GUÍA PEDAGÓGICA CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS...

CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS COMO GENERADOR DE UNA CULTURA DE LA MEDICIÓN EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD (IPS)

GUÍA PEDAGÓGICA


Dirección General de Calidad

Proyecto: Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Inter-nacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

2 CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS COMO GENERADOR DE UNA CULTURA DE LA MEDICIÓN EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD (IPS)

AREA TEMÁTICA

ESTRATEGIAS Y MÉTODOS PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

LINEA DE TRABAJO

“CULTURA DE LA MEDICIÓN”

GUÍA PEDAGÓGICA CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS COMO

GENERADOR DE UNA CULTURA DE LA MEDICIÓN EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD (IPS)

3CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS COMO GENERADOR DE UNA CULTURA DE LA MEDICIÓN EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD (IPS)

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPOViceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZViceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOSSecretaria General


DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZCoordinador Grupo de Calidad SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOSCoordinadora Proyecto de Preparación de IPS para la Acreditación FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRAConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

LIZ ADRIANA MORENO MORENOConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉSConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio


EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES –GESAWORLD S.A

LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA – Director Estratégico del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA

FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensión Universidad CES.

DAVID VIVAS CONSUELODirector técnico del proyecto. UT Universidad CES – Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politécnica de Valencia (España)

JOSÉ BAREÑO S.MD. MG Epidemiología.Consultor especialista del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA.

ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES – Gesaworld SA

Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios.


RESEÑA DE AUTOR

JOSÉ BAREÑO SILVA, MD, MSC.

Especialista en Auditoría en Salud. Especialista en Estadística. Magister en Epidemiología Investigador y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, Medellín Investigador de los Grupos de Investigación: Evaluación de Tecnologías en Salud, Epidemiologia y Bioestadística y Grupo de Salud Mental. Docente de cátedra de las Universidades del Rosario (Bogotá), Universidad Mariana (Pasto). Integrante del Comité Editorial de las revistas CES Medicina, y CES Salud Pública.


Contenido

Presentación .....................................................................................................................................8

Guía del Participante ........................................................................................................................9

Guía del Tutor .................................................................................................................................14

Unidades Didácticas.........................................................................................................................16

Simulación y Mejores Prácticas.......................................................................................................88

Guía de Evaluación ......................................................................................................................108


Presentación Estaguíapedagógicarespondealacombinacióndelasmejoresprácticasidentificadasani-vel nacional e internacional, constituidas en metodologías innovadoras para su aplicación en forma generalizada para las clínicas y hospitales del país.

Es el resultado de un ejercicio previo a la elaboración del inventario de oferta de conocimiento, a partir de un riguroso adiestramiento metodológico para la búsqueda y revisión sistemática de litera-tura,laidentificaciónyseleccióndelconocimientodisponibleeneltemaquenosocupa;laorgani-zación y valoración del mismo con criterios de evidencia de aplicación efectiva, la selección de las mejores prácticas de gestión clínica y administrativa y el análisis de conveniencia de cada una de éstas, con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes, susceptibles de ser aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud -IPS- en el país. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presenta guía, ingrese al siguiente link.

Esta guía de instrucción está dirigida a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de Salud, para efectuar análisis, control y progreso de la calidad a través del Control Estadístico de Procesos, en los eventos clave de atención y de apoyo en la calidad asistencial. Se busca generar una cultura de la medición a través de una metodología probada y contrastada a nivel internacional, de utilidad para las instituciones colombianas que se encuentren desarrollando procesos metódicos de mejora continua de la calidad (PHVA) 1,2 .

La guía será aplicada por el personal responsable de los procesos de atención asistenciales o ad-ministrativosidentificadosypriorizadosporlainstituciónprestadoradeserviciosdesalud,bienseaen la calidad del producto y/o servicio o para realizar un seguimiento a sus procesos y resultados, para la comparación al interior o con estándares preestablecidos por las instituciones consideradas de mejor desempeño o “desempeño superior”, con base en información útil para introducir mejoras y aumentar el nivel de calidad y el nivel competitivo.

Con esta guía se busca fortalecer el desarrollo de los estándares de acreditación del Sistema Obli-gatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), promoviendo la aplicación de herramientas y metodo-logías para la recolección de la información, análisis de resultados y comparación frente a mejores prácticas, para la toma de decisiones basadas en el análisis de la información.

La guía se compone de una serie de Unidades Didácticas, que constituyen el núcleo central de este manual junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante y al coordinador de calidad de la institución, se adjunta una guía del participante y otra del tutor.


Guía del Participante

1.Identificación

Área

Estrategias y métodos para la mejora continua de la calidad.

Línea

Cultura de la medición.

Instrumento

Control estadístico de procesos (CEP) como generador de una cultura de la medición en las orga-nizaciones de salud (IPS).

Descripción

Esta guía tiene como objetivo generar una cultura de la medición a través de la aplicación del Control Estadístico de Procesos. La guía permite paso a paso y con la aplicación de un ejercicio, identificarlosprincipalescomponentesdelControlEstadísticosdeProcesosparalasIPS,queiden-tifiquenvariacionesenlasmejoresprácticaseninstitucionesdentroyfueradelsectordelasaludyla comparación antes y después de intervenciones.

A quién va dirigida

Esta guía está diseñada para ser utilizada principalmente por las Instituciones Prestadoras de Sa-lud-IPS-conelfindeestablecerprocedimientosparaefectuarelanálisis,controlyprogresodelacalidad a través del Control Estadístico de Procesos, en los eventos clave de atención y de apoyo en la calidad asistencial.

Se pretende que en cada institución interesada se formen grupos interdisciplinarios constituidos por:

- Médicos, enfermeras y demás personal asistencial y/o administrativo vinculado a los procesos de mejoramiento continuo de la calidad.


- Profesionales y técnicos que participan y son responsables de los procesos asistenciales y/o administrativos vinculados al área y/o proceso objeto de análisis a través del uso de la herra-mienta de CEP.

2. Competencias

2.1. Genéricas

- Promover la cultura de la medición en la IPS. - Favorecer el trabajo en equipo.- Estimular la investigación y la búsqueda sistemática de información - Fomentar el uso de herramientas estadísticas innovadoras para apoyo del análisis en estudio.

2.2. Específicas

- Conocer de la cultura de la calidad. - Conocer el área o proceso de gestión a analizar.-IdentificarlasprincipalesherramientasquecaracterizanalControlEstadísticodeProcesos.-Capacidadparaidentificarycuantificarlabrechaenlosprocesosclavedelagestiónclínicay/oadministrativa más relacionados con los resultados esperados de calidad, para la toma de deci-siones fundamentadas y para la referenciación.-Fomentarydifundirenla“culturadelamedición”delaIPS,yenlaidentificacióndelciclodelPHVA(fasedeverificación),quecaracterísticasdelmodelo,proceso,basesmetodológicasyetapas para el sistemático son de la aplicación del CEP y sus verdaderas bondades.

3. Conocimientos Recomendados

El control estadístico de procesos comparte conocimientos e instrumentos relacionados con los temas siguientes:

- Técnicas básicas de estadística- Sistemas de información

4. Resultados Esperados del Aprendizaje

Una vez completado el estudio de estos módulos de formación se esperan los siguientes resulta-dos:


– Que las instituciones prestadoras de servicios de salud, tomen conciencia de la importancia de la aplicación sistemática de las herramientas estadísticas, como parte de las actividades propias del proceso de mejoramiento de la calidad de los servicios.– Que las instituciones y los profesionales dispongan de unas herramientas prácticas que les permita utilizar el CEP como una herramienta habitual de mejoramiento conozcan y apliquen la metodologíaCEP,elcualpretendehacermásobjetivalaevaluación(cuantificación)ytomadedecisión en pro de la mejora continua de la calidad.– Que las instituciones y los profesionales adquieran la capacidad de aplicar el método CEP para identificarycuantificar labrechaenlosprocesosclavedelagestiónclínicay/oadministrativamás relacionados con los resultados esperados de calidad.

5. Conocimientos: Unidades Didácticas

Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didácticas.

Glosario

Introducción

Unidad didáctica 1El CEP como herramienta para la calidad en salud

Unidad didáctica 2Herramientas básicas para el Control Estadístico de Procesos (DUME) y aplicación práctica

6. Metodología de Enseñanza Aprendizaje

La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados.

Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y tra-bajo individual.

El trabajo presencial consistirá en lo siguiente:

- Trabajo en grupo donde se revisaran los conceptos fundamentales de la parte teórica y se dis-cutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se está trabajando.


ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripción Horas

Trabajo en grupo Sesión supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y guía cuando es necesaria 12

Aprendizaje basado en proyectos Situaciones en las que el participante debe explorar y trabajar un problema práctico aplicando conocimientos inter disciplinares. 3

Tutoría Período de instrucción realizado por un tutor con el objeto de revisar y discutir los materiales y temas presentados. 3

ACTIVIDADES DE TRABAJO AUTÓNOMO Estudio teórico Estudio de contenidos. 12

Trabajo virtual en red

Metodología basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseñado por el tutor en el que se pueden compartir documentos y material multimedia

12

El trabajo autónomo se realizará a través de una plataforma Web donde se podrá acceder a:

-Unidadesdidácticasdondefiguranloscontenidosteóricos.- Documentación adicional de consulta.


8. Evaluación

La evaluación consistirá en:

- Un cuestionario de partida y un cuestionario post test, que permita evidenciar el inicio y poste-rior avance del proceso de aplicación práctica del instrumento, a modo de valoración “in situ” de su efectividad.

9. Recursos y Ambiente

Recursos en plataforma Web

• Unidadesdidácticasensoporteelectrónico.• Presentacionesmultimedia.• Testdeauto-evaluación.• Documentacióndeapoyo.

Ambiente

- Trabajo individual en el ambiente de trabajo con soporte multimedia on-line, tipo “training in job”.

TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN HORARIA

Presencial No presencial

1. Estudio teórico 6 sesiones de dos horas 12

2. Trabajo virtual en red 6 sesiones de dos horas 12

3. Trabajo en grupo 6 sesiones de dos horas 12

4. Aprendizaje basado en proyectos 3 sesiones de una hora 3

5. Tutorías 3 sesiones de una hora 3

SUBTOTAL 18 24 VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO 42

7. Planificación del Aprendizaje


Guía del tutor

1. Perfil del tutor

El tutor deberá ser un especialista docente o un responsable del equipo directivo de la institución con formación en estadística, áreas económicas o de la salud, relacionados y con conocimiento en manejo de datos y con el área de calidad.

2. Conocimientos del tutor

El tutor deberá disponer de conocimientos sobre:

- Técnicas básicas de estadística - Análisis de información - Análisis de datos, de brechas - Gestión de procesos

3. Funciones del tutor

Esteprogramaformativoestádiseñadoparaqueseapliqueeninstitucionesespecíficasysigaunametodología semi-presencial de investigación acción.

Las funciones del tutor son las siguientes:

Facilitador En la creación y dinámica de los grupos de estudio.

CoordinadorDel trabajo de los grupos y su aprendizaje.

EvaluadorDe los conocimientos y habilidades de los participantes.

4. Estrategia metodológica

La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades:


- Actividades de formación on line con base en materiales multimedia.- Trabajo en grupos al interior de la institución donde se realice la formación.

Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes:

1. Selección de los participantes de la institución 2. Programación de las actividades docentes:

a. Coordinación de los tiempos de estudio on-lineb. Coordinación de las sesiones presenciales

3.Diseñodeuncronogramaadhocalperfilynecesidadesdelainstitución4. Desarrollo del cuestionario de entrada al proceso5. Dirección del equipo de participantes


Unidades Didácticas

Glosario

Introducción

Unidad Didáctica 1El CEP como Herramienta para la Calidad en Salud, Conceptos, Alcance y Tipos de CEP

Unidad Didáctica 2Herramientas Básicas para el Control Estadístico de Procesos (DUME)

Bibliografía


GLOSARIO

ALEATORIO4: Se dice de lo que depende de la suerte o el azar, en nuestro caso se entenderá como aquellas circunstancias que no permiten que un proceso tenga un orden determinado, es lo inesperado,loimprevisto,expresionessinónimode“alazar”queenlavidacorrienteserefierenaloquecarecedemétodo,reglaoestructuraoaprocesossinmeta,direcciónnipropósitodefinidosque, por lo tanto, parece obedecer a casualidades caprichosas, arbitrarias e imprevisibles.

CEP5: Control Estadístico de Procesos, metodología utilizada para ajustar los procesos de produc-ción y de servicios.

CONTROL:Serefierealprocesoqueseempleaconelfindecumplirconlosindicadoresy/oes-tándares.Consisteenobservarycuantificareldesempeñoreal,compararloconalgúnestándar,ydeterminarsieldesempeñoobservadoessignificativamentediferentedelestándar.Elcontroltienela naturaleza de ser un proceso de un ciclo de retroalimentación.

ESTADÍSTICA: dependiendo del enfoque puede ser una ciencia, una disciplina, o unas técnicas, para nuestro caso la entenderemos como una, una ciencia con base matemática referente a la recolección, representación, análisis e interpretación de datos, que busca explicar condiciones regulares en fenómenos de tipo aleatorio, a un entorno mayor.

FACTOR FACILITADOR (ES). Es el proceso, práctica o método que facilita la implementación de unamejorprácticadentrodeunaorganizaciónenapoyoalaidentificaciónydebidocontroldelos“factores críticos de éxito” (FCE).

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO (FCE). Determinaciones clave cuantitativas o cualitativas rela-cionadasconlaeficacia,efectividadyeficienciadeunaintervenciónyqueseconstituyenenele-mento clave para que un proceso transite desde una etapa actual hacia uno de mejora sustantiva. También son factores, características o variables que inciden directamente sobre los niveles de satisfacción de nuestros usuarios.

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud en Colombia.

MEJORES PRÁCTICAS. Calificativodeunniveldedesempeñosuperiorencualquieradelasáreaspropias de la gestión y procesos de producción, como puede ser el liderazgo, gestión estratégica, desarrollodeestándaresoperacionales,métodosdetrabajo,entreotros;yhabitualmenterelacio-


nadosaaltosnivelesdeinnovaciónquesehanidentificadoydocumentadoporencimadeldesem-peño promedio de la industria a la cual pertenece.

PROCESO: (del latín processus) es un conjunto o serie de acciones, actividades o eventos inter-relacionadas (coordinados u organizados), de una manera sistemática que convierten unos insu-mos(inputs)enresultados(outputs),conunfindeterminado.Losprocesosconsumenrecursosypor tanto requieren de estándares que los hagan replicables y medibles. Los procesos responden a sistemas de control que determinan su calidad, medida, costos y desempeño.

PROCESO ESTADÍSTICO: esunafilosofíadelaoptimizaciónreferidaamejorasdeprocesocon-tinuas, usando un mix de herramientas (estadísticas) para datos y análisis de los procesos y fabri-cación de inferencias sobre comportamiento de procesos y toma de decisiones.

SUA: Sistema Único de Acreditación

SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad


Introducción

Si realmente comprendemos el problema, la respuesta saldrá de él, porque la solución no está separada del problema”. (Krishnamurti)

En este apartado se realiza una breve introducción a la guía con indicación del objetivo que persi-gue, el alcance y las preguntas de entrada al proceso.

Una de las áreas de la aplicación de herramientas estadísticas6,7 que ha tenido gran difusión y al mismo tiempo un enorme éxito, es en aquellos aspectos que se relacionan con el control de calidad delaproducción,enlosaños50laaplicacióndelafilosofíaytécnicasdelcontroldecalidadenlaindustria, supuso un enfoque revolucionario y tremendamente competitivo, que fue aprovechado sobretodoporlaempresajaponesaparaubicarsealacabezadelmercadomundial;generandouna fuerte presión en las organizaciones de productos similares así como de diferente tipo, a través de la superioridad en el mercado por los productos japoneses lo que les obligó a considerar las bon-dadesdelanuevafilosofía,enlaquelacalidadseconstituyecomounconceptoglobal,quenosólose aplica al producto sino a todo el proceso de fabricación, incluyendo el control de costos, precios beneficiosysatisfacción,gestióndelossuministrosyplazosdeentrega.

Aunque inicialmente el control de calidad se aplicó sólo en la industria, como se expreso anterior-mente, en poco tiempo se extendió su acción a la prestación de servicios, donde también podemos incluir el área de servicios de salud. Aunque dentro del entorno de servicios de salud hay sectores que por sus características, son más asimilables a la industria y tienen una mayor tradición en el empleo del control de calidad, como son los laboratorios clínicos (análisis hematológicos, bioquími-cosodemicrobiología),olosbancosdesangre;sinembargo,lasherramientashansidoutilizadastambién en otros entornos, como en el monitoreo de las causas en las fallas en eventos quirúrgi-cos, seguimiento a las tasas de infección, el seguimiento y detección de los eventos adversos, y su campo de aplicación está limitado tan sólo por nuestra imaginación, ya que cualquier proceso oactividadhumanaessusceptibledesercuantificadoypor tantomonitorizadoparamejorarsucalidad;desdeeltiempodeesperadeunpacientequeacudeaconsulta,hastaelporcentajedepacientes que cumplen adecuadamente el tratamiento prescrito, o el mismo registro de datos en la historia clínica del paciente.


No tener en cuenta las herramientas estadísticas como el control de calidad, y asimilarlas como actividades no productivas, o simplemente como técnicas de inspección, o algo solo aplicable a la fabricación industrial con escasa utilidad en el entorno médico, constituye un grave error, debido aquetodaactividadhumanaessusceptibledemejoraryoptimizarse;yporendedeaumentarsucalidad. Mucho antes de la revolución de Deming (1900 - 1993), uno de sus iniciadores y de los japoneses,laenfermeraFlorenceNightingale(1820–1910),quienseconfigurocomounhitonosólo de la enfermería sino también de la bioestadística, ayudó en gran medida a la mejora de cali-daddelosserviciosmédicosprestadosensusactividadesasistenciales,aportandodatosygráficoscuidadosamente elaborados, y así hay muchos más antecedentes en el mundo de la medicina, por ej. Los planteamientos del cirujano Ernest A. Codman (1869 - 1940), bastante antes de que la revo-lución del control de calidad llegase a la industria.

Hoy nadie puede dudar que después de los avances tecnológicos y el mejoramiento de la condicio-nes de vida, lo que más vidas humanas salva con respecto a siglos anteriores sean probablemente la higiene y la epidemiología, conceptos integrados no sólo a la estadística, sino también, al control de calidad. El replantearse la actividad que se desarrolla para conducirla hacia una mejoría, cons-tituyeelprimerpasoestratégicoparaquelacalidadseaunhecho(vergraficoculturadelacalidadsegún la teoría Q de Brian Joiner).


GRÁFICO: LA TEORÍA Q DE BRIAN JOINER

Tomado de: Control y mejora de la calidad de Prat A. Tort-martorell X. Grima P. Pozueta l.8

El concepto de “cultura de la medición” está unido a los sistemas de medición e información. Es porelloqueladisponibilidaddeinformaciónválidayconfiable,esinsumoprimordialparavalorarymejorar la calidad de los procesos y en nuestro caso en la calidad de la atención en salud, útil para la mejora de la gestión en cualquier tipo de organización de salud. De acuerdo con esta premisa, que exista una “cultura de la medición” se puede considerar como una etapa avanzada de la orga-nización orientada al aprendizaje corporativo y al trabajo en equipo, efectuado a través del uso in-


teligentedelosdatos,informaciónyconocimientoexistenteenlosprocesos;porellolamejorformadeactuaralmomentodetomardecisionesesoptimizar,loqueparaelcasosignifica,minimizarelriesgoquecualquieralternativallevaimplícita;enotrasorganizacionesqueyahantrasegadoestecamino y que se inicia con el desarrollo de una sensibilización de la importancia de la medición de los propios procesos y resultados, éstas evolucionan al uso de los datos e información para lograr estándares y permitir su comparación con organizaciones que llevan esta cultura en una etapa avanzadayyahanlogradobeneficiosperdurables.

Estoúltimosignificaquelamediciónesinsustituible,vienedándoseentodosloscamposdelsabery se establece como una “cultura de la medición” (figura1)quedebepropiciarygenerardiferen-tes estrategias para el mejoramiento continuo de la calidad en salud. En nuestro caso la metodolo-gía de control estadístico de procesos, presupone que las mejores prácticas, diseño o seguimiento de procesos no están concentrados necesariamente en una sola área, sino que están presentes de manera dinámica e integradora en un conjunto de áreas, donde habitan los diferentes tipos de organizaciones.


Lainvestigacióncientíficaesunprocesodeaprendizajeautodirigido,peronoposibilita laúnicavía de resolución de problemas. El objeto de los métodos estadísticos, es hacer que ese proceso sealomáseficienteposible,porloquecadadíasefortalecemáslapremisaquelaEstadísticaesunaherramientafundamentalylaestrategiaeficazeineludibleparaanalizarlosdatos,porquetratadeestudiarycuantificarlaincertidumbre,ysuusoesinevitableenlabúsquedadeconocimiento.SuimportanciahasidoreconocidahastatalpuntoquelarevistaScienceen1984,calificabaeldesarrolloyladifusióndelosmétodosestadísticoscomounodelos20desarrolloscientíficos“mássignificativos”entrelosocurridosenelsigloXX.

En el caso de Colombia se ha observado más no documentado, la utilización de diferentes herra-mientas estadísticas para el control de la calidad en las organizaciones de salud, relacionadas con los procesos y el desempeño de las mismas, cuyo uso aunque no difundido y menos sistematizado, ya es un gran paso hacia el mejoramiento continuo y la gestión con calidad.

Conbaseenlodescrito,yenlabúsquedasistemáticaeidentificacióndeexperienciasexitosasenelámbito de Cultura de la Medición aplicadas al sector salud y a los procesos de mejora de la calidad, la herramienta de análisis a desarrollar en estas unidades didácticas es la metodología de Control Estadístico de Procesos Orientados a la Fase de Verificación del Ciclo PHVA, valorada como unas técnicas debidamente contrastada a nivel internacional, susceptible de ser utilizada con éxito en las IPS Colombianas que se encuentren desarrollando procesos metódicos de mejora continua de la calidad dentro del marco del SUA y el SOGCS.

Las experiencias documentadas demuestran cómo es posible llevar a cabo el análisis y seguimien-


to de procesos a través de las herramientas del control estadístico, alrededor de una situación críticaorientadaenlosprocesosyresultadosyevidenciadoenlafaseV(verificación)delPHVA,según se demuestra en algunas de las experiencias valoradas internacionalmente, que como resul-tado de este ejercicio se generan soluciones no pensadas a priori por la institución, por cuanto la metodologíadeCPEpermiteidentificarquétipodeprogresosdebenimplementarseparamejorarsu desempeño, reducir la variabilidad de acuerdo con los resultados que muestran la aplicación de las herramientas.

Esta metodología consta de los siguientes pasos:

1. Seleccionar el servicio, área o proceso objeto de estudio, con base en los análisis de mejora decalidadodelseguimientodelaIPS,seidentifiquelaolasáreasprioritariassobrelascualesse establezca la estrategia de análisis.

2.Identificarlosrecursosnecesariospararealizarelanálisis:elequipodetrabajoencargadodeliderar dicho proceso y los recursos materiales y logísticos requeridos para ello.

3.Definiryrecolectarlosdatosquepermitananalizar,ydeterminarlosindicadoresdeprocesoy/o resultado que serán objeto de toma de decisiones.

4.Desarrollarpreviamenteanálisispormenorizados,mediantematricesdeidentificacióndebre-chas entre la situación estudiada y la situación objeto de comparación.

5. Buscar la “mejor herramienta” a utilizar como soporte, para el análisis de la situación a estudio.

6. Realizar el plan de cambio, que determine qué factores críticos de éxito permiten llegar a esa posición estandarizada y establecer un plan de acción a corto y mediano plazo que permita hacer seguimiento y observar si se llega al control.

7. Implementar y monitorear resultados, a través de un proceso sistemático de medir resultados alcanzadosquepermitanidentificarsilanuevaprácticaincorporadahaimpactadopositivamentelos resultados de calidad.

Área y línea de trabajo

Este tema se encuadra en el contexto del proyecto “Diseñar y/o adaptar herramientas innovadoras para Colombia, de mejores prácticas internacionales de gestión clínica y/o administrativa, para que los hospitales mejoren su desempeño frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación y el componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”, en con-creto en la línea temática Estrategias y Métodos de Mejora Continua de la Calidad.


Alcance y objetivos

poner a disposición de los equipos de gestión de las IPS relacionados con el ámbito de la mejora de la calidad, el resultado instrumental de un proceso de revisión sistemática de literatura relativa al ámbito del control estadístico de procesos, así como de experiencias exitosas relacionadas con su aplicación tanto a nivel internacional como nacional, en diferentes áreas relacionadas al sector salud, que les orienten y permita la aplicación práctica de estos instrumentos que aporte elementos de análisis dentro de su continuo proceso de mejora y acreditación por la calidad.

Objetivo general

Proveer a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de instrumentos prácti-cos, fáciles de utilizar, que mediante su uso sistemático, permita identificar las variaciones o fallas de mejores prácticas en materia de mejoramiento de la calidad aplicadas al sector salud, que les permita avanzar en los procesos de mejoramiento continuo de procesos y la acreditación por la calidad.

Objetivos específicos

I. Analizar los alcances y limitaciones de estas herramientas en materia del logro y consecución de objetivos de calidad superior en el desempeño de una organización.

II. Desarrollar un proceso didáctico sencillo orientado a mejorar la capacidad de aplicar instru-mentos del control estadístico como apoyo a los procesos de mejora a nivel institucional.

III. Disponer de instrumentos metodológicos acorde con estos objetivos y en apoyo a los proce-sos de mejora de la calidad y la acreditación de las IPS.

Cuestionario de entrada al proceso

Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una autoevaluación antes de ingresar al desarrollo de esta Guía.

I. ¿Cómo parte de mi práctica profesional en gestión de la calidad, conozco claramente el sentido y aplicación de las herramientas básicas de la estadística?

II. ¿Es el control estadístico de procesos una metodología utilizada en mi institución y mediante la cual se provee información relevante que apoya el mejoramiento continuo los procesos?

III. ¿Ha utilizado herramientas estadísticas como metodología de gestión y análisis de información


estratégica para la calidad? Sé cuales herramientas integran el CEP y conozco sus alcances y li-mitaciones?

IV.¿Conozcoexperienciasprácticasquemeindiquenqueventajasypotencialesdificultadespuedoencontrarme al aplicar CPE en mi organización?


Unidad Didáctica 1

El CEP como herramienta para la calidad en salud


En esta Unidad se realiza una breve presentación del Control Estadístico de Procesos y los concep-tos, alcances y tipos de CEP y el PHVA y la medición.

1. El CEP como herramienta para la calidad en salud9

El Control Estadístico del Proceso (CEP), es una herramienta utilizada en los procesos de mejora de la calidad con una amplia trayectoria en los procesos industriales y de aceptación a nivel inter-nacional. Múltiples instituciones, empresas y organismos lo utilizan como un instrumento de control de calidad de productos y de seguimiento al proceso de calidad, orientado a detectar información necesariapertinenteparaelmejoramientocontinuoyexplicacióndelavariabilidaddelosprocesos;últimamente esta herramienta se viene utilizando con gran auge en el sector de los servicios y es-pecíficamenteenelsectorsalud.Conocerycompartirlasherramientasesrequisitoparaelbuencomportamiento empresarial en un ambiente competitivo y de mejoramiento continuo. Ver presen-tación en material de interés.

En tal sentido, existe numerosa literatura de control de calidad en sus distintas modalidades, don-de todos los autores de calidad coinciden en la necesidad de usar técnicas efectivas, para cubrir esta necesidad existe un conjunto de técnicas estadísticas llamadas Herramientas Básicas de la Calidad, que aplicadas combinadamente forman el (CEP), el desarrollo y despliegue progresivo de dicha técnica como concepto y metodología para el control de la calidad, nace en los sectores industriales en Japón, posteriormente en los Estados Unidos y de servicios distintos al sector salud y progresivamente se incorpora a este último mediante un enfoque y practica que intenta aportar elementos de juicio frente a la variabilidad de los procesos, como factor determinante de mejores prácticas vigentes en un sector o industria determinada10.

Estosignificaque,elCEPseproponecomometodologíasugiriendoquelasmejoresprácticasodiseño de procesos de excelencia, no están sólo en la búsqueda de productos defectuosos, sino a todo lo largo y ancho de una empresa, en cualquier área que exista un proceso en el cual se ob-serve una gran variabilidad o poca estabilidad, que es el panorama donde conviven distintos tipos de industrias u organizaciones.


El camino hacia la consolidación de esta herramienta se da entre varios personajes y en variadas circunstancias pero con un objetivo común: la calidad de los productos. Reconociendo todos estos aportes se advierte como contribución fundamental para el CEP, la de Walter A. Shewhart (padre del control estadístico de la calidad), al reconocer que en todo proceso de producción existe va-riación,señalandoademásquenopodíanproducirsedospartesconlasmismasespecificaciones,pues era evidente que las diferencias en la materia prima e insumos y los distintos grados de habili-dad de los operadores, provocaban variabilidad. Shewhart no propuso suprimir las variaciones, sino determinar cuál era el rango aceptable de variación que evite que se originen problemas11.

Paralograrloanterior,desarrollólasgráficasdecontrolaltiempoqueRomingyDodgedesarro-llabanlastécnicasdemuestreoadecuadasparasolamentetenerqueverificarciertacantidaddeproductos en lugar de inspeccionar todas las unidades. Estos investigadores cimentaron las bases de lo que hoy conocemos como Control Estadístico de la Calidad (Statistical Quality Control, SQC), lo cual constituyó un avance sin precedente en el movimiento hacia la calidad. Shewhart enfatizo que, es necesario para predecir el resultado futuro y administrar un proceso económicamente, traer el proceso de producción a un estado de control estadístico, donde solo hay variación por causas normalesoaleatorias,ymantenerlocontrolado;él reconocióqueaunque todoprocesomuestravariación, algunos procesos muestran variación controlada que es natural al proceso, mientras que otros muestran variación sin control que no está presente en el sistema causal de proceso todas las veces(vergráficosobremodelodeprocesos)Donabediantambiénloexpresoensuformaatravésde su famosa triada, en el cual todo proceso de salud tiene el siguiente esquema, el cual se aplica ainfinidaddeprocesoensalud12.

Cuadro: LOS PROCESOS Y LA RELACIÓN CON EL CEP Y SUS

CARACTERÍSTICAS

FUNCIONES HERRAMIENTAS Recolectar datos Hoja de recogida de

datos Fundamentos Interpretar datos histograma Estudiar relaciones causa-efecto Diagrama de

pescado Bases Priorizar características Gráfico de Pareto Estratificar datos Estratificación

Instrumentos auxiliares

Fijar las correlaciones Diagrama de correlaciones

Determinar procesos bajo control Cartas de control Modificado de: http://www.mailxmail.com/curso-gestion-calidad-procesos-tecnicas-herramientas-calidad/7-herramientas-clasicas-control-gestion-calidad consultado última vez abril 2010


Lo que para el caso del sector de servicios y para nuestro caso es el sector salud establece un reto adicional, en el cual los procesos tiene un ciclo de madurez y un ciclo de vida, en donde los proce-sos se retroalimentan, se observa su evolución y la utilidad en torno a la visión y los objetivos de la institución, y precisamente uno de los argumentos del estudio de los procesos ha sido la seguridad y la calidad que en el sector salud ha evolucionado en estos últimos años, desde diferentes fuentes, hasta convertirse en el paradigma de las organizaciones de salud, por lo tanto se hace necesario que mientras todo cumple su ciclo existan herramientas que permitan valorar el seguimiento de los procesos, su evolución y su cumplimiento a estándares, lo cual se puede lograr con el control estadístico de procesos.

2. Conceptos, alcance y tipos de CEP

El CEP es un conjunto de herramientas estadísticas que se utilizan en el puesto de trabajo para conseguir el producto adecuado o conocimiento del proceso y a la primera, con dicho procedimiento se pretende cubrir tres objetivos (ver algoritmo de la mejora de procesos)

- Seguimiento y vigilancia del proceso- Reducción de la variación - Menor costo por unidad


GRÁFICO DE ALGORITMO DE MEJORA DE PROCESO


Para esta situación se puede ayudar con los Diagramas de Flujo, que son una representación grá-ficadelasecuenciadeetapas,operaciones,movimientos,decisionesyotroseventosqueocurrenen un proceso. Esta representación se efectúa para ubicarse, y reconocer la importancia de los procesosatravésdeformasysímbolosgráficosutilizadosusualmente:

Lossímbolosgráficosparadibujarundiagramadeflujoestánmásomenosnormalizados:

Existenotrossímbolosquesepuedenutilizar.Loimportanteesquesusignificadoseentiendacla-ramente a primera vista.


Algunas recomendaciones para construir Diagramas de Flujo son las siguientes:

• ConvienerealizarunDiagramadeFlujoquedescribaelprocesoreal(larealidad)ynoloqueestá escrito sobre el mismo (o lo que se supone debería ser el proceso).

• Sihayoperacionesquenosiempreserealizancomoestáeneldiagrama,anotarlasexcep-ciones en el diagrama.

• ProbarelDiagramadeFlujotratandoderealizarelprocesocomoestádescritoenelmismo,paraverificarquetodaslasoperacionessonposiblescomofiguraneneldiagrama.

• Sisepiensaenrealizarcambiosalproceso,entoncessedebehacerundiagramaadicionalcon los cambios propuestos.


Unavezgeneradoundiagramadeflujo,comprendiendolosprocesosaestudiar,elusodelcontrolestadístico de procesos implicaría algunas hipótesis que describiremos a continuación:

1) Una vez que el proceso está en funcionamiento bajo condiciones establecidas, se supone que la variabilidad de los resultados en la medición de una característica de calidad del producto se debe sólo a un sistema de causas aleatorias, que es inherente a cada proceso en particular.

2) El sistema de causas aleatorias que actúa sobre el proceso genera un universo hipotético de observaciones (mediciones) que tiene un comportamiento de tipo estadístico que se ha denomi-nado curva normal (Distribución Normal, campana de Gauss).

3) Cuando aparece alguna causa asignable provocando desviaciones adicionales en los resulta-dos del proceso, se dice que el proceso está fuera de control.

La función del control estadístico de procesos es comprobar en forma permanente si los resultados que van surgiendo de las mediciones están de acuerdo con las dos primeras hipótesis. Si apare-cen uno o varios resultados que contradicen o se oponen a las mismas, es necesario detener el proceso, encontrar las causas por las cuales el proceso se apartó de su funcionamiento habitual y corregirlas.


La puesta en marcha de un programa de control estadístico para un proceso implica dos etapas:

En la 1ª etapa se recogen unas mediciones, con las cuales se calculan indicadores de comporta-mientoodemeta,locualpermiteverificarsielprocesoestáajustado.

En la 2ª etapa, si el proceso esta ajustado, las nuevas observaciones que van surgiendo del pro-cesoserepresentan,ysecontrolanverificandoqueesténdentrodeciertos límites,yquenoseproduzcan patrones no aleatorios.

El control estadístico de procesos a través de sus herramientas de control, no sólo evalúa, sino que también proporciona una advertencia a tiempo sobre los problemas que pueden tener una gran significanciaeconómica,riesgoydemorbilidad.(Vertablasiguiente).


CAUSAS ALEATORIAS (COMUNES)

CAUSAS ATRIBUIBLES (ESPECIALES)

DESCRIPCIÓN

Consiste en muchas causas individuales Consiste en una o unas causas individuales

Variación pequeña en cualquier causa

aleatoria que resultan de un proceso (pero

muchas causas aleatorias actúan juntas para

dar una variación sustancial).

Una sola causa asignable puede resultar en

una variación grande

Variación humana al preparar los controles

de los equipos, una pequeña variación en

conceptos, diagnósticos o pequeñas

variaciones en los medicamentos.

Errores del operador, una mala preparación

o un lote de materia caducada.

INTERPRETACIÓN

No es económico eliminar la variación

aleatoria de proceso.

La variación asignable puede ser detectada;

la acción para eliminar las causas casi

siempre tiene una justificación económica

Una observación dentro de los ciertos límites

de control de una variación aleatoria significa

que el proceso no debe ajustarse.

Una observación fuera de los limites de

control significa que el proceso debe

investigarse y corregirse.

Cuando solo hay variación aleatoria, el

proceso es suficientemente estable para usar

procedimientos de muestreo para predecir la

calidad de la producción total o realizar

estudio de optimización del proceso.

Con una variación atribuible presente, el

proceso no es suficientemente estable para

utilizar los procedimientos de muestreo para

pronósticos.

DISTINCIÓN ENTRE CAUSAS DE VARIACIÓN ALEATORIA Y ATRIBUIBLE

Fuente:modificadodeJuran.J.M,GrynaF.M.AnálisisyPlaneacióndelaCalidadTerceraEdición.McGraw-Hill14

13


El proceso estadístico es un componente esencial de las iniciativas globales de la calidad y en últimainstancia,lasbúsquedasdelprocesoestadísticosonparamaximizarelbeneficioacercade:

o Mejorar la calidad del resultadoo Mejorar la productividado Dinamizar los procesoso Reducir los excesoso Mejorar el servicio de cliente, entre otros.

La estadística y los métodos estadísticos siguen haciendo grandes progresos, pero es necesario tener conocimiento aplicado para promover el Control de calidad y la Gestión Empresarial. La en-señanza de los métodos estadísticos debe realizarse según el nivel de los usuarios, teniendo en cuenta las condiciones reales del puesto de trabajo donde se vayan a utilizar.

Losmétodosestadísticossedividenentrescategoríasdeacuerdoconsuniveldedificultadyson:

- Método Estadístico Elemental: las así llamadas Siete Herramientas Básicas, está dirigido a todos los empleados, desde la alta dirección hasta los operarios de base, pasando por los direc-tivos medios, las características que tienen en común las Siete Herramientas, es que todas son visualesyquetienenformadegráficosodiagramas.SelesllamolasSieteHerramientasenme-moriadelasfamosassieteherramientasdelguerrero−sacerdotedelaeraKamakura,Bankei,que le permitieron triunfar en las batallas.

- Método Estadístico Intermedio: está dirigido a los ingenieros en general y a los supervisores capacitados.

- Método Estadístico Avanzado (con computadoras): está dirigido a ingenieros especialistas y a algunos ingenieros de Control de Calidad.

La siguiente tabla resume los principales tipos de métodos estadísticos relacionados con el control de procesos estadísticos, actualmente aceptados en función de su aplicación.


MÉTODOS ESTADÍSTICOS

PRINCIPALES MÉTODOS

Método Estadístico Elemental: Herramientas básicas

1) Hojas de Verificación o Comprobación. 2) Diagrama de Pareto 3) Diagrama de Causa Efecto (no es precisamente una

herramienta estadística). 4) Histogramas. 5) Estratificación. 6) Diagrama de Dispersión. 7) Gráficas y Cuadros de Control.

Método Estadístico Intermedio 1) Teoría del muestreo. 2) Inspección Estadística por muestreo. 3) Diversos Métodos de realizar estimaciones y

pruebas estadísticas. 4) Uso del papel probabilístico binomial. 5) Correlación simple y análisis de regresión. 6) Técnicas Sencillas de fiabilidad. 7) Métodos de utilización de ensayos sensoriales. 8) Métodos de diseñar experimentos.

Método Estadístico Avanzado (con computadoras).

1) Métodos Avanzados de diseñar experimentos. 2) Análisis de multivariables. 3) Técnicas avanzadas de fiabilidad. 4) Métodos avanzados de ensayos sensoriales. 5) Diversos métodos de investigación de operaciones. 6) Otros métodos.

Fuente:Elaboraciónpropia,modificadodevariosdocumentosdelaweb

Conbaseenlaanteriorclasificacióndelcontrolestadísticodeprocesos,podemosafirmarquelaaplicación del tipo de herramientas básicas es el más adecuado porque, se ha determinado que resuelveentreel85-90%delascausas,ydependeráenbuenamedidadeladefiniciónclaradelobjetivo que en concreto persiga nuestra organización con su utilización, sea este orientado hacia losprocesosinternosentreunidadesfuncionalesoalaprendizajedemejoresprácticasconfinesnecesariamente de mejoramiento de las áreas.

Aprendizaje:

Conocer claramente el objetivo para el cual queremos utilizar las herramientas, será determi-nanteparaidentificareltipodevariación,yelmásadecuadoyefectivoanuestrosinteresesynecesidades como organización.


ElCEPtienesentidoenunaculturadelamedición,siseencaminaalaidentificación,aprendizaje,adaptación e incorporación de las mejores prácticas disponibles. Lo que en principio responde a la combinación de varias razones de orden práctico:

I. Cuando tenemos la necesidad de mejorar a través de la mejora de determinados procesos clave sean de producción técnica o de atención.

II. Cuando requerimos alcanzar ciertos estándares que obligan un nivel de mayor exigencia en materia de calidad de la atención y seguridad intrahospitalaria.

III. Cuando queremos o necesitamos comprarnos con un nivel de mucha mayor exigencia en materia de calidad y/o desempeño

IV. Cuando nuestro nivel de madurez organizativa, estandarización de procesos y calidad técni-ca / percibida de nuestros servicios nos obliga a competir a escala global.

V. Cuando buscamos adoptar nuevas y mejores prácticas en determinados procesos o áreas de atención claves que permitan alcanzar un desempeño superior.

VI. Cuando requerimos incorporar un nuevo desarrollo tecnológico emergente que agrega alto valor a la calidad técnica de nuestros servicios.

VII. Cuando es tal nuestro nivel de madurez organizativa, que la calidad es valorada a través de la satisfacción del usuario, este se convierte en el diferenciador por excelencia entre ellos mis-mosyotrasorganizaciones(vergráficasiguiente),loquenospermitecompetiranivelglobal.


Por todo lo anterior podemos concluir que las organizaciones que aplican el CEP están soportadas en una amplia combinación de razones.

Aprendizaje:

El CEP no termina cuando mejoramos, estandarizamos y el seguimiento de los procesos es objetivo;labúsquedadelacalidadesunaprácticadinámicaquegeneraconstantementenue-vos procesos de mejoramiento de calidad, lo que permite que esta metodologías trasciendan para alcanzar los mayores niveles de desempeño, lo que nos obliga a incrementar el ritmo de aprendizaje (generar una cultura de la medición) y alcanzar permanentemente los estándares cada vez más exigentes que impone la innovación tecnológica o la gestión dentro y fuera de nuestra industria.

El CEP no es una “receta de cocina” que brinde resultados automáticamente y por igual para todos. La escogencia de la mejor herramienta disponible dependerá, como ya se ha dicho, de la total cla-ridad del objetivo que se persiga y los recursos disponibles:

I. El CEP no puede resolver todos los problemas de una organización, ni está diseñado para resolver problemáticas internas de la organización que se encuentren por fuera de su ámbito de competencia.

II. El CEP no reemplaza la gerencia ni al direccionamiento estratégico liderado por la alta gerencia,(el PHVA de la organización) precisamente requiere del apoyo de la alta gerencia para que sea debidamente desarrollado y aprovechado.

En la actualidad las técnicas de CEP son utilizadas por las principales organizaciones que se ca-racterizan por mantener niveles de desempeño superior o de primera clase a nivel global, como lo demuestran las publicaciones. En este tipo de organizaciones suele ser habitual que exista una dependencia de la calidad a cargo de un profesional que coordina todas las acciones encaminadas a su aplicación y desarrollo sistemático y que está interesado en difundir estas prácticas16.

Dichas unidades de calidad están en constante motivación para generar una cultura de la medición, están encargadas de todos los indicadores y utilizan sistemáticamente bases de datos y fuentes de información estratégica que permiten desarrollar la búsqueda de información relevante sobre empresas líderes en los distintos sectores de interés y reconocidas como poseedores de niveles de desempeño superior.

1 http://www.seh-lelha.org/presdatos.htm


Aprendizaje

Las principales fuentes de información básica para el desarrollo del CEP están disponibles, incluso buena parte de ellas de manera gratuita. Por tanto en el momento actual, la falta de comprensión de las herramientas estadísticas no es excusa para no realizar un control esta-dístico de procesos.

Por tanto, ya revisados los fundamentos conceptuales del CEP, sus alcances, principales modali-dades, usos, limitaciones y fuentes genéricas de información, podemos resumir que los principales beneficiosdesuaplicaciónalinteriordelasorganizacionesseencuentrancifradosenlossiguientesaspectos:

1. Lograr un mayor entendimiento de la dinámica de estas metodologías objeto de análisis.

2. Lograr una mayor comprensión acerca de las necesidades de nuestros clientes internos y sus expectativas frente al servicio.

3. Maximizar nuestros objetivos y niveles de desempeño acorde con estas expectativas.

4. Sensibilizar a los equipos de trabajo institucionales en materia de ganar una mayor compren-sión sobre la disponibilidad de herramientas estadísticas para los procesos internos objeto de mejora y sus repercusiones en la calidad de los servicios y de su propio prestigio profesional.

5. Alcanzar un mayor conocimiento y comprensión sobre los procesos, las tendencias y los impactos de la dinámica de la industria en nuestro sector.

3. EL PHVA y la medición

La medición es una tarea ineludible y nunca acabada, si bien es cierto que, “todo es susceptible de ser medido en este mundo”, el asunto se fundamenta en, cómo medirlo y con qué (ver tabla siguien-te). Cuando nos referimos a las ciencias de la salud, sabemos que no es ajena a la parte médica, en su ejercicio diario constantemente mide presión arterial, temperatura, peso, así como al personal paramédico o de apoyo.


CRITERIOS DE ACEPTACIÓN DE LOS MÍNIMOS DE LA

BÚSQUEDA.

PROPUESTA

¿Qué medir? Proceso de atención en salud, ( procesos clave de la organización ) y procesos de soporte

¿Cómo medirlo?

Con instrumentos que han demostrado esta bondad (herramientas estadísticas) con el control de procesos estadísticos entre ellos: • Hojas de registro • Diagrama de Pareto • Diagrama causa-efecto • Distribuciones de probabilidad • Estadística descriptiva • Gráficos de control

¿Cómo interpretar y analizar los resultados?

A través de estándares ya establecidos y revisando el comportamiento gráfico de los procesos en el tiempo.

¿Con que capacito el personal en la calidad de los datos el análisis?

Con el CEP, y generando sensibilización de la necesidad apremiante de datos de calidad para valorar los procesos.

¿Cómo controlo la calidad? A través de seguimiento permanente de procesos priorizados y objetivados para alcanzar estándares.

¿Cómo me comparo?

A través de resultados obtenidos por el CEP, podemos compararnos en el tiempo o con otros que tengan estándares de los procesos a analizar.

¿Contra qué o quiénes me comparo?

Contra aquellos que hayan llegado a los estándares, o aquellos que posean indicadores estandarizados, homogenizados y o que se hayan obtenido con herramientas estadísticas comprobadas.

Loquebuscamosensaludesquelametodologíaseaconfiableyoportuna,queelresultadodelasmediciones nos permita evaluar si se ha logrado algún avance de importancia, y que tales resulta-dos nos permitan tomar decisiones acertadas y deducir el impacto que las cifras tienen sobre las políticas de salud. Para lograr tales objetivos, no sólo es indispensable crear instrumentos claros y precisos,fijarmetascuantificablesydarseguimientoalfuncionamientodelosserviciosdesalud,sinoaunmegaprocesodeplanificaciónserioybienelaborado,quedichoseadepaso,seledebetambién a Shewhart, y que es comúnmente conocido con sus siglas PDCA, que corresponde a las iníciales en inglés de los cuatro componentes principales o fases del ciclo: P (Plan), D(Do), C(Check) yA(Act),yqueenespañolsetraducecomoplanificar,desarrollar,analizaryactuar(PHVA).


GRÁFICO CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO (PHVA) Y EL CEP.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo adoptado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia, para el desarrollo de la auditoría en el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, es este ciclo de mejoramiento o PHVA. En este método gerencial se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud17.

Dentro de las características del ciclo de mejoramiento continuo PHVA, encontramos situaciones susceptibles donde el CEP puede contribuir.

2 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud (2007), http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo16458DocumentNo4831.PDF última consulta marzo 19 de 2009.


EN PLANEAR:

•Identificarproductos,Identificarclientesyidentificarrequerimientosdelosclientes.•Trasladarlosrequerimientosdelclienteaespecificaciones.•Identificarlospasosclavesdelproceso(diagramadeflujo),identificaryseleccionarlos parámetros de medición y determinar la capacidad del proceso.•Identificarconquiencompararse(benchmarking)

EN HACER:

•Identificaroportunidadesdemejora•Desarrollodelplanpiloto•Implementarlasmejoras

EN VERIFICAR:

• Evaluar la efectividad de todos los procesos o aquellos sensibles a las situaciones complejas.

EN EL ACTUAR

•Institucionalizarlamejora

El control estadístico de procesos como conjunto de metodologías prácticas (estadísticas y no estadísticas), no requiere un nivel alto de conocimientos para ser aplicadas por el personal mé-dico y administrativo, aunque es claro que algunas instituciones de renombre nacional vienen capacitando sensibilizando y enseñando a su personal la utilización de algunas de las herramien-tas del CPE, que les ha permitido tener un buen sistema de indicadores y facilita en cualquier momentolacomparaciónnacionaleinternacional;noobstante,tambiénesciertoquenoexisteplena difusión en Colombia de la aplicación de esta herramienta. (Ver ciclo de la calidad).


Los procedimientos para establecer un control estadístico del comportamiento de la empresa son:

1. Establecer la "capacidad del proceso".2.Crearungráficodecontrol.3.Recogerdatosperiódicosyrepresentarlosgráficamente.4.Identificardesviaciones.5.Identificarlascausasdelasdesviaciones.6. Perpetuar los efectos positivos y corregir las causas de los negativos.

Si bien el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud de Colombia propone las Guías Básicas para el mejoramiento continuo de la calidad, la presente propuesta agrupa y articula, además de tener un enfoque aún más didáctico y práctico, un mix de herramientas (Ver cuadro CEP y su aplicaciones) que es la propuesta a desarrollar en este modulo.

Cuadro: El CEP y sus aplicaciones.

HERRAMIENTAS PROCESOS USOS

• Hoja de control (Hoja de recogida de datos)

• Identificar y/o detectar problemas.

• Detectar problemas

• Histograma • Analizar los problemas y las causas.

• Delimitar el área problemática

• Diagrama de Pareto • Toma de decisiones y selección de alternativas.

• Estimar factores que probablemente provoquen el problema

• Diagrama de causa efecto

• Evaluación, control y seguimiento de acciones

• Determinar si el efecto tomado como problema es verdadero o no

• Estratificación (Análisis por Estratificación)

• Prevenir errores debido a omisión, rapidez o descuido

• Diagrama de Schadter (Diagrama de Dispersión

• Confirmar los efectos de mejora

• Gráfica de control. • Detectar desfases


El enfoque integrador de esta guía, se articula con todas las herramientas que en materia de cul-tura de la medición se han trabajado en el MPS, siendo el cliente de esta herramienta el Gerente y suequipodetrabajo.LaintegraciónserealizaapartirdeunmodelográficoquemuestreelCicloPHVA de la medición. La herramienta permitirá al gerente incidir en la cultura de la medición a tra-vés de la conceptualización sistemática e integral del proceso de medición y la retroalimentación del mismo.


Unidad Didáctica 2

Herramientas Básicas para el Control Estadístico de Procesos (DUME) y Aplicación Práctica


Siguiendo el derrotero descrito previamente, en esta sección se presentan las técnicas, que se conocen como Las 7 Herramientas de la Calidad.

Elresponsablefinaldelacalidadenunhospital(IPS)eslaDirección.Sinembargo,existeenlasinstitucionesunalargatradicióndedeterminadosórganosconsultivossobreplanificación,controlymejora de la calidad. Estas son las Comisiones Clínicas (grupos de expertos) mediante las que se implantan criterios para un hospital, cuyos dictámenes técnicos, adoptados por consenso, sirven de asesoramiento a la Dirección médica y de enfermería.

Unavezsedefinencriterios,estándares,internosoexternosinclusointernacionales,losexpertospueden sugerir qué procesos son los que están fuera de control o cuáles deben ser objeto de un miradamásexhaustiva;o,ensudefecto,atravésdelaaplicacióndelasherramientasestadísticasse pueden ir creando los estándares de funcionamiento del proceso, y hacer seguimiento para ver si se está alcanzando o qué tan lejos se está del patrón de referencia (Gold estándar)18.

Así como el cirujano posee ciertas herramientas básicas (bisturí, pinzas, tijeras etc.), por medio de lascualespuedeidentificaryresolverproblemasdecalidadensuseventos,asítambiénparalaindustria existen controles o registros que podrían llamarse “herramientas para asegurar la calidad de una fábrica”.

De acuerdo con lo anterior se describen las herramientas básicas que proporcionan a los adminis-tradores, líderes o grupo de interés las nociones y aplicaciones de estas metodologías que tiene un respaldo válido de su utilidad en el campo de la salud.


HERRAMIENTAS BÁSICAS PARA EL CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS y APLICACIÓN PRÁCTICA

Introducción

Haypersonasqueseinclinanportécnicasmássofisticadasytiendenamenospreciarestassieteherramientas debido a que parecen simples y fáciles, pero la realidad es que, es posible resolver la mayor parte de problemas de calidad, con el uso combinado de estas herramientas en cualquier proceso de manufactura industrial y serán de mucha utilidad en los procesos asistenciales para nuestraIPS,yaquelosmismosestándemostrandosubeneficiosegúnseobservaenlosartículosmédico-científicos19,20,21.

Para la comprensión de las siete herramientas básicas, se tendrá un esquema básico (DUME):

Definición: Introducción, concepto y objetivo

Utilidad: Usos de la herramienta

Metodología: Pasos y aplicación de la herramienta

Ejemplo: Ejercicio de la utilización en salud de la herramienta.

Es importante tener en cuenta que, en todos los procesos se producen datos e información y se deben establecer las diferencias entre las mismas.

• Delarealidademergendatosquesonloshechos.• Lainformaciónsondatosagrupadosyanalizadosenrespuestasapreguntas.• Lainformaciónsiempreincluyelosdatosdelarealidad.• Losdatosnoincluyensiemprelainformación.

Con estas aclaraciones iniciamos el desarrollo de las herramientas.


HERRAMIENTAS

I. HOJA DE CONTROL23,24

DEFINICIÓN

El control de calidad se fundamenta en el uso adecuado de la información, la obtención de datos fidedignos,convenientementeestructuradosydefácilcomprensión,posibilitalarealizacióndeunbuen control de calidad, que es lo que se busca con las hojas de control diseñadas para facilitar la recopilación de datos útiles en control de calidad25.

LaHojadeControl,hojadeverificación,planilladeinspecciónuhojaderecogidadedatos,tambiénllamadahojadeRegistro,sirveparareuniryclasificar losdatose informacionessegúndetermi-nadas categorías, mediante la anotación y registro de sus frecuencias bajo la forma de datos y, al mismo tiempo, observar cuál es la tendencia central y la dispersión de los mismos, es decir, no es necesario esperar a recoger todos los datos para disponer de información estadística.

Unavezquesehaestablecidoelfenómenoqueserequiereestudiar,eidentificadaslascategoríasque los caracterizan, se registran éstas en una hoja, indicando la frecuencia de observación.

Inmediatamente se ha determinado las razones para la recolección de los datos, es importante que se analicen los siguientes cuestionamientos:

• ¿Lainformaciónescualitativaocuantitativa?• ¿Cómoserecogeránlosdatosyenquétipodedocumentosehará?• ¿Cómoseutilizaralainformaciónrecopilada?• ¿Cómodeanalizará?• ¿Quiénseencargarádelarecogidadedatos?• ¿Conquéfrecuenciasevaaanalizar?• ¿Dóndesevaaefectuar?

Un ejemplo muy útil es la hoja control prenatal, reconocida internacionalmente y nadie duda de su utilidad.26

UTILIDAD

Lo fundamental al iniciar la recolección de los datos esenciales es que el propósito esté claro y que losdatosreflejenlaverdaddeloshechos.Estashojasderecopilacióntienenmuchasfunciones,pero la principal es hacer fácil la recolección de datos, de forma oportuna y que puedan ser usadas fácilmente y ser analizados automáticamente.


En general, las hojas de control de datos tienen entre otras las siguientes funciones:

• Determinarladistribucióndelasvariacionesdevariablesdelosprocesosaestudiar.• Determinarlosprocesosfueradecontrol• Localizacióndedefectosenlaspiezasodefectosenlosproductos.• Laverificacióndechequeootareasdemantenimiento.• Determinacióndelascausasdeacuerdoalafrecuenciadelosdefectos.

METODOLOGÍA

Esunaherramientamanual,enlaqueclasificandatosatravésdemarcassobrelalecturareali-zadasenlugardeescribirlas,estilolistadechequeo;paraestospropósitossonutilizadosalgunosformatos impresos.

Una secuencia de pasos útiles para aplicar esta hoja en un análisis es la siguiente:

1. Ubicar el elemento de seguimiento2. Determinar la periodicidad de los datos a recolectar3.Definirelalcancedelosdatosarecoger4. Diseñar el formato de la hoja de recogida de datos, de acuerdo con la cantidad de información a recoger, dejando un espacio para totalizar los datos, que permita conocer: las fechas de inicio y términación, las probables interrupciones, la persona que recoge la información, fuente, etc.

¿Qué información nos brinda la hoja de datos? Hay que recordar que al mismo tiempo que medi-mos y registramos los resultados, nos va mostrando cuál es la Tendencia Central de las medicio-nes. Quedaría pendiente investigar por qué la distribución de los datos tiene esa forma. En ese caso también y de acuerdo a la planilla vemos que los datos están dentro de un rango o no. Nos muestra entonces una información acerca de nuestros datos, que no sería fácil de ver si sólo tuviéramos una larga lista con los resultados de las mediciones. Si además, marcamos en la planilla los valores mínimoymáximoespecificadosparalacaracterísticadecalidadqueestamosmidiendo,podemosverquéporcentajedenuestrosprocesoscumpleconlasespecificaciones.

Ejemplo No.1

EnunaIPSdelpaíssetienedificultadyquejasporlademoraeneltiempodelegresounavezelmédico ha dado el alta al paciente. Los auditores de calidad señalan demoras de los pacientes al salir, lo que ha generado consumo de medicamentos, atenciones médicas innecesarias y otros eventos.Elanálisisinternorefierequelademoragenerainoportunidaddecamasdisponiblesparalos pacientes de urgencias que requieren hospitalizaciones, disponibilidad de recursos que no pue-den recobrar, además de la insatisfacción que genera al paciente y a su familia.


LaIPShadecididoestablecerunestándardetiempoparaverificarsiestoesverdaderamenteunproblema o conocer el comportamiento, para lo cual va a generar una línea de base para tener so-bre que actuar.

Se decide recopilar los datos que se generan y para analizarlos se toman dos meses siguientes al estudio, por lo cual se decide tomar el tiempo desde que el médico lo escribe en la historia clínica y eltiempoenquelaoficinadeegresodalaautorizaciónparasalirdelaIPS.

El número de egresos del hospital son 12 pacientes diarios y se tomara una muestra de cinco pa-cientes, del tiempo generado entre el tiempo del alta y el egreso efectivo de la institución.

Hoja de registro para la distribución del proceso del tiempo alta hospitalaria.

Tiempo Registros de los días del estudio

Total 1 5 10 15 20

0 120 0

X 1 105 0

0 90 X 1 X X 2 X X X 3

75 X X X 3 X X X X X 5 X X X X X X X X 8

60 X X X X X X X X X X X X X X 14 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 19 X X X X X X X X X X X X X X X X 16

45 X X X X X X X 7 X X X X X X 6 X X X X 4

30 X X X X X 5 X X 2 X X 2

15 0 X 1 0 0 0


El análisis de la hoja de registro muestra que los pacientes se demoran entre 10 y 90 min para egre-sar una vez dado el alta y que un estándar posible debería estar 50 y 65 minutos, habría que mirar otras instituciones similares como están y que considera la institución a su interior.

En resumen las hojas de control se diseñan considerando el propósito de la recolección de los datos;revisandolosobjetivosysualcanceserealizanajustesomodificacionesingeniosasafinde que los datos pueden recopilarse, registrarse fácilmente y permitan oportunamente ver o tener información para la toma de decisiones.

Ejemplo No. 2

La oportunidad en la entrega de medicamentos en la hospitalización

Situación

En una IPS se encarga a la auxiliar de enfermería la entrega de medicamentos que el médico ha ordenado a su paciente. Esta situación ha generado desde demoras en el proceso de resolución del cuadro, como glosa por la inoportunidad de manejo hospitalario generando reprocesos y costos adicionales. La rapidez del proceso es vital en los procesos de atención. El equipo de calidad decidió empezar analizando el tiempo actualmente necesario para procesar los pedidos que llegaban a los puestos de enfermería.

Recogida de datos

Lapreguntainteresanteera:“¿Cuántoshorasodíastranscurrendesdequeelmédicofirmalasoli-citud de medicamentos para el paciente, hasta que la auxiliar inicia el manejo ordenado?”.

Los datos necesarios eran, entonces, el tiempo en horas transcurrido para un muestreo de 40 o más solicitudes.

El enfoque ideal para el registro de los datos es sobre la hora en que se ordena la medicación por parte del médico tratante.

El equipo puso gran cuidado en explicar a los empleados que no habría ningún reproche por los retrasos, para evitar sesgo en los datos.


Nota: El disponer una cuadrícula para señalar los datos en ella, hará más fácil la InterpretaciónNota: de acuerdo a lo encontrado en el registro de enfermería o en el registro de dosis, se marca con x el tiempo que tarda la enfermera o auxiliar en dar la medicación al paciente, esta labor se lleva a cabo revisan-do a qué hora se envió la dosis y en qué momento se entregó.

Se puede observar en esta hoja de registro diseñada para captar la información del tiempo que hay un tiempo en el cual es frecuente que se coloque la medicación (50 – 65 minutos), como también haypacientesaloscualesseledaladrogaoportunamenteotardíamentesegúnelgráfico.

La decisión de tener un estándar (promedio escogido por expertos del tema o por análisis previos) nos determinara si este proceso se está llevado cabo como es o si este proceso requiere ajustes o mayor conocimiento.

El diseño de la Hoja de Comprobación evidencia la distribución de tiempos de forma inmediata y la

distribución se puede analizar sin ningún tratamiento adicional.

II. HISTOGRAMAS 27,28

Definición Los Histogramas son conocidos también como Diagramas de Distribución de Frecuencias. Consis-tenenrepresentacionesgráficasdeunadistribucióndefrecuenciasdeunavariablecontinua,pormediodebarrasverticales,cadaunadelascualesreflejaunintervalo.

Suelenutilizarseparaevaluarlaeficaciadelasmedidasdemejoraimplementadasoparacompro-barelgradodecumplimientodelasespecificacionesdeloslímitesdeterminadosenlosresultadosde los procesos, entre otros.

Tiempo (minutos)entre la orden y la entrega de medicación No.

5 10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

90

95

100

105

110

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x


Elresultadodelhistogramaesungráficoquemuestraelnúmerodevecesqueserepitencadaunode los resultados, cuando se realizan mediciones sucesivas. Esto permite ver alrededor de qué valor se agrupan las mediciones (medida de tendencia central) y cuál es la dispersión alrededor de ese valor central.

Los histogramas se crean con variables cuantitativas (escalas de intervalo o de razón), como por ejemplo el tiempo, peso, temperatura.

Supongamos que un médico o el personal de salud de una organización, desea estudiar la variación del peso de personas adultas con cáncer, que asisten a un centro oncológico, para ser tratado con radioterapia, y se desea estudiar que tanto afecta la radio, la dieta del paciente midiendo indirecta-mente la relación peso versus tratamiento, y recopila una gran cantidad de datos midiendo el peso en kilogramos de sus pacientes. Él deseará saber cuál es el comportamiento de los pesos, cuales son los más comunes, cual fue la diferencia antes y después del tratamiento, entre que rango están los pesos que están por debajo de cierto percentil, entre qué pesos están la gran mayoría de sus pacientes,enfinunaseriedepreguntasqueelhistogramalepermitiráorientarsuquehacermédico.

La pregunta que se hace es, cuándo usarlo en las instituciones de salud, sabiendo de antemano que todos los pacientes y procesos en las organizaciones de servicio son variables y por lo tanto, los datos nos indican la variación del proceso que estoy estudiando. Los histogramas permiten in-terpretar esta variación aclarando las distribuciones o patrones, a través de una imagen visual. Los histogramassepuedenusarparaidentificaryverificarlascausasdesituaciónproblema.Tambiénsepuedenusarparajuzgarunasoluciónverificandosilacausadelproblemasehaeliminado

Tomado de: Von-Versen P. School of Chemical Engineering and Advanced Materials, Newcastlcastle University, consultado última vez, el 31 de Marzo de 2010. http://lorien.ncl.ac.uk/ming/spc/spc5.htm

http://lorien.ncl.ac.uk/ming/spc/spc5.htm


Utilidad

La utilidad del histograma esta en:

• Obtenerunarepresentaciónclarayefectivadelavariabilidaddelsistema• Interpretarlospatronesdevariacióndelosdatos• Mostrarlavariabilidadoelresultadodeuncambioenelsistema• Identificaranormalidadesexaminandolaformadelhistograma• Compararlavariabilidadconloslímitesdeespecificación

Metodología

Los pasos para llevar a cabo la elaboración de un histograma son:

1. Reunir datos.

2. Determinar el rango de los datos (el valor más alto menos el valor más bajo).

3. Determinar la cantidad de barras que se usarán en el histograma.• Siseusanmuchasbarras,esprobablequeelpatrónsepierdaenlosdetalles;siseusan demasiado pocas, el patrón puede perderse dentro de las barras.• Guíaparaelegirlacantidadcorrectadebarras.

<50 5-7. 50 - 100 6-10. 101- 250 7-12. >250 10-20.

• Engeneral,númerodebarras»raízcuadradadelnúmerodedatos.

4. Determinar el ancho de cada barra, dividiendo la variación entre el número de barras por dibujar.

5. Calcular el intervalo o sea la localización sobre el eje X de las dos líneas verticales que sirven de fronteras para cada barrera.

6. Construir una tabla de frecuencias que organice los puntos de referencia desde el más bajo hasta el más alto de acuerdo con las fronteras establecidas por cada barra.

7. Dibuje las barras para que correspondan con los datos de la tabla de frecuencias.

Precauciones

•Elpotencialdefectodeunhistogramaesnousarlo,setratadeunaherramientaútilynecesaria.


•Amenudo,lasobservacionesdirectasnoindicanlosuficientesobreelprocesoylospromediosno son buenos resúmenes de los datos.•Silavariaciónespequeña,esprobablequeelhistogramanosealosuficientementesensible,especialmente si se usa un grupo pequeño de datos de muestra.

.Ejemplo No.1

Continuando con nuestro ejemplo se decidió aumentar el muestreo en los varios meses del año y tomar una muestra de los egresos por días, se tomaron los tiempos de egreso de 827 pacientes. Para tener un mejor conocimiento del comportamiento y medidas cuantitativas que permitan mejo-rar el diagnóstico y conocer el verdadero comportamiento del tiempo del egreso de los pacientes.

Se establece el valor mínimo y el valor máximo y se decide crear intervalos de 5 minutos, se agrupa en cada intervalo el número de pacientes que su tiempo de egreso estuvo en el intervalo a analizar, se crea una tabla de frecuencias con todos los intervalos, la marca de clase que corresponde al pro-medio del valor mínimo y máximo divido en dos y se crea la columna de las frecuencias absolutas (se puede realizar con las frecuencias relativas que corresponde al valor absoluto de cada intervalo dividoporeltotaldepacientes),vertablaygráfico.

Valor Inf.

Valor Sup.

Marca Clase

Frecuencia Absoluta

5 10 7,5 4 10 15 12,5 12 15 20 17,5 18 20 25 22,5 25 25 30 27,5 27 30 35 32,5 37 35 40 37,5 45 40 45 42,5 48 45 50 47,5 50 50 55 52,5 55 55 60 57,5 78 60 65 62,5 65 65 70 67,5 61 70 75 72,5 53 75 80 77,5 48 80 85 82,5 42 85 90 87,5 35 90 95 92,5 25 95 100 97,5 22

100 105 102,5 18 105 110 107,5 17 110 115 112,5 15 115 120 117,5 15 120 125 122,5 12


Nota:elvalorsuperiordecadaintervalonoincluyeeldeélmismo;paranuestrocaso,enelprimerejemplo el valor 10 no está incluido en el intervalo propuesto y así sucesivamente.

En resumen, se observa que existe una tendencia alrededor del tiempo de 60 minutos, que al pa-recer, es el tiempo promedio que se invierte en cerrar la cuenta, cargar los insumos y genera la factura, para poder darle el permiso del egreso del hospitalario.

III. DIAGRAMA DE PARETO29

Definición

El nombre de Pareto fue dado por el Dr. Juran en honor a Vilfredo Pareto (1848-1923) quien realizó estudios sobre la distribución de la riqueza, en el cual determino que una minoría de la población poseía la mayor parte de la riqueza y la mayoría de la población poseía la menor parte de la riqueza. El Dr. Juran aplicó este concepto a la calidad, obteniéndose lo que hoy se conoce como la regla del 80/20.

ElDiagramadePareto,eslarepresentacióngráficadelatabladePareto.Esunmétodográficodeanálisis que permite distinguir de las causas de un problema, las que son más importantes de las más triviales. De esta forma todos los esfuerzos podrán concentrarse en las causas que tendrán mayor representatividad una vez que se hayan resuelto, además de dar una visión rápida de la im-portancia relativa de los problemas.

Las características principales que ayudan a comprender la naturaleza de esta herramienta son:


•Priorización:Identificaloselementosdemayorimportanciaorelevanciadentrodeunconjuntode características analizadas.•Unificación:Permitevisualizaryenfocaralostomadoresdedecisioneshaciaunobjetivocomún.•Objetividad:Permitequelosdecisorestomenmedidasbasadasenloshechosodatosynoenapreciaciones subjetivas.•Simplicidad:Norequierencálculoscomplejosnitécnicassofisticadasderepresentacióngráfica.•Impactovisual:Informadeformaclara,evidenteyrápidaelresultadodecomparaciónypriori-zación.

Ayuda a los equipos a:

•Concentrarsusesfuerzosendondepuedentenerelmayorimpactopotencial.•Analizarlosfenómenosyconocerlaincidenciadecadaunodeellos.•Analizarlascausas(laesenciadelprincipioesqueel20%delascausasgenerael80%delos problemas). Causas vitales hacia las que debemos priorizar el esfuerzo. El 80 % restante es responsable en forma mínima. Podríamos hablar de los “muchos triviales”.

Utilidad

Este método se usa:

• Parafijarprioridades,mostrandocuálesson losproblemascríticosquedebenencararseocuáles son las causas que deben abordarse.•LacomparacióndegráficosdeParetodeunasituaciónconel transcursodel tiempopuedemedir el impacto de una solución implementada

Metodología

Procedimientos para elaborar el diagrama de Pareto: como en toda herramienta de análisis de da-tosunavezsehadefinidolasituaciónaestudiares:

1.Diseñarunatablaparaconteooverificacióndedatos,enelqueseregistrenlosdatosysustotales.

2. Recoger los datos validos o asegurarse de que los excitantes lo son y efectuar el cálculo de totales.

3. Elaborar una tabla de datos para el diagrama de Pareto con la lista de los factores o elementos que contribuyen a dicho efectos (tipos de falla, factores, causas repetitivas, pasos del proceso, tipos de problemas etc), los totales individuales, los totales acumulados, la composición porcen-tual y los porcentajes acumulados.


4. Jerarquizar los ítems por orden de cantidad llenando la tabla respectiva.

5. Dibujar los dos ejes, el verticales el horizontal.

6.Construirungráficodebarrasenbasealascantidadesyporcentajesdecadaítem.

7. Dibujar la curva acumulada. la cual resulta de la columna de frecuencias acumuladas que se hace en las tablas de frecuencias del histograma. Para esto se marcan los valores acumulados enlapartesuperior,alladoderechodelosintervalosdecadaítem,yfinalmenteunalospuntoscon una línea continua.

8.Escribirlainformaciónnecesariasobreeldiagramaparaidentificarloquesequieremostrar.

Para determinar las causas de mayor incidencia en un problema se traza una línea horizontal a par-tir del eje vertical derecho, desde el punto donde se indica el 80% hasta su intersección con la curva acumulada. De ese punto trazar una línea vertical hacia el eje horizontal. Los ítems comprendidos entre esta línea vertical y el eje izquierdo constituyen las causas cuya eliminación resuelve el 80 % del problema.


Tomado de: Von-Versen P. School of Chemical Engineering and Advanced Materials, Newcastlcastle University, con-sultado ultima vez, el 31 Marzo de 2010. http://lorien.ncl.ac.uk/ming/spc/spc5.htm

Ejemplo

Ennuestroejemploseverificóysetomaronlascausasprobablesquepuedenafectareltiempodeegreso de los pacientes de la IPS. Se construyó una hoja de registro para cada ítem a analizar, en donde se tomaron en cuenta todas las causas y se realizaron los totales.

Conestainformacióndeconstruyeungraficodebarrasendondelavariables(ejehorizontal)soncausas de la demora del tiempo de egreso, los cuales se ordenan por frecuencia mayor, y en el eje vertical la frecuencia ( el número de veces que ocurre este evento)con las que se muestran esta causas.

Se decide escoger las causas anotadas anteriormente y se realiza un muestreo por varios meses. Los resultados se describen en la tabla de frecuencias.

http://lorien.ncl.ac.uk/ming/spc/spc5.htm


VARIABLE CAUSAS (Elementos)

VARIABLE (codificación)

No. Fallos (contribuciones)

No. Fallos acum.

Fr. Relativa Fr.

Acumulada No se accede a la información automáticamente X1 135 135 28,18 28,18

Los equipos actuales de computo son obsoletos X2 105 240 21,92 50,10

No hay una comunicación flexible y oportuna con los puestos de enfermería. X3 103

343 21,50 71,61

El proceso de cargue de insumos y registro no está estandarizado X4 55 398 11,48 83,09

No hay automatización de los procesos más comunes. X5 18 416 3,76 86,85

Los insumos para alimentar el sistema no son estandarizados X6 12 428 2,51 89,35

Se carga los insumos fáciles de acceder. X7 8 436 1,67 91,02 Se lleva muy manual el proceso de asignar insumos X8 8 444 1,67 92,69

Los médicos no informan oportunamente el alta X9 5 449 1,04 93,74

No se registra oportunamente los insumos utilizados en la atención X10 5

454 1,04 94,78

Los operarios no son debidamente entrenados X11 5 459 1,04 95,82

Los sistemas son lentos X12 5 464 1,04 96,87 No hay priorización es el trabajo X13 5 469 1,04 97,91 El trámite de cierre de cuentas es demorado X14 2 471 0,42 98,33

Se desconocen las cantidades y la forma de anotarlas X15 2 473 0,42 98,75

No hay personal capacitado para estos cierres X16 2 475 0,42 99,16

Se desconoce las funciones del sistema de cargos X17 1 476 0,21 99,37

Los operarios no saben cómo se contabilizan los insumos X18 1 477 0,21 99,58

No se le informa las dificultades a la familia o pacientes. X19 1 478 0,21 99,79

No hay interfaces ágiles X20 1 479 0,21 100,00

Con la tabla de frecuencias anteriores se realiza el gráfico de Pareto.


Comosepuedeobservarenlatablayelgráfico,enel84%estálascuatroprimerascausas(x1ax4) que afectan el egreso oportuno del paciente una vez el médico lo ha dado de alta (pocos vita-les), además se observa como de la causa 5 en adelante <8x5<9 su frecuencia es muy baja lo que se ha dado a llamar los muchos triviales, ósea, su impacto solo afectaría el 16 % de las causas, mientras que las cuatro primeras impactarían en el 84% de las causas, lo que invita a los tomadores de decisiones, al equipo de calidad, a trabajar sobre estas causas priorizadas.

Se observa que entre la causa 4 a la 20 o sea 16 causas, se encuentra el 17% de los eventos como causas de la situación a analizar. Dedicarle esfuerzos a muchas causas no permite lograr el impactooportunoyeficaz.

IV. DIAGRAMA DE CAUSA – EFECTO30

Definición

RecibemúltiplesdenominacionescomoDiagramasdeIshikawa(Dr.KaoruIshikawa,1943),diagra-mas del Fishbone y por la forma que tienen se conocen también como Diagramas de Espina de Pescado. Los diagramas de causa - efecto no tienen una base estadística, simplemente son ayudas excelentesparasolucionarelproblema;estosdiagramasnospuedenrevelarlasrelacionesimpor-tantes entre diversas variables y causas posibles, además de proporcionar la penetración adicional en el comportamiento del proceso.


Hemos visto desde la introducción del documento que los procesos de las organizaciones, son ope-raciones repetitivas, y que el valor de una característica de calidad depende de una combinación de variablesyfactoresquecondicionanelprocesoproductivo;estosasuvez,tienenunosrangosdetolerancia que cuando no son estables se deben a variaciones que se pueden determinar.

La variabilidad de las características de calidad es un efecto observado que tiene múltiples causas. Cuandoocurrealgúnproblemaconlacalidaddelproducto,debemosinvestigarparaidentificarlascausasdelmismo(vergráficasiguiente).

Este análisis puede tener varios niveles de análisis, entre ellos esta:

•Primernivel,determinacualessonlascausasdelefectoosituacióndeestudio.•Segundonivel,quegeneranestascausasocualsonlassituacionessecundariasqueprovocanla principal situación o la causa raíz.•Tercernivel,lascausasraízsonlascausasdenivelprimario,quesonprecisasyposiblementecontrolables y se ha encontrado que cuando se reducen o se minimizan se aminora el impacto o se mejora la situación.

Utilidad

Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca a profun-didad el proceso, como se desarrolla, visualizando con claridad las relaciones entre los efectos y sus causas. Sirve también para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orígenes de un


problema de calidad, y además permite encontrar más rápidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.

En suma, se uso está en buscar las causas raíz y se explora sobre las posibles mejorar de una situación particular que esta generado inconformidad.

Metodología

Para hacer un Diagrama de Causa-Efecto seguimos estos pasos:

1.Definircuálvaaserlacaracterística(situación)decalidadquevamosaanalizar,lacualseresumeenunespacioalfinaldelalíneaprincipal,(llamadaespinaocolumnadelanálisis)Tratedeserespecífico:aquellosproblemasquesondemasiadograndesomuy indefinidospuedenenredar demasiado al equipo.2.Definirlasprincipalescategoríasdepasosocausas.Puedebasarseenelresultadodeunalluvia de ideas previa. Use una lluvia de ideas simple para generar una lista de ideas antes de clasificarlaseneldiagrama,obienuseeldesarrollode lasramasdeldiagramaprimeroparaayudar a estimular ideas.3.Identificarlascausasespecíficasyanotarlasenlasramasosubramascorrectas.Delespaciodelimitadoparaelproblemadeanálisis,trazamosunaflechagruesaquerepresenta4.Incorpo-ramosencadaramafactoresmásdetalladosquesepuedanconsiderarcausasdefluctuación.Para hacer esto, podemos formularnos estas preguntas: 4.Indicarlosfactorescausalesmásimportantesygeneralesquepuedangenerarlafluctuacióndelacaracterísticadecalidad,trazandoflechassecundariashacialaprincipal.Porejemplo,Ma-terias Primas, Equipos, Operarios, Métodos, Medición y mano de obra (hombre) etc.: 5.Incorporarencadaramafactoresmásdetalladosquesepuedanconsiderarcausasdefluctua-ción. Para hacer esto, podemos formularnos estas preguntas:

A.¿Porquéhayfluctuaciónodispersiónenlosvaloresdelacaracterísticadecalidad?PorlafluctuacióndelasMateriasPrimas.SeanotaMateriasPrimascomounadelasramasprin-cipales. B.¿QuéMateriasPrimasproducenfluctuaciónodispersiónenlosvaloresdelacaracterísticade calidad? Se agrega como rama menor de la rama principal Materias Primas. C.¿Porquéhayfluctuaciónodispersión?Porlafluctuación.Agregamoslaramamáspeque-ña. D. ¿Por qué hay variación?. Se registra en la rama siguiente. E. Así seguimos ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas las cau-sas posibles de dispersión.

Finalmenteverificamosquetodoslosfactoresquepuedancausardispersiónhayansidoincorpo-rados al diagrama. Las relaciones Causa-Efecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso, el diagrama está terminado.


Si el equipo tiende a pensar en las causas solamente en términos de la gente, el diagrama tipo es-pina de pescado, organizado por categorías de causas, servirá para ampliar los conocimientos del equipo y sus opiniones

Reglas

• Elequipopuedeagregaroquitarcategoríasdecausassegúnseanecesario.• Sedebeanotarcadacategoríaenelrecuadro.• Esmejorusardetresaseiscategorías.• Siesrazonable,unaideasepuedecolocarenmásdeunarama.• Cadaramaprincipaldebeincluirtresocuatrocausasposibles.• Siunaramatienemuypocas,buscarunaexplicación,oconsultarconotraspersonas.

Una vez que se ha reducido las causas a un número manejables de situaciones, se recopilan los datosquesepuedehacerporhojaderegistro,histogramaygráficodePareto.

EJEMPLO

Tenemos nuestra situación, que se debe a que existe un serie de factores que condicionan que el tiempo del paciente una vez es dado de alta por el médico tratante hasta que efectivamente sale delainstitución,sedebeavariascaracterísticasdelproceso;serequiereencontrarcualeslaca-racterística de la calidad afectada para lograr su mejora, ya que existen varias insatisfacciones por el proceso.

Una vez se tienen las posibles causas secundarias, se priorizan ellas de acuerdo al impacto o el logrodelobjetivoysedecidecuantificaresteefecto,demaneraquenoseacualitativosinoquegenere medidas para logra un impacto.

Resumiendoelanálisisdecausaefecto,comienzamuysubjetivamenteperofinalizademaneracuantificablelograndomedirelverdaderoimpactodelascausasprincipalesparaqueelprocesonofuncione como se pretende o como se tiene concebido.


CATEGORÍAS POSIBLES CAUSAS Maquinaria 1. Los sistemas son lentos

2. No se accede a la información automáticamente 3. Los equipos actuales de computo son obsoletos 4. No hay interfaces ágiles

Materiales 1. Los insumos para alimentar el sistema no son estandarizados

2. No se registra oportunamente los insumos utilizados en la atención

Mano de obra (hombre)

1. Los operarios no son debidamente entrenados 2. No hay una comunicación flexible y oportuna con los puestos

de enfermería 3. Los médicos no informan oportunamente el alta 4. El trámite de cierre de cuentas es demorado 5. No hay personal capacitado para estos cierres 6. No se le informa las dificultades a la familia o pacientes.

Método 1. El proceso de cargue de insumos y registro no está estandarizado

2. Se lleva muy manual el proceso de asignar insumos 3. Los operarios no saben qué se debe cargar 4. No hay automatización de los procesos más comunes 5. Se desconoce las funciones del sistema de cargos.

Mediciones 1. Los operarios no saben cómo se contabilizan los insumos 2. No hay priorización es el trabajo 3. Se desconocen las cantidades y la forma de anotarlas 4. Se carga los insumos fáciles de acceder.

Una vez se tienen las posibles causas secundarias, se priorizan ellas de acuerdo al impacto o el logrodelobjetivoysedecidecuantificaresteefecto,demaneraquenoseacualitativosinoquegenere medidas para logra un impacto.

Resumiendoelanálisisdecausaefecto,comienzamuysubjetivamenteperofinalizademaneracuantificablelograndomedirelverdaderoimpactodelascausasprincipalesparaqueelprocesonofuncione como se pretende o como se tiene concebido.


V. ANÁLISIS POR ESTRATIFICACIÓN31

Definición

Es un método que permite hallar el origen de un problema estudiando por separado cada uno de los componentes de una situación a analizar. Es la aplicación a esta técnica del principio romano “divide y vencerás” y del principio de Management que dice: “Un gran problema no es nunca un problema único, sino la suma de varios pequeños problemas”. A veces, al analizar por separado las partes del problema, se observa que la causa u origen está en un problema pequeño.

Sepuededecirquelaestratificaciónesladivisióndedatosencategoríasoclases.Suutilizaciónmáscomún,sedadurantelaetapadeDiagnóstico,paraidentificarquéclasesotiposcontribuyenalproblemaquehayqueresolver.Podemosclasificarosepararunamasadedatos,referentesauna situación particular, en diferentes clases o categorías. Los datos observados en un grupo dado compartenunascaracterísticascomunesquedefinenlacategoría.Aesteprocesodeclasificaciónse ledenominaconelnombredeestratificación.Laestratificaciónes labaseparaotrasherra-mientas, como el Análisis de Pareto, y se utiliza conjuntamente con otras herramientas, como los Diagramas de dispersión.

Utilidad

Enelcasoparticularloquebuscaríamosconlaestratificaciónesclasificarlainformaciónrecopiladasobre una característica de calidad, en la atención en salud, toda esta información deberá ser agru-pada de acuerdo a situaciones individuales y así sucesivamente, con el objeto de asegurarse de los factoresasumidosseclasificanendatosdeacuerdoaunconceptoclaro,ej.Causas,fenómenos,tipos de defectos (críticos, mayores, menores), en una serie de grupos con características similares con el propósito de comprender mejor la situación y encontrar la causa mayor más fácilmente y así analizarlayconfirmarsuefectosobrelascaracterísticasdecalidadamejoraroproblemaaresolver,como una de sus Ventajas, es que es muy completa para la calidad de la empresa.

Comoutilidadprincipalestapermiteaislarlacausadeunproblema,identificandoelgradodein-fluenciadeciertosfactoresenelresultadodeunproceso,laestratificaciónpuedeapoyarseyservirde base en distintas herramientas de calidad.

Metodología

Cómoelaborarunaestratificación:

1. Seleccionarlasvariablesdeestratificación.2. Establecerlascategoríasqueseutilizaránencadavariabledeestratificación.3. Clasificarlasobservacionesdentrodelascategoríasdelavariabledeestratificación.4. Calcular el fenómeno que se está midiendo en cada categoría.


5. Mostrarlosresultadosengráficosdebarrasloscualessuelenserlosmáseficaces.6. Prepararyexponerlosresultadosparaotrasvariablesdeestratificación.7. Planificarunaestratificaciónadicional.

Usted observará después de esta división que todo puede separase, en otras palabras, lo que ha sucedidoesunaestratificacióndelossucesosrelacionadosconlasituación,esteprincipioseutilizaenlaindustriamanufacturera.Loscriteriosefectivosparalaestratificaciónsonporejemplo:

•Tipodedefecto•Causayefecto•Localizacióndelefecto•Material,producto,fechadeproducción,grupodetrabajo,operador,individual,proveedor,lote etc.

Enconclusiónelmétodoconsisteenclasificar losdatosdisponiblesporgruposdesimilaresca-racterísticas.Acadagruposeledenominaestrato.Losestratosadefinirloseránenfuncióndelasituaciónparticulardeestudio,estableciendoestratificacionesquepuedendependerdemúltiplescausas o factores.

Unaformadeinterpretarlaestratificaciónespresentarlosresultadosenformadegráficodebarras,donde es fácil examinar las categorías de una variable para ver si alguna o algunas de las catego-rías destacan sobre el resto. Por ejemplo:

•¿Tieneunproveedordemedicamentosunporcentajedeefectosparticularmenteelevado?•¿Quétiposdematerialesquirúrgicossonmáspropensosaerror?

Despuésdelaestratificación,silosresultadosdanunaindicaciónclaradelafuenteprobabledelfe-nómeno que se estudia, el equipo tendrá que validar sus resultados iníciales o necesitará un mayor conocimiento de los detalles sobre la causa precisa. Si inicialmente no se obtienen unos resultados útiles,seoptaráobienporprocederaunaestratificacióndesegundoorden,oporestratificarsegúnotras variables.

VI. DIAGRAMAS DE DISPERSIÓN32,33

Definición

Cuando lo que interesa es estudiar la relación entre dos variables de una misma situación, el méto-do de análisis adecuado es el estudio de la correlación en la Estadística, debido a que estos valoran hasta qué punto el valor de una de las variables aumenta o disminuye cuando crece el valor de la otra,ennuestrocasocuandosedisponedetodoslosdatos,unmodosencillodecomprobar,gráfi-camente, si existe una correlación alta, es mediante diagramas de dispersión, donde se confronta, en el eje horizontal, el valor de una variable y en el eje vertical el valor de la otra. Un ejemplo sencillo


de variables altamente correlacionado es la relación entre el peso y la talla de un sujeto.Utilidad

•Losgráficosdedispersiónseusannormalmenteparamostrarycompararvaloresnuméricos,comodatoscientíficos,estadísticosydeingeniería.Además,cuandosedeseacomparargran-des cantidades de puntos de datos sin tener en cuenta el tiempo. Cuantos más datos incluya en ungráficodedispersión,mejorescomparacionespodrárealizar.

•Puedeusarseparaestudiarunarelacióndecausayefectoentrevariablescuantitativas.

•Puedemostrarrelacionesentredosefectosparaversipodríanderivarsedeunacausacomúno servir de sustituto uno del otro.

•Puedeexaminartambiénlarelaciónentredoscausas.

•Losgráficosdedispersiónsonidealesparacontrolarladistribucióndelosvaloresylosclús-teresdelospuntosdedatos.Ésteeselmejortipodegráficosielconjuntodedatoscontienemuchos puntos (por ejemplo, varios miles).

•Deformapredeterminada,losgráficosdedispersiónmuestranlospuntosdedatoscomocírcu-los.Sitienevariasseriesenungráficodedispersión,sepuedeplantearlaposibilidaddecambiarla forma del marcador de cada punto por un cuadrado, un triángulo, un rombo o cualquier otra forma, de manera que sea más visible la correlación.

Metodología

LosDiagramasdeDispersiónoGráficosdeCorrelación7 son muy prácticos para poder entender el comportamiento de distintas situaciones a simple vista y para poder establecer comparaciones entreellasalsobreimpresionarsobreunmismográficodiversasvariables,ademásdepermitires-tudiar la relación entre dos categorías, dos características de una situación a estudio, dadas las dos variables X e Y, se dice que existe una correlación entre ambas si cada vez que aumenta el valor de X aumenta proporcionalmente el valor de Y (Correlación positiva) o si cada vez que aumenta el valor de X disminuye en igual proporción el valor de Y (Correlación negativa).

EnungráficodecorrelaciónserepresentacadaparX,Ycomounpuntodondesecortanlascoor-denadas de X e Y.

¿Quénospuedemostrarestegráfico? ,Enprimer lugarpodemosobservarquesiempreenungraficohaydosvisualizacionescuandohaycorrelaciónycuandonolahay(losparesdepuntosse distribuyen uniformemente sobre una línea horizontal), se presenta una prolongación de puntos hacia la derecha sin ninguna tendencia. Cuando hay correlación, esta se puede dar de dos formas, una correlación positiva cuando ambas crecen y una correlación negativa cuando ambas decrecen.


Pasos:

1. Recopilar un mínimo de 40 pares de datos.2. Dibujar la cuadrícula y poner la causa en el eje horizontal y el efecto en el eje vertical.3. Determinar el rango de las variables y marcar los ejes de forma acorde.4. Representar los puntos en el diagrama.

Ejemplo

Con el ejemplo base que hemos expuesto podemos analizar la variable tiempo de egreso de la IPS después del alta médica está relacionada con los días estancia en la institución, con el tipo de patología,lacondicióndelpaciente;paranuestrosfinesseanalizarálaprimeraconsecuenciaquees la estancia que ocasiona el paciente por sus variantes expuestas.

Relacionamos tiempo de demora del cierre de la cuenta o tiempo que se gasta la institución en dar la salida después del egreso médico con las estancias de los pacientes en la institución.

Se tomó una muestra al azar de 22 pacientes y se determinaron los días de estancia y el tiempo medidos por el egreso del hospital después de haber sido dado de alta por el médico respectivo.

Se observa en la tabla siguiente la muestra que fue tomada aleatoriamente de 22 pacientes y ade-máselgráficodedispersiónrealizadoconlosdíasestanciaytiempodecierreyegresohospitalario,consucoeficientedecorrelación(esuníndicequerelacionalinealmentelasdosabriblesanaliza-das)queparaelcasoesde0.87óseamuycercanoa1queeslamáximacorrelación;ademáslacorrelación fue positiva es decir, a medida que aumentan los días de permanencia de los pacientes, el tiempo para el cierre de la cuenta es mayor, es decir el paciente demorará más para salir de la institución, situación que deben analizar los especialistas o responsable de los procesos.


PACIENTE ESTANCIA DEL PACIENTE DÍAS

TIEMPO DEL EGRESO MINUTOS

1 2 40 2 3 42 3 1 45 4 3 34 5 4 38 6 4 45 7 7 56 8 7 67 9 6 56

10 7 67 11 15 78 12 25 95 13 18 87 14 10 54 15 9 56 16 5 45 17 5 48 18 2 22 19 12 67 20 10 56 21 14 68

22 22 85


VII. GRÁFICOS DE CONTROL35,36,373,38,39

Definición

Algunosconsideranqueelusodelosgráficosdecontrolocartasdecontrol,sonelverdaderoCon-trol Estadístico de Proceso (Statistical Process Control o SPC) debido a que es un método efectivo para monitorear un proceso, basado en técnicas estadísticas, que permiten usar criterios objetivos para distinguir variaciones de fondo de eventos de importancia, con ellas se puede observar que las variaciones de un proceso pueden ser descritas por una distribución estadística. Casi todo su poder está en la capacidad de monitorear el centro del proceso y su variación alrededor del centro. Recopilando datos de mediciones en diferentes estados del proceso, se pueden detectar y corregir variacionesquepuedenafectaralacalidaddelproductooserviciofinal,reduciendodesechosyevitandoquelosproblemaslleguenalclientefinal.

Consuénfasisenladetecciónprecozyprevencióndeproblemas,losgráficosdecontroltienenunaclara ventaja frente a los métodos de calidad como inspección, que aplican recursos para detectar


ycorregirproblemasalfinaldelproductooservicio,cuandoyaesdemasiadotarde.Ademásdereducir desechos, como consecuencia de esta aplicación, esta la reducción del tiempo necesario para producir el producto o servicio. Esto es debido parcialmente a que la probabilidad de que en el productofinalsetengaquere-trabajaresmenor,perotambiénpuedeocurrirquealusargráficosdecontrolidentifiquemosloscuellosdebotella,paradasyotrostiposdeesperasdentrodelproceso.Reducciones del tiempo de ciclo del proceso relacionado con mejoras de rentabilidad han hecho de losgráficosdecontrollaherramientavaliosadelCEP,desdeelpuntodevistadelareduccióndecostosydelasatisfaccióndelclientefinal.

Concluyendo una Carta de Control es40:

- Es como un historial del proceso...- ... En donde ha estado.- ... En donde se encuentra.- ... Hacia donde se puede dirigir.

Pueden reconocer cambios buenos y malos.

- ¿Qué tanto se ha mejorado?- ¿Se ha hecho algo mal?

Además las cartas de control son la herramienta más poderosa para analizar la variación en la mayoría de los procesos, han sido difundidas exitosamente en varios países dentro de una amplia variedad de situaciones para el control de procesos, enfocan la atención hacia las causas especia-lesdevariacióncuandoestasaparecenyreflejanlamagnituddelavariacióndebidaalascausascomunes o aleatorias que se deben a la variación natural del proceso, y las causas especiales o atribuibles; sedicequeunprocesodeterminadoestábajoControlEstadístico cuandopresentacausas comunes únicamente. Al ocurrir esto tenemos un proceso estable y predecible, que es en última instancia lo que buscamos cuando queremos controlar los procesos. Cuando existen causas especialeselprocesoestáfueradeControlEstadístico,ysonlasgráficasdecontrollasquemejordetectan la existencia de estas causas en el momento en que se dan, lo cual permite que podamos tomar acciones al momento. Sonmúltipleslasventajasquenosdaelusodeestosgráficos,yaquesiloutilizamosennuestroprocesocomocontrolestadísticotendrámejorcalidadenelcumplimientodeespecificacionesdelproducto.

Entre sus ventajas se puede decir que:

•Esunaherramientasimpleyefectivaparalograruncontrolestadístico.

•Eloperariopuedemanejarlascartasensupropiaáreadetrabajo,porlocualpuededarinforma-ciónconfiabledelaoperaciónenelmomentoenquesedebendetomarciertasacciones.


•Cuandounprocesoestáencontrolestadísticopuedepredecirsesudesempeñorespectoalasespecificaciones.Enconsecuencia,sepuedecontarconnivelesconsistentesdecalidadycontarcon costos estables para lograr ese nivel de calidad.

•Unavezqueunprocesoseencuentraencontrolestadístico,sucomportamientopuedesermejo-rado posteriormente reduciendo la variación.

•Aldistinguirentelascausasespecialesylascausascomunesdevariación,danunabuenaindi-cación de cuándo una situación debe ser corregida localmente y cuando se requiere de una acción más colectiva.

Metodología

LosgráficosdecontrolfueronideadosporShewhartduranteeldesarrollodelcontrolestadísticode la calidad. Han tenido una gran difusión siendo ampliamente utilizados en el control de procesos industriales. Sin embargo, con la reformulación del concepto de Calidad y su extensión a las em-presas de servicios y a las unidades administrativas y auxiliares, se han convertido en métodos de control aplicables a procesos llevados a cabo en estos ámbitos.

Ungráficodecontrolesunacartaodiagramaespecialmentepreparadodondesevananotandolosvalores sucesivos de la característica de calidad que se está controlando. Los datos se registran duranteel funcionamientodelprocesode fabricaciónyamedidaqueseobtienen.Elgráficodecontrol tiene una Línea Central que representa el promedio histórico de la característica que se está controlando y Límites Superior e Inferior que también se calculan con datos históricos.

Enlosgráficosdecontrolsepuedeobservarquelosvaloresfluctúanalazaralrededordelvalorcentral (Promedio histórico) y dentro de los límites de control superior e inferior. A medida que se monitoriza el proceso los datos o las muestras según se dé el caso y el resultado se anota en el gráfico,porejemplo,cadadíaodependiendocomoseestáanalizandolasituación.

Pero ¿Qué ocurre cuando un punto se va fuera de los límites? Esta circunstancia puede ser una señal de que hay confusión en el proceso. Entonces, es necesario investigar para encontrar el pro-blema (Causa Asignable) y corregirla. Si no se hace esto el proceso estará funcionando a un nivel de calidad menor que originalmente.

La variabilidad en la calidad de un producto o el resultado de un proceso puede ser debida a cau-sas aleatorias, sobre las cuales poco o nada se puede hacer o, a “causas especiales” o “causas asignables” sobre las que se puede tener algún grado de control. Una de las ventajas de las cartas de control es su capacidad para diferenciar las causas asignables de las no asignables, permitiendo unmejoramientocontinuoalcombinarelrigordelosmétodosestadísticosclásicos(lasignificanciaestadística)conelanálisiscronológicodegráficas.


Los principios fundamentales de las cartas de control estadístico de procesos son41:

1) Hay variación en las medidas individuales de los procesos.2) En datos provienen de un proceso en estudio con causas comunes y estables, su variabilidad es predecible dentro de un rango determinado que puede ser calculado por un modelo estadísti-co de distribución como la normal.3) En un proceso que produce datos con causas especiales, las medidas se comportan de algu-naformaespecíficaobservable,diferentedelasdistribucionespre-establecidas.4) Asumiendo que los datos se encuentran bajo control, se pueden determinar las pruebas y los límites estadísticos para las desviaciones de los pronósticos, suministrando evidencia estadística de los cambios.

GRÁFICO DE CONTROL TÍPICO


Losgráficosdecontrolestadísticoseclasificandeacuerdoaltipodelacaracterísticadecalidaden seguimiento42.

•CartasdeControlporVariables,sellevaelregistrorealdeunacaracterísticadelacalidad,son más sensibles y alertan rápidamente sobre problemas de calidad.•CartasdeControlporAtributos,nohaymedicióncontinuasobreunacaracterísticadecalidadysólosedeseamostrarsielartículose«adaptaalanorma»,evitancostososprocedimientosde medición y son fácilmente entendibles.


CARTAS DE CONTROL POR VARIABLES

CARTAS DE CONTROL POR ATRIBUTOS

Ventajas significativas

Conducen a un mejor procedimiento de control.

Son potencialmente aplicables a cualquier proceso

Proporcionan una utilización máxima de la información disponible de datos.

Los datos están a menudo disponibles. Son rápidos y simples de obtener. Son fáciles de interpretar.

Son frecuentemente usados en los informes a la Gerencia.

Más económicas

Desventajas significativas

No se entienden a menos que se de capacitación; puede causar confusión entre los limites de especificación y los límites de tolerancia.

No proporciona información detallada del control de características individuales.

No reconoce distintos grados de defectos en las unidades de producto.

COMPARACIÓN DE LAS CARTAS DE CONTROL POR VARIABLES vs. ATRIBUTOS

Tomado de Cartas de Control. Hernández. H. Julio 2005

Existendiferentes tiposdeGráficosdeControl:GráficosX-R,GráficosC,Gráficosnp,GráficosCusum, y otros. Cuando se mide una característica de calidad que es una variable continua se uti-lizanengenerallosGráficosX-R.Estosenrealidadsondosgráficosqueseutilizanjuntos,eldeX(promedio del subgrupo) y el de R (rango del subgrupo). En este caso se toman varias medidas de las muestras de los procesos en estudio. En cada subgrupo se calcula el promedio X y el rango R (Diferencia entre el máximo y el mínimo).


Ejemplo

Después de analizar a través de las herramientas estadísticas anteriores, Control estadístico de procesos, la situación del proceso de determinado tiempo causado por el alta hospitalaria una vez el médico tratante da de alta al paciente, se encuentra que muchas de ellas aportan soluciones prácticasyeficacesparasolucionaroimpactarsobreestasituaciónquehageneradolainsatisfac-ción en la familia y los pacientes.

La Institución determinó que el tiempo de promedio o el tiempo estandarizado para cerrar la factura y emitir la orden de salida estar en 50 min, debido a su nivel de complejidad y al tiempo de estancia de sus pacientes, y se aceptaran los siguientes rangos mínimo de 20 y máximo de 80 min. Esta decisión de los rangos puede ser administrativa dado el conocimiento del proceso o puede ser estadística teniendo en cuenta que el tiempo promedio se extrae del conocimiento previo de los histogramas o de un estudio anterior con cartas de control o un estándar en otras Instituciones, a travésunmuestreopertinenteyvalidadoconlasdesviacionesestándarhalladasparatalfinconunintervalo del 95 %, se decide después de un análisis concienzudo y de un estándar que se quiere mantener o disminuir con más estudios.

Se decide realizar un monitoreo a través de un estudio prospectivo con una muestra representa-tiva para ver como se está comportando el proceso, controlando los sesgos posibles y con unos formato de recolección estandarizado de pacientes que van a egresar de la institución. (Ver tablas de información).

Se tomaron 22 días de una muestra de 5 pacientes diarios tomado al azar.(ver tabla siguiente)


DÍAS DEL MUESTREO

TIEMPO PROMEDIO DE

LOS 5 PACIENTES 1 40

2 42

3 45

4 34

5 38

6 45

7 56

8 67

9 56

10 67

11 70

12 65

13 87

14 54

15 56

16 45

17 48

18 26

19 67

20 56

21 58

22 55

Tabla de recolección de los datos.

Elgráficodecontroldespuésdeanalizarlosdatosyseguirlospasoses:


Unavezrealizadoelgraficodecontroldelproceso,teniendoencuentaqueelpromediodetiempoes 50 minutos y este, está denotado con un trazo continuo, y los limites superior de 80 (trazo dis-continuo) y límite inferior 20 minutos (trazo discontinuo inferior), se observa que hubo un solo día (día 13 del muestreo) que el proceso estuvo fuera de control, este día se debe analizar con más detenimiento, pero se observa también que el proceso se encuentra dentro de los limites. Con estos datossepuedesabersifuesignificativoonoestehallazgo.

Las decisiones de acortar el tiempo se deben tomar de acuerdo a los estudios que se realicen de los seguimientos o desde la parte administrativa y teniendo en cuenta el nivel de insatisfacción de los pacientes y sus acompañantes.


CONCLUSIONES DEL CEP43

- El CEP es una serie de herramientas que permite aplicar el análisis estadístico para medir, monitorear y controlar procesos por medio de sus diferentes metodologías.

- Se basa en que los procesos presentan variación, aleatoria y asignable.

-Entrelosgrandesbeneficiosseencuentran,monitorearprocesosestableseidentificarsihanocurrido cambios debido a causas asignables para eliminar sus fuentes.

- El CEP por ende implica realizar mediciones en la característica de calidad de interés.

-ElCEPcalificaalosproductosolosresultadosdelosprocesoscomonocumplenconelestán-dar o que cumplen dentro de unos rangos pre-establecidos.

Recuerde que estas son las herramientas estadísticas básicas de control de la calidad que se han denominado control estadístico de procesos en este documento, y aunque existen herramientas adicionalesmásespecificasquemejoranprocesosdecalidad,conestassecuentaconunarsenalmínimo de instrumentos con lo que puede abordar, explorar y monitorizar el 80 al 90 % de todos sus procesos y su exitosa aplicación puede solucionar del 80 al 90% de los problemas más comu-nes en su organización.

Es de anotar que, estas herramientas son la entrada a un mundo en donde existen herramientas más complejas, y al mundo cambiante de la estadística que cada día se vuelve más imprescindible si de generar conocimiento valido y aplicable se trata, que en últimas es lo que requiere todo admi-nistrador o personal para la toma de decisiones.

Lo anteriormente ilustrado es para la consolidación de las herramientas que deben tener siempre a mano el personal de la calidad de una organización, y conforma en parte su cultura de la medición, por lo cual, estos conceptos previos son ineludibles si se quiere avanzar en el mundo de la medición de la calidad organizacional que para nuestro caso es la calidad asistencial.


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Simulación y Mejores Prácticas


El proceso de “Mejores Practicas” se realizó con los artículos encontrados en las base de datos deartículoscientíficos(verrecuadro),deacuerdoalaclasificacióndeMedicinaBasadaenlaEvi-dencia (MBE). Se aplicaron los conceptos del método epidemiológico a cada artículo, además de considerar que estuviera relacionado en una cultura de la medición, entre el Control Estadístico Procesos (CEP) con los eventos de salud y más directamente que esta herramienta se aplicara a la calidad de las Organizaciones de Salud.

El método sistemático para la búsqueda de la “Mejor Practica En Salud”, que cumpliera con los requisitos teniendo en cuenta la mejor evidencia se realizo así:

1. Año de publicación: se ha restringido la búsqueda a los 10 últimos años.2. Tipo de artículo: artículos originales y revisiones sistemáticas en el área de ciencias de la salud y otras áreas.3. Se buscaron palabras claves entre el año 2000 a 2010.4.EntrelasbasededatosespecificasestánPubmed(Medline),Embase,Ebsco,CochraneLi-brary, Scielo y Ovid, Lilacs, Academic Search Complete, entre otras.5. Las base de datos comerciales fueron utilizadas en el mejoramiento de la guía, a su vez se buscaron páginas personales de empresas exitosas, donde esta herramienta había sido utilizada.6. Publicaciones en inglés y español.7. El esquema PICO (P= pregunta, I= Intervención, C= comparación y O=output).

De esta búsqueda se encontraron 36 artículos (en los cuales se encontró una revisión sistemática) y se tomaron solo 12 (que fueran congruentes con la búsqueda), se excluyeron 24 por razones de que a pesar que utilizaban la herramienta CEP como parte del proceso de la investigación, su objetivo no fue la valoración de la misma en la investigación, se desconoció como fue utilizada y en el campo de la salud.

De esta búsqueda puede observarse en el siguiente cuadro No.1, se coloco de primera la revisión sistemáticadelacualseharáunresumenafinaldeestecapítulo.


CUADRO No.1. SELECCIÓN DE ARTÍCULOS BASADO EN MBE COMO LAS MEJORES BÚSQUEDAS.

AUTOR (AÑO) Y NOMBRE DEL ESTUDIO DISEÑO DEL ESTUDIO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

Johan Thor, Jonas Lundberg, Jakob Ask,et al. (2007) Application of statistical process control in healthcare improvement,: systematic review. http://qshc.bmj.com/content/16/5/387.full.pdf

Revisión Sistemática 2007 Ovid Pubmed.

De Inclusión: Rev. Sistematicas, Metaanalisis. ECC. De exclusión: Estudios de observación Revisión de 311 artículos, 57 estudios empíricos, entre 1990 a 2004

Timothy E. O'Brien y Martin B. Berg. Cómo sacar el máximo de Datos --- Maximizar información y el poder, utilizando los modernos métodos estadísticos

Estudio observacional Es una metodología aplicada a una fase de la cultura de la medición

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[assessment of consistency of technological process using control cards on the example of analysis of information on immunogenic activity of pertussis component of dtp vaccine]


Sobre esta búsqueda, al artículo de: Johan Thor. Jonas Lundberg. Jakob Ask. Et al. (2007) Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review44, fue elquecumpliótodosloscriteriosyelquepresentóelmáselevadopesocientíficodelosseleccio-nados.

Sinembargo,conelfindedeterminarsilaherramienta“ControlEstadísticodeProcesos”eramuyutilizada, en las organizaciones de salud, se realizo nuevamente una búsqueda en las bases re-ferenciadas, buscando en el último año, aquellas instituciones de salud que habían utilizado esta metodología, y habían realizado un estudio con esta herramienta. En esta búsqueda se encontraron 8 referencias de 2009, con criterios objetivos como fue que todos eran estudios analíticos observa-cionales.(ver cuadro No.2).


Llama la atención que para las IPS colombianas no se registran artículos sobre la implementación o utilización de esta metodología CEP, aunque es de conocimiento que organizaciones acreditadas colombianas capacitan su personal con esta herramientas y en su proceso de graduación del curso debenimplementarlaherramientaenunprocesoendondeseencuentraelalumno;además,algu-nasinstitucionesinternacionalesparacalificarunainstitucióncomoacreditadaaveriguansobresiesta metodología está siendo utilizada.

Acontinuaciónsepresentaelartículodemayorpesocientíficoencontradoycuálesfueronsusre-sultados en las organizaciones de salud.

CUADRO No.2. ARTICULOS CON LA METODOLOGIA CEP EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD EN EL ÚLTIMO AÑO 2009.

ORGANIZACIÓN AÑO PUBLICACIÓN ARTÍCULOS

Diferentes organizaciones IPS recolectadas por la aseguradora EPS SUSALUD

2009 Statistical process control charts in perinatal mortality surveillance]

Birmingham Centre, Servicio Nacional de Salud de la sangre y Trasplante (NHSBT), Southampton, Inglaterra

2009 Practical guidelines for applying statistical process control to blood component production

Departamento de Inmunología clínica, Amgen, Thousand Oaks, California 91320, EE.UU

2009 Comparing exponentially weighted moving average and run rules in process control of semiquantitative immunogenicity immunoassays

Sección de Epidemiología, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv

2009 Does daily nurse staffing match ward workload variability? Three hospitals' experiences.

13 collaborating regional NICU sinclude dalleightof the Children’s Hospitals in the state,four of the five University of California Hospitals and one large regional centero famulti-site hospital system.

2009 A statewide quality improvement collaborative to reduce neonatal central line-associated blood stream infections.

Nuffield Departamento de Cirugía, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.

2009 No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations.

Serología Laboratorio de Referencia Nacional de Australia, Victoria, Australia

2009 An international quality control programme for PRISM chemiluminescent immunoassays in blood service and blood product laboratories.

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Louisiana State University Health Sciences Center

2009 Bundling unbundled charges: a case study in an academic obstetrical practice


APLICACIÓN DE CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS EN LA MEJORA DE LA SALUD: REVISIÓN SISTEMÁTICA

ThorJohan,JonasLundberg,JakobPregunte,JesperOlsson,CarliCheryl,HärenstamKarinPukk,BrommelsEsteras.QualSafHealthCare2007;16:387-399.Aceptado18demarzo2007.

RESUMEN DE LA REVISIÓN

Objetivo: esta revisión sistemáticamente de la literatura en salud, muestra como la utilización del ControlEstadísticosDeProcesoscongráficosdecontrolcomounnúcleodelasherramientassehaaplicadoalamejoradelaasistenciadeserviciosdesaluddecalidad,yseexaminanlosbeneficios,limitaciones, obstáculos y factores que facilitan la relación de dichas herramientas en el entrono de la salud.

Fuente de datos: setomaronartículosoriginalesqueseencontraron(figuraNo.1)enbasesdeda-tos pertinentes, incluida la Web of Science y Medline, que abarca el período 1966 a junio de 2004.

Figura No. 1. ARTÍCULOS INCLUIDOS POR AÑO DE PUBLICACIÓN

Las barras negras son los estudios realizados en los EE.UU y las barras grises los estudios reali-zados fuera de los EE.UU.

La selección de estudios: De los 311 artículos, 57 estudios empíricos, publicados entre 1990 y 2004, que cumplieron los criterios de inclusión (ver cuadro No.3).


CUADRO No.3. DISEÑO Y OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DEL CEP *

DISEÑO DEL ESTUDIO NÚMERO DE ARTÍCULOS REFERENCIAS

ARTÍCULOS CON LA

UTILIDAD DEL CEP

REFERENCIAS

Estudio de casos 28 16, 17, 19-21, 24, 26, 29, 33, 34, 36, 39, 41, 44-49, 53, 55, 57, 58, 61, 63-65, 67

16 16, 17, 20, 24, 26, 36, 41, 44, 47, 48, 57, 61, 63-65, 67

Tutorial con estudio de casos ilustrativos

23 15, 18, 22, 23, 25, 27, 30, 31, 35, 37, 38, 40, 42, 50-52, 54, 59, 62, 66, 69-71

3 22, 25, 30

Estudio observacional de procedimiento clínico (s) con los controles históricos

2 43, 68 0

Estudios de intervención Controlada antes y después

2 28, 56 1 56

Casos de pacientes 2 32, 60 2 32, 60 * El diseño de los estudios se presentan en orden de frecuencia

Métodos: Una forma de abstracción de los datos estandarizada se utilizo para la extracción de datos relevantes que logren responder las preguntas del estudio, y así también los datos se anali-zaron temáticamente.

Resultados: ElControlEstadísticoDeProceso,CEPoSPCensussiglaseningles)esunafiloso-fía, una estrategia y un conjunto de métodos para la mejora continua de los sistemas, procesos y resultados. El enfoque de SPC se basa en el aprendizaje a través de datos y tiene su fundamento en la teoría de la variación (comprensión de las causas comunes y especiales). La estrategia de CEP incorpora los conceptos de un estudio analítico, el proceso de pensamiento, la prevención, la estratificación,laestabilidad,lacapacidad,ylapredicción(vercuadroNo.4).ElCEPincorporalamedición,losmétodosderecopilacióndedatos,ylaexperimentaciónplanificada.métodosgráficos,comolosgráficosdeShewhart(máscomúnmentellamada"gráficosdecontrol"),cartasdeejecu-ción,lasgraficasdefrecuencia,histogramas,análisisdePareto,diagramasdedispersión,ydiagra-masdeflujo,loscualessonlasprincipalesherramientasutilizadasenlosestudiosencontrados.

Estas herramientas se aplicaron en una amplia gama de procesos de salud y en diferentes espe-cialidades médicas, de los diversos niveles de cada organización y directamente a las atenciones ensalud.Elexamenreveló12categoríasdebeneficios,6categoríasdelimitaciones,10categoríasde obstáculos y 23 factores que facilitan su aplicación y todas están completamente con su referen-cia en este informe. El Control Estadístico De Procesos ayudó a los diferentes actores a gestionar el cambio y mejorar los procesos de atención médica. También permitió a los pacientes con, por ejemplo el asma o la diabetes mellitus, gestionar su propia salud, y por lo tanto tienen propiedades


terapéuticas. Su poder depende de la inteligente y correcta aplicación, que no es necesariamente una tarea trivial. En esta revisión hay 11 catálogos de enfoques de la aplicación inteligente como tal,incluidoelajustedelriesgoylaestratificacióndelosdatos.

CUADRO No.4. ¿CÓMO Y DÓNDE SE APLICÓ EL CEP: ESCENARIOS DEL ESTUDIO? *

Áreas de estudio Número de artículos Referencias

El ámbito hospitalario (total) 40

Todo el hospital 14 18, 21, 24, 25, 27, 31, 33, 37, 42, 44, 54, 56, 61, 69

Hospital departamento 12 17, 22, 28, 30, 39, 45, 47, 53, 57, 64, 68, 71

En colaboración con D/tos de hospitales 5 36, 41, 43, 46, 48

Hospital ambulatorio 5 29, 32, 49, 60, 67

Hospital , laboratorio clínico 2 19, 58

En colaboración con clínicas ambulatorias 1 55

Hospital con salas de permanencia 1 65

No hospital ambulatorios (total) 12

Consulta de especialidad única 5 35, 37, 40, 50, 70

Centro de Atención Primaria 4 34, 52, 62, 66

Consulta de múltiples especialidades 2 15, 59

Centro de enfermería clínica ambulatoria 1 23

Otros ajustes (total) 6

El sistema de salud 2 26, 63

Asilo de ancianos 2 16, 51

Establecimiento residenciales de salud mental 1 20

No se indica 1 38

* Los escenarios del estudio están divididos en tres grupos, cada uno compuesto por varias opcio-nes diferentes.

Conclusión: El Control Estadístico De Proceso es una herramienta versátil que puede ayudar a las diversas partes interesadas para gestionar el cambio en la asistencia sanitaria y mejorar la salud de los pacientes (ver cuadro No.5).


Los términos "control estadístico de procesos" y "control estadístico de calidad" se usan indistinta-mente, su utilidad está demostrada que facilita la toma de decisión, y además se utilizan para visua-lizar y analizar el rendimiento de los procesos que incluyen los procesos biológicos o los procesos de las Organizaciones tales como la atención al paciente en un hospital.

El Control Estadístico de Procesos ha demostrado ser muy valiosa en otros entornos, aunque no parecen haberse dado cuenta de su potencial en el cuidado de la salud. La cuestión que nace aquí es:

•¿Esestodebidoaqueson,hastaahora,raravezutilizadasdeestamaneraenelCuidadodela Salud?•¿Esporquenotienenéxitocuandoseutilizandeestamanerayporlotantonopublicados(ses-go de publicación)? •¿Oesqueseestáutilizandoconéxito,peronoporlaspersonasquetienenlainclinaciónacompartir sus experiencias en revistas académicas?


Campo de la asistencia sanitaria (especialidad)

Número de artículos

Referencias

Cuidado intensivo de anestesia

12 22, 25, 33, 36, 39, 41-43, 46, 48, 57, 64

Medicina familiar y comunitaria, atención primaria

7 34, 52, 55, 59, 62, 63, 66

Medicina de urgencia 6 19, 45, 46, 48, 53, 68 Cardíaco (cardiotorácico) la cirugía

5 22, 30, 42, 47, 56

Cardiología 5 22, 32, 46, 48, 56 Medicina interna 4 15, 32, 37, 50 Cirugía 4 42, 43, 49, 59 Asma-alergología 3 35, 40, 70 Enfermería 3 23, 24, 65 Bioquímica clínica 2 19, 58 Geriatría 2 16, 51 Urología 2 36, 41 Endocrinología 1 55 Hematología 1 67 Salud mental 1 20 Ortopedia 1 28 Oncología 1 67 Otorrinolaringología 1 29 Pediatría 1 59 Radiología 1 17 Rehabilitación de la medicina 1 60

CUADRO No. 5. ¿CÓMO Y DÓNDE SE APLICO EL CEP: LOS CAMPOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA *

* Las especialidades o ámbitos de la especialidad o del campo de la salud, varios artículos incluidos más de una especialidad.


En resumen, esta revisión indica el CEP/SPC se ha aplicado a la asistencia en salud con importan-tesbeneficiosalasdiversaspartesinteresadas.Aunqueexistenimportanteslimitacionesybarrerasen cuanto a su aplicación, cuando se aplica correctamente CEP es una herramienta versátil que puede permitir a los interesados gestionar el cambio en la asistencia sanitaria y mejorar la salud de los pacientes (ver cuadro No.6).


No. PROCESO LOS EJEMPLOS Y LAS EXPLICACIONES El CEP facilitando y documentado para la mejora de los procesos de salud 1 Solicitud de CEP ayudando a las personas

a evaluar el impacto de los cambios en el proceso. (Ref.: 19,24,27,30,32-34,37,42, 43,45,52,53,55,57,58,60,64,67,68)

Muchos artículos informaron un papel provechoso en la determinación de CEP en los efectos de las intervenciones hechas en los procesos asistenciales. Los ejemplos incluyen los efectos de éxito, los efectos adversos o la falta de efecto

2 Solicitud de CEP contribuyendo a la mejora de los procesos asistenciales. (Ref. 16,17,20,2628,30,31,36,37,46,53,56,65)

Varios artículos reportaron una mejoría de proceso asistencial y que se atribuyo dicha mejora, en forma más o menos explícita, a los esfuerzos de mejora en general y de solicitud de CEP, en particular, (las bases de tal atribución eran metodológicamente débiles-por ejemplo, casos clínicos, sin comparaciones). Por ejemplo, los investigadores de la evaluación de la "puerta-aguja a tiempo" (DTNT) para el tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio (IAM), utilizando los gráficos de control encontró que "en el principio hubo una considerable variabilidad de DTNT que significa que el proceso de en la gestión hospitalaria de los pacientes con IAM estaba fuera de control estadístico. Poco después del inicio del proceso de análisis formal DTNTs se redujeron significativamente y se mantuvo dentro de un rango estrecho, ya que muestra un patrón estable y estadísticamente controlado. Por lo tanto, la calidad del proceso se ha mejorado significativamente gracias a nuestros esfuerzos "(Bonetti et al,46 p 315)

3 Solicitud de CEP ayudando a la gente a identificar áreas de mejora (Ref. 21,256,40,42,47,49,58,70)

Varios investigadores identificaron el rendimiento del proceso que no era satisfactorio, y por lo tanto, la necesidad de mejoramiento mediante el CEP. Por ejemplo, los investigadores de la aplicación de CEP para el cuidado de pacientes con asma llegaron a la conclusión del proceso de atención de los rendimientos de una gama de respiración que "es clínicamente problemática, debe ser rediseñado el proceso de atención y de monitoreo para asegurar que el problema se ha corregido" (Boggs et al,40 p 175)

CUADRO No. 6. BENEFICIOS DEL USO DEL CEP PARA MEJORAR LOS PROCESOS CLÍNICOS


El CEP como herramienta útil para la gestión de la asistencia sanitaria 4 Solicitud de CEP ayudando a las

personas a distinguir especiales de variación de causas comunes (Ref.15,30,35,38,39,41,42,45,49,51,54,59,64,70,71)

Como reflejo de uno de los principios del CPE, muchos artículos informaron como ayudó a la gente a identificar una causa común, la variación de la causa especial, y entender la diferencia. Los investigadores que aplicaron RCP a la asistencia quirúrgica, por ejemplo, concluyeron que "los datos de conspirar con el tiempo y el uso de técnicas de control del gráfico nos dirá si la variación en un proceso quirúrgico es estable y predecible o si la variación señales de un cambio significativo en el proceso" (Levett y Carey,42 p 358)

5 CEP visto como una valiosa herramienta de mejora de la calidad y fácil de usar (Ref.18,19,25,29,30,38,40,42,47,48,50,56,62,69,70)

Muchos artículos informan de la utilidad del CEP como una herramienta en la gestión de la asistencia sanitaria y mejora de procesos. Los investigadores en un servicio de cirugía cardíaca, por ejemplo, diseñaron un sistema para la recolección automática de datos y generación de gráficos de control para el cumplimiento de camino crítico, y concluyeron que no era "un método rentable para proporcionar información oportuna. Los beneficios de la retroalimentación oportuna con el método gráfico de control son fuertemente sugeridos por este estudio "(Ratcliffe et al,47 p 1821)

6 El CEP permitió la predicción de valor de futuro en proceso de rendimiento (Ref. 30,35,40)

Algunos estudios informaron el valor de ser capaz de predecir el rendimiento futuro de los procesos estables. Un resultado previsible era beneficioso para el paciente, médico y asegurador.30 En el cuidado del asma, tal previsión permitió a médicos y pacientes decidir si procede mantener el régimen actual de atención o modificarlo para mejorar los resultados futuros35,40

7 El CEP ayudó a describir y cuantificar la variabilidad del proceso (Ref. 22,23,35)

El CEP permitió la caracterización de la variabilidad del proceso, incluyendo la variabilidad presente en la toma de presión23


El CEP como ayuda a los interesados en los procesos 8 Utilidad del CEP en los pacientes para

colaborar en el manejo clínico (e investigación) (Ref. 35,38,40,50,60)

EL CEP ha permitido a los pacientes con enfermedades crónicas entender mejor y gestionar por sí solos o en colaboración con sus médicos tratamientos, específicamente, la diabetes mellitus,38,50 hipertensión,38 dolores musculares60 y el asma.35. El CEP también se propuso como una estrategia de investigación mediante el cual los pacientes pueden ser colaboradores activos en la recopilación de datos y análisis.38

En el cuidado del asma, por ejemplo, cuando los pacientes de control, al trazar su función respiratoria de los beneficios incluyen "conocer las señales de cada paciente y su significado, los límites naturales del proceso actual de atención y que tenga la capacidad de anticipar el nivel futuro de este paciente de la función, dado ningún cambio en su proceso de atención. Esto aumentó para el paciente y la capacidad del médico para participar de manera significativa en el proceso de mejora continua de la calidad del asma. El CEP eleva el nivel de comunicación y el diálogo entre pacientes y médicos exponencialmente más allá de la generada por las listas de ítem tradicionales de información "(Boggs et al,35 p 561)

9 La solicitud del CEP ha mejorado la comunicación entre los agentes de proceso. (ref. 35,36,52,63,70)

El CEP proporciona un lenguaje común y facilitó la comunicación entre los administradores y médicos, o entre médicos y pacientes. Véase el ejemplo anterior

10 La solicitud de CEP ha habilitado la mejor toma de decisiones informada (Ref. 21,26,35,44,54,61,63,66)

El CEP ha contribuido a informar para la toma de decisiones en el gobierno de la organización y gestión sanitaria 21,26,44,54,61,63 y en toma de decisiones clínicas en relación con, o en asociación con los pacientes.35,66

En la presentación de informes sobre los esfuerzos en el sistema de Intermountain Health Care para mejorar la evaluación del nivel de los agudos en la hospitalización, Shaha concluyó que "los gráficos de control han proporcionado información a los tomadores de decisiones a nivel de entrega, que nunca antes habían disfrutado. El sistema ha ayudado a entender mejor a las enfermeras gestoras de la agudeza de sus unidades y a una planificación más eficaz para la dotación de personal adecuada para apoyar el cuidado del paciente. La mejora de la dotación de personal ha mejorado el trabajo en equipo y la calidad de la vida laboral en estas unidades "(Shaha,26 p 30)


El CEP como ayuda a los interesados en los procesos 8 Utilidad del CEP en los pacientes para

colaborar en el manejo clínico (e investigación) (Ref. 35,38,40,50,60)

EL CEP ha permitido a los pacientes con enfermedades crónicas entender mejor y gestionar por sí solos o en colaboración con sus médicos tratamientos, específicamente, la diabetes mellitus,38,50 hipertensión,38 dolores musculares60 y el asma.35. El CEP también se propuso como una estrategia de investigación mediante el cual los pacientes pueden ser colaboradores activos en la recopilación de datos y análisis.38

En el cuidado del asma, por ejemplo, cuando los pacientes de control, al trazar su función respiratoria de los beneficios incluyen "conocer las señales de cada paciente y su significado, los límites naturales del proceso actual de atención y que tenga la capacidad de anticipar el nivel futuro de este paciente de la función, dado ningún cambio en su proceso de atención. Esto aumentó para el paciente y la capacidad del médico para participar de manera significativa en el proceso de mejora continua de la calidad del asma. El CEP eleva el nivel de comunicación y el diálogo entre pacientes y médicos exponencialmente más allá de la generada por las listas de ítem tradicionales de información "(Boggs et al,35 p 561)

9 La solicitud del CEP ha mejorado la comunicación entre los agentes de proceso. (ref. 35,36,52,63,70)

El CEP proporciona un lenguaje común y facilitó la comunicación entre los administradores y médicos, o entre médicos y pacientes. Véase el ejemplo anterior

10 La solicitud de CEP ha habilitado la mejor toma de decisiones informada (Ref. 21,26,35,44,54,61,63,66)

El CEP ha contribuido a informar para la toma de decisiones en el gobierno de la organización y gestión sanitaria 21,26,44,54,61,63 y en toma de decisiones clínicas en relación con, o en asociación con los pacientes.35,66

En la presentación de informes sobre los esfuerzos en el sistema de Intermountain Health Care para mejorar la evaluación del nivel de los agudos en la hospitalización, Shaha concluyó que "los gráficos de control han proporcionado información a los tomadores de decisiones a nivel de entrega, que nunca antes habían disfrutado. El sistema ha ayudado a entender mejor a las enfermeras gestoras de la agudeza de sus unidades y a una planificación más eficaz para la dotación de personal adecuada para apoyar el cuidado del paciente. La mejora de la dotación de personal ha mejorado el trabajo en equipo y la calidad de la vida laboral en estas unidades "(Shaha,26 p 30)

11 Las Herramientas del CEP facultadas en las partes interesadas del proceso (Ref. 15,21,26,35,50,54,61)

El CEP tuvo un efecto potenciador entre, por ejemplo, los pacientes,35,50 directores de enfermería,26 un asistente médico,15 trabajadores de la salud y los gerentes,21,61 y miembros del consejo21,54

12 La solicitud del CEP ayudó a los interesados a conocer sus procesos (ReF. 40,63,68)

Para los interesados "de la organización" el aprendizaje se vio facilitado por solicitud de CEP y para los pacientes involucrados,40 los médicos40,63,68 y los gerentes.63

"Tanto usted como su paciente son aprendices. Las cartas enseñan y ayudan a aprender lo que es de valor práctico para sus pacientes. Usted encontrará que aprender juntos es una fuerte invitación de compromiso con el proceso de asma en la atención para los dos "(Boggs et al,40 p 175)


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Guía de Evaluación

Para mejorar el uso del control estadístico de procesos se sugiere auto-evaluarse con el fin de detectar sus debilidades y reforzarlas antes de realizar este proceso

1. Describa que criterios tiene para priorizar los procesos a estudiar.

2.Entenderunprocesocomounaseriedeaccionesespecificas,ordenadasparaproducirunpro-ductoy/oservicio,ycómosepuederepresentarenformadeflujo.Identificarsimbologíapropiapararepresentaresteflujodeacciones,conocereltérmino“mapadeprocesos”,elpropósitodesu uso, niveles a los que puede hacerse y los pasos para realizarse.

3. Está familiarizado con los términos, haga una breve descripción.

•Variabilidad.•Causasasignablesynoasignables.•Estadísticadescriptiva:Rango,Intervalosdeclase,marcadeclase,tabladefrecuencias de que está constituida, límites de clase, fórmulas para determinar el número de columnas. •Muestrayquesonlasvariablesysustiposestadísticos.•Queesunhallazgosignificativoestadísticamente.

4. Identificaryanalizarlascausasmásimportantesqueinherentesalprocesohacenquehayavariación. Cuáles de los tipos de causa son las que deben analizarse para controlar un proceso.

5. ¿Qué tan rápido puede deducir cuál o cuáles son las mejor herramientas para el estudio que va a realizar?

6. ¿Sabe dónde utilizarlas?

7. ¿Cuáles son los procesos en que se pueden utilizar, en la asistencia o en la administración?

8. ¿Quétanespecificaspuedenser,deacuerdolasituaciónquevaaanalizar?

9. ¿Quétanbienpuedeidentificarlasherramientasconunvistazo?


10. ¿Qué herramienta es la más útil para la prevención de estos efectos?

11. ¿Quéesestratificación?,formamáscomúnderepresentarla.Ventajasdesususos.

12. Lashojasdeverificaciónseutilizanpararecopilardatos;queventajasofrecenelconstruiruna hoja de control, porque varían en la forma de representarse.

13. De qué manera el histograma facilita el uso y manejo de los datos, que tiene que ver la dis-tribuciónnormalestetipodegráficos.

14. Eldiagramadecausa-efectooespinadepescadoesunmétodográficoquerelacionaunproblema con las posibles causas que lo generan. Dibuje uno genérico y de termine sus partes.

15. Premisa del diagrama de Pareto, Interpretar la Regla 80/20, recomendaciones para realizar un análisis de Pareto, pasos para su construcción.

16. Que permite un diagrama de dispersión al tener una visión global de conjunto de datos. ¿Qué herramienta se usa para elaborarlo?

17. Entender el objetivo principal de representar un conjunto de datos resultados de dos varia-ble. Términos relacionados: correlación positiva y negativa, no correlación. Razones por las que dealgunamaneralasvariablesserelacionansignificativamente.Construcción.

18. ¿QuéesunCoeficientedecorrelación?

19.Conocerel objetivobásicodeungraficodecontrol, relaciónqueguardan las causasnocomunes con las no comunes en un proceso, variabilidad y control de un proceso a través del tiempo. Límites de control, cálculos.

20. Formulas aplicadas, tablas usadas, tipos de carta de control (por atributos, por variables, etc.). ¿Por qué permite prevenir los problemas?, capacidad del proceso.

21. En el ciclo de PHVA porque es más fácil usar el control de procesos estadísticos en la fase deverificar.

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