atención.


Por una parte, la sobre utilización (hospitalizaciones innecesarias, prolongación innecesaria de la estancia hospitalaria, medicación inadecuada), se traduce en mayor costo, pero puede llevar además asociado problemas de calidad y de seguridad para el paciente (riesgo de infección, iatro-génica, etc...). Mientras que la sub utilización se relaciona claramente y de manera principal con la calidad de la atención.

Un paciente tiene una mayor probabilidad de tener un resultado de mala calidad si no recibe la aten-ciónquenecesita,orecibeunaatencióninsuficienteenunnivelasistencialquenolecorresponde-ría. Bien es sabido que aunque la sub utilización podría ahorrar costos en un primer momento, su resultadoesfinalmenteunmayorcostoderivadodelamalacalidaddelaatención(complicaciones,reingresos, reintervenciones, etc.).

Los programas de revisión y gestión de la utilización, contemplados como herramientas para la mejoradelaeficienciadelsistemadesalud,sehanenfocadotradicionalmentealareduccióndela sobre utilización, pero en el futuro deberán explorar también su uso frente a la sub utilización de los servicios.

Basados en lo establecido anteriormente, la herramienta o metodología de análisis a desarrollar en estas unidades didácticas, es la Guía de Integración de la Actividad Asistencial ó GIAA. Esta metodología se denomina también estandarización de actividades basadas en la calidad, y se aplica tanto para los contextos de gestión hospitalaria donde se utilizan, o no, habitualmente, los sistemasdeclasificacióndepacientestipoGRD.

Esta herramienta se traduce en un diseño integrado de gestión que permite la utilización de la me-todologíaABQ(estandarizacióndeactividadesbasadaenlacalidad)ylossistemasdeclasificaciónde pacientes (GRD), tomando como base la implementación de guías integradas de actividades asistenciales(GIAA)orientadasalograrunaprácticaasistencialestandarizada,conelfindeesta-blecerunmodelofuncional,flexible,eficienteyquetiendaalamayorcalidadenlaprestacióndelos servicios de salud.

Estaherramienta,seconstituyeenunapoyodecomprobadaeficaciaparaqueloshospitalesten-ganunavisióndesistema,mediantelaidentificaciónyelconocimientodecómosediseñayejecutala cadena asistencial, de tal forma que se procure una adecuada integración de sus procesos.

Lo comprende mejor, cuando toda vez que, habitualmente las organizaciones de salud se han ca-racterizado históricamente por mantener una estructura organizacional y funcional de tipo vertical, lo que implica la persistencia de compartimientos, especializados y orientada hacia unidades y servicios.

Este tipo de estructura, si bien persiste en muchos contextos de sistemas de salud, no permite te-ner una visión integradora de la organización, lo que genera que los gestores o responsables de la gestión, aunque conozcan muy bien cuál es la cartera o portafolio de servicios de su organización


ycuáleslosusuarios,noconozcanconelsuficienteniveldedetalle,dondeycomosedesarrollasuactividadasistencial,osielflujodepacientesestácorrectamentedirigidoalserviciomásapropiado,es decir, puede desconocer en gran medida cómo se diseña y ejecuta la cadena asistencial dentro de su propia organización.

Lo cual es imprescindible en la gestión asistencial moderna, toda vez que hoy, es más claro que cada paciente que ingresa en un centro asistencial, requiere de las actuaciones e intervenciones coordinadas de muchos profesionales, con actividades o tareas directas, y otras indirectas, realiza-das por profesionales que no se encuentran en relación directa con el paciente, pero sin embargo son absolutamente imprescindibles para asegurar su atención. Es en este sentido, que estamos hablando de una estructura horizontal del sistema.

En esta visión horizontal, se incluyen los tres factores olvidados en las clásicas estructuras vertica-lescompartimentadas:a)elpaciente,b)elresultadodelservicioyc)elflujodeactividades.

Cada componente dentro del sistema está al menos relacionado con otros componentes de una forma más o menos estable dentro de un periodo de tiempo. En este sistema hay que destacar la in-teracción de cada una de las partes, la estructura del propio sistema y de sus componentes. Cómo estánorganizadosdeacuerdoalflujodeenfermosylaspersonasqueparticipanenlasactividades,las funciones de cada componente y los objetivos, el entorno en el que actúan, y las metas que se desean alcanzar.

Para que los procesos asistenciales se encuentren integrados de forma correcta y eliminar así las barreras existentes, es necesario conocer las relaciones internas que se establecen dentro de la organizaciónparacadaprocesodebiéndoseconsensuarydefinirlosrequisitosyestándaresquerigentodas las interaccionesqueseproducenanivelde laorganización,conlafinalidadqueelresultado sea el previsto.

El hecho de que en todo proceso de asistencia intervengan diversos profesionales, unidades y ni-veles asistenciales, determina que todas las personas que trabajan conjuntamente en el proceso sedebencomunicarycoordinarentresí,demaneraquelainformación,fluyalibremente.Aestacoordinación y comunicación se la conoce como variable de integración de la organización.

Para representar la secuencia de las actividades dentro del proceso y sus interrelaciones, se utili-zancomoherramientaeldiagramadeflujoyelmapadeproceso.Elflujograma,eselprimernivelde información del proceso y a menudo constituye un buen instrumento para que el equipo de tra-bajollegueaunconsensosobrelosdiversoselementosdelflujo.Loselementosclaveaintroducirenelflujogramason:lasecuenciadeactividadesqueserealizanylosequiposquerealizanestasactividades.

Este Manual pretende presentar tanto el alcance como los objetivos que se persiguen, así como la utili-dad de las guías en la gestión de las unidades y servicios de las clínicas y de los hospitales de Colombia.


Alcance y objetivos

Sepretendeaportarlainformaciónsuficienteparaconocerquesonlasguíasdeintegracióndeac-tividades asistenciales, y ver su utilidad. Para implementar con éxito el sistema, será preciso que elpersonalentiendaparaquésenecesitalainformaciónyquétipodeinformación;participandoenel proceso de toma de decisiones para entender cómo la utilizan los hospitales. Las GIAA, deben diseñarse ante todo para mejora la atención que se dispensa a los pacientes.

Objetivo General

El objetivo de las GIAA, es tener un instrumento de gestión dentro de este ámbito y la integra-ciónhorizontaldelosprocesosasistencialesyquesuplanificación,implementaciónyrevisiónpermitautilizarcualquieradelosmodelosexistentesdeautoevaluaciónparapoderidentificarlasáreasmásineficientesysusceptiblesdemejora,debiéndosediferenciarlastareasclínicasde las no asistenciales aunque el análisis se realiza integrando todas ellas.

Objetivos Específicos

– Conocer qué es una Guía de integración de la actividad asistencial.– Conocer la metodología para su desarrollo y utilización en los servicios y unidades de los hospitales.– Conocer que es el sistema ABQ.–Entenderelfuncionamientodelasguíasdentrodelcontextodelossistemasdeclasificación de pacientes GRD.

CUESTIONARIO DE ENTRADA AL PROCESO

Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes de ingresar al desarrollo de esta Guía.

1. Mi institución tiene conocimiento y experiencia previa en el manejo de Guías de Integración de Actividades Asistenciales (GIAA) como parte de los procesos de mejora continua de la calidad?

2. Qué relación tiene estas GIAA con las Guías Clínicas habitualmente utilizadas en la gestión de la calidad?

3. Qué diferencia una Guía Clínica convencional de una GIAA y como se complementan?

4. Conocemos en nuestra IPS la metodología ABQ como una herramienta para la estandarización de actividades basadas en calidad?

5. Qué relación existe entra las GIAA y los sistemas de contabilidad de costos existentes en mi IPS?


6. Como puedo determinar en mi IPS la participación de actividades no clínicas en mis procesos de atención ?

7. Qué relación tiene la implantación y uso de las GIAA con el análisis y gestión de la variabilidad de la práctica clínica?

8. Como aportan las GIAA a mi estrategia de mejora continua de la calidad asistencial ?


Unidad Didáctica 1

¿Qué son las Guías de Integración de la Actividad Asistencial?


1.- ¿Qué son las Guías de Integración de Actividades Asistenciales?

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), surge en los últimos tiempos como una iniciativa primordialdeproveeralospacientesdeaquellosserviciosqueestáncientíficamentedemostradosquemejoransusalud,enelmomentoynivelasistencialmásadecuadoydelaformamáseficiente.De esta manera la MBE es la utilización consciente y juiciosa de la mejor evidencia derivada de la investigación clínica para tomar decisiones en el cuidado de cada paciente en particular. Consiste en la valoración de evidencias más destacadas, que sirven como base para la formulación de guías deprácticaclínicaaplicablesalospacientes.Subasefundamentaleslaeficaciadelasintervencio-nes clínicas.

En nuestro caso elaboraremos las guías de integración de la actividad asistencial (G.I.A.A), no sólo teniendo en cuenta las actividades asistenciales que se desarrollan a lo largo de cada proceso, sino también las no asistenciales.

LaG.I.A.Asurgecomounaherramientaintegradoradeactividadesespecíficasdelosserviciosdesalud, en nuestro caso basadas en la aplicación de sistema de gestión ABQ y los sistemas de cla-sificacióndepacientesGRD.

Su origen se sitúa en la protocolización de los procesos asistenciales a través de la estandarización de las actividades puramente asistenciales, mediante las guías, las vías clínicas y otros documen-tos, que surgen, entre otros motivos, como un instrumento de estandarización y homogenización de la actividad asistencial y de contención del costo por la creciente preocupación por el control del gasto en salud.

LasGuíasyVíasClínicas,sedefinencomoaquellosplanespuramenteasistencialesprevistosparala mayor parte de los pacientes de una determinada patología y con un curso clínico predecible. Se basanenelconocimientocientíficoeinvestigador,asícomoenlaprácticamédica,debiendoserelaboradas por un grupo de expertos mediante el consenso, sobre la base de una práctica clínica correcta

El modelo de Guías Clínicas se crea en Estados Unidos en los años 50, basándose en los proyec-tosdeplanificación industrial,especialmenteenelcampode laconstruccióne informática.A lolargodelosañosestametodologíahatenidodiferentesdenominacionestalescomo“guidelines”,“clinicalpathway”,“care-maps”,“cordinatedcareplans”,etc.,DesarrollándoseenlosEE.UU.,comouna herramienta de gestión imprescindible en la mayor parte de los hospitales.

Sin embargo, las Guías y Vías Clínicas no integran la totalidad de las actividades de una organiza-ción sanitaria, al centrarse únicamente en la parte asistencial de los procesos.


LasGuíasIntegradasdeActividadesAsistenciales(GIAA)permitenlaplanificación,implementa-ción y evaluación del proceso asistencial de forma no segmentada, es decir, teniendo en conside-ración también las actividades no asistenciales, utilizando como entorno el sistema ABQ.

El objetivo de las GIAA, es tener un instrumento de gestión dentro de este ámbito y la integración horizontal de los procesos asistenciales y que su planificación, implantación y revisión permita utilizar cualquiera de los modelos existentes de auto evaluación para po-der identificar áreas más ineficientes y susceptibles de mejora, debiéndose diferenciar las tareas clínicas de la no asistenciales aunque el análisis se realiza integrando todas ellas.

Por lo tanto las G.I.A.A constituyen una herramienta esencial para mejorar la práctica clínica, mejo-rando la calidad en la prestación de servicios de salud y reduciendo costos de la atención médica. Esta perspectiva requiere reducir el grado de variabilidad en la práctica clínica ya que, la actuación delosprofesionales,influyemásenlosresultadosquelascaracterísticasdemográficas,degrave-dad o de necesidad clínica de los pacientes. Además de los profesionales que intervienen con sus capacidades, habilidades, conocimientos, motivaciones, etc., en cada proceso, también intervienen otros componentes que están sujetos igualmente a un determinado grado de variabilidad.

La variabilidad, puede ser entendida como la existencia de actuaciones que se alejan de los están-dares aceptados, pudiendo incidir negativamente sobre la práctica médica disminuyendo la calidad asistencial.

El problema a resolver es conseguir que la variabilidad de cada actuación esté dentro de un límite, deformaquelavariabilidaddelosresultadosestésituadatambiéndentrodeunoslímitesdefinidosestadísticamente.

Una GIAA, determina el conjunto de actividades asistenciales y no asistenciales, desde que co-mienzaunepisodioclínicohastaqueelpacienterecibeelegresohospitalario,quesonespecíficaspara un conjunto homogéneo de pacientes que presentan la misma condición clínica.

EnlaGIAAquedaidentificadoyestandarizado:

- Lugar de ejecución de las tareas (centro de responsabilidad).- Personaqueloejecuta(diferenciadosegúnsucualificación).- Momento de la ejecución (día y momento relacional).- Recursos que se utilizan.

LaelaboracióndelaGIAA,dentrodelmarcodelABQylossistemasdeclasificacióndepacientes,así como la realización del estudio de las desviaciones al comparar la práctica habitual con los criteriosestándaresde“buenapráctica”definidosenbasealoqueenrealidadseestahaciendo,completa el círculo de Mejora Continua de la Calidad mediante la introducción de acciones correc-toras y el pacto de nuevos objetivos a realizar o mejorar.


LaGIAAeslatraslacióndelaevidenciacientíficaaunformatoquenospermitedefinircuáleslamejor práctica profesional en:

- Un momento dado.- Para una determinada población de pacientes.- Conunacondiciónclínicaespecífica.- Enunentornodefinido.


Unidad Didáctica 2

El Sistema ABQ


En esta unidad se describe la calidad basada en la gestión de las actividades (ABQ), la gestión basada en las actividades (ABM), el sistema de costos basado en las actividades (ABC), la meto-dología básica para el desarrollo de las actividades y la vinculación del sistema ABC y los GRD.

1. La Calidad Basada en la Gestión de las Actividades (ABQ).

La calidad basada en la gestión de las actividades, consiste en la optimización de cada una delasactividadesquecomponenelprocesoconelfindeconseguirunresultadoóptimo,tantoparael usuario, como para los profesionales implicados y los restantes grupos interesados en el servicio. Para ello, se analiza cada una de las actividades que componen el proceso y se seleccionan aque-llas que son críticas o claves para la obtención de resultados, expresados esto como características de salud, de satisfacción y de costo.

Elanálisisdelasactividadespermiteidentificaraquellasquesonsignificativasdeunaorganizaciónpara establecer de forma clara, concisa y descriptiva las tareas que se llevan a cabo en la misma, determinando además los costos afectos a las mismas y evaluar la forma en que éstas se ejecutan.LaexcelenciaeslaintegracióneficazdelasactividadesdentrodetodaslasunidadesdeunaOrga-nización, que conduce a mejorar continuamente la oferta de productos y/o servicios que satisfagan al cliente interno y externo. La excelencia se debe mantener en la Organización a lo largo del tiempo mediante la mejora continua de todas las actividades de la misma, incluyendo, no sólo la actividad asistencial y de investigación y docencia sino también otras no asistenciales que deben ser igual-mente analizadas.

La calidad basada en la gestión de las actividades, debe ser entendida como un entorno dentro del cual se analizan dos vertientes o dimensiones:

- Evaluación y gestión de la propias actividades ABM,- Y los costos de las mismas ABC.

La evaluación y gestión de las actividades permite valorar si el trabajo está hecho y cómo se ha llevado a cabo y sirve de base para aplicar la mejora continua. La gestión de actividades puede ser entendida como un sistema de gestión global de los procesos que orientan el contenido general de la organización, teniendo como objetivo conseguir la excelencia de la misma. Esta forma de gestión a través de las actividades que tienen lugar en la organización para cada proceso, recibe la deno-minacióndegestiónbasadaenlasactividades.Setratadeanalizarelporqué,esdecir,identificarla causa o el origen que determina la existencia de cada actividad y el como se realiza.

Ladimensióncostocontieneinformaciónsobrerecursos,actividadesyobjetosdecostosidentifi-cando las actividades que suponen consumo de recursos y el valor que añaden al producto. Permite conocer los costos en los que se incurre para desarrollar las actividades necesarias hasta producir


un servicio o producto, sirviendo de apoyo a la evaluación económica de las operaciones que se llevan a cabo en la organización de salud. Esta forma de conocer los costos en los que incurre la organización de salud se denomina contabilidad basada en actividades.

1.1. Factores clave de la excelencia que definen la Gestión de Actividades Basada en la Calidad (ABQ) son:

- Actividades integradas. - Cadena cliente/proveedor.- Coherencia entre todas las unidades /servicios de la organización. - Satisfacción del paciente.- Mejora continua. -Asignaciónprecisayeficienciaenlautilizaciónderecursos.

1.1.1.- Actividades Integradas

Los consumos de recursos de una actividad de un departamento o servicio están afectados por las decisiones o salidas de otros departamentos. Por ello la interdependencia de las actividades entre los servicios debe ser una realidad. La realización de actividades integradas, suprimiendo la fronte-ra entre los diversos Servicios/Departamentos, van a general información e ideas por parte de todo el personal, independientemente del Servicio/Departamento al que pertenece, teniendo en cuenta la actividad integrada desde el punto de vista del paciente.

1.1.2.-Coherencia entre todas las Unidades/Servicios/Departamentos de toda la Organización

La Excelencia necesita el compromiso de todas las unidades o servicios de la organización.

1.1.3.- Mejora Continua

La excelencia necesita una búsqueda de la mejora continua en todas las actividades de la Organización conelfindedisminuirlasineficienciasylasactividadesquenoañadenvaloralserviciooproducto.

1.1.4.- Cadena Cliente/Proveedor

Cliente interno es aquel a quién se entrega el trabajo y que debe ejecutar la fase siguiente del mismo y proveedor interno es aquel que ha ejecutado la fase anterior de su trabajo. Con este concepto se facilita la calidad y se mejora la actuación de todas las áreas de la Organización. Los clientesinternosdebencubrirsusrequerimientosenlasnecesidades,lascondicionesyespecifica-ciones determinadas del producto o servicio.


1.1.5.- Satisfacción del Paciente

Actualmente el éxito de la Organización y el punto fuerte de la misma es la satisfacción del cliente.

1.1.6.- Asignación precisa y eficiencia en la utilización de los recursos

La asignación precisa de los recursos requiere el conocimiento y la gestión de las actividades del producto/servicio. El consumo de los recursos debe estar relacionado con los productos/servicios ylosclientesespecíficos.Elconsumoderecursosenlaconsecucióndelasactividadesdeberea-lizarselomáseficazmenteposible,yaquecualquierotraformadeutilizacióndarálugaraungastoinnecesario.

Lagestióndecostosporactividaddebeayudaraidentificarcomo,unaactividadenlaOrganización,contribuyeamejorarlaeficaciaenelprocesoyapromoverlamejoracontinuaconelfindebuscarpermanentemente la Calidad Total.

La filosofía de un sistema ABQ permite lograr los objetivos básicos que se consideran fun-damentales en toda actuación, es decir, ¿cómo se realizar una actividad?, ¿qué costos su-ponen para la organización dicha actividad?, o lo que es lo mismo, un enfoque cualitativo y cuantitativo de los procesos, actividades y tareas del hospital. Este método de gestión permite establecer las relaciones existentes entre las características de los procesos y el costo de las actividades, pudiendo llegar a disponer de una información de costos bastante precisa, tanto en relación al producto o servicio sanitario como a los procesos.

2.- Gestión Basada en las Actividades (ABM)

En todas las organizaciones y lógicamente también en el sector salud, existe un cierto grado deactuacionessuperfluas,oloqueeslomismo,dederroche,acciónquevieneadeterminarlaexistencia de una importante potencial de mejora, que se podrá conseguir en la medida en que se puedanirreduciendooahorrandotodasesasactuacionessuperfluaseinnecesarias,perosiemprecostosas, en las organizaciones hospitalarias.

Unobjetivoimportantedelafilosofíadelasactividades,es,enestesentido,laorientaciónhacialagestión de las actividades en lugar de la gestión de los costos. Si se llega a generar una información adecuadayfiable,relativaalostrabajosoactividadessuperfluasenlaorganización,sepodrácon-seguir una importante reducción de las actividades, que en todo caso acarreará en mayor o menor medida una reducción de los costos.

Esporestoporloquesehaceimprescindibledefinirmuyclaramentelosconceptosde Proceso, Actividad y Tarea.


2.1.- Proceso

Es un grupo de actividades interrelacionadas y que están caracterizadas por un número de tareas específicasquedanvaloragregadoalmismo,paraproducirunresultadoóptimo.

2.2.- Tareas

Una tarea es la combinación de elementos de trabajo u operaciones que componen una actividad, en otras palabras una tarea es la forma en que se realiza una actividad.

2.3.- Actividades

Eselconjuntodetareasnecesariasparalarealizacióneficazeintegradoradelosprocesos,dentrode todas las unidades de la organización, encaminadas a mejorar continuamente la entrega de los servicios que satisfagan las necesidades del paciente.

3.- El Sistema de Costo Basado en las Actividades (ABC)

ElsistemaABCconstituye,unsistemaenciertomodo“perpendicular”alossistemastradi-ciones,surgedelafilosofíainherentealagestióndelasactividades,enlugardelagestióndeloscostos,quees laorientaciónadoptadapor lossistemascontablestradicionales.Estaafirmaciónen absoluto pretende invalidar los sistemas de costos convencionales, sino que, pretende mostrar quelossistemasbasadosenactividadesenocasionesincrementandeformamuysignificativalafiabilidaddelainformación.Setrataconello,endefinitiva,deconseguirnuevasformasenlacon-cepción y utilización de la información, más acordes con las características externas e internas de las organizaciones actuales.

Por tanto, la filosofía de una sistema ABC permite lograr los objetivos básicos pretendidos con los sistemas de gestión actuales, al abordar las dos dimensiones que se consideran fundamentales en toda actuación, es decir, ¿cómo se realiza una actividad?, ¿qué costos acarrea a la empresa dicha actividad?, o lo que es lo mismo, un enfoque cualitativo y cuan-titativo de los procesos o tareas que acomete la empresa.

El sistema de costos basado en las actividades, en este contexto aplica el concepto de análisis de las actividades para obtener un costo orientado al proceso y una información sobre las actuaciones que posibilite la mejora continua e tales procesos. A través de esta metodología se pretende distri-buir los costos de las actividades en función de la demanda que los diversos servicios, pacientes, o patologías han generado dentro del sistema hospitalario.


La metodología del sistema ABC implica un análisis integral de las características del centro hos-pitalario, y de los diversos procesos y servicios que se realizan, efectuando un seguimiento en la asignaciónde loscostosdesde lasactividadesa losserviciosfinales.Posteriormentesepuedellevar a cabo una investigación de los escenarios alternativos que permitan una optimización de la gestión de los costos y de los esfuerzos de mejora de los procesos.

El análisis de costos basado en las actividades se podría resumir y sistematizar, a un nivel muy primario, en tres fases distintas:

A. En una primera fase el análisis determina la estructura o vertebración de las actividades existentesenunaorganización;estaestructuraoarquitecturavieneaconfigurar,lasunidadesderesponsabilidad de la organización, los trabajos individuales que se enmarcan en las actividades y los procesos por los cuales se obtienen los productos y servicios. También incluye un análisis detalladodelasactividadesconelfindedeterminarsuscaracterísticas.

B. Unasegundafasegenéricaimplicaráladefinicióndelaslíneasmaestrasdelmodelo;estorequierelaasignacióndeloscostosaaquellasactividadesyprocesosqueloshanconsumido;estafasepermite,asimismo,identificaraquellasquenoaportanvalorañadidodistinguiéndolasnetamente de las actividades que realizan una sustantiva aportación a los objetivos de mejora.

C. En la tercera fase se modelizará y sistematizarán los costos del proceso de forma detallada. Esta fase puede servir de apoyo para generar estimaciones de costos que apoyan el proceso de adopción de las decisiones operativas.

Si se desarrollan en las instituciones de salud modelos de costos con una concepción basada en las actividades, el personal se orientará a responsabilizarse y a mejorar las propias actividades, conelobjetivodecontrolarymejorarlaeficiencia.Losefectosquesederivandeuncontroldelasactividades,puedenserclaramentebeneficiosos.

4.- Metodología Básica para el Desarrollo de las Actividades

La metodología se puede resumir en el hecho de que la forma en la que se realizan las operaciones determina el surgimiento de las denominadas actividades, y cada actividad origina la incurrencia en una seria de costos que corresponden a los recursos que consumen las actividades.

En este contexto, la relación de casualidad debe centrarse en torno a las actividades, dado que son éstas las que generan los costos, y que la forma en la que estas se ejecutan determinarán la can-tidad de recursos (personal, quirófanos, suministros, sistemas informáticos, etc.) que son precisos. Al relacionar los costos con las actividades el hospital puede tener un perfecto conocimiento, ya no sólodeloscostosenquesehaincurrido,sinodelgradodeeficienciaconelquesehanempleadolos propios recursos.


Podemos delimitar conceptualmente, para mejor entendimiento del sistema, los términos proceso y actividad, lo cual puede resultar útil tanto a efectos expositivos como analíticos. Podemos denomi-narprocesoalconjuntodeactividadesrealizadasconundeterminadofin,quepersigueunobjetivoglobal y que puede derivar en un producto material o inmaterial. Bajo esta premisa, mientras que en una organización hospitalaria se pueden llevar a cabo, por ejemplo, 100 ó 200 actividades, pueden noexistirporejemplo,más20ó30procesossignificativos,todoellodependiendodeltamañodelhospital, de su case-mix, etc.

Estos procesos presentan así tres características importantes:

A. Son generalmente transversales a la organización jerárquica y a las grandes divisiones funcionales de la organización, es decir, abarcan un conjunto de actividades transfuncionales.

B. Cada proceso presenta un producto global único.

C. Cada proceso tiene igualmente un cliente externo o interno.

Una actividad es así un conjunto de tareas elementales: a) realizadas por una persona o por un grupo,b)quesuponenodan lugaraunsaberhacerespecífico,c)conuncarácterhomogéneodesde el punto de vista de su comportamiento de costo y de ejecución, d) que permiten obtener un producto, e) dirigidas a satisfacer a un cliente externo o interno, f) y ello mediante el empleo de una serie de insumos. En cualquier caso, se puede tratar de actividades relacionadas con un proceso de producción de bienes o servicios, o de actividades puramente administrativas.

Sepuedeafirmarqueencadaactividadserealizanunasseriedetareasqueconsumenrecursos–por tanto constituyen la causa en la incurrencia de costos- y que dichas tareas se derivan de las decisiones adoptadas en los distintos centros de responsabilidad.

Paraidentificarlasactividadesseráimportantetenerencuentalosatributosquesuelencaracteri-zarlas, y de entre los que podemos citar los siguientes: a) La actividad es repetitiva, en cuanto al proceso que desarrollan, b) Consume recursos de costo y tiempo, c) Tienden a obtener un produc-to/servicio (producto), d) Está condicionada por variables tales como: tiempos limitados, cumpli-mientos de calidad, frecuencia, etc., e) Una actividad en un determinado contexto puede constituir una simple tarea en otro contexto o empresa.

Alahoradeidentificarydescribirlascorrespondientesactividadesenunhospitaldeberántenerseen cuenta los factores que son consustanciales a su existencia como son:

a. Es indispensable medir el nivel cuantitativo de realización de una actividad, para lo cual deberá definirsesucorrespondienteunidaddeactividad.Setratademedirelniveldeproductoobtenidoporla actividad, puesto que éste es el factor que determina el nivel de realización de las actividades.


b. Los insumos de las actividades son físicos, humanos (personal sanitario, suministros mé-dicos, instalaciones de quirófanos, personal sanitario, etc.) o incluso informativos. En relación a estos insumos puede ser conveniente disponer de una información precisa en relación a aspectos tales como: descripción del propio insumo, la actividad de la que proviene, la unidad de medida, su frecuencia, es decir, si se trata de un insumo empleado de forma periódica o su empleo es atípico, etc.

c. Siesposible,sedeberíafijarenbasealaunidaddeactividadunamedidadelacapacidadpotencialenrelaciónconesaactividad;porejemplo,lacapacidaddelaactividadrealizacióndeanálisis clínicos de una determinado tipo, se medirá en número de pruebas analíticas realiza-das por semana.

d. Es importante establecer unos indicadores o parámetros que permitan evaluar la ejecución en cada actividad, ya sea en términos de costo, o plazo de realización, características de cali-dadetc.;enfin,todoloquepermitaanalizaryavaluarlaformaenlaqueseejecutalaactividad,y que pueden coincidir con las denominadas unidades de actividad.

Encuantoalatipologíaoformasdeclasificarlasactividadesdeunaorganización,podemosaquídestacar las siguientes:

4.1.- Por Funciones

Las actividades pueden diferenciarse, en primer lugar, en torno al área de la organización a la que estén adscritas. Se consideran por lo tanto actividades a este respecto todas aquellas actuaciones que, en una determinada área funcional se realicen tanto por una persona como por un grupo de personas, y siempre que presenten algún tipo de homogeneidad desde el punto de vista de los con-sumos que realizan de su comportamiento en cuanto al costo y a su operatoria.

4.2.- Por su Naturaleza

Sienlugardeclasificarlasactividadesenreferenciaalasáreasofuncionesquelasoriginan,pro-cedemosaclasificarlassegúnsunaturaleza,oendefinitiva,sutrascendencia,enrelaciónconelproceso de actuación hospitalaria, podemos diferenciar las siguientes:

a. Actividades fundamentales. Son aquellas imprescindibles para el funcionamiento de la insti-tución prestadora de servicios de salud a corto plazo, así como aquellas que tienen que desa-rrollarse por imperativo legal.

b. Actividades discrecionales. Se englobaría en esta categoría el resto de las actividades, esto es, aquellas que no tienen la cualidad de fundamentales.


Es conveniente destacar que en este contexto, fundamental no es sinónimo de sustancial o de muy importante;ladistinciónentrefundamentalydiscrecional,sedebeaquelasactividadesdiscrecio-nales pueden analizarse en función de su mayor o menor aportación a los objetivos de la organi-zación, lo que permite plantearse incluso su supresión, en tanto que las fundamentales no pueden analizarse en ese sentido, dado que siempre será necesario ejecutarlas.

Atítulodeejemplo,actividadesfundamentalesson:facturación,contabilidadfinanciera,adminis-tracióndepersonal,prevenciónyseguridadeneltrabajo,etc.;actividadesdiscrecionalesson:pla-neación a medio plazo, presupuestos anuales, contabilidad por centro, control ambiental, control de gastos de personal, etc. Se puede apreciar, por tanto, que dentro de las actividades discrecionales las hay también de una gran importancia para el buen desarrollo de la gestión hospitalaria.

4.3.- Por su aportación a la generación de valor

EsquizálaclasificaciónotipologíadelasactividadesmásacordeyajustadaconlosobjetivosdeunsistemaABC/ABM,entrelosquedestacaelhechodeevitarlosuperfluoydeaquelloquenoagregavalor. Se trata de diferenciar las actividades en función precisamente, de que pudieran añadir o no valor al proceso de actividad sanitaria.

Se distinguen así:

1. Actividades con valor agregado.

2. Actividades sin valor agregado.

En este contexto el sentido que se otorga al concepto valor agregado hace referencia a la perspec-tiva del usuario, así: Una actividad supone un valor agregado si su realización aumenta la satisfac-ción del usuario hacia el producto o servicio.

Una actividad sin valor agregado es una actividad inútil, lo que es consecuencia de un error y que los responsables de la calidad total intentan eliminar, por lo que se deberá evitar realizar inversio-nessobrelamisma.Setrata,pues,dereestructurarelprocesodegeneracióndelservicio,afinde eliminar estas actividades sin valor pero con un costo, lo que sin duda supondrá un tiempo de readaptación.

5.- Vinculación del sistema ABC y los GRD

Un aspecto importante es tratar de integrar metodológicamente el sistema de costos basa-dos en las actividades, con el sistema de los grupos relacionados con el diagnóstico GRD.

Enesencia,elsistemaGRD,sebasaenadoptarunsistemadeclasificacióndepacientes,decara


aunasimplificaciónoestandarizacióndelamuyvariadaycomplejaactividadmultiproductohospi-talaria. Se trata de estructurar la producción de un centro hospitalario en un conjunto de pacientes agrupados en base a una similitud clínica de los procesos y un isoconsumo de los recursos hospi-talarios dentro de cada proceso.

Los GRD surgen inicialmente como una herramienta efectiva para la mejora de la calidad. En este sentidolosGRDseutilizan,porejemplo,paraidentificardesviacionesencuantoalacalidadmediaque se establece para cada uno de dichos GRD, esto es, para cada una de las variantes de las patologías tratadas en un centro hospitalario.

CadaGRDpuede“dividirse”enactividadesqueserealizanenelproceso,denominadoenestecaso GRD. Lógicamente cada una de las actividades que se desarrollan en el GRD tendrá un costo. Y al conocer el costo de cada actividad, tendremos el costo del proceso, que como decimos en este caso es el GRD.

De esta manera, se podrá llegar a conocer el costo de todas y cada una de las actividades que se danenlaorganizaciónatravésdelosGRDquefinalmentecoincidiríaconlasGIAAqueestábasa-do en los GRD.

Así con esta GIAA, tendríamos una potente herramienta de análisis y control de actividades que se realizan en el hospital, una potente herramienta de comparación inter e intrahospitalaria en cuanto a larealizaciónylosconsumosdeestasactividadesyporlostantodelaGIAAyfinalmentesepodríadiseñar un sistema de una y otras actividades a los distintos procesos. Se pueden considerar a este respecto como procesos, los relativos a los GRD.

El dibujo que se plantearía sería:


ACTIVIDADES

PROCESOS

G.R.D.

GUIAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES


Unidad Didáctica 3

Metodología para la Elaboración de una Guía de Integración de la Actividad Asistencial


En esta unidad se describen las fases para la implantación de una guía de integración de la activi-dad asistencial.

1.- Introducción

Como hemos comentado anteriormente, la guía de integración de actividades asistencia-les,eslatraslacióndelaevidenciacientíficaaunformatoquenospermitedefinircuáleslamejorpráctica profesional en un momento dado, para una determinada población de enfermos, con una condiciónclínicaespecíficayenunentornodefinido.

En este sentido se presenta en 20 pasos como desarrollar una GIAA para un centro hospitalario.

2.- Metodología de Implementación

2.1.- Involucrar en el proyecto de elaboración de GIAA al equipo di-rectivo del Hospital

La GIAA es algo más que una herramienta de gestión o de mejora y constituye una cultura de la organización de salud. Cambiar la gestión tradicional por la gestión por procesos es una trans-formación muy importante, siendo necesario para implantarlo un equipo de trabajo muy comprome-tido, con un gran liderazgo y compromiso directivo por parte de la organización.

La necesidad de liderazgo es imprescindible para la elaboración de las Guías de Integración de Actividades Asistenciales, de manera que se mantenga la motivación y desarrollo del equipo de trabajo, que participa en su elaboración manteniendo siempre presente, con claridad y unidad, los objetivos de su realización.

2.2.- Designar un responsable general de las GIAA en el Hospital

Designar un RESPONSABLE GLOBAL de la elaboración de GIAA que, representando a la Dirección, realice las funciones de informar y de ser un referente en el proyecto. Toda la información aportada por el equipo de trabajo, se canalizará a dicho responsable, quien actuará como elemento integrador de la misma.

Esteprofesionalhacelasfuncionesde“propietario”delmismo,esdecir,eslapersonadelequipoque tiene la responsabilidad de mejorar continuamente el proceso asignado.

Sus funciones principales son:

-Definirypriorizarlosprocesosdemayorimportanciaparaelcentrohospitalariosegúnlaca-suística prevista.


-Asumirlamisiónyresponsabilidaddelproceso,asegurandolaeficaciaylaeficienciadeunamanera continua. La misión del proceso es el propósito del mismo y responde a las preguntas: qué, por qué y para quién.- Mantener la relación con el resto de procesos.-Verificarqueelprocesoestádebidamentedocumentadoyquelainformaciónsedistribuyeatodas las personas afectadas.-Controlarymedirlosresultadosdelproceso,conlafinalidaddemejorarlocontinuamente,rea-lizando los cambios necesarios para conseguir un valor añadido tan elevado como sea posible.

2.3.- Designar un responsable del diseño del proceso

El siguiente paso consiste en designar a una RESPONSABLE DEL DISEÑO del proceso, de-biendo ser un médico de la especialidad relacionada con la GIAA o con el GRD, con las siguientes funciones:

-Definirypriorizarlosprocesosdemayorimportanciaparaelcentrohospitalariosegúnlascasuística prevista.-Asumirlamisiónyresponsabilidaddelproceso,yasegurarsedelaeficaciayeficienciadeunamanera continua. La misión del proceso es el propósito del mismo y responde a las preguntas: qué, por qué y para que.- Mantener la relación con el resto de procesos y establecer requerimientos internos adecuados.- Asegurar que el proceso está debidamente documentado y que la información se distribuye a todas las personas afectadas.-Controlarymedirlosresultadosdelprocesoconlafinalidaddemejorarlocontinuamente,realizando los cambios necesarios para conseguir un valor añadido tan elevado como sea posible.

2.3.1.- Definir el proceso asistencial a través de los siguientes conceptos:

- Paciente Estándar:paradefiniraestaspersonaselresponsabledelprocesodeberárefle-jar las características que más frecuentemente se dan en los pacientes aquejados de la patología, objeto de estandarización (de acuerdo a la experiencia y el histórico del Hospital), siempre y cuando seancaracterísticasqueinfluyandealgunamaneraeneldesarrollodelprocesoasistencial;yaseaen el consumo de recursos o en las actividades que se realizan, o que estén íntimamente relacio-nadas con su aparición.


Características como:

Intervalo de edad. Sexo, si predomina uno de los dos. Hábitos tóxicos conocidos (fumador, bebedor, etc.). Comorbilidades asociadas, como hipertensión, diabetes,

etc.: Se reflejarán solamente aquellas que estén presentes en al menos un 5% de los pacientes, teniendo siempre presente, que sólo se incluirán aquellas que influyan en el desarrollo del proceso de alguno manera.

- Inicio y Fin del Proceso: es fundamental marcar claramente dónde empieza el proceso asisten-cial y dónde acaba, porque de lo contrario se corre el riesgo de meternos en otros procesos.

- Criterios de Inclusión: son aquellos criterios diagnósticos y de ingreso que debe cumplir el pa-ciente para ser relacionado con el proceso.

- Criterios de Exclusión: son las características que al presentarse en un paciente hacen que dicho paciente quede excluido del estándar del proceso objeto de estandarización.

- Resultados Esperados al Egreso Hospitalario:

- EntérminosdeSalud:debereflejarqueseconsideracomoresultadoaceptableentérminosfisiológicos,teniendopresentecualessonlasnecesidadesyexpectativasdelospacientes.- EntérminosdeGestión:debereflejarquéseconsideracomoresultadoaceptableentérmi-nos de duración de estancia, satisfacción del paciente al realizarse el egreso hospitalario, infor-mación que debe tener, etc.

Esútil,confiarenlaexperienciapasadaenprocesossimilares,consultarconlosprofesionalesquerealizan las actividades y utilizar la base de datos de la organización de salud para conocer qué es lo que se venía realizando hasta ahora.

Acontinuaciónyamododeejemplo,semuestraladefinicióndelosconceptosparaelGRD167yel GRD 39.


EJEMPLOS PRÁCTICOS

GRD 39 (intervención sobre cristalino con/sin vitrectomía).

GRD 167 (Apendicectomía sin Diagnóstico Principal Complicado sin CC.).

Paciente Estándar

Paciente sano que experimenta una disminución de la agudeza visual por debajo de 0,4 ó superior a 0,4 pero que la disminución de agudeza visual provocada por esta causa le impide poder hacer una vida normal o poder realizar su actividad habitual, es decir, que repercuta en su calidad de vida según edad y condición. En ambos casos la única causa responsable de la pérdida de visión es la opacidad del cristalino. Asimismo, estos pacientes presentan patologías asociadas a este rango de edad (diabetes ID, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, EPOC coagulopatias….) así como los hábitos tóxicos de la población general a esa edad.

Paciente de ambos sexos, previamente sano, que ingresa por Urgencias con cuadro clínico compatible con apendicitis aguda: dolor abdominal de entre horas y pocos días de evolución que tiende a localizarse en fosa iliaca derecha. Se acompaña de alteraciones digestivas que van desde la anorexia a la presencia de nauseas o vómitos, siendo infrecuente la alteración del ritmo intestinal. Tras el estudio preoperatorio, en donde el análisis de sangre muestra leucocitosis con neutrofilia, el sedimento urinario es normal, aunque excepcionalmente puede objetivar la presencia de una leve hematuria y/o piuria, la radiografía de abdomen puede ser normal, aunque en ocasiones muestra fecalito radiopaco en cuadrante inferior derecho, cierta escoliosis lumbar por contractura antiálgica, e íleo paralítico regional y en la ecografía se observa, en ocasiones, apéndice con luz ocupada, pared engrosada y fecalito en su interior y mediando o no un periodo de observación clínica, se diagnostica de apendicitis aguda y es intervenido quirúrgicamente hallándose apendicitis aguda no complicada. Se practica apendicectomía no existiendo peritonitis regional o localizada.

Inicio del Proceso El proceso se inicia con la visita del paciente en Consultas Externas donde se indica la cirugía.

Primera consulta en urgencias.

Fin del Proceso


El proceso termina con la revisión del paciente y graduación óptica en Consulta Externa.

Consulta externa posthospitalización donde se retiran los puntos.

GRD 39 (Intervención sobre cristalino con/sin vitrectomía)

GRD 167 (Apendicectomía sin Diagnóstico Principal Complicado sin CC.)

Criterios Inclusión.

• Objetivos: Basados en la medida

de su AV corregida y siempre que sea la catarata la única responsable de la disfunción visual.

o Disminución de la

agudeza visual por debajo de 0,4.

o Indicación urgente por patología secundaria inducida por la catara.

o Indicación para permitir estudio y tratamiento de otras enfermedades oculares.

• Subjetivos:

o Disminución de la

agudeza visual >0,4, pero con dificultad para desarrollar actividades laborales u otras que puedan repercutir sobre su calidad de vida según edad y condición.

• Educacionales, Organizativos o

Sociales:

o El paciente debe estar informado sobre los riesgos y beneficios de la cirugía y valorar si la mejoría esperada supera los riesgos potenciales, costos e inconvenientes de la cirugía.

• Paciente previamente sano que presenta un cuadro clínico compatible con un episodio de apendicitis aguda no complicada.

• La exploración física efectuada por el facultativo debe sugerir la presencia de un proceso inflamatorio agudo en FID con indicación de intervención quirúrgica urgente.

• Necesidad de realizar una laparotomía selectiva sobre FID.

• Hallazgo operatorio de inflamación aguda limitad al apéndice ileocecal.

• Ausencia de complicaciones postoperatorias.


GRD 39 (intervención sobre cristalino con/sin vitrectomía)

GRD 167 (Apendicectomía sin Diagnóstico Principal complicado sin CC.)

Criterios Exclusión

• Patología ocular asociada que

repercuta en su déficit visual. • Catarata congénita.

• Cuadro clínico con una evolución superior a las 48 horas.

• Asociación con enfermedad crónica o intercurrente grave (Diabetes ID, cardiopulmonar severa, metabólica, IRC…) que pueda alterar sustancialmente la rutina del postoperatorio.

• Apendicectomia incidental en el seno de otra enfermedad pélvica.

• Laparotomía no selectiva sobre FID.

• Presencia de proceso inflamatorio no limitado al apéndice ileocecal (peritonitis regional o generalizada).

Resultados Esperados

• Mejoría de la agudeza visual

(dependiendo del caso y patología ocular asociada).

• Mejoría de la calidad de vida en el 90% de los pacientes.

• Postoperatorio con evolución favorable.

• Grado de satisfacción del paciente al ser dado de alta.

• Desaparición del cuadro clínico con curación y sin posibilidad de recurrencia de la enfermedad.

• Periodo postoperatorio sin complicaciones (deambulación y alimentación oral precoces).

• Cicatrización primaria y sin infección de la herida operatoria.

• Alta sin secuelas. • Egreso hospitalario dentro entre

el 2º y 6º día de postoperatorio. • Reincorporación socio-laboral

plena antes de la 4ª semana de postoperatorio.

• Satisfacción del paciente al ser dado de alta.


2.3.2.- El responsable del diseño del proceso debe hacer una primera aproximación al mapa global a través de:

•Descripcióndelosposiblescircuitosquerecorreelpacientealolargodelprocesoconelporcentaje de los pacientes que siguen cada circuito establecido (Ponderación de Pacientes).

•Definiciónprecisadelasactividadesquerealizadesdeelinicioalfindelprocesocomple-tando un cuestionario, que será entregado por el responsable global, por actividad que realiza. La actividaddebequedardefinidaconladescripcióndelastareasefectuadas,losrecursosempleados(tiempo, materiales y medicamentos) y el día y orden de realización.

La descripción de estas actividades por el responsable del diseño del proceso es fundamental para que los representantes de cada Servicio o Unidad, como veremos más adelante, puedan comple-tar el mapa global del proceso con las actuaciones que se realizan en su Servicio, ya que éstas, siempre estarán basadas en la demanda de servicios generada en el diagnóstico y tratamiento del paciente (actividades siempre realizadas por el facultativo especialista del proceso y responsable de su diseño).

Acontinuaciónsemuestraladefinicióndeactividadydetareaasícomo,unosejemplosprácticosde las mismas.

2.3.2.1.- Actividad

Eselconjuntodetareasnecesariasparalarealizacióneficazeintegradoradelosprocesos,dentro de todas las unidades de la organización sanitaria, encaminadas a mejorar continuamente la entrega de los servicios que satisfagan las necesidades del paciente/usuario.

Una actividad describe lo que hace la institución de salud, es decir, la forma en que emplea el tiem-po y los recursos para alcanzar sus objetivos. Su función principal es convertir los recursos (mate-riales, mano de obra y tecnología) en productos/servicios.

Las actividades se emplean para descomponer los procesos en estructuras sencillas para que estosseancomprensiblesytratables.Lasactividades,biendefinidas,tieneneltamañoadecuadopara su gestión desde el punto de vista del rendimiento para alcanzar la excelencia de la Institución de salud.

2.3.2.2.- Tarea

Unatareaeslacombinacióndeelementosdetrabajouoperacionesconunfindeterminadoque componente una actividad, en otras palabras, una tarea es la forma en que se realiza una acti-vidad.


Para que un conjunto de tareas conformen una actividad, éstas deben ser realizadas por la misma categoría profesional, que dicho experto pertenezca al mismo servicio y el mismo Centro de Costo, que su realización tenga lugar el mismo día y en un momento determinado (sólo si para llevar a cabo la actividad es necesaria la realización previa, en ese mismo día, de otra actividad por otro profesional).

Los siguientes ejemplos, basados en el GRD 167, muestran como una serie de tareas constitu-yen una actividad y como estas se deben agrupar en una u otra actividad para no perder informa-ción que repercuta negativamente en la evaluación del proceso:


EJEMPLOS PRÁCTICOS

ACTIVIDAD 1

Actividad: 1.ª Atención del paciente en urgencias y petición de pruebas

TAREAS:

- Examen documentación clínica.

- Historia Clínica.

- Exploración e inspección visual del paciente.

- Petición de pruebas:

- Placa tórax p/a y L.

- Placa abdomen.

- Exámenes de Laboratorio completos.

- ECG.

- Ecografía abdominal.

o Todas las tareas descritas constituyen una única actividad ya que son realizadas por un médico (misma categoría profesional), perteneciente al mismo Servicio: Cirugía General y Digestiva, siendo realizadas el mismo día (día de ingreso del paciente por urgencias) y en el mismo momento del día.

ACTIVIDAD 2

Actividad: 2.ª Atención del paciente en urgencias y valoración de pruebas

TAREAS:

- Exploración y decisión sobre la intervención: valoración de pruebas.

- Consentimiento informado.


- Todas las tareas descritas constituyen una única actividad ya que son realizadas por un médico (misma categoría profesional), perteneciente al mismo servicio: Cirugía General y Digestiva, siendo realizadas el mismo día (día de ingreso del paciente por urgencias) y en el mismo momento del día.

- Las tareas de la Actividad 2 no pueden agruparse con las tareas de la actividad 1, cons-tituyendo una única actividad, ya que para la realización de las tareas de la Actividad 2, es necesario el desarrollo de otras actividades o conjunto de tareas por otros profesionales de otras Unidades / Servicios: Radiología, Laboratorio, etc. Realizando las pruebas solicitadas previamente por el cirujano para su posterior evaluación.

No siempre el momento de la realización de las tareas en un mismo día, es un factor que condiciona que unas tareas pasen a formar parte de una actividad nueva. Debido a que, en oca-siones, el momento de realización a lo largo de un mismo día, no afecta al correcto desarrollo del proceso. Como ejemplo, podemos tomar las tareas realizadas por la Unidad de Enfermería durante el 2º día de postoperatorio de un paciente:

ACTIVIDAD 3

Actividad: Cuidados de enfermería en hospitalización día 2

TAREAS:

- Supervisión higiénica.

- Ayuda parcial para levantarse.

- Estimular la deambulación.

- Control de constantes.

- Retirar vía periférica.

- Vigilarsignosysíntomasdeinflamacióny/ohemorragia.

- Información del estado del paciente a Cirugía General y Digestiva.

- Preparación material de curas.

- Cura de revisión quirúrgica.


- Administración medicación oral.

- Vigilar dieta.

- Trascripción órdenes médicas.

- Registro evolución del paciente en dossier de enfermería.

- Recogida de documentación de Historia Clínica.

- Valoración y entrega informe de enfermería al egreso.

• Loscuidadosdeenfermeríadeundíacompletosehanagrupadoenunasolaacti-vidad,yaquelaintervencióndeunauotraUnidad/Servicio,noinfluyeenelmomentoderealización de dichos cuidados, es decir, los cuidados al paciente no están condicionados por la realización de otras actividades.

Todaslasactividadesquesedefinandebenestarponderadas,haciendoque,elresponsabledeldiseñodefinaaquéporcentajedepacientessobreeltotaldepacientesquesiguenundeter-minado circuito se realiza cada actividad (Ponderación Actividad Aplicada). Y dentro de cada una de estas actividades a que porcentaje de pacientes se realiza cada tarea (ponderación tarea) y se emplea cada material descrito (ponderación material).

EJEMPLO PRÁCTICO GRD 167

ACTIVIDAD: Atención del paciente en observación de urgencias.

TAREAS: PONDERACIÓN TAREA

Exploración paciente…..………………………………………………………............100%

Ayuda parcial para levantarse………………………………………………..............100%

Petición placa tórax p/a e l. abdomen…………………....................………………..25%

• LaponderacióndelaActividadAplicadaesdel100%yaque,entodosloscasos, lospa-cientes en observación de urgencias vuelven a ser atendidos por el facultativo especialista que decide sobre la intervención más adecuada.


• Todaslastareasserealizanal100%,paralospacientesquesonatendidosenobservacióndeurgencias;exceptolapeticióndeplacadetóraxyabdomenquesólosehaceparael25%delos pacientes.

La entrega de cuestionarios al responsable del diseño y posteriormente, como veremos más adelante, a los representantes de cada servicio involucrado, se realiza para facilitar la recogida de información, su posterior revisión por parte del responsable global y así evitar retrasos en la elabo-ración de la GIAA por falta de información.

Acontinuación,medianteelejemplo“Cuestionario1º”,semuestraelformatoqueseentregaal responsable del diseño del proceso para que describa en los ítems, cada una de las actividades querealizaalolargodelproceso,desdeeliniciohastaelfin:


SERVICIO: Cirugía General y Digestiva (CGD). Actividad: Primera atención del paciente en urgencias y petición de pruebas PONDERACIÓN ACTIVIDAD: 100% CATEGORÍA DE PERSONAL PERSONAL SANITARIO (Marca con x) Facultativo MIR Técnico DUE Aux. Enfermería Otro (especificar)

PERSONAL NO SANITARIO (Marcar con x) Administrativo Secretaria de Servicio Celador Titulado Superior Titulado Medio Otros (especificar)

DÍA: ORDEN: 1 (marca con x) DÍA (número) Preshospitalización Hospitalización Posthospitalización

EJEMPLO PRÁCTICO GRD 167

Cuestionario 1

GRD: 167 – Apendicetomía Sin Diagnóstico Principal Complicado Sin CC.

TAREAS DESCRIPCIÓN CANTIDAD(1) TIEMPO UNIDAD PONDERACIÓN Examen de la documentación clínica. Inspección visual. Exploración ambulatoria. Petición pruebas:

- Placa de tórax p/a y L - Placa de abdomen - Analítica completa - Ecografía abdominal - ECG

1 1 1 1 1 1 1 1

5 3 15 1 1 1 1 1

Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos

100% 100% 100% 100% 100% 100% 30% 50%


(1) Axb:A) número de veces que se realiza la tarea en un mismo día y B) número de personas que realizan esa tarea cada vez.

TAREAS DESCRIPCIÓN Cantidad (2) VOLUMEN UNIDAD(4) PONDERACIÓN

(2) Los medicamentos se recogerán en la hoja de Facultativos/MIR.(3) (A): Número de unidades que se consumen o utilizan la consecución de las tareas.(4) A elegir.

- El responsable del diseño del proceso debe establecer todos los servicios o unidades que intervienen en su desarrollo, basándose en la descripción que ha hecho de las actividades que rea-liza durante el diagnóstico y tratamiento del enfermo.

EJEMPLO PRÁCTICO

En el GRD 167 (Apendicectomía sin diagnóstico principal complicado con CC), el responsable del diseño del proceso realiza la descripción de las siguientes actividades a través de los cuestionarios que le entrega el encargado global:

HOSPITALIZACIÓN 1

1. ACTIVIDAD: Primera atención del paciente en urgencias y petición de pruebas.

TAREAS:

Examen de la documentación clínica. Inspección visual. Exploración ambulatoria. Petición pruebas: - Placa de tórax p/a y L. - Placa de abdomen. - Analítica completa. - Ecografía abdominal. - ECG.


MATERIALES:

2. ACTIVIDAD: Segunda atención del paciente en urgencias, valoración de pruebas y decisión de intervención.TAREAS:…MATERIALES:Profilaxiscefalosporina.

3. ACTIVIDAD: Intervención quirúrgica.TAREAS:Entrar, lavar las manos, cambio de vestimenta, alistamiento del paciente, Operación, tiempo en-tre corte y sutura incluido vendaje y toma de muestra para biopsia.

MATERIALES:Profilaxis,cefalosporina.

4. ACTIVIDAD: Visita de control postintervención en hospitalización.TAREAS:….MATERIALES:Profilaxiscefalosporina.

5. HOSPITALIZACIÓN 2

ACTIVIDAD: Visita de control en hospitalización día siguiente a la intervención y alta.TAREAS:…MATERIALES: Analgésico.

6. HOSPITALIZACIÓN 3

ACTIVIDAD: Revisión del paciente en consultas externas y retirada de puntos.TAREAS:…MATERIALES:

6 POSTHOSPITALIZACIÓN 1

ACTIVIDAD:RevisiónpacienteenCEXyretiradaenpuntos.TAREAS:...MATERIALES:


Los Servicios que a simple vista intervienen en el proceso de acuerdo a las actividades, tareas y materialesquedefineelresponsabledeldiseñodelprocesoson:

- Cirugía General y Digestiva (responsable del diseño).

- Medicina Interna.

- Urgencias.

- Radiología.

- Análisis Clínicos.

- Hematología.

- Anatomía patológica.

- Anestesia y Reanimación.

- Quirófanos.

- Farmacia.

- Unidad Hospitalización. - Consultas Externas.

Como veremos más adelante quedan servicios que realizan actividades no asistenciales que faltan poridentificar.

2.4.- Enviar la información elaborada por el responsable del diseño del proceso al responsable global.

Lainformaciónelaboradaporelresponsabledeldiseñodelprocesoreferentealadefiniciónde:

- Pacienteestándar,inicioyfin,criteriosdeinclusiónyexclusiónyresultadosesperados.

- Actividades que realiza con las tareas y materiales que emplea.

- Servicios o Unidades que intervienen en el proceso.


Debe enviarla al responsable global para su revisión y evaluación, completándose en caso necesa-riosiempreconlaaprobaciónfinaldequieneselresponsabledeldiseñodelproceso.

2.5.- Revisar, evaluar y completar la información recibida (RG)

Una vez que el responsable global (RG) recibe la información inicial de un proceso, por par-te del responsable del diseño del mismo, tiene la labor de revisar que los conceptos de paciente estándar,inicioyfin,criteriosdeinclusiónyexclusiónysílosresultadosesperadoshansidoesta-blecidoscorrectamente,haciendoespecialhincapiéenladefinicióndepacienteestándar,puesdeeste concepto se desprenden las actuaciones de los profesionales que intervienen en el proceso.

Asímismo,deberevisarqueladefinicióndeactividadesytareasestébienestructuradayencasocontrariocorregirdeacuerdoa lasdefinicionesdeactividady tareaanteriormenteexpuestaseneste documento.

Dadalaimportanciadequeseencuentrenidentificadostodoslosserviciosinvolucradosenelpro-ceso, el responsable global tendrá también la labor de revisar que han sido incluidos todos aquellos servicios que intervengan en el proceso ya sea realizando actividades asistenciales o no asisten-ciales (alimentación, atención al paciente, conserjería, etc.)

El responsable global debe de hacer una primera aproximación al mapa global de proceso con la información recibida de las actividades que realiza el responsable del diseño en el proceso.

2.6.- Designar un representante de cada servicio involucrado en el proceso (RG)

El responsable global designará un REPRESENTANTE DE CADA SERVCIO/UNIDAD que interviene en el proceso, según lo establecido por el responsable del diseño del mismo. Cada uno de ellos, desempeñará la labor de:

- Establecer las actividades que son realizadas en su servicio en términos generales, es decir,sinespecificarquiénlasrealizaocómoserealizan(tareasyrecursos),completandoelmapa global del proceso.

- Definir,atravésdeactividadesyposteriormentedetareasyrecursosempleados,suinter-vención, si es que existe, a lo largo del proceso.

- Servir de interlocutor entre los profesionales que intervienen en el proceso del Servicio al que representa y que deben describir posteriormente a la s actividades que realizan y el res-ponsable global y el responsable del diseño del proceso.


2.7.- Formar a los representantes y profesionales de cada servicio que participan en el proceso

Una fase igualmente importante a la hora de implementar en una organización un sistema de ges-tión de procesos, a través de la estandarización de las actividades mediante la elaboración de Guías Integradas Asistenciales, es la formación e información que se facilite sobre el diseño, aná-lisis y gestión de procesos a los equipos de trabajo encargados de la elaboración de las mismas.

Los profesionales deben conocer con exactitud los objetivos que se persiguen mediante la elabo-ración de las GIAA y comprender la necesidad de cambio en la cultura de la organización de salud, para conseguir de esta manera, alcanzar la excelencia de la misma a través de la mejora continua de los procesos que tienen lugar en ella.

La formación y el fácil acceso a la información que sea requerida, motiva a los profesionales, para quesesientenmásinvolucradoseidentificadosconelobjetivodelaorganización.Laformaciónalos equipos de trabajo debe ir orientada a:

- Definicióndelmodeloconceptualyplanificacióndelanzamiento.

- Interiorización del modelo de Gestión Basada en la Calidad (ABQ) y la Guía de Integración de Actividades Asistenciales (GIAA).

- Definicióndeprocesosdemayorimportanciaparaelcentrohospitalariosegúnlacasuística prevista.

- Análisisydefinicióndeloscentrososerviciosdecostodelaorganizacióndesaludaunida-des o servicios a los que se les imputan los costos.

2.8.- Enviar información ya revisada y completada a cada represen-tante de los Servicios (RG)

2.9.- Identificar las actuaciones de su Servicio, de acuerdo a las acti-vidades y tareas descritas por el responsable del diseño, completan-do el mapa global del proceso (RS)

Cada uno de los representantes de los Servicios (RS), que intervienen en el proceso, des-empeñaránlalabordeestablecerlasactuacionesquesonrealizadasensuservicio;entérminosgenerales,esdecir,sinespecificarquiénlasrealizaocómoserealizan(tareasyrecursos),comple-tando el mapa global del proceso.


Cadaactuacióndefinidaporcadaserviciopuedeestarformadaporvariasactividadesrealizadaspordistintosprofesionales,lascualessedefiniránposteriormenteformandodeestamaneraelflu-jogramadelproceso.Cadaactividad,asuvez,sedefiniráatravésdeladescripcióndetareasquese realizan y los recursos empleados.

La información elaborada por cada responsable de servicio referente a las actuaciones realizadas por los profesionales de su unidad, debe ser enviada al responsable global para que complete el mapa global del proceso.

- EJEMPLO:

Si el responsable del diseño del proceso establece la solicitud de hacer una placa de tórax p/a y l. y otra de abdomen a todos los pacientes que entran por urgencias con un cuadro clínico compatible conapendicitisaguda,el responsabledelServiciodeRadiologíadefinirácomoactuacióndesuServicio: Realización de pruebas radiológicas.

A su vez, esta actuación está formada por varias actividades realizadas por diferentes profesionales (técnicos especialistas de radiología, radiólogo, etc.). El responsable del Servicio deberá posterior-menteidentificardichasactividades,estableciendoquéprofesionaleslasrealizan,paraqueseanellos mismos. Como veremos más adelante, los que las describan a través de las tareas y materia-les que emplean.

2.10.- Identificar las actividades que llevan a cabo en su Servicio y los profesionales que las realizan (R. Servicio).

Estareadelresponsabledecadaservicioinvolucradoenelproceso,identificarlasactividadesquecomponen cada actuación establecida, así como establecer qué profesionales son los que realizan cada una de estas actividades indicando la categoría profesional.

- EJEMPLO:


ACTIVIDADES CATEGORÍA PROFESIONAL - Realización placa de tórax p/a y L. y abdomen. - T.E.R. - Estudio placa de tórax p/a e l. y abdomen. -Médico residente. - Informe placa de tórax y abdomen. -Médico Radiólogo. ACTUACIÓN

=

ACTIVIDAD +

ACTIVIDAD +

ACTIVIDAD Realización pruebas radiológicas

Realización placa tórax p/a e l. y abdomen

Estudio Rx. Tórax p/a e l. y abdomen

Informe Rx. Tórax p/a e l. y abdomen

Servicio Radiología

T.E.R.

MIR

Facultativo Radiólogo

ACTUACIÓN: Realización pruebas radiológicas.

2.11.- Facilitar a cada profesional de su servicio que actúa en el pro-ceso, la descripción de los circuitos del proceso y de las actividades que realiza el responsable del diseño; además de los cuestionarios a diligenciar con las tareas que efectúan y los recursos que emplean (R. Servicio).

A los profesionales de cada servicio en el proceso, el responsable designado del mismo les hace entrega de unos cuestionarios con el mismo formato que los entregados al responsable del diseñodelproceso,quedeberáncompletardefiniendocadaactividadquerealicenpara:

-Establecerencadaactividaddefinida,elporcentajedepacientesa losqueserealizadichaactividad (Ponderación Actividad Aplicada).

- Describir las actividades que realizan a través de las tareas que llevan a cabo y/os recursos que emplean (tiempo y materiales).

- Establecer el porcentaje de pacientes a los que se realiza cada tarea y se emplea cada material.

- El día y momento de realización de cada actividad.

- La categoría profesional que realiza cada actividad.

- El servicio al que está adscrito el profesional que realiza la actividad.


Es importante que cada actividad sea desarrollada por el profesional que, en la práctica diaria la realiza, ya que es el perfecto conocedor de la misma.

Los profesionales involucrados en el proceso de cada servicio deben basarse en las actividades ytareasdescritasporelresponsabledeldiseñoparaladefinicióndecadaactividad,mediantelastareasyrecursosqueemplean;yaquedesuactuaciónsederivaelrestodeactividadesdelrestode profesionales.

A continuación se muestra un ejemplo de cómo se debe llenar cada campo de un cuestionario para describir una actividad:

EJEMPLO PRÁCTICO

Cuestionario 2 GRD: 167 – Apendicectomía Sin Diagnóstico Principal Complicado sin CC. SERVICIO: Control 2 – (UE2C) Actividad: Tareas de auxiliar de enfermería en hospitalización. PONDERACIÓN ACTIVIDAD APLICADA: 100% CATEGORÍA DE PERSONAL PERSONAL DE SALUD (Marcar con x) Facultativo MIR Técnico DUE Aux. Enfermería * Otro (especificar)

PERSONAL DE SALUD (Marcar con x) Administrativo Secretaría de Servicio Celador Titulado Superior Titulado Medio Otros (especificar)


DÍA: ORDEN: 1 (marcar con X) DÍA (número) Pre hospitalización. Hospitalización. * 2 Post hospitalización.

TAREAS

DESCRIPCIÓN

Cantidad (1)

VOLUMEN

UNIDAD

PONDERACIÓN

-Arreglo de cama. -Proporcionar material de aseo. -Alimentación vía oral paciente independiente. -Levantar acostar: ayuda parcial. -Limpieza material de curas. -Preparación y envío material a esterilización. -Recogida de habitación. -Limpieza de material no desechable.

1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 1 2 1 3 3 4

Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(1) AxB) número de veces que se realiza la tarea en el mismo día y B) número de personas que realizan esta tarea cada vez.


Materiales y Medicamentos (2)

DESCRIPCIÓN

Cantidad (3)

VOLUMEN

UNIDAD (4)

PONDERACIÓN

Esponja Jabón Estropajo Lejía Bolsa esterilización Guantes Bolsa desechable de ropa

1 1 1 1 1 3 2

1

0,05 1

0,2 1 1 1

Unidad Bote

Unidad Botella Unidad

Par Unidad

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(2) Los medicamentos se recogerán en la hoja de Facultativos MIR. Los materiales se recogerán en las demás hojas (enfermería/Técnicos…).(3) Número de unidades que se consumen o utilizan en la consecución de las tareas.(4) A elegir del listado de unidades.

2.12.- Enviar los cuestionarios diligenciados por cada profesional, al representante del Servicio al que pertenece para su evaluación y re-visión introduciendo posibles modificaciones

Cada profesional de los diferentes servicios involucrados en el proceso, debe enviar los cuestionarios diligenciados con la descripción de cada actividad al representante del servicio al queestéadscrito,paraqueésteevalúeyreviselainformacióneintroduzcalasmodificacionesqueconsidere oportunas, siempre y cuando se haya comunicado al profesional que realiza la actividad. Encasodequeidentifiquequefaltaalgunaactividadpordefinir,sepondráencontactoconelpro-fesional que la realiza para una vez le haya hecho entrega del cuestionario la describa.

2.13.- Enviar los cuestionarios revisados por el representante de cada servicio al responsable global

2.14.- Elaborar el flujograma del proceso con todas las actividades realizadas por cada profesional en el proceso. (RG)


El responsable global, una vez reciba todos los cuestionarios de los profesionales de los diferentesserviciosqueintervienenenelprocesodeberáelaborarelflujogramadelproceso.

Elflujogramadelprocesoseelaboraatravésdeladescripcióndetodasycadaunadelasactivi-dades que se realizan en el transcurso del proceso por los distintos profesionales involucrados de cadaServicioidentificado.

Elflujogramaconstituyeelsegundoniveldeinformacióndelproceso,siendounarepresentacióngráficadelasecuenciadeactividadesrealizadasporprofesionales.Lasactividadesdefinidas,co-ordinadas de una forma lógica, consiguen los resultados establecidos y esperados, convirtiendo las entradas en unas salidas con valor para el destinatario.

Deestaforma,elprocesoquedadescritoporlasactividadesqueserealizan,debiendoidentificarseigualmente:

- ¿Quién?: qué categoría profesional tiene cada persona que interviene realizan cada una de las actividades (facultativo, auxiliar de enfermería, celador, etc.).

- ¿Cuánto?: cuál es el porcentaje de pacientes al que se realiza una determinada actividad, y cuál es el porcentaje de pacientes que siguen cada circuito dentro del proceso.

- ¿Dónde?: Cuáles son los centros de costo o servicios que están involucrados, es decir, dónde trabajan las personas que desarrollan las actividades.

- ¿Cómo?: Cuál es el orden cronológico de las diversas actuaciones, qué actividades deben realizarse con anterioridad a otras ya que los resultados de las primeras son necesarios para procederalaejecucióndelassiguientes;ycuálespuedenrealizarsedeformasimultanea.

- ¿Cuándo?: cuál es el día de realización de la actividad.

EnlaUnidadDidáctica4,amododeejemploorientativo,sepresentanunosflujogramasparalaelaboración posterior de la GIAA basado en el GRD 167. Cada caja contiene información referente a:

Porcentaje de pacientes que siguen un determinado circuito dentro del proceso, es decir, porcenta-jedepacientessobrelosqueesposiblerealizarunadeterminadaactividad(debeserdefinidoporel responsable del diseño del proceso): Ponderación de Pacientes .


Porcentaje de pacientes a los que se realiza una determinada actividad del total de pacientes sobre los que es posible efectuarla, es decir, de los pacientes que siguen el circuito donde se realiza esta actividad: Ponderación Actividad Aplicada.

Realización placa tórax p/a y l.RadiologíaTécnico

25%

35%

La actividad: Realización de placa de tórax p/a y lateral, es tomada por un Técnico espe-cialista en radiología adscrito al servicio de Radiología. La prueba radiológica se efectúa al 25% del 35% de pacientes que son los que siguen este circuito dentro del proceso del GRD 167.

En el circuito que se presenta habría que incluir la pre hospitalización y las post hospitalización al mes de la intervención quirúrgica.

Como ya se expuso, cada una de las actividades que conlleva el desarrollo de la GIAA, tiene unas tareas a las que se les puede imputar un costo basado en el modelo ABC, ya indicado.

Si los centros hospitalarios no tienen centros de costos o no pueden imputar costos a cada tarea, y por lo tanto a cada actividad y por ende al GRD correspondiente se puede llegar al nivel que sea capaz. Por otra parte si no existe un sistema de GRD, esta misma metodología se puede aplicar a un procedimiento ya establecido a través de una vía clínica, por lo que no es prioritario el que exista unsistemadeclasificacióndepacientestipoGRD.

2.15.- Enviar flujograma del proceso al responsable del diseño y a los representantes de cada servicio para su revisión y evaluación, re-troalimentando acerca de las posibles modificaciones al responsable global

Elsiguientepasoconsisteenenviarporpartedelresponsableglobal,elflujogramaelabora-do a partir de los cuestionarios recibidos, al responsable del diseño y a los representantes de cada


servicioparasurespectivaevaluaciónyrevisión,señalandolasposiblesmodificacionesalasquehubiera lugar, de forma que una vez devueltas al responsable global, éste las introduzca.

2.16.- Integrar, completar y volcar la información a un formato ade-cuado constituyendo una primera aproximación a la Guía de integra-ción de las actividades asistenciales. (RG)

El responsable global debe integrar toda la información recibida en los cuestionarios referentes a las actividades que los profesionales realizan en el proceso, revisando sí todos los datos acerca de tareas, materiales, ponderaciones y servicio al que pertenece cada profesional, están correctamen-tedefinidos.Encasodenoestarlo,hacerlasoportunasmodificaciones.

Una vez que la información está ordenada, el responsable global debe proceder a integrarla.

El formato donde se integraría la información de las actividades que se realizan en cada proceso sería el siguiente:

FORMATO GIAA: Hospital: CÓDIGO DE ACTIVIDAD: GRD: ACTIVIDAD: Código Servicio: Servicio Categoría Profesional: Ponderación Paciente: Día: Ponderación Actividad Aplicada: Orden de la Actividad: Ponderación Total Actividad:

TAREAS Cód.

Descrip.

Cantid.

Tiem.

Unid.

Cantidad Total

Ponderación

Costo Pon- deración

Costo/ Unid.

Costo Total

Total: Costos de Personal


MATERIALES Y MEDICAMENTOS Cód.

Descrip.

Cantid.

Tiem.

Unid.

Cantidad Total

Ponderación

Costo Pon- deración

Costo/ Unid.

Costo Total

Total Costo de Personal: Total Costo de Actividad:

Responsable del Proceso:

En este formato aparecen una serie de conceptos que no aparecían en las hojas entregadas a los servicios.(Verejemplosen“HojadeActividad1”).

Ejemplos de actividad en formato GIAA: “Hoja de actividad 1”

CÓDIGO DE ACTIVIDAD: Hospital: GRD: Aprendicectomía sin Diagnóstico Principal Complicado sin C.C. ACTIVIDAD: Realización Placa de Tórax p/a e l. y Abdomen. Código Servicio: RAD. Categoría Profesional: Técnico Ponderación Paciente: 100% 100% Ponderación Actividad Aplicada: 100% Día: Hospitalización 1 Ponderación Total Actividad: 100%Orden de la Actividad: 1


TAREAS

Realización pegatina Rx Llamar al paciente Realización placa tórax p/a e l. Realización placa abdomen Revelado de placas Identificación de placas Entrega de placas al radiólogo Despedida paciente Cierre actividad ordenador

1 1

1

1

3

3

1

1 1

0,2 1

2

2

2

0,5

0,5

0,5

0,5

0,2 1

2

2

6

2

1

1

1

Total Costos de Personal 465

Descripción Cantidad Tiempo Unidad PonderacionCantidad Ponderada

Costo Unidad

Costo Total

Cantidad Total

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

Minuto

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

25

25

25

25

25

25

25

25

25

0,2

1

2

2

6

2

1

1

1

5

25

50

50

210

50

25

25

25


MATERIALES Y MEDICAMENTOS Descripción

Cantidad

Volumen

Unidad

Cantidad Total

Ponderación

Cantidad Ponderada

Costo/ Unidad

Costo Total

Sobre grande RX 37º 46 Placa RX 35º 43 Volante RX Pegatina RX

2 3 2 2

1 1 1 1

Unidad

Unidad

Unidad

Unidad

2 3 2 2

100%

100%

100%

100%

2 3 2 2

15

286 5 2

30

858

10 4

Total costos de Personal 902

Total Costo de Actividad 1367

Responsable del Proceso:

La hoja de actividad 1, describe la actividad: realización de las placas de tórax p/a y L. y abdomen, siendo efectuada por el un Técnico Especialista de Radiología, adscrito al servicio de Radiología del Hospital. La actividad es llevada a cabo el primer día de hospitalización, con el orden primero de realización.

2.17.- Enviar la GIAA al responsable del diseño y representantes de cada servicio para evaluación y revisión con la introducción de posi-bles modificaciones.

Una vez realizada la integración por el responsable global, de toda la información contenida en los cuestionarios diligenciados por cada profesional que interviene en el proceso, haciendo una primera aproximación a la GIAA, es necesario enviarla al responsable del diseño y representantes decadaservicioparaquelarevisenyevalúenintroduciendoaquellasmodificacionesqueconside-ren necesarias.


2.18.- Enviar la GIAA con las modificaciones introducidas al respon-sable global que actualizará el flujograma.

Lasmodificacionesqueintroduzcantantoelresponsabledeldiseñodelprocesocomocual-quiera de los representantes de cada servicio, deben hacérselas llegar al responsable global que, despuésderevisarlo,deberáintroducirlasmodificacionessugeridasenelflujogramadelprocesoactualizándolo.

2.19.- Analizar el conjunto de la información recogida en la GIAA en una reunión multidisciplinaria con el responsable global, el respon-sable del diseño y los representantes de cada servicio.

Puesto que la elaboración de una GIAA es multidisciplinaria, es decir, que es elaborada a partir de la descripción que hacen todos los profesionales que intervienen en el proceso de las actividades que realizan, debe haber una reunión de consenso entre el responsable global, el res-ponsable del diseño del proceso y los representantes de cada Servicio, donde se analice en profun-didad el proceso descrito y estandarizado introduciendo aquellas variaciones necesarias sobre las actividades que se realizan.

2.20.- Enviar la GIAA con las modificaciones introducidas al respon-sable global que actualizará el flujograma.

•LasmodificacionesquesurjanenlareunióndeconsensodebenserintroducidasenlaGIAAporelresponsableglobaldebiéndoseactualizarelflujogramadelproceso.


Unidad Didáctica 4

Ejemplo de aplicación de una Guía en un GRD

En esta Unidad se explica cómo se construye paso a paso la GIAA. Ver presentación adjunta en Power Point.


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Simulación y Mejores Prácticas


Autor (año) y nombre del

estudio

País Institución

Diseño del Estudio

Problema de calidad y no calidad

Criterios de

inclusión/exclusión

Bases de datos y

periodo de búsqueda

Estudios incluidos/ Casos Resultados

Dotor Gracia, Marisa, Fernández García, Enrique Álvarez Benito, Marina. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales integrados. 2001-2009

España

Departamento de Calidad. Comunidad Autónoma de Andalucía.

Ensayo Desarrollo de un proyecto para la elaboración de guías de procesos.

De Inclusión: guías de procesos.

Servicio publicaciones de Consejería de Salud de la Comunidad de Andalucía.

Grupos de trabajo para el desarrollo de las guía.

Implementación paulatinamente, en todos los hospitales públicos de la Comunidad de Andalucía de las guías de diseño y mejora continua de procesos asistenciales (PAI).

Instituto Nacional de la Salud. Guías integradas asistenciales. 2001

España

Instituto Nacional de la Salud.

Ensayo Determinación de mejores prácticas en base a los sistemas de clasificación de pacientes GRD

De inclusión: Definición de guías clínicas y sistema de imputación de costos.

Medline. 2000-2009

Estudio de guías de los diferentes Servicios de Salud

Definición de un sistema de imputación de costos a actividades en centros hospitalarios basados en el ABQ y en los sistemas se clasificación de pacientes GRD.

EtxeberriaA; Rotaeche R;

Lekue I; Callén M; Villar M;

merino M; et all. Descripción de la metodología de elaboración-

adaptación-actualización

empleada en la guía de práctica clínica sobre el

asma en la Comunidad

Autónoma del País

Vasco.2005

España

Departamento de Sanidad.

Gobierno Vasco

Ensayo

Implementación de guía de

práctica clínica en el

asma.

De inclusión: Metodología de Guía

clínica aplicada al asma

Informe Osteaba D-05-0X. Gobierno

vasco

Estudio de población asmática

Elaboración, adaptación de una metodología de desarrollo de guía

clínica para el asma

Hospital Fundación

Jimenez Diaz. Elaboración de guías clínicas

integrales

España

Hospital Fundación

Jimenez Diaz

Ensayo Diseño de guías

asistenciales que cubre

todo el proceso desde su

ingreso hasta la última consulta externa.

Criterio de inclusión: Guías asistenciales para la mejora de la calidad donde cubre todo el proceso del

paciente

http:// www.fjd.es/fjd/

Incluye el conocimiento de otras guías desarrolladas

en otros centros.

Establecimiento de al menos 30 guías clínicas integrales para los procesos

más complejos. Al conocer los costos reales y ser un hospital concertado con la sanidad pública puede conocer si la

financiación que le suministra el financiador cubre sus costos.

En esta sección de mejores prácticas se presenta, en primer lugar una tabla resumen de aquellos estudios y referencias de la literatura que se consideran como descriptores de experiencias exito-sas en materia de guías integrales de salud, temática que es objeto de esta guía pedagógica. De estas referencias se ha seleccionado una de ellas, la cual se describe a continuación de la tabla.

La experiencia seleccionada consiste en la descripción de un estudio que llevo a cabo el Instituto Nacional de Salud de España para analizar el uso de guías integrales en salud en diferentes cen-tros y servicios de salud (segunda referencia de la tabla).


Hospital Virgen de las Nieves

(Granada). Guía de diseño

y mejora continua de

procesos asistenciales

España

Hospital Virgen de las

Nieves. Granada

Ensayo Diseño de guías para la mejora de los

procesos

Criterio de inclusión: Establecimiento de guías asistenciales

para el desarrollo de la mejora de la

calidad en el hospital

http:// www.hvn.es

Estudios de otras guías asistenciales

Establecimiento para todo el hospital de guías asistenciales para l mejora de

los procesos asistenciales.

J. Rodrigo. “El desafió de la gestión de los

procesos clínicos”. 2009

España

Servicio Navarro de

Salud-Osansumbidea. Pamplona

Ensayo Diseño de modelo de de

gestión de enfermedades

Criterio de inclusión: desarrollo de guías de

procesos para gestionar las

enfermedades

Servicio Navarro de

Salud-Osansumbidea.

Estudios de guías de asistencia.

Desarrollo de un modelo cuyo eje esencial sea el de los procesos clínicos, el de la gestión de las

enfermedades. En este sentido el modelo se configuraría como un puzzle donde los profesionales indicarían los elementos esenciales de la atención y

propondrían las actividades que la organización debería apoya. La

organización, a su vez, facilitaría los puntos de encuentro, para que estos

elementos esenciales se implanten de forma equitativa en toda la red

hospitalaria. Emma Castelló;

J.Lizcano. El sistema de

gestión y de costos basado

en las actividades.

1994

Instituto de Estudios

Económicos. Madrid

Ensayo Diseño de un sistema de

imputación e costos

basados en el modelo ABQ.

Criterio de inclusión: metodología de

imputación de costos basado en el sistema

ABQ.

Medline Incluye modelos de imputación de costos basado en e ABQ y utilizando el ABM y

ABC

Un modelo que se puede aplicar a la actividad asistencial, definiendo las actividades que se producen en la

atención al paciente.


EXPERIENCIA EXITOSA: IMPLANTACIÓN DE LAS GIAA EN LOS HOS-PITALES ESPAÑOLES (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD)

A continuación se describe la experiencia de implementación de las guías in-tegradas asistenciales en España.

Con esta descripción se pretende aportar mayores elementos prácticos de aplicaciónybeneficiosdelaaplicacióndeestetipodeinstrumentos,conbaseen los contenidos temáticos de la unidad didáctica 3 relacionada con la meto-dología de implantación de guías integrales de salud.

La experiencia que se describe, representa un resumen de los aspectos más relevantes del estudio completo que se realizara en varios hospitales españo-les entre los años 2002- 2003.

Descripción de la experiencia de diseño e implantación de Guías integradas asistenciales, por el Instituto Nacional de Salud de España en el año 2001

Las guías de integración de asistencia de salud fueron introducidas en el Instituto Nacional de la Salud de España en el año 2001. En aquel momento se denominaron GUIAS INTEGRADAS ASIS-TENCIALES. El objetivo del proyecto fue diseñar un modelo metodológico de estandarización de actividades,basadoenlacalidadyenlossistemasdeclasificacióndepacientes.

Elobjetivodeltrabajoquedódefinidocomoeldiseñodeunmodelointegradodegestióndepro-cesos que permitiera la utilización de la metodología ABQ (ABM-ABC) para la estandarización de actividadesbasadasenlacalidadyenlossistemasdeclasificacióndepacientes,tomandocomobaseguíasintegradasasistencialesdeprácticaasistencialestandarizadas,conelfindeestablecerunmodelofuncional,flexible,eficienteyquetendieraalamayorcalidadenlaprestacióndeservi-cios de salud.

Paraellofuenecesariodefinirunmodeloconceptualdeactividadesbasadoenlacalidad,implanta-ción de algunos prototipos y concreción de una metodología.

Elproyectode“Estandarizacióndeactividadesbasadaenlacalidadyenlossistemasdeclasifi-cación de pacientes GDR”, se desarrollo en cuatro hospitales del la red del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), seleccionados en base a criterios de disponibilidad en la información y nivel de complejidad.


Los hospitales seleccionados fueron:

1. Hospital Universitario Clínico San Carlos. 2. Hospital Universitario Puerta de Hierro.3. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 4. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Los GDR seleccionados para la estandarización fueron:

• GDR167ApendicectomíasindiagnósticoprincipalcomplicadosinCC.• GDR039Procedimientosobrecristalinocon/sinvitrectomia.

El siguiente paso consistió en impartir un curso de formación al equipo directivo de cada Hospital en conceptos de mejora continua de la calidad y gestión por procesos haciendo especial énfasis en la importancia de la participación activa de los jefes de los Servicios, y de todas las personas implica-das en las actividades hospitalarias que participan en los procesos seleccionados.

Posteriormente se procedió a la formación de los mandos intermedios de cada hospital en esta nue-va forma de gestión, así como en la metodología a emplear para la estandarización de los procesos.

Cada uno de los Hospitales del estudio, elaboró la información relativa a las actividades que se realizan para cada proceso seleccionado, en primer lugar un mapa global del proceso, en el que quedanperfectamenteidentificadoslosdiferentesserviciosyunidadesqueintervienenrealizandoactividades a lo largo del mismo, y las interrelaciones entre ellas. Esta primera aproximación al es-tándar del proceso se realizo por el responsable del diseño, previamente designado.

Acontinuación,sehizoelflujogramadelprocesoquebrindaunmayorniveldedetalledelasacti-vidades,alestardefinidoelservicioounidadresponsabledecadaactividadasícomolacategoríaprofesional que lo llevó a cabo. Esta información fue suministrada por los responsables designados decadaServicioqueintervinieronenelproceso.(vergraficadeprocesoutilizada)

Despuésdehaberrealizadoelflujogramadecadaproceso,losresponsablesdesignadosdecadaservicioque intervinieron,definieron las tareasquerealizabancon losrecursosempleadosparaello (materiales). De esta manera cada actividad que se realizaba en el proceso estaba asociada a una categoría profesional determinada y llevaba asociados unos recursos, tiempo y materiales conocidos.


Fuente: Guías Integrales de Actividades Asistenciales. INSALUD. Ministerio de Sanidad y Consu-mo, Madrid, España. 2002

A este nivel de detalle en la descripción de las tareas realizadas en cada proceso, desde el inicio alfinaldelmismo,seconocióconelnombredeguíadeintegracióndeactividadesasistencialesoguía integrada asistencial.

Una vez conocidos los recursos que se emplearon, se procedió a imputar los costos para así ob-tener el costo por proceso. Los costos directos (personal, materiales y medicamentos) fueron im-putados a través de la guía y el resto de costos se imputaron en base a unos criterios de reparto seleccionados en una reunión de consenso con los responsables implicados en los procesos, así como con los responsables de gestión de cada Hospital.

Finalmente, se llegó al costo por proceso en cada Hospital seleccionado sumando los costos impu-tados a través de actividades y los costos imputados a través de los criterios de reparto. Una vez validada la metodología en estos hospitales se realizaron en uno de ellos, 17 procesos más, con esta misma metodología.


CONTABILIDAD DE COSTOS BASADA EN ACTIVIDADES

Fuente: Guías Integrales de Actividades Asistenciales. INSALUD. Ministerio de Sanidad y Consu-mo, Madrid, España. 2002

Como resultado de esta implementación, en la actualidad, en la mayoría de los hospitales del Siste-ma Nacional de Salud de España se utiliza esta metodología para la gestión de sus centros, aunque tambiénesverdadquenoentodosellossellegaaimputarcostoacadaprocesooactividadfinal,sino que la imputación viene dada a través del desarrollo de los pesos de los GDR, metodología que explica de manera detallada en la guía pedagógica de implantación de GRDs, que forma parte también de las herramientas propuestas para la mejora de la calidad.

Costo

COSTO

COSTOS

costos

COSTO


Guía de Evaluación

A continuación se presenta una guía de evaluación del material que conforma la Guía para la Imple-mentación de las Guías de Integración de Actividades Asistenciales (GIAA) en Instituciones Presta-doras de Salud. Se presentan elementos de evaluación para cada una de las unidades didácticas.

.1.- ¿Qué son las guías integradas de asistencia sanitaria?

7.2.- ¿Cuál es su utilidad en la gestión hospitalaria?

7.3.- ¿Cómo se desarrolla y se implanta la GIAA?

7.4.- ¿Qué es el sistema ABQ?

7.5.- ¿Qué es el sistema ABC?

7.6.- ¿Qué es el sistema ABM?

7.7.- ¿Es compatible el sistema ABQ, con los GRD y con las GIAA? ¿Explíquelo?

7.8.-Definalasactividadesbásicasdesuservicio,enfunciónderol.

7.9.- Reúnase con otros profesionales de su servicio y basados en la unidad 4, desarrollen las actividades que se producen en su servicio, tomando como referencia uno de los GRD. Si no trabajan con los GRD, utilicen un proceso o procedimiento que tengan establecido en su servicio.

7.10.- Haciendo un esfuerzo teórico aplique el sistema ABC a cada una de las actividades dentro de uno de los procesos para calculara el costo de ese proceso. Utilice los pasos indicados en la unidad didáctica 3.

GUIA PEDAGÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

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