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GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Dirección General de Calidad

Proyecto: Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Inter-nacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

2 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

AREA TEMÁTICA

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD

LINEA DE TRABAJO

“Propuesta de Mejores Prácticas en Gestión de Calidad Basadas en la Evidencia - Gestión de Enfermedades Crónicas

(Disease Management)”

GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN

DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

3GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPOViceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZViceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOSSecretaria General


DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZCoordinador Grupo de Calidad SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOSCoordinadora Proyecto de Preparación de IPS para la Acreditación FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRAConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

LIZ ADRIANA MORENO MORENOConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉSConsultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio


EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES –GESAWORLD S.A

LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA – Director Estratégico del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA

FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensión Universidad CES.

DAVID VIVAS CONSUELODirector técnico del proyecto. UT Universidad CES – Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politécnica de Valencia (España)

PILAR VIVASLicenciada en Derecho Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud.Investigadora senior del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. Ciegs.Universidad Politécnica de Valencia

MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZDra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y Comunitaria. Master en Dirección y Organizaciónde Hospitales y Servicios de Salud.

ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES – Gesaworld SA

Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios.


RESEÑA DE AUTOR

PROF. DAVID VIVAS CONSUELO

Dr. en Medicina MBACoordinador del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS.Universidad Politécnica de Valencia

LIC. PILAR VIVAS

Licenciada en Derecho Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud..Investigadora senior del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS.Universidad Politécnica de Valencia

MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZ

Dra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y Comunitaria. Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud.


Contenido

Presentación .....................................................................................................................................8

Guía del Participante ........................................................................................................................9

Guía del Tutor .................................................................................................................................16

Unidades Didácticas.........................................................................................................................19

Simulación y Mejores Prácticas ......................................................................................................85

Guía de Evaluación ......................................................................................................................107


Presentación Estaguíapedagógicarespondealacombinacióndelasmejoresprácticasidentificadasanivel nacional e internacional, que se constituyen en metodologías innovadoras para su aplicación en forma generalizada en las clínicas y hospitales del país.

Es resultado de un ejercicio previo de elaboración del inventario de oferta de conocimiento, a par-tir de un riguroso ejercicio metodológico para la búsqueda y revisión sistemática de literatura; la identificaciónyseleccióndelconocimientodisponibleeneltemaquenosocupa,laorganizaciónyvaloración del mismo con criterios de evidencia de aplicación efectiva; la selección de las mejores prácticas de gestión clínica y administrativa y el análisis de conveniencia de cada una de éstas con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes y susceptibles de ser aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud en el país. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presenta guía, usted puede consultar el link adjunto, donde encontrará el inventario de mejores prácticas en materia de calidad. Para ampliar sobre los antece-dentes de la formulación de la presente guía, usted puede ingresar en el siguiente link.

Con esta guía se pretende proporcionar al personal los servicios de salud los conocimientos nece-sarios para diseñar e implantar Programas de Gestión de Enfermedades.

Está dirigido a los responsables de calidad de las Instituciones Prestadoras de Salud y las EPS y a los profesionales médicos y de enfermería tanto de las especialidades médicas como del primer nivel asistencial.

Está diseñada para que se utilice en la formación del personal de instituciones que deseen imple-mentar planes de gestión de enfermedades crónicas.

Con esta guía se pretende fortalecer el desarrollo de los estándares de Acreditación del SOGC, en particular aportando instrumentos orientados a que las organizaciones cuenten con mecanismos para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enferme-dades crónicas, así mismo, cuenten con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia; y propone, implementa y evalúa sus resultados.

Para el seguimiento de esta guía se creará un grupo o grupos de estudios, coordinados por un tutor que nombrará la institución.

La guía se compone de una serie de Unidades Didácticas que constituyen el núcleo central de este manual junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante y al coordinador de calidad de la institución se adjunta una guía docente del participante y otra del tutor.


Guía del Participante

1. Identificación

Área

Estrategias para la mejora de la calidad.

Línea

Propuesta de Mejores Practicas en Gestión de la Calidad Basadas en la Evidencia. Gestión de Enfermedades Crónicas.

Instrumento

GUÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERME-DADES CRÓNICAS.

Descripción

Se ha desarrollado una guía para el diseño de programas de gestión de enfermedades crónicas (PGE), donde se revisan los principales enfoques a nivel internacional y se facilitan algunas herra-mientas para implementar programas y estrategias de gestión de enfermedades crónicas en las EPS e IPS.

A quién va dirigida

Esta guía está diseñada para ser utilizada principalmente por las instituciones que estén inmersas en procesos de mejora de la calidad y quieran implementar programas de gestión de enfermedades.

Se pretende que en cada institución interesada se formen grupos inter disciplinarios integrados por:

- Responsables de gestión de la calidad / gestión clínica.- Facultativos especialistas y de atención primaria.- Enfermeras gestoras de casos.- Otro personal.


2. Competencias

2.1. Institucionales

- Concientizar para mejorar la calidad.- Favorecer el trabajo en equipo.- Estimular la investigación en problemas de calidad.- Promover cambios organizativos.

2.2. Específicas

- Mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas.- Conocer los modelos de gestión de enfermedades crónicas.- Identificaralospacientessegúnennivelderiesgo.- Diseñar programas de gestión de enfermedades.- Implantarprogramasespecíficosdegestióndeenfermedades.- Aprender fórmulas para promocionar la educación y auto cuidados a pacientes con patologías crónicas.- Conocer instrumentos de apoyo a la decisión clínica.- Establecer proceso de evaluación de la calidad.

3. Conocimientos Previos Recomendados

La gestión de enfermedades crónicas se enmarca dentro de los procesos de mejora continua de la calidad y se fundamenta en cambios organizativos. Por tanto, junto con esta guía se deberían estudiar las siguientes guías o disponer de conocimientos relacionados con los temas siguientes:

- Herramientas para la mejora continua de la calidad.- Cambio organizativo.- Guías clínicas.- Sistemas de información.- Evaluación de tecnologías en salud.


4. Resultados Esperados del Aprendizaje

Del estudio de estos módulos de formación se esperan los siguientes resultados:

– Que las Instituciones Prestadoras de Salud tomen conciencia de la necesidad de implemen-tar cambios organizacionales para mejorar la gestión de pacientes crónicos y pluripatológicos.– Que las instituciones y los profesionales conozcan cuáles son los modelos e instrumentos innovadores de atención a pacientes crónicos.– Queen las institucionessedesarrollenprogramasespecíficosparamejorar lacalidaddeatención a pacientes crónicos.

5. Conocimientos: Unidades Didácticas

Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didácticas.

Introducción

Unidad Didáctica 1Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades.

Unidad Didáctica 2IdentificacióndelaPoblaciónObjetivodelPrograma.

Unidad Didáctica 3 Intervenciones Relacionadas con la Organización.

Unidad Didáctica 4Intervenciones Relacionadas con los Profesionales. Unidad 5Intervenciones Relacionadas con los Pacientes.

Unidad 6Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades.

6. Evaluación

La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados.


Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y tra-bajo individual.

El trabajo individual se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a:

- UnidadesDidácticasdondefiguranloscontenidosteóricos.- Presentaciones Multimedia: video y presentaciones animadas.- Documentación Adicional de Consulta.- Blog de Novedades.


ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripción Horas

Trabajo en Grupo

Sesión supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y guía cuando es

necesaria. 12

Aprendizaje Basado en Proyectos

Situaciones en las que el participante debe explorar y trabajar un problema práctico aplicando conocimientos interdisciplinarios. 18

Tutoría

Período de instrucción realizado por un tutor con el objetivo de revisar y discutir los materiales y temas presentados. 5

ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL Estudio Teórico Estudio de contenidos. 30

Trabajo Virtual en Red

Metodología basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseñado por el profesor en el que se pueden compartir documentos y material multimedia.

10

El trabajo presencial consistirá en lo siguiente:

- Trabajo en grupo donde se revisarán los conceptos fundamentales de la parte teórica y se discutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se está trabajando.- Aprendizaje basado en proyectos: la tarea central de este material docente es preparar al alumno para desarrollar un Programa de Gestión de Enfermedades; por tanto se ha diseñado unatareaespecificaqueconsisteenque,cadainstituciónparticipanteseformeungrupodetrabajo multidisciplinario que diseñe un Programa de Gestión de Enfermedades ad hoc con sus necesidades y cultura de la organización.


7. Planificación del Aprendizaje

8. Evaluación

La evaluación consistirá en:

- Una prueba objetiva con preguntas tipo test de autoevaluación. - Proyecto: el grupo de participantes de cada institución deberán elaborar un proyecto de diseño de un programa de gestión de enfermedades.

9. Recursos y Ambiente

Recursos en plataforma Web

- Unidades Didácticas en soporte electrónico.- Presentaciones Multimedia.- Test de Auto-evaluación.- Documentación de Apoyo.- Enlaces con Instituciones Internacionales.

Ambiente

- Trabajo individual con soporte multimedia on-line.- Trabajos en aula que facilita la institución.

TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN HORARIA

Presencial No presencial

1. Estudio Teórico 30 2. Trabajo Virtual en Red 10 3. Trabajo en Grupo 12 4. Aprendizaje Basado en Proyectos

18

5. Tutorías 5 TOTALES 17 58 VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO 75


10. Bibliografía Básica

Bibliografía

BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. “Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar”. Barcelona: Elsevier España, S.L. 2008.

SINGH, D. Transforming chronic care: “Evidence about improving care for people with long-term conditions”. The University of Birmingham. HSMC. 2005.

Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2

CadaUnidadDidácticadisponedebibliografíaespecífica.

http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2


Guía del Tutor

1.Perfil del Tutor

El tutor deberá ser un profesor universitario especializado en la materia que nos ocupa o un respon-sable de calidad o de gestión clínica de la institución donde se desee implementar los programas de gestión de enfermedades crónicas.

2. Conocimientos del Tutor

El tutor deberá disponer o adquirir previamente a su desempeño, conocimientos sobre:

- Programas de Mejora Continua de la Calidad.- ConceptosclavequefiguranenlasUnidadesDidácticas.- Implementación de clínicas.- Evaluación de programas de salud.

3. Funciones del Tutor

Esteprogramaformativoestádiseñadoparaqueseapliqueeninstitucionesespecíficasysigaunametodología semi-presencial de investigación y acción.

Las funciones del tutor son las siguientes:

Facilitador En la Creación y Dinámica de los Grupos de Estudio.

Coordinador Del Trabajo de los Grupos y su Aprendizaje.

Director Del Proyecto Establecido en la Tarea de Implantación de la Herramienta.

Evaluador De los Conocimientos y Habilidades de los Participantes.


4. Estrategia Metodológica

La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades:

- Actividades de formación on-line con base en materiales multimedia.- Trabajo en grupo en el interior de la institución donde se realice la formación.

Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes:

1. Selección de los participantes de la institución o instituciones.2. Programación de las actividades docentes: a. Coordinación de los tiempos de estudio on-line. b. Coordinación de las sesiones presenciales.3. Diseñodeuncronogramaadhocalperfilynecesidadesdelainstitución.4. Dirección del equipo de participantes para el diseño de un programa de gestión de enferme-dades.

5. Instrucciones para la Dirección de un Proyecto de Gestión de Enfermedades

Denominación de la tarea

Diseño de un Programa de Gestión de Enfermedades.

Objetivo

General

Diseñar una estrategia en su institución para la atención de pacientes pluripatológicos.

Específicos

1.Identificareltipodepacientes.2. Segmentar los pacientes según riesgo.3. Seleccionar el modelo de gestión.4. Establecer objetivos.5. Estructurar el servicio.6. Establecer un sistema de evaluación.


Desarrollo

Para realizar este ejercicio siga las instrucciones del manual siguiente:

Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y re-comendaciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.


Unidades Didácticas

Glosario de conceptos clave

Introducción

Unidad Didáctica 1Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades

Unidad Didáctica 2IdentificacióndelaPoblaciónObjetivodelPrograma

Unidad Didáctica 3Intervenciones Relacionadas con la Organización

Unidad Didáctica 4Intervenciones Relacionadas con los Profesionales

Unidad Didáctica 5Intervenciones Relacionadas con los Pacientes

Unidad Didáctica 6Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades.


GLOSARIO DE CONCEPTOS CLAVE

Auto-cuidados [Self-management]Los pacientes en colaboración con los profesionales de la salud asumen una mayor responsabili-dad en las decisiones de la atención médica. Muchas de las funciones clínicas desarrolladas por los profesionales médicos, pueden ser efectivamente realizadas por los propios pacientes.

Atención IntegradaLa continuidad y la coordinación son elementos fundamentales en la apuesta por organizaciones de salud integradas.

Enfermedades CrónicasLaOMSdefinecomoenfermedadcrónica“enfermedadesdelargaduraciónygeneralmenteprogre-siónlenta”yenEEUUelCentroparalaPrevenciónyControldeenfermedades,lodefinecomo“lascondiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas”.

Gestión de EnfermedadesLa gestión de enfermedades es un sistema de intervenciones de salud coordinadas, con el objetivo de mejorar la salud en su conjunto de determinados pacientes. Ello incluye la comunicación con la población y la promoción de los auto-cuidados por parte de los pacientes.

Guía ClínicaSegún el Institute of Medicine de los Estados Unidos (IOM), es un conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención de salud más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica".

Historia Clínica Electrónica (HCE)Es el registro longitudinal por medios electrónicos de todos los eventos y datos cualquiera que sea su forma, clase o tipo relativos a la salud de una persona (desde su nacimiento hasta su muerte), que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre su estado físico y su salud o la forma de pre-servarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

HMO Health Maintenance OrganizationsOrganizaciones prestadoras de salud que operan en el sector salud en EEUU ofreciendo planes de saludalosafiliadosaunsegurodesalud.


Kaiser PermanenteElenfoquedelaKaiserPermanenteidentificatresgruposenrelaciónconlosgradosdecompleji-dad de los pacientes crónicos.

Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas (AICC). The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC). OMSEste modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud. Un aspecto clave del mismo es su énfasisenoptimizarelusodelosrecursosdisponiblesenuncontextogeográfico-poblacionalcon-creto. Este enfoque es crucial en muchos países de renta media y baja donde coexisten múltiples infraestructuras proveedoras con evidentes duplicidades y uso sub óptimo de recursos.

Programas de Gestión de Enfermedades (PGE)Se fundamentan en la existencia de equipos multidisciplinarios que prestan una asistencia de ele-vada calidad basada en el mejor conocimiento disponible y explicitado en documentos tipo guías clínicas o protocolos. La educción de los pacientes y los auto cuidados.

Modelo de Atención de Crónicos (The Chronic Care Model, CCM)Es el resultado de diversos estudios e iniciativas para la mejora de la gestión de enfermedades crónicas en sistemas de provisión integrados como Group Health Cooperative y Lovelace Health System en EEUU. (Wagner et al. 1999).

Modelo Expandido de Atención a Crónicos. (Expanded Chronic Care Model) Diseñado por gobierno de British Columbia en Canadá a partir del CMM. Amplia la aplicación del CMM al ámbito comunitario y fortalece las actividades de prevención y promoción de la salud. (Barr, V et al, 2003).

Unidad de Pacientes Pluripatológicos (UPP). UPP “Básica”Organización de profesionales de los servicios de salud, que ofrece asistencia multidisciplinaria a pacientes vulnerables con pluripatología, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos,deformaquegarantizalascondicionesadecuadasdeseguridad,calidadyeficiencia,para realizar esta actividad.

Vías Clínicas Basadas en la EvidenciaInstrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evo-lución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias en el tiempo decadaunadeellasydefinelasresponsabilidadesdelosdiferentesprofesionalesquevanainter-venir.


Introducción

En este apartado se describen los conceptos fundamentales relacionados con la Gestión de enfer-medades crónicas, los objetivos y el alcance de la guía.

Con mucha frecuencia los sistemas de salud no están organizados para proveer atención efectiva yeficientealosproblemasdesaludcrónicos1. Las causas de esto son complejas y muchas veces responden a que, las necesidades de los pacientes deben ser satisfechas en varias instituciones y de modo multifacético2. Para dar respuesta a estas demandas se están introduciendo programas de Gestión de Enfermedades.

El concepto denominado “Gestión de Enfermedades” hace referencia a una mejor coordinación entre los diferentes componentes del sistema de salud: atención hospitalaria, atención primaria, re-habilitación,atenciónendomicilioylaaplicacióndeinstrumentosespecíficosdiseñadosparalapo-blación de pacientes en cuestión, como son: guías clínicas, educación y sistemas de información3.

Estos programas han generado una gran expectativa como medidas para mejorar la calidad y la eficaciaparaatenderapacientesconenfermedadescrónicas.SegúnCochraneEffectivePracticeand Organisation of Care (EPOC)4 5, para ser considerado un programa de Gestión como tal debe cumplir con al menos dos de los siguientes tipos de intervención:

a) Intervenciones relacionadas con los pacientes.b) Intervenciones relacionadas con los profesionales.c) Intervenciones relacionadas con la organización.

Por tanto, la clave de estos programas es la implementación e integración de intervenciones com-binadas6. Los programas de Gestión de Enfermedades (DMPs, Disease Management Programs7) organizan los servicios de manera multidisciplinaria, centrada en todo el proceso asistencial, usan-do estándares basados en la evidencia.

La Gestión de Enfermedades entendida como metodología para apoyar los procesos de mejora-miento de la calidad asistencial:1 J.E. Epping-Jordan, Integrated approaches to prevention and control of chronic conditions, Kidney Int Suppl 98 (2005), pp. S86–S882 WHO The Global Strategy On Diet, Physical Activity And Health http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_general.pdf (January 29, 2007)3 IOM, Crossing the quality chasm, National Academy Press, Washington D.C.4 EPOC www.epoc.cochrane.org 16 July 2008.5 K.M.M. Lemmens, A.P. Nieboer, C.P. van Schayck, J.D. Asin and R. Huijsman, A model to evaluate the quality and effectiveness of disease eonagement, Qual Saf Health Care 17 (6) (2008), pp. 447–4536S.L.Norris,R.E.Glasgow,M.M.Engelgau,P.J.O'ConnorandD.McCulloch,Chronicdiseasemanagement:adefinitionandsys-tematic approach to component interventions, Dis Manage Health Outcomes 11 (8) (2003), pp. 477–488.7 En español proponemos la denominación Programas de Gestión de Enfermedades PGE.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=externObjLink&_locator=url&_cdi=7138&_plusSign=%2B&_targetURL=http%253A%252F%252Fwww.who.int%252Fdietphysicalactivity%252Fmedia%252Fen%252Fgsfs_general.pdf

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=externObjLink&_locator=url&_cdi=7138&_plusSign=%2B&_targetURL=http%253A%252F%252Fwww.who.int%252Fdietphysicalactivity%252Fmedia%252Fen%252Fgsfs_general.pdf


a) Proporciona soporte al personal los servicios de salud para establecer el plan de cuidados y la relación con los pacientes. b) Promociona la prevención de los brotes y las complicaciones de la enfermedad utilizando la medicina basada en la evidencia, las guías de práctica clínica y las estrategias de potenciación de los pacientes.c) Realiza evaluaciones clínicas, humanísticas y económicas de los resultados (outcomes) de los procesos asistenciales con el propósito de mejorar la salud.

Esendefinitiva,unprocesoquemejoralacalidadyelcosto-efectividaddelaasistenciaensaluden pacientes con una determinada enfermedad crónica mediante la aplicación de los principios de mejora continua de la calidad.

Su aplicación en Colombia es novedosa pero a la vez puede suponer una mejora significati-va de la calidad de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. A partir de las ex-periencias internacionales en sistemas los servicios de salud basados en seguros médicos, en las EPS e IPS pueden surgir modelos adaptados a la situación local. Un caso estudio de interés especial lo constituye Kaiser Permanente (plan de medicina de prepago de EEUU).8

Área y Línea de Trabajo

Este tema se enmarca en el contexto del proyecto “Diseñar y/o adaptar herramientas innovadoras para Colombia, de mejores prácticas internacionales de gestión clínica y/o administrativa, para que los hospitales mejoren su desempeño frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación y el componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”, en concreto en la línea temática propuesta de mejores prácticas en gestión de calidad basadas en la evidencia - gestión de enfermedades crónicas (Disease Management).

8 Está en proceso de publicación un trabajo del la PAHO sobre integración de servicios y redes de salud . Comunicación personal Dr. Reinaldo Holder. PAHO. www.paho.org


Objetivos

Objetivo General

Facilitar a los responsables institucionales y a los profesionales involucrados en la atención a pacientescrónicoslosconocimientoseinstrumentosnecesariosparaunagestióneficientedeestos pacientes, mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida de los mismos.

Objetivos Específicos

1. Estudiar los enfoques y modelos de gestión basados en la evidencia.2. Explicar cómo se diseña un programa de gestión de enfermedades.3. Mostrar cómo se ponen en marcha intervenciones basadas en la organización para mejorar la calidad de atención a pacientes crónicos.4. Conocer cómo deben enfocar los profesionales su trabajo.5. Aprender a implementar programas de educación en salud y auto cuidados de pacientes con enfermedades crónicas.6. Identificarlosindicadoresmásrelevantesparaevaluarlosprogramasdegestióndeenfer-medades crónicas.

Alcance de la Guía

Esta guía está diseñada para ser utilizada en una institución que deseé implementar programas de gestión de enfermedades o conocer estos instrumentos.

Destinatarios

Los destinatarios de esta guía son los siguientes:

- Responsables de Gestión de la Calidad de las IPS.- Responsable de Estadísticas y Documentación Clínica.- Profesionales de los Servicios Hospitalarios Implicados: médicos y enfermería.- Profesionales de Atención Primaria.


Cuestionario de entrada al proceso

Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes de ingresar al desarrollo de esta Guía.

1. Mi institución está familiarizada con el concepto y práctica del “Disease Management” (Gestión de enfermedades) como un componente de los programas de mejora continua de la calidad?

2. Conocemos las diferentes tendencias y modelos existentes para la gestión de enfermedades que pueden ser de utilidad para la mejora de la gestión clínica en mi institución de salud?

3. Conozco el tipo de población más susceptible de ser ingresada a este tipo de programas o me-todologías de gestión clínica?

4. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas, mi institución puede hacer en materia de cambios organizativos?

5. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas mi institución puede hacer en materia de cambios en la forma como trabajan y se organizan mis profe-sionales y personal de salud en general?

6. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que en materia de comunicación y manejo de mis pacientes se pueden implementar como parte de la ejecución de este tipo de programas?

7. Como puedo evaluar si mi programa de gestión de enfermedades o “Disease Management” ha sido exitoso?

8. Que indicadores me permiten analizar su nivel de éxito?


Bibliografía de referencia

BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R.” Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades cró-nicas: una guía práctica para avanzar”. Barcelona: Elsevier España, S.L. 2008

SINGH, D. “Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term conditions”. The University of Birmingham. HSMC. 2005.

BUSSE, R et al. “Managing Chronic Disease in Europe”. www.sustainhealthcare.org

NOLTE E, MCKEE M (eds). “Caring for people with chronic conditions. A health system perspecti-ve”. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Policies series; 2008.

WAKLEY, G.; CHAMBERS, R. “Chronic disease management in primary care. Quality and outco-mes”. Reino Unido: Radcliffe Publishing Ltd. 2005.

WRIGHT, J.; HILL, P. “Gobierno clínico”. Madrid: Elsevier España, S.A. 2007.

Documentos de consulta

Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomenda-ciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.

Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”, Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2

OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio” Washington. 2002.

http://www.sustainhealthcare.org/




Unidad Didáctica 1

Modelos y Componentes de los Programas de Gestión de Enfermedades Crónicas


En esta unidad se describen los modelos que se están implementado a nivel internacional para mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas y los componentes principales de estos modelos.

Se estudia el Modelo de Atención a Crónicos (CCM) desarrollado e implementado en EEUU en elcontextodelaMedicinaGestionadadelasHMOylasmodificacionesdelmodelorealizadasenCanadá y el modelo promovido por la OMS.

Se analizan también los esquemas y componentes de los programas de gestión de enfermedades que surgen a partir de estos modelos.

Introducción

El “Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model, CCM)9 desarrollado por Ed Wagner 199810 y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EEUU, cons-tituye la referencia internacional más importante para el desarrollo de Programas de Gestión de Enfermedades Crónicas.

A partir de este modelo ha surgido el Modelo de Atención a Crónicos, expandido, desarrollado en CanadáyelperfildeAtenciónInnovadoraparalasCondicionesCrónicasquepromuevelaOMS,2002.

Objetivos

1. Estudiar el “Modelo de Atención a Condiciones Crónicas” (The Chronic Care Model).2. Conocer otros modelos que han surgido a partir de CCM.3. Estudiar los componentes de los modelos de gestión de enfermedades crónicas.

1.1. Modelos para el diseño de PGE basados en el CCM 11

Modelo de Atención de Crónicos (The Chronic Care Model, CCM)

Este modelo es el resultado de diversos estudios e iniciativas para la mejora de la gestión de enfer-medades crónicas en sistemas de provisión integrados como Group Health Cooperative y Lovelace Health System en EEUU. Surge a partir de revisiones sistemáticas de la literatura sobre este tema

9 Para ampliar información sobre este modelo se puede consultar el sitio Web siguiente: http://www.improvingchroniccare.org/10 Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1:2-411 Una revisión de estos modelos se puede seguir en el sitio web siguiente: http://www.opimec.org/


y las aportaciones enriquecedoras de un panel de expertos nacional. Dado que la mayor parte de la atención a crónicos se realiza en atención primaria, el Chronic Care Model (CCM) supone replan-tear y rediseñar la práctica clínica en ese nivel de atención.

La atención a crónicos discurre en tres planos que se superponen:

1) El conjunto de la comunidad con sus políticas, sus múltiples recursos públicos y privados. 2) El sistema de salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento. 3) El nivel de la práctica clínica.

Dentrodeestemarco,elCCMidentificaseiselementosesencialesinterdependientes(Gráfica1),que interactúan entre sí y son clave para el logro de una óptima atención a pacientes crónicos. És-tos son:

- Organización del sistema de atención de salud.- Relaciones con la comunidad.- Apoyo y soporte del auto cuidado.- Diseño del sistema de servicios de salud- Apoyos para la toma de decisiones.- Sistemas de información clínica.

Estos elementos del CCM se desarrollan e interaccionan en contextos organizacionales abiertos a lainnovación,conimplicacióndeloslíderesydisponibilidadderecursos.Lavisiónyfinúltimodelmodelo es que la visita clínica la protagonicen pacientes activos e informados junto con un equipo de profesionales proactivo. Los equipos deben, además, disponer de capacidades y habilidades adecuadas para obtener como resultado una atención de alta calidad, elevada satisfacción y bue-nos resultados.


Fuente: Developed by The Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, ACP-ASIM

Journal and Books. (Wagner et al. 1999)

GráficaNº1.-TheChronicCareModel.

Modelo de la Atención a Crónicos Expandido (Expanded Chronic Care Model)

Diversos modelos han usado el CCM como base para realizar expansiones o adaptaciones del mismo. Hay que destacar el Expanded Chronic Care Model12 del gobierno de British Columbia en Canadá(Gráfica2),queamplíalaaplicacióndelámbitocomunitarioyfortalecelasactividadesdeprevención y promoción de la salud.

12Barr,Vetal.TheExpandedChronicCareModel.HOSPITALQUARTERLYVOL.7NO.1•2003http://www.primaryhealthcarebc.ca/phc/resource_eccm.html


EstanuevaconfiguracióntratadeintegrarelCMMconlapromocióndelasaluddemostrandounaclara asociación entre el sistema de salud y la comunidad o población. Esta acción está dirigida a ampliar el ámbito de la práctica clínica hacia tres niveles: la mejora de los resultados para los indi-viduos, las comunidades y la población.

Los marcos de actuación de este modelo son el Sistema de Salud y la Comunidad. El óvalo in-teriorgrandeenelCCMoriginal(Gráfica1),representaelsistemadesaludouncuidadodesaludindividual. En el modelo Ampliado sin embargo, incluye una frontera discontinua entre el sistema formaldesaludylacomunidad.Estapermeabilidaddelafronteraesunarepresentacióngráficadelflujodeideas,recursosypersonasentrelacomunidadyelsistemadesalud.

Gráfica Nº 2. The Expanded Chronic Care Model.

Fuente: Creado por Victoria Barr, Sylvia Robinson, Brenda Marin-Link, Lisa Underhill, Anita Dotts & Darlene Ravensdale (2002). Adaptado de Glasgow, R., Orleans, C.,Wagner, E.,Curry, S., Solberg, L. (2001). “Does the Chronic Care Model also serve as a template for improving prevention?” The Milbank Quarterly, 79(4), and World Health Organization, Health and Welfare Canada and Canadian Public Health Association.(1986).Ottawa Charter of Health Promotion.


Una segunda área de cambio en el CCM ampliado es la colocación de las cuatro áreas de trabajo: apoyo a los auto cuidados, soporte de decisiones, diseño de sistemas de prestación y sistemas de información. Los cuatro círculos ahora comparten la frontera entre sistema de salud y la comunidad. Ellosignificaqueconestemodelosebuscaunamayorintegracióndeestoscuatroelementosanivel interno, sistema de salud, y a nivel externo, la comunidad.

Todo ello está conectado con la Declaración de Ottawa para la Promoción de la Salud en la que se hace referencia a cinco áreas de acción: •Desarrollarlashabilidadespersonales.•Reorientacióndesalud.•Construirunapolíticapúblicasaludable.•Crearunentornopropicio.

AICC, Modelo adaptado por la OMS

Dentro de las adaptaciones del CCM, el modelo más popular a nivel global, es el propuesto por la OMS13 denominado The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC)14[“PerfildelaAtención Innovadora para las condiciones crónicas (AICC)]. Este modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud. Un aspecto clave del mismo es su énfasis en optimizar el uso de los recursos delosserviciosdesaluddisponiblesenuncontextogeográfico-poblacionalconcreto.Esteenfoquees crucial en muchos países de renta media y baja donde, coexisten múltiples infraestructuras pro-veedoras con evidentes duplicidades y uso sub óptimo de recursos. En la Tabla 1, se sintetizan las llamadas “ideas fuerza” del modelo.

13 OMS. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio. Organización Mundial de la Salud, 2002, ISBN: 924159017314 J E Epping-Jordan, S D Pruitt, R Bengoa, E H Wagner Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;13:299-305


Tabla 1.- Ideas fuerza del modelo AICC

– La toma de decisiones basada en la evidencia.– Enfoque de salud poblacional.– Foco en la prevención.– Énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica.– Flexibilidad/adaptabilidad.– Integración, como núcleo duro y fractal del modelo.

ElmodeloAICC,quesemuestraenlaGráficaNº3,surgiódelreconocimientodequelaprogresiónde la epidemia de enfermedades crónicas tiene un alcance global y requiere una respuesta multi-dimensional en la que el fortalecimiento y reorientación de los sistemas de salud juegan un papel decisivo.

Gráfica Nº 3. Modelo de la OMS.

Fuente: OMS “Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas” en el

informe Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio.


Asimismo, se constató la existencia de intervenciones efectivas y costo-efectivas de prevención y control de las condiciones crónicas, que, sin embargo no se utilizaban de forma sistemática y no estabanllegandoatodoslospacientesquepodríanbeneficiarsedelasmismas,tantoencontextosde países de renta alta como en los de economías más pobres. Esto resultaba explicable en gran parteporelhechodequelossistemasdesaludysusmodelosdeatenciónestabanconfiguradospara tratar procesos agudos.

Los aportes del AICC respecto al CCM15 se explican a tres niveles: el macro, meso y micro.

En el nivel macro, se enfatiza la existencia de un entorno político positivo que apoye una reorien-tación de los servicios hacia las necesidades de la cronicidad. Este entorno político empata con la funciónderectoríadelsistemadesalud,entendidacomodefinirlavisiónydireccióndelmismo.Eneste campo el liderazgo sólido, la acción intersectorial, la integración de políticas, la asociación en-treactoresrelevantes,lasostenibilidadfinancierayladotaciónydesarrollodelosrecursoshuma-nosdelsectorresultanelementosclaveyconfiguranunadimensiónnocontempladaexplícitamenteen el CCM de Wagner y colaboradores.

En el nivel meso, se sigue enfatizando el rol de los actores comunitarios, y la noción de integración-coordinación de servicios y recursos se subraya especialmente. Asimismo, los aspectos de apoyo a la decisión se engloban dentro del apartado de dotación de recursos, pues en entornos de carencia de materiales, equipos y medicamentos se busca subrayar esas necesidades más básicas.

En el nivel micro, la díada del CCM que representa la interacción entre profesional de los servicios desaludypaciente,seamplía–paraconfigurarunatriada-alacomunidad.Estosactorescomu-nitariostienenunpesoespecíficoenmuchoscontextosinternacionales,principalmenteenpaísesno industrializados. Asimismo, el desarrollo de las redes sociales de pacientes y el desarrollo del asociacionismoentrelosmismossonfuerzasconcadavezmásinfluenciaquejustificansuinclu-siónenlatriada.También,elcalificativo“activado”paraelpacientesetransformaen“motivadoypreparado”.

La propuesta de la OMS se apoya en ocho elementos esenciales para iniciar un cambio exitoso orientado a una mejor respuesta a las necesidades derivadas de las patologías crónicas. Estos pilares son los siguientes:

– Apoyo a un cambio de paradigma.– Manejo del entorno político.– Desarrollo de la atención integrada.

15 OMS. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio. Organización Mundial de la Salud, 2002, ISBN: 9241590173


– Alineamiento de las políticas sectoriales para la salud.– Unpapelmáseficazdelosprofesionalesdelasalud.– Atención centrada en el paciente y su entorno familiar.– Generar apoyo para el paciente en sus comunidades.– Énfasis en la prevención.

Existe un amplio consenso acerca del potencial del AICC en países de renta baja, pese a que la evidencia en su respaldo procede en su inmensa mayoría de experiencias en países de alto ingreso y dentro del marco conceptual del CCM. Esto viene motivado por el carácter omnicomprensivo del AICC, el cual requiere tiempos prolongados de implementación y complica su evaluación.

1.2. Aplicación de Esquemas Específicos

En este punto vamos a seguir las reflexiones que hacen el Departamento de Salud de ReinoUnido,basado en experiencias concretas que se están llevando en este país y en Estados Unidos. Según una revisión de la literatura realizada por la profesora Debbie Singh de la Universidad de Birminghan para el National Health Service de Surrey y Sussex, los enfoques más extendidos de la aplicación de los modelos genéricos de gestión de enfermedades crónicas son dos:

1. Sistemas que integran servicios en base al modelo CCM. 2. Sistemasespecíficosdirigidosalaspersonasdemayorriesgo.

Los esquemas más extendidos son adaptaciones de las experiencias siguientes:

1. Enfoque Kaiser (basado en el CCM).2. Enfoque Evercare (dirigido a pacientes de alto riesgo).3. EnfoquePfizer(dirigidoapacientesdealtoriesgo).

Enfoque Kaiser Permanente

Fundada en 1945, Kaiser Permanente16, es un grupo no lucrativo del sector salud de los EEUU más grande, sirve a más de 8,6 millones de miembros y tiene su sede central en Oakland, California y comprende:

• FundaciónKaiserHealthPlan,Inc.• LoshospitalesdeKaiserFoundationysusfiliales.• LosgruposmédicosPermanente.

16 http://xnet.kp.org/newscenter/aboutkp/fastfacts.html


En Kaiser Permanente, los médicos son responsables de las decisiones médicas. Los Grupos médicosPermanente,queproporcionanserviciosalosafiliadosaKaiserPermanente,desarrollancontinuamente sus competencias para asegurar que los servicios de salud suministrados se hacen deenlaformamáseficienteyeficaz.

El denominado modelo de Kaiser Permanente se basa en la integración de servicios eliminando las barreras entre atención primaria y secundaria para todos los pacientes incluidos en la “pirámide de Kaiser”(verGráficaNº4).

Este modelo es especialmente relevante para su adaptación y aplicación en Colombia, pues el tipo esquema de aseguramiento se asemeja al existente en Colombia.

Gráfica Nº 4. Pirámide de Riesgo de Kaiser y los Tres Enfoques.

Fuente: Sing, D, 2005


La formas de integración desarrolladas por este grupo se basa en: las presiones competitivas; el importante papel gestor de los médicos en ese tipo de organizaciones; la existencia de incentivos financierosparamejorarlaasistenciasobrelabasedeobjetivosacordadosentreprofesionalesygestores;laidentificacióndelospacientesdealtoriesgoalosqueseasignauncuidadodeenfer-mería intensivo para minimizar los ingresos hospitalarios y la implementación de programas de ges-tión de la enfermedad, en los cuales el auto cuidado y la educación del paciente son fundamentales.

La existencia de un registro medico o historia clínica electrónica (HCE), única favorece la integra-ción de los diferentes servicios. Esta historia clínica está a disposición en toda la red de servicios y la información que el médico considera importante puede ser consultada on-line por los propios pacientes.

El Departamento de Salud del Reino Unido está tratando de adaptar a un sistema de salud con notables diferencias, como es el NHS inglés este Modelo. El King’s Fund ha desarrollado una línea de investigación sobre la mejora de la gestión de las enfermedades crónicas, basada en parte en la comparación de experiencias anglo-americanas.También en España y otros países Europeos se están adaptando estas experiencias.

Enfoque Evercare

Este enfoque se fundamenta en la asignación de enfermeras especializadas para apoyar indivi-dualmente a personas de alto riesgo para intentar evitar su ingreso en el hospital. Su enfoque fundamental está en la integración de la atención social y de salud, para satisfacer las necesidades de los pacientes.

Este esquema se asocia a mejoras en la calidad de vida y la reducción de las admisiones en hos-pitales. En concreto algunos trabajos reportan los logros siguientes en US17:

– Reducción del 50% en ingresos no programados, sin efectos negativos para la salud.– Reduccionessignificativasenconsumodemedicamentos,conbeneficiosparalasalud.– 97% de satisfacción de familiares y cuidadores y elevada satisfacción de los profesionales.

Enfoque Pfizer Health Solution18

Utiliza sistemas de telefonía para monitorizar y controlar a las personas de alto riesgo.

Este enfoque usa guías clínicas basadas en la evidencia e información a los pacientes para ense-ñarles cómo manejar la enfermedad.

17 Adapting the Evercare Programme for the National Health Service. Evercare. 2003 (www.natpact.nhs.uk).Implementing the Evercare Programme. Interim Report. Evercare. February 28, 2004 (www.natpact.nhs.uk).18 http://www.pfizerhealthsolutions.co.uk/default.aspx

http://www.pfizerhealthsolutions.co.uk/default.aspx


Características de los diferentes enfoques de la atención asistida Enfoque basado en el

“modelo de atención a crónicos” Enfoques dirigidos a los pacientes de riesgo

Enfoque Kaiser Enfoque Evercare Enfoque Pfizer Esencia Global Utiliza una amplia mezcla de estrategias

dirigidas a la atención continuada, enfocada en los servicios integrados

Utiliza enfermeras especializadas para ayudar a los pacientes con

alto riesgo de ingreso hospitalario

Utiliza un sistema telefónico para monitorizar y controlar a los

pacientes con el riesgo más alto Principios Clave - El uso no planificado del hospital es un

indicador de un fallo en el sistema. - Adaptar la atención a las necesidades

del paciente. - Los pacientes son los “socios” en la

atención. - Los pacientes proporcionan atención. - La información es esencial. - Las mejoras se producen a través del

compromiso y la visión compartida, no con la coacción.

- Enfoque totalmente orientado al individuo.

- Atención proporcionada del modo menos invasivo de la manera menos intensiva.

- La atención primaria es la estructura organizativa central para toda la atención.

- Decisiones basadaS en los datos y en la evaluación de la población.

- Evitar los efectos adversos de la medicación y la polifarmacia.

- Contacto proactivo con pacientes de alto riesgo para asesorar, controlar, educar y monitorizar.

- Complementario a los servicios existentes (no sustitutivo).

- Apoyar el auto cuidado y modificar el comportamiento.

Estrategias Clave Formación - Formar a los pacientes, incluyendo el

uso de Internet y durante la estancia en el hospital.

- Orientado a la formación y el seguimiento por un tutor

- Promoción del autocuidado

- Formación del paciente a través del apoyo telefónico.

Target - Todo el conjunto de la atención a crónicos.

- Incluye el riesgo de la evaluación.

- Identificar a las personas de alto riesgo utilizando la “Herramienta de Análisis Hospitalario”.

- Identificar a las personas de alto riesgo.

Planificación de la Atención

- Gestión proactiva. - Desarrollo de las vías de atención

integrada para reducir los desvíos a los servicios inadecuados.

- Gestión proactiva de las personas de alto riesgo.

- Plan individualizado de atención. - Gestión de los medicamentos

para las co-morbilidades.

- Búsqueda de casos. - Asesoramiento del paciente. - Gestión proactiva de las

personas de alto riesgo.

Plantilla - Desarrollar relaciones entre los médicos y los administradores.

- Alta proporción de médicos en los roles directivos.

- Médicos Generales en A&E (Urgencias y Accidentes); consultores en clínicas de atención primaria; rondas dedicadas de MD.

- Gestión de los casos por enfermeras especializadas (“Enfermeras Primarias Avanzadas”).

- Rol extendido de los GP (Médicos Generalistas) con la colaboración de las enfermeras.

- Plantilla de apoyo dedicada (enfermeras).

Herramientas - Sistemas de información como recordatorios en las notas de los pacientes y en los sistemas de monitorización.

- Base de datos de pruebas clínicas.

- Asesoramiento de los riesgos de Tecnologías de la Información.

- Compartir datos e información de los pacientes entre los sistemas para mejorar la atención.

- Software para la gestión telefónica de los casos incorporando las directrices nacionales y locales.

Alta - Informes online de altas. - Planificación dedicada de altas (1 para

cada 25 pacientes).

- Único punto de contacto para facilitar el acceso a los servicios.

Ejemplos - Este modelo está siendo probado formalmente en nueve PCTs en Inglaterra.

- En California, este modelo se asocia con la mejora de la calidad de vida, menos ingresos hospitalarios y menos días pasados en el hospital.

- Este modelo está siendo probado formalmente en nueve PCTs en Inglaterra.

- En EEUU, este modelo se asocia con la mejora de la calidad de vida, menos ingresos. hospitalarios y días de ocupación de camas.

- Este modelo está siendo probado formalmente en un PCT en Inglaterra.

Fuente: Singh, D 2005.

TablaNº2


1.3. Programas de Gestión de Enfermedades

Los componentes de un programa de gestión de enfermedades crónicas se pueden sub-agrupar en tres tipos de intervenciones:

1. Intervenciones dirigidas a la organización (Tabla 1).2. Intervenciones dirigidas a los profesionales y la práctica clínica (Tabla 3).3. Intervenciones dirigidas al auto cuidado de los pacientes (Tabla 2).

En las tablas siguientes, se ilustran los componentes de cada una de las intervenciones y el grado de evidencia según las cuatro dimensiones: impacto en la experiencia de los pacientes, impacto sobre la calidad asistencial, impacto sobre los resultados clínicos e impacto sobre el uso de los recursos19.

Tabla Nº 1

Commissioning in the NHS is the process of ensuring that the health and care services provided effectively meet the needs of the population.

Comissioning en el NHS es el proceso de garantizar que los servicios de la salud y la atención recibidaatiendeneficazmentealasnecesidadesdelapoblación.

Es un proceso complejo con responsabilidades que incluye un amplio rango de actividades como evaluación de necesidades de la población, priorizar los resultados en salud, la adquisición de pro-ductos y servicios, y la gestión de proveedores de servicios.

19 Singh, D. Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term conditions. The University of Bir-mingham. HSMC. 2005


Tabla Nº 2

Tabla Nº 3

1.4. Proceso

Para implementar programas de gestión de enfermedades crónicas la OMS 20 sugiere seguir el proceso con medidas inmediatas a corto y medio plazo, estas medidas están basadas en el estu-dio realizado por Gaciano et al 21.

20 Singh, Debbie: How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? World Health Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 200821 Gaziano TA, Galea G, Reddy KS. Scaling up interventions for chronic disease prevention: the evidence. Lancet, 2007, 370:1939–1946.


Inmediatos

- Sensibilización pública, profesional y política sobre la importancia de la gestión de las enfer-medades crónicas.- Enfocar la política de salubridad hacia la salud pública con una perspectiva que tenga en cuen-ta los determinantes de las enfermedades crónicas y se centre en los factores de riesgo. - Establecer incentivos para la cooperación entre las instituciones o eliminar la competencia en-tre la atención primaria de salud, los hospitales, los servicios sociales y el sector del voluntariado.- Hacer que los servicios de salud promuevan la salud y se centren en promover la alimentación sana, dejar de fumar y el ejercicio físico.-Utilizarlaeducaciónylafinanciacióncomotrampolinesparaaumentarlasoportunidadesdepromoción de la salud y prevención de las enfermedades.- Reconocer que los usuarios de servicios y sus familias son parte integrante del equipo de atención y centrarse en los usuarios del servicio como un recurso, promoviendo la autogestión, el autocontrol y las oportunidades para el voluntariado.- Crear redes de servicios y vías que rompan las barreras entre servicios de salud y servicios sociales y otros subsectores de salud.- Asegurarse de que existen sistemas adecuados para compartir información entre los provee-dores.-Asegurarsequelasherramientasestándisponiblesparaayudaraidentificaralaspersonascondiferentes niveles de necesidad para orientar los servicios en función de las necesidades.- Prestación de servicios en base a la comunidad.

A medio plazo

- Aplicar los esquemas de política nacional para hacer frente a las causas de las enfermedades crónicas,asícomocentrarseenenfermedadesespecíficas.- Considerar la posibilidad de impuestos, subvenciones y acuerdos comerciales como formas de controlar los precios de los alimentos saludables, el tabaco, el alcohol y el equipamiento de-portivo. - Considerar cambios en las instalaciones deportivas para estimular la realización de actividades físicas y ejercicio.- Utilizar los indicadores de desempeño de los sistemas de salud y las herramientas de control de calidad para medir e informar públicamente sobre la calidad de la atención proporcionada.- Considerar las opciones de prestación de servicios tales como la gestión de casos y los equi-pos multidisciplinarios.- Hacer uso de los medios culturales y sociales para ayudar a promover una alimentación sana y una actitud saludable.-Utilizarincentivosfinancieros,talescomovincularelpagodelosprofesionalesalosresultadosclínicos obtenidos.- Diseñar servicios que incrementen la equidad, facilitando el acceso y la asequibilidad de los servicios a los grupos más vulnerables.


-Asegurarquelosusuariosdeserviciosyloscuidadoresesténinvolucradosenlaplanificación,prestación y monitorización de los servicios.

A más largo plazo

- Ofrecer herramientas de apoyo a la decisión para ayudar a los profesionales a aplicar las guías de buenas prácticas.- Hacer de los empleadores un elemento clave en la gestión de las enfermedades crónicas.- Potenciar los recursos sociales tales como el voluntariado y los grupos religiosos.- Asignar recursos, dentro de los sistemas de salud y sociales, basados en la carga de la enfer-medad.-Mejorarlashabilidadesyelnúmerodemiembrosdelpersonalformadosespecíficamenteenlagestión de enfermedades crónicas a todos los niveles.- Dirigir la formación de los profesionales de salud hacia la prevención de la enfermedad y los cuidados paliativos, así como a su tratamiento.

Lecturas de interés

BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. (2008) “Curar y cuidar”. Innovación en la gestión de enferme-dades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier España, S.L.Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2

OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio”. Organiza-ción Mundial de la Salud, 2002, ISBN: 9241590173

SINGH, Debbie: “How can chronic disease management programmes operate across care set-tings and providers?”. World Health Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2008



UNIDAD DIDÁCTICA 2

Identificación de la Población Objetivo del Programa


Enestaunidadsedescribenlaspatologíasenlascualessehanidentificadoprogramasdegestióndeenfermedadescrónicasdeevidenciademostrada.Seestudiaelcasoespecíficodepacientesconpluripatologíasylossistemasdeinformaciónparaidentificarlospacientesyhacersusegui-miento.

Introducción

ExisteevidenciaqueparadeterminadaspatologíaslosPGEsoneficaces.Estaspatologíassonlassiguientes:EPOC,diabetes,depresión,artritisyreumatismo,insuficienciacardiacayenfermedadcardíaca coronaria.

Objetivos

1. EstudiarlaspatologíasparalasqueexisteevidenciadequelosPGEsoneficaces.2. Analizar un enfoque para abordar pacientes con pluripatologías.3. Estudiarlossistemasdeinformaciónparaidentificarlospacientesobjetodelprogramaysuseguimiento.

2.1. Qué es una enfermedad crónica

LaOMSdefinecomoenfermedadcrónica“enfermedadesdelargaduraciónygeneralmenteprogre-siónlenta”,yenEEUUelCentroparalaPrevenciónyControldeenfermedades,lodefinecomo“lascondiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas”. Además para ser consideradas como crónicas se ha establecido que tienen que estar presentes al menos durante 3 meses. Las enfermedades crónicas más frecuentes son las siguientes: enfermedades cardíacas, ictus, cáncer, enfermedades respiratorias, diabetes y problemas mentales.

2.2. Condiciones crónicas identificadas

En general, la totalidad de las patologías crónicas son susceptibles de incluirse en programas de gestión de enfermedades, pero sólo para las que mencionamos a continuación hemos encontrado revisionessistemáticasquecertificanlaefectividaddelosprogramas.


Tabla Nº 6

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Sehanidentificado4revisionessistemáticasqueidentificanestudiosconcluyentessobrelautili-dad general de los programas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Lemmens et al. (2009), en su reciente revisión sistemática sobre la utilidad de los programas de EPOCyAsma,afirmaqueexisteunagranheterogeneidaddeestudiosyqueseobservaunamejora evidente en la calidad de vida de los pacientes y una reducción de las hospitalizaciones, sobre todo, en los programas con intervención triple.

Ensurevisiónsobrelaeficaciadelosmodelosde“ChronicDiseaseManagement”CCM22, Adams et al (2007), se pronuncia de igual modo al inferir que las intervenciones con dos o más compo-nentes del CCM tienen tasas de hospitalización menores, visitas a urgencias menos frecuentes y duración de la estancia más corta que los grupos de control.

22 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Manag Care Q. 1996; 4:12-25.


Por su parte, Nielsink et al (2007), pone el énfasis en la importancia de la atención primaria para lograr intervenciones integradas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. La participación y liderazgo del personal de enfermería en estos programas la exploraron Poureslami et al (2007), peronoencontraroninformaciónsuficienteparasostenersushipótesis.

Taylor et al. (2005), explora el efecto sobre la efectividad del liderazgo de enfermería en los PGE, encontrando en su revisión sistemática escasa evidencia de información que soporte la imple-mentación generalizada de programas de GE para pacientes de EPOC liderados por enfermería.

– Diabetes

ElestudiodeNorrisetal.(2003),incluidoenelinformedelaOMS(2003),afirmaba,comoseha indicado, que los PGE dirigidos a pacientes con diabetes mejoraban la adherencia de los profesionales a las guías clínicas. Esto se sustenta en una fuerte evidencia de que los pacientes incluidos en estos programas presentan menos complicaciones retinianas y cifras de glucosa glicosilada(GHb),másajustadasaloslimitesdenormalidad.Tambiénsemuestraevidenciasufi-cienteparaafirmarqueexistemenornúmerodeneuropatíasdiabéticas,piediabético,proteinuriaehiperlipemia.Todoellopermiteafirmarqueelcontroldeenfermedadmejorasustancialmente,aunquelaevidenciasobremejorasenlacalidaddevidaesinsuficienteporelmomento.

Las revisiones de Knight23 et al (2005), y Machado et al (2007), no aportan más evidencia sobre los resultados de las revisiones incluidas en los estudios anteriores.

– Depresión

La revisión sistemática y el meta-análisis realizado por Neumeyer-Gromen, A. et al (2004), con-cluyeenquelosPGEmejoransignificativamentelosresultadosenpacientesafectadosdede-presión con alto nivel de evidencia y que existe también, aunque con menor evidencia, una me-jora en la adherencia al tratamiento y en la calidad de vida de los pacientes.

El trabajo de Gunn et al (2006) es concluyente sobre la efectividad de los programas de gestión de enfermedades para la mejora de la detección y la atención de pacientes con depresión en atención primaria.

Los estudios anteriores sirven para reforzar los hallazgos de Badamgarav et al (2003).

23 Pertenece al grupo de Weingarten S y Ofman J.


– Artritis Reumatoide

Para la artritis reumatoide (AR), según la revisión sistemática realizada por Badamgarav et al (2003), la información es limitada para poder evidenciar o refutar la efectividad del los programas de GE en la mejora del estado funcional de los pacientes con AR.

– Insuficiencia Cardíaca

Los Programas de GE son efectivos reduciendo las re-admisiones entre pacientes mayores con insuficienciacardiaca,segúnlarevisiónrealizadaporGonsethetal(2004).Noobstante,sepre-cisa comparar diferentes intervenciones entre sí para determinar la efectividad de los diferentes tipos de intervención dentro de los programas de GE.

Este trabajo refuerza los hallazgos de McAlister FA 200124, Windham BG et al (2003)25, y Philips CO26 (2004).

– Enfermedad Cardíaca Coronaria

EnelinformedelaOMSde2003,enbasealarevisióndeMcAlister(2001),infiereenquelosPGEaplicadosapacientescon insuficienciacoronaria,pueden reducir lahospitalizacióny laadherencia de los profesionales a las guías clínicas pero no existe evidencia de que reduzcan la mortalidad.

24 McAlister FA, Lawson FME, Teo KK et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001;110:378–84.25 Windham BG, Bennett RG, Gottlieb S. Care management strategies for older patients with congestive heart failure. Am J Manage Care 2003;9:447–59.26 13. Phillips CO, Wright SM, Kern DE et al. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure. A meta-analysis. JAMA 2004;291:1358–67


2.3. Pacientes pluripatológicos

El enfoque de la Kaiser Permanente27 28,comoseha indicado, identifica tresgruposenrelaciónconlosgradosdecomplejidaddelospacientescrónicos.ComopuedeobservarseenlaGráfica5, adaptada del departamento de salud del Reino Unido, la población con enfermedades crónicas puede encuadrarse en tres niveles de complejidad:

Gráfica Nº 5

Fuente: Categorización de pacientes crónicos. Adaptado de Improving Chronic Disease Management. Department of Health, 3 March 2004.

En el nivel 1 se encuentra la mayoría de la población con enfermedades crónicas, que se puede beneficiardeprogramasdeatencióndesdeelámbitodelaatenciónprimaria,prestandoespecialatención a la educación para la salud y fomentando el auto cuidado.

En el nivel 2 se pueden incluir aquellos enfermos crónicos con un protagonismo incuestionable de unaenfermedaddeunórganoespecíficoquesepuedenbeneficiardeunprogramade“diseasemanagement” o “gestión de la enfermedad”.

27 Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 3 March 2004.28 NHS. Modernisation Agency . Learning distillation of Chronic Disease. Management programmes in the UK. July 2004 (www.natpact.nhs.uk).


En el nivel 3 se encuadran aquellos PP, con necesidades muy complejas que requieren una infra-estructuraorganizativaespecíficaquelesaporteunservicioaltamentepersonalizado.

Elpacientepluripatológico,segúnladefinicióndeOlleroycols,es“todoaquelpacientequesufreenfermedades crónicas de dos o más de las siguientes categorías clínicas :

Categorías Clínicas

Categoría A: – InsuficienciacardíacaqueensituacióndeestabilidadclínicahayaestadoengradoIIdela NYHA.(23)– Cardiopatía isquémica.

Categoría B: – Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas. – Enfermedadrenalcrónicadefinidaporelevacióndecreatinina(>1,4mg/dlenhombreso >1,3mg/dlenmujeres)oproteinuria,mantenidasdurante3meses.

Categoría C: – Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disneagrado2delaMRC,oFEV1<65%,oSaO2≤90%.

Categoría D: – Enfermedadinflamatoriacrónicaintestinal.– Hepatopatíacrónicacondatosdeinsuficienciahepatocelularohipertensiónportal.

Categoría E: – Ataque cerebrovascular. – Enfermedadneurológicacondéficitmotorpermanentequeprovoqueunalimitaciónparalas actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60). – Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).

Categoría F: – Arteriopatía periférica sintomática. – Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

29 Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. Proceso asistencial integrado. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía. 2007.


Categoría G:

– Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

Categoría H:

– Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

En España, se ha propuesto la creación de unidades para la atención de pacientes pluripatológicos. LaUnidaddePacientesPluripatológicos(UPP)sedefinecomounaorganizacióndeprofesionalesdel sector salud que ofrecen asistencia multidisciplinaria en diferentes modalidades asistenciales a pacientes frágiles con pluripatología, que disponen de locales con las instalaciones y equipamiento necesarios para la actividad estimada, garantizando las condiciones adecuadas de seguridad, ca-lidadyeficiencia,pararealizarlaactividad30. La UPP atiende a los pacientes de nivel 3 de comple-jidad (según la Kaiser Permanente) cuando éstos se desestabilizan, en estrecha colaboración con los profesionales del sector salud de atención primaria.

Launidaddepacientespluripatológicos,atiendeaunconceptoorganizativoysedefinecomounaorganización de profesionales del sector salud, que ofrece atención multidisciplinaria mediante un amplio espectro de modalidades de asistencia a pacientes con pluripatología y cumple unos re-quisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan las condiciones adecuadas de calidad,seguridadyeficienciapararealizarestaactividad.

2.4. Sistemas de información

LossistemasdeinformaciónsonesencialesparalaidentificaciónyelseguimientodelosPGE.

LaherramientabásicaeslacodificacióndelosegresoshospitalariosutilizandoCMBD(ConjuntoBásicoMínimodeDatos),apartirdelCMBDsepuedeobtenerlaclasificaciónGRDs(GruposRe-lacionados con el Diagnostico). Con estos sistemas se puede obtener información de los egresos hospitalarios pero no de atención primaria.

30 Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.


Enrelaciónconlamorbilidadenlaatenciónprimaria,existenotrosmodelosdeclasificacióndepa-cientes que se aproximan a la morbilidad poblacional. Estos sistemas son los siguientes:

ACG31 Johns Hopkins UniversityMide el case mix de atención primaria y el de los servicios ambulatorios. Se utiliza para establecer sistemas de pago basados en la capitación.

CRG32 HIS-3M IncMide la carga de morbilidad. Son útiles para establecer sistemas de ajuste capitativo y para la gestión de enfermedades.

DCG33 Risk Adjustment Models – DxCGIncSu utilidad se centra en la capacidad de predecir los costos de la morbilidad tanto hospitalaria como de atención primaria en base, entre otras cosas, a los costos pro-ducidos por la farmacia.

E-Plataformas en Salud e Historias Clínicas Electrónicas (HCE).

Muchos gobiernos están desarrollando sistemas de comunicaciones e información globale, tales como plataformas de E-salud e Historias Clínicas Electrónicas. El objetivo es mejorar el intercambio de datos entre los agentes clave, como son los médicos, pacientes, trabajadores de los hospitales, farmacéuticos, cuidadores, aseguradoras y administración de salud pública. Las E-plataformas de salud están destinados a mejorar el acceso, aumentar la participación de los pacientes, mejorar la eficienciadelaprestaciónymejorarlacoordinación.Amenudo,lasplataformasfacilitanlasguíasclínicas e información para los profesionales, así como programas de educación para los pacientes.

Algunos ejemplos de estas plataformas son: “Canada health infoway”, “MedCom” de Dinamarca, “NHS Connecting for Health” de Gran Bretaña, “Health Connect” de Australia y en Francia, un portal de Internet para las condiciones crónicas (Glasgow et al. 2008).

Estas plataformas contienen gran cantidad de información médica: informes, resultados de explo-raciones etc.

31 Sicras-Mainar A., Navarro-Artieda. R. Validación retrospectiva de Johns-HopkinsACG Case-MixSystem en la población Españo-la. GacSanit 2009 .doi:10.1016/j.gaceta.2008.04.00532 Inoriza, JM, Coderch, J; et al La Medida de la morbilidad atendida en una organización sanitria integrada. Gat Sanit. 2009; 23(1): 29_3733 •DxCG,divisionofUrix,Inc.99SummerStreet.Suite520.Boston,MA02110.www.dxcg.com


La Gestión de Riesgos en Colombia

Los documentos técnicos de política pública relevantes más recientes, como la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud (Ministerio de la Protección Social, República de Colombia Noviembre 2005), y el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010, promulgado mediante Decreto 3039 del 30 de agosto de 2007, son prolijos en las manifestaciones del enfoque de riesgos sobre las diferentes patologías que afectan la población colombiana. Por estar en curso la preparación de undocumentoespecíficosobreesteúltimoparticular,noseextiendesuanálisisenestaversióndelos presentes lineamientos, hasta tener avances debidamente validados.

En el año 2006, ICONTEC34 emite la norma técnica NTC 5254 con base en importantes expe-riencias de Australia y Nueva Zelanda en este tipo de estándares, con un propósito multisectorial (no exclusivo de aseguramiento o de atención en salud) siendo necesario precisar que, por ser el aseguramiento (la gestión de riesgos) el propósito central de las EPS, debe entenderse como ade-cuada la extensión de la aplicación de estos criterios al objeto mismo de estas entidades. En esta aplicación, se supondría que las entidades adopten criterios de gestión de riesgos en la operación cotidiana,beneficiandotantolaorganizaciónmisma,comoasusafiliados35.

34ModificadoenalgunosplazosporelDecreto2353de200835RecuérdesequeelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludenelRégimenContributivosefundamentaenlaafiliaciónindividual y familiar a una entidad delegada por el Estado para el efecto (Entidad Promotora de Salud) la cual debe garantizar el plandebeneficiosestablecidodeformaúnica(PlanObligatoriodeSalud).


Lecturas de Interés

ICONTEC. (2007). “Manual Directrices de Gestión de Riesgo”. Complementa la NTC 5254:2006. . Bogotá D.C.: Standards Australia International / Standards New Zeland - ICONTEC.

Ministerio de la Protección Social. (Agosto de 2007). Decreto 3030 de 2007 – “Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010”. República de Colombia, Dirección General de Salud Pública.

Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. (Noviembre 2005). “Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud”. Bogotá D.C, Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Colombia.

Ministerio de Sanidad y Consumo. “Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y reco-mendaciones”. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio” Washington. 2002.

Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. “Proceso asistencial integrado. Atención a pacien-tes pluripatológicos”. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía. 2007.


UNIDAD DIDÁCTICA 3

Intervenciones Relacionadas con la Organización

Dra. Marta Álvarez MartínezProf. Dr. David Vivas


En esta unidad se estudian las intervenciones relacionadas con los cambios organizacionales nece-sariosparamejorarlaatenciónapacientescrónicos.Específicamente,seestudianlasestrategiasde gestión de casos, integración de niveles asistenciales y atención integrada.

Se relacionan también estos cambios organizacionales con los conceptos estudiados previamente: Gestión de Casos y Programas de Gestión de Enfermedades.

Introducción

El aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas es una realidad en el mundo actual. La mejora en los cuidados de la salud ha ido paralela a un aumento de la expectativa de vida. Los cambiosdemográficoshandesembocadoenunasituaciónquepodríamosllamardeepidemiadelas enfermedades crónicas.

Por tanto, nos encontramos ante un nuevo marco que precisa de nuevas estrategias para manejar yprevenirlasenfermedadescrónicas,utilizandométodostantoefectivoscomoeficientesbasadosen la evidencia.

La mayoría de los sistemas de salud en los países desarrollados han orientado sus cuidados en salud hacia las patologías agudas, lo cual conlleva una serie de inconvenientes para abordar ade-cuadamente el auge de las patologías crónicas.

Estatradicionalorientaciónsuponeunaatenciónfragmentada,discontinua,condificultadparalaparticipación de los pacientes en la prevención, promoción y rehabilitación en los diversos estados desalud,asícomoproblemasenlaeficienciayefectividaddelossistemasdesalud.

El reto actual es adaptar las organizaciones sanitarias a la nueva sociedad cambiante, impulsando nuevas modalidades organizativas que respondan adecuadamente a las necesidades de salud de las personas.

Objetivos

1. Identificarquécambiosorganizacionalessonnecesariosparalaimplementacióndeprogra-mas de Gestión de Enfermedades.2. Modelo de pirámide de Kaiser Permanente.3. La atención primaria, los servicios institucionales y la gestión integrada por procesos.4. Atención integrada.


3.1. Identificar qué cambios organizacionales son necesarios para la implementación de pro-gramas de Gestión de Enfermedades

Los modelos de organización y prestación de los actuales sistemas de salud, no están preparados para un manejo adecuado de las enfermedades crónicas. Debemos de tener bien presente que los objetivosdetratamientodelospacientescrónicosdifierenmuchodeldelospacientesagudos,másaún cuanto más pluripatologías presente el paciente crónico.

Nos encontramos ante dos realidades diferentes; la del paciente agudo en el que tenemos que resolver un episodio y la del paciente crónico, en el que debemos asegurar una continuidad asis-tencial integrada.

En los últimos años se ha ido imponiendo una actitud de acuerdo entre políticos y expertos en sa-lud sobre el hecho de que la atención primaria debería ser el centro de gravedad de un sistema de salud bien diseñado. Sin embargo, la propia OMS en el 25 aniversario de Alma Ata36, reconoció que el incremento de enfermedades crónicas, plantea retos considerables a la atención primaria de salud, que tiene que hacer frente a problemas relacionados con la creación de un sistema de atención integrador que asegure la continuidad y coordinación de los servicios de salud y sociales.

Para ello, es necesario transformar la arquitectura de las organizaciones sanitarias y crear equipos detrabajoconperfilesmultidisciplinariosyconunclarorepartoderesponsabilidades.

El médico que ha de hacer frente a las enfermedades crónicas complejas ha de ser un médico poli-valente, con alto nivel de formación, capaz de ofrecer cuidados clínicos sólidos ante situaciones clí-nicas tan diversas como la valoración del riesgo cardiovascular, el tratamiento de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia, la valoración geriátrica integral o los cuidados paliativos.

Estalíneadeidentificacióndenuevosrolesdelpersonaldelosserviciosdesaludeslaquedesa-rrolla el “Teamlet model”37queproponelacreacióndeunafiguraencargadadeloscuidadosantesde la visita, después de la visita y entre visitas, pudiendo además, acompañar al médico durante la misma 38.

De cara a la adecuada prestación y coordinación de cuidados, el protagonismo de la enfermería es algo incuestionable. Nos encontramos ante la necesidad de dotar de mayores responsabilidades asistenciales a la enfermería. Es preciso aumentar las competencias y el prestigio profesional de las enfermeras, para que el paciente confíe en ellas como asesoras en numerosas consultas es-pontáneas, y como gestoras de sus problemas de salud. Por otra parte, la diferenciación del papel

36ConferenciaInternacionalsobreAtenciónPrimariadeSalud,Alma-Ata:25ºaniversario.InformedelaSecretaría.OrganizaciónMundial de la Salud. WHA 56/276; 2003.37 Bodenheimer T, Laing BY. The teamlet model of primary care. Ann Fam Med. 2007 Sep-Oct;5(5):457-61.38 Bodenheimer T. Building teams in primary care: 15 case studies. Oakland, CA: California HealthCare Foundation, July 2007.


delaenfermeríaconunascompetenciasmásautónomasyespecíficas,vacreandolanecesidadde crear nuevos roles profesionales de colaboradores del médico. Tal es el papel emergente del auxiliar de servicios de salud, que da soporte y ayuda a dinamizar los aspectos administrativos de las consultas médicas 39.

Durante los últimos años, parece resurgir el protagonismo de los internistas generales en los hospi-tales. El análisis de la coordinación entre niveles asistenciales, lleva a la propuesta de una alianza de los generalistas de la atención primaria y de los internistas como generalistas hospitalarios, de cara a conseguir un modelo de atención compartida.

El modelo de coordinación entre niveles asistenciales basado en el binomio internista general-médi-co de familia, reconoce el papel del médico de familia como agente principal del paciente y propone queelinternistageneralactúecomogeneralistadentrodelhospital,jugandoelpapelde2ºagentepuente en el entorno hospitalario.

Este segundo agente complementario no competiría con la función del médico de familia, sino que la facilitaría, compartiendo la visión integradora desde una posición privilegiada, la del profesional hospitalario polivalente, que dispone de los medios diagnósticos de ese nivel y del recurso de ingre-so hospitalario para los momentos necesarios.

Uno de los puntos clave en este modelo, es la asignación de un liderazgo compartido entre médicos de familia, en el ámbito de la atención primaria e internistas en el ámbito hospitalario, así como el importante papel de la comunicación personalizada como elemento fundamental para potenciar la conectividad en la interacción entre los diferentes ámbitos asistenciales. A su vez40 41, la comunica-ción directa y adecuada aumenta la satisfacción de los profesionales.

La reingeniería de proceso en el proceso asistencial integrado de atención al paciente pluripatológi-co, llegó a las mismas conclusiones al desarrollar un plan de atención compartida que garantizara la continuidad asistencial, es decir un modelo de coordinación entre niveles asistenciales basado en el binomio internista general-médico de familia.

3.2. Estratificación de riesgos y organización asistencial.

El modelo de Atención a Enfermedades Crónicas y métodos para la categorización de pacientes conbaseasuriesgo,estáayudandoadefinirunnuevomarcoconceptualparaeldesarrollodeser-vicios de salud enfocados a las necesidades de las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas.

39 Arribas L. La organización del Centro de Salud. Como trabajar mejor. http://si.easp.es/gestionclinica/wp-content/uploads/2009/10/Doc-3.-La-organizacion-del-centro-de-salud.-Como-trabajar-mejor-_Arribas-L._.pdf40 Gamboa Antiñolo F, Gómez Camacho E, de Villar Conde E, Vega Sánchez J, Mayoral Martín L, López Alonso R. Un nuevo mo-delo para la asistencia a los pacientes multiingresadores. Rev Clin Esp. 2002;202 (4): 187-96.41 Grupo para la Asistencia Médica Integrada Continua de Cádiz (GAMIC). La consulta de medicina interna en atención primaria mejoralaeficaciadelaatenciónmédica.MedClin(Barc).2004;122(2):46-52.


Unelementoclavepararealizarlaestratificacióndelriesgoeslapirámidedegestióndelasaludpoblacional de Kaiser Permanente (compañía aseguradora americana con más de 8 millones de asegurados), siendo uno de los modelos más conocidos para la categorización de pacientes.

UnodelospilaresdelagestióndelKaiserPermanenteeslaestratificacióndelapoblaciónen3grupos de riesgo:

En la base de la pirámide nos encontramos con el grupo poblacional sano, donde debemos incidir en la prevención de la enfermedad mediante intervenciones educativas y diagnostico precoz de las enfermedades.

El primer nivel está compuesto por pacientes con alguna enfermedad crónica. En este escalón es fundamental la utilización de herramientas de gestión de enfermedades, fomentando el auto cuida-do, el uso correcto y racional de la medicación, así como la educación en salud.

En el segundo estrato se localizan los pacientes catalogados como complejos (pacientes que vi-ven con dos o más enfermedades crónicas y que requieren la atención de diferentes proveedores en distintos ámbitos asistenciales), a los que deberemos introducir en planes de cuidados dirigidos porgestióndecasos.Lafinalidadesreducirelconsumoderecursosespecializados,principalmenteevitando ingresos hospitalarios prevenibles.

En el tercer escalón estarían los pacientes de alta complejidad, que supondrían de un 3 a un 5% del total y un consumo de recursos-costos muy elevado, principalmente los ingresos hospitalarios noprogramados.Paradefinireste tipodepacientessehanutilizadocriteriospreestablecidosomodelos predictivos.

Kaiser Permanente Geriatric Case Management Programme y el popular modelo Evercare se ba-san en criterios de elegibilidad, es decir cumplimiento de una serie de requisitos previos (criterios preestablecidos).En cambio, la modelización predictiva, que se ha venido desarrollando en Estado Unidos, son métodos diversos: ACGs-PM (Adjusted Clinical Groups-Predictive Modelling), DCGs (Diagnostic Cost Groups) y otros muchos. Recientemente, ha tenido un notorio auge en Reino Uni-do, como sucede con los modelos PARR 1 y PARR 2 (Patients at Risk of Re-Hospitalization) y CPM (Combined Predictive Model). 42

Generalmentelosmodelosdeestratificaciónderiesgossecaracterizanporelabordajeintensivoque hacen sobre el estrato de mayor riesgo (del 3 al 5 % de la población), ya que aún siendo un pequeño grupo de población, acumula la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y por tanto,

42 Ver UD 2. Sistemas de información


consume una importante proporción de los recursos. Dicho estrato de la pirámide de Kaiser está constituido principalmente por pacientes ancianos y con enfermedades múltiples complejas. Siendo uno de los principales objetivos evitar los ingresos hospitalarios no programados, que generan una elevada porcentaje del costo de los cuidados totales.

Esta estrategia constituye un componente esencial en los programas de gestión de enfermedades crónicas, con una proporción cada vez mayor de personas con enfermedades múltiples y comple-jas, este modelo adquiere aún más importancia.

Laestratificacióndelospacientescrónicos,ademásdeaumentarlaeficienciadeltiempomédico,ha potenciado el auto cuidado de los pacientes, y los ha involucrado en la comprensión de su propio riesgo.Encuantoalalabordelaenfermería,laestratificacióndelriesgosuponeunaayudaesen-cial para priorizar la intensidad de las intervenciones sobre los pacientes crónicos y los cuidados ambulatorios. También es una herramienta útil para decidir el entorno más adecuado para la aten-ción del paciente, por ejemplo, atención primaria frente a atención hospitalaria.

Parapoderclasificaralaspersonasencategoríassegúnlaprobabilidaddesufrireventosrelacio-nados con deterioro de la salud y consumo de algún tipo de recursos, es imprescindible obtener informaciónquepuedeprovenirdediferentestiposderegistros(clínicos,demográficos,decostos.),que deberán analizarse posteriormente desde el área de la estadística, para obtener la información necesaria y categorizar a los pacientes según su riesgo.

UnodelosinconvenientesdelmodelodeKaiserPermanenteesladificultadparaobtenerinforma-ciónexacta,sinsesgosyconunabajatasadepérdidasdedatospararealizarlaestratificacióndelriesgo. En muchos casos, los datos no están disponibles de forma adecuada para el análisis y hay queinvertirrecursosensutransformaciónparasuposterioranálisis.Losdatosdemográficossonlosqueconmásfrecuenciaseobtienen,perolosdatosclínicosmásespecíficosdedeterminadaspatologías son más difíciles de obtener debido a la irregularidad en la manera de registrar los datos clínicos.

Porotraparte,laclasificacióndeenfermedadesesunafuenteimportantedesesgos.Sehaobjeti-vadohastaun30%deerroresenlaclasificacióndepacientesusandoloscódigosdelaclasificacióninternacional de enfermedades. Seguros de salud basados en el cobro por acto, corren el riesgo de producir un sobre diagnóstico basado en el incentivo económico de los profesionales en salud.

La asignación de riesgos en la enfermedad compleja es un acto complicado debido a la propia de-finiciónde“enfermedadcompleja”.Lacomorbilidadsemidehabitualmenteatravésdeescalasquesuman el número de enfermedades que una persona padece, ajustando pesos por la severidad. Otra forma, es la selección de grupos de pacientes complejos a través de asociaciones de enferme-dades concretas, aunque según algunos autores, las combinaciones concretas de enfermedades tienen menos relevancia que la carga de comorbilidad (número de enfermedades crónicas).


3.3. La atención primaria, servicios institucionales y la gestión integrada por procesos

La mayoría de los sistemas de salud en los países desarrollados han orientado sus cuidados en salud hacia las patologías agudas, lo cual conlleva una serie de inconvenientes para abordar ade-cuadamente el auge de las patologías crónicas.

Estatradicionalorientaciónsuponeunaatenciónfragmentada,discontinuaycondificultadparalaparticipación de los pacientes en la prevención, promoción y rehabilitación en los diversos estados desalud,asícomoproblemasenlaeficienciayefectividaddelossistemasdesalud.

Otro de los problemas ante los que nos encontramos es la organización de la atención en salud en niveles asistenciales, que diferencia la atención sanitaria de la social y separa la atención primaria de la atención especializada, dando como consecuencia un grave problema de integración de los cuidados, detectado en casi todos los modelos y sistemas de salud. Esto propicia que los dos nive-les asistenciales actúen independientemente, viviendo el paciente la sensación de estar atendido por dos sistemas distintos, con una fragmentación de la prestación de servicios a los enfermos crónicos.

Por tanto, nos encontramos ante un nuevo marco que precisa de nuevas estrategias para manejar yprevenirlasenfermedadescrónicasutilizandométodostantoefectivoscomoeficientesbasadosen la evidencia.

Losnuevosprogramasdegestióndeenfermedadescrónicasincorporanlaestratificacióndelries-go, la gestión en base poblacional, el protagonismo de la atención primaria, el apoyo a la autonomía del paciente y la cooperación entre ámbitos asistenciales utilizando la gestión por procesos clínicos integrados que aúnan herramientas de los programas de gestión de casos y de los modelos de gestión de enfermedades crónicas.

El modelo de atención primaria propuesta desde la Conferencia de Alma Ata (1978), propone la creación de equipos de salud multidisciplinarios que atiendan de una manera integral a la población (modelo biopsicosocial), y ubicados en los centros de salud primaria, lo cual ha demostrado bene-ficiosenlaatencióndelospacientescrónicos.Laatenciónprimariapodríatenerunpapelcoordinadorderecursosyreguladordelosflujosdepacientes generados en el sistema, garantizando la continuidad y la longitudinalidad de la atención en salud a los enfermos crónicos.

Por tanto, la atención primaria sería el eje coordinador de los servicios de salud y sociales y el médico de familia el agente gestor principal del paciente, siendo uno los objetivos principales que el paciente se pueda mover en diferentes ámbitos asistenciales (asistencia social- atención prima-ria- atención hospitalaria), dentro de un mismo nivel asistencial sin barreras. Para ello, es necesario diseñar modelos de atención continuada que generen un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales, que potencien la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia en salud.


Por otro lado el seguimiento de los problemas de salud sin soluciones de continuidad, la atención a lo largo del ciclo vital de una persona y su familia, así como la historia clínica compartida en papel o informatizada, ha contribuido también al desarrollo progresivo de la cultura de trabajo en equipo

En los países donde la atención primaria se encuentra en una posición fuerte dentro del sistema de salud,ofreceunamayoreficiencia43. Los sistemas más orientados hacia la atención primaria son máseficientes,asociándoseconmenorescostosdeatención,mayorsatisfaccióndelapoblacióncon sus servicios de salud, niveles más elevados de salud y menor uso de medicamentos44.

Otro de los puntos candentes es la separación entre atención en salud y social. El grupo de pa-cientes con diversas enfermedades crónicas presentan una mayor fragilidad y, por tanto, un mayor gradodedependencia,enlaquelapatologíatiendeaprovocarunadeficiencia,yéstaunadisca-pacidad que conduce a la minusvalía.

La atención socio-sanitaria coordinada para la atención de los colectivos sanitariamente más frá-giles, es un modelo que se basa en el trabajo conjunto entre sistemas proveedores de servicios públicos orientados hacia la calidad de vida y el bienestar social.

La integración de recursos sociales y de salud es imprescindible cuando deseamos desarrollar un modelo de atención global a enfermos crónicos o con limitaciones funcionales importantes.

3.4. Atención integrada

Durante los últimos años, ha habido un reclamo unánime de la integración en la atención. La conti-nuidad y la coordinación son elementos fundamentales en la apuesta por organizaciones de salud integradas.

La coordinación de la atención engloba iniciativas, políticas y programas dirigidos a asegurar a los pacientes, principalmente a aquellos con condiciones crónicas, servicios adecuados a sus ne-cesidadesen losdiferentesentornosdeprovisióndecuidados.Losprincipalesbeneficiariosdeuna mejor coordinación de la atención son los pacientes crónicos y las personas más mayores. El concepto de coordinación de la atención en salud desde el prisma del paciente, hace referencia fundamentalmente a la interacción entre proveedores.

La continuidad es un concepto multidimensional, que hace referencia tanto a la coordinación en-treservicioscomoalaexperienciaporpartedelpacientedeprogresiónmásomenosfluidadelaatenciónylaidentificacióndefasesobarrerasenlasqueladiscontinuidadesmásacusada.Portanto el concepto de continuidad en la atención en salud sería la experiencia del sistema de salud por parte del paciente en términos de coherencia y conectividad.

43Starfield,B.Atenciónprimaria.Equilibrioentrenecesidadesdesalud,serviciosytecnología.Ed.Masson.Barcelona.200144Starfield,B.Isprimarycareessencial?.Lancet,1994,344:1129-33


A mediados de la década de los 90, las reformas de las políticas de salud han ido encaminadas a buscar la integración y la colaboración de proveedores de salud para mejorar la continuidad asis-tencialylaeficienciaglobaldelsistema45.

En este contexto han ido surgiendo una gran diversidad de innovaciones en atención integrada, destacando por una parte las organizaciones que prestan atención integrada a segmentos de la poblaciónoapatologíasespecíficasyporotra,aquellasquedesarrollanunmodelomásavanzadoque ofrecen redes y organizaciones de integración comunitaria, que prestan un paquete integrado de servicios de salud y otros servicios complementarios incluidos servicios sociales a la población deunáreageográficadefinida.

El análisis de la evolución de los diferentes tipos de organizaciones de salud integradas de ámbito comunitario en Europa y Estados Unidos durante la última década, permite concluir que existe una tendencia general hacia la integración organizativa en los sistemas de salud de los países avan-zados. Existen evidencias de que cuando las organizaciones de salud integradas gozan de apoyo políticoyrecursosfinancierossuficientesparasudesarrollo,puedenobtenermejorasimportantesenlaeficiencia,elaccesoylacalidaddelaatención.

3.5. Programas de gestión de enfermedades y gestión de casos

Como ya se ha estudiado en la primera unidad didáctica, las experiencias de integración de la prác-tica clínica más innovadora, se gestaron en torno al “managed care” de EEUU. Este movimiento surge en la primera mitad de la década de los 90, en un intento por desarrollar modelos de atención al paciente crónico que coordinaran los recursos a lo largo de todo el sistema de atención en salud y a lo largo de todo el ciclo de vida de la enfermedad. Entre los instrumentos desarrollados en el seno del “managet care” son de destacar los:

Programas de Gestión de Enfermedades (PGE):

Se fundamentan en la existencia de equipos multidisciplinarios que prestan una asistencia de elevada calidad basada en el mejor conocimiento disponible y explicitado en documentos del tipo: guías clínicas o protocolos. Sus receptores comparten una determinada enfermedad o con-dición clínica. Las críticas que más frecuentemente se han planteado a los PGE son: el riesgo de que resulten excluyentes para enfermos con determinadas patologías, la creación de sistemas paralelos de atención en salud y la posibilidad de que puedan restar fuerza a la atención primaria.Pese a ello, existen experiencias de modelos de PGE centrados en la atención primaria46. Los PGE se adecuarían más a los pacientes con enfermedades crónicas complejas al estar orienta-dos hacia pacientes con riesgo elevado de sufrir acontecimientos adversos costosos y escasos resultados de salud.

45 WHO. The World Health Report 2000. Health systems performance. Geneva: WHO, 2000.


Encuantoalaevidenciadesuefectividadyeficiencia,sesabequeestosprogramasmejoranlacalidad, pero no hay evidencias sólidas sobre su impacto económico47.

Programas de Gestión de Casos (PGC)48:

Se inspiran en los programas desarrollados en EEUU en la década de 1950, para el manejo de casos psiquiátricos no institucionalizados. Se dirigen a pacientes de elevado riesgo por presentar necesidades asistenciales complejas. Son realizados por responsables especializados que asu-men tareas de coordinación e integración de la prestación de los diferentes servicios requeridos. Parten del principio que no existen enfermedades sino enfermos y surgen con la constatación, que los PGE no son aplicables a pacientes complejos como son los pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, ya que obligarían a una fragmentación inadmisible al intentar implementar simultáneamente diferentes PGE en el mismo individuo.

Actualmente la tendencia más generalizada es la que intenta articular globalmente la integración asistencial, difuminando las fronteras entre unos y otros programas integrando elementos propios de los PGE y PGC.

Elementos típicos de los PGC aparecen en PGE destinados a enfermedades concretas como la diabetesmellitus,lainsuficienciacardíaca,laEPOC,oabordandotareasespecíficascomosonlarelación con servicios sociales o la transición de niveles asistenciales, ampliando los conceptos de enfermera de enlace y enfermera gestora de caso.

Habría que destacar la aparición de diferentes modelos conceptuales de Gestión de Enfermedades Crónicas y de Gestión de Enfermedades Complejas, en donde cabría enmarcar a los pacientes pluripatológicos, y sus aportaciones al Kaiser Permanente en su modelo de la pirámide de riesgo.

Actualmente estamos ante un proceso de transformación donde la atención primaria adquiere pro-gresivamentenuevascompetenciasenlasáreasdesaludysociales,redefiniéndoseperfilespro-fesionales con nuevos roles no conocidos, donde los equipos de salud aparecen como redes con competencias empresariales.

Sin embargo, desconocemos qué van a aportar cada uno de estos elementos al futuro de la aten-cióndelasalud.Seránecesariotenerunaactitudflexibleparaincorporarpaulatinamenteinnova-ciones, pero no debemos olvidar la necesidad de un riguroso proceso de evaluación que permita revelarevidenciassuficientesquenosindiquencomoevolucionar.

46 Bodenheimer, T. Disease management, promises and pitfalls. N Engl J Med 1999; 340: 1202-120447 Nuño R. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca, Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009.48 Meneu, R. Experiencias de interpretación clínica: equilibrio ente gestión de casos y gestión de enfermedades cuando solo exis-ten enfermos. En Ibern, P (Ed). Integración asistencial: fundamentos, experiencias y más avances. Masson. Barcelona. 2006


3.6. Hospitalización a domicilio

La hospitalización a domicilio constituye un elemento clave para facilitar la atención a pacientes crónicos y terminales. En España, estas unidades están muy extendidas como un servicio más de los hospitales. En el cuadro adjunto se presentan dos proyectos que se están desarrollando en el Hospital Universitario La Fe de Valencia (España), en colaboración con la Universidad Politécnica de Valencia.

Proyectos en el Hospital La Fe.Valencia. España

Care Paths es un proyecto que se está siendo validado de forma piloto en Valencia y en Italia, con el objetivo de utilizar las tecnologías de la información para mejorar la continuidad de los cuidados del paciente en su estancia dentro y fuera del hospital, a través del apoyo a la toma de decisiones clínicas basándose en la mejor evidencia disponible.

La unidad de hospitalización a domicilio del Hospital La Fe está llevando a cabo un estudio piloto, centrado en pacientes con enfermedades crónicas para poner en marcha planes multidisciplinarios de cuidados, utilizando nuevas tecnologías aportadas por ITACA de la Universidad Politécnica de Valencia.

Además, ambas entidades están colaborando en otro proyecto denominado «Gestión Integral de las Condiciones Crónicas», llevado a cabo asimismo en el Departamento 7-Hospital Universitario LaFe.Dichoestudiosecentraenpacientesconproblemasdeinsuficienciacardiacaybuscaapli-car un modelo de trabajo basado en el uso de nuevas tecnologías que facilite la gestión integral del proceso asistencial y la toma de decisiones para una mejor práctica clínica. Los resultados prelimi-nares de este proyecto muestran una mejora en los cuidados y seguimiento de la enfermedad de estos pacientes y en su calidad de vida. También se ha observado una reducción del consumo de recursos (ingresos y estancias hospitalarias, atenciones en urgencias, etc.).


Lecturas recomendadas

SINGH, Debbie: “¿How can chronic disease management programmes operate across care set-tings and providers?”. World Health Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2008.

DEPARTMENT OF HEALTH. “Improving chronic disease management”. London: The Stationery Office;2004.

NOLTE E, MCKEE M (EDS). “Caring for people with chronic conditions. A health system pers-pective”. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Policies series; 2008.

NUÑO ROBERTO. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2.

STARFIELD, BARBARA. “Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología”. Ed. Masson. Barcelona. 2001.




UNIDAD DIDÁCTICA 4

Intervenciones Relacionadas con los Profesionales


En esta unidad se describen las intervenciones relacionadas con los profesionales de medicina ba-sada en la evidencia: guías clínicas y vías clínicas, herramientas de ayuda a la decisión, registros de enfermedades y educación de los profesionales.

Introducción

Las intervenciones dirigidas a los profesionales tratan de apoyar a la decisión clínica, es decir, pro-moverquelaatenciónclínicaseaconsistenteconlaevidenciacientíficaylaspreferenciasdelospacientes (Improving Chronic Illness Care, 2007), y está acompaña de las siguientes estrategias:

– Integrar las guías clínicas en la práctica clínica directa.– Compartir la evidencia que sustenta las guías con los pacientes, para estimular la participación de los pacientes.– Usar métodos válidos de educación.– Integrar a los médicos especialistas con la atención primaria.

EnlarevisiónsistemáticadelaevidenciarealizadaporlaprofesoraDebbiSingh(2005),seidentifi-can las siguientes iniciativas dirigidas a los profesionales:

1. Medicina basada en la evidencia: guías clínicas y vías clínicas.2. Herramientas de ayuda a la decisión.3. Registros de enfermedades.4. Educación de los profesionales.

Objetivos

1. Conocer cuáles son las intervenciones más efectivas a nivel de los profesionales, para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos.2. Reflexionarsobrelamedicinabasadaenlaevidencia:guíasclínicasyvíasclínicas.3. Estudiar las Herramientas de ayuda a la decisión.4. Conocer las innovaciones sobre registros de enfermedades e historia clínica electrónica.5. Conocer el impacto de fórmulas de educación de los profesionales.

4.1. Tipos de intervenciones

En la tabla siguiente se presenta el grado de evidencia y la aplicabilidad de cada uno de los com-ponentes.

Según esta revisión, todas estas intervenciones tienen impacto sobre la mejora en la atención y una aplicabilidad media, excepto los registros de enfermedades cuya adaptabilidad es alta.


Componente Grado de Evidencia Aplicabilidad

Medicina Basada en la Evidencia: Guías clínicas y Vías clínicas

Limitado cuando se usan de manera

aislada . Las guías clínicas son mucho más útiles cuando se adaptan a las circunstancias locales y se vinculan a programas activos de diseminación y educación junto con el uso de alertas especificas .

Media Fácil de desarrollar en todos los contextos. La implementación es más difícil que la monitorización. Se requieren estrategias de educación .

Puede ser necesario el uso de incentivos y sanciones.

Herramientas de Ayuda a la Decisión

Pueden mejorar la consistencia . Pueden mejorar las prescripciones y los resultados .

Media Un amplio rango de formatos está disponible. Puede ser adaptado para todos los presupuestos, basados en web, papel o sistemas informáticos de médicos generales . Se requieren estrategias de educación.

49 50

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49 Jackson R, Asimakopoulou K, Scammell A. Assessment of the transtheoretical model as used by dietitians in promoting physical activity in people with type 2 diabetes. Journal of Human Nutrition and Diet, 2007, 20:27–36. 50 Riemsma RP et al. A systematic review of the effectiveness of interventions based on a stages-of-change approach to promote individual behaviour change. Health Technology Assessment, 2002, 6:1–235.51 Implementing clinical practice guidelines. York, NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1994.27Chronic disease management – care settings and providers52 Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Journal of the American College of Cardiology, 2005, 46:1–82.53 Feifer C et al. System supports for chronic illness care and their relationship to clinical outcomes. Top Health Information and Management, 2001, 22:65–54 McCowan C et al. Lessons from a randomized controlled trial designed to evaluate computer decision support software to impro-ve the management of asthma. Medical Informatics and the Internet in Medicine, 2001, 26:191–201. 55 Meigs JB et al. A controlled trial of web-based diabetes disease management: the MGH diabetes primary care improvement pro-ject. Diabetes Care, 2003, 26:750–757.


Registros de Enfermedades

Importantes para identificar y seleccionar a los pacientes . Efectivo cuando se usa con sistemas de alerta para usuarios y clínicos .

Alta Requiere infraestructuras de comunicaciones para implantar y mantener. Costo relativamente bajo. Puede funcionar en países con ingresos bajos y medios .

Educación de los Profesionales

La formación continua basada en la evaluación de las necesidades puede cambiar el comportamiento . Sesiones interactivas que permiten mejorar las habilidades que son más efectivas . Pueden reducir el uso de servicios . Los congresos tienen un impacto pequeño . La formación multidisciplinaria tiene un beneficio incierto. .

Media Pueden ser adaptados a cualquier presupuesto. Son posibles diversos métodos, grupos, papel y on-line. El costo debe ajustarse a las necesidades para lograr el mejor efecto.

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56 25. Stroebel RJ et al. A randomized trial of three diabetes registry implementation strategies in a community internal medicine practice. Joint Committee Journal of Quality Improvement, 2002, 28:441–450. 57 Renders CM et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community set-tings. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, (1):CD001481. 58 Gohdes D et al. Improving diabetes care in the primary health setting: the Indian Health Service experience. Annals of Internal Medicine, 1996, 124(1 Pt 2):149–152.59 44. Robertson MK, Umble KE, Cervero RM. Impact studies in continuing education for health professions: update. Journal of Continuing Education of Health Professionals, 2003, 23:146–156.60 Weingarten SR et al. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness – which ones work? Meta-analysis of published reports. British Medical Journal, 2002, 325:925–932.61 Davis D et al. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional conti-nuing education activities change physician behavior or health care outcomes? Journal of the American Medical Association, 1999, 282:867–874.62Therapeuticpatienteducation.Continuingeducationprogrammesforhealthcareprovidersinthefieldofpreventionofchronicdiseases.Copenhagen,WHORegionalOfficeforEurope,1998(http://www.euro.who.int/document/e63674.pdf, accessed 15 May 2008).63 Davis DA et al. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. Journal of the American Medical Association, 1995, 274:700–705.50. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/diabetesactiononline /about/icccreport/en/index.html, accessed 15 May 2008).

Fuente: Traducida y adaptada de Singh, D 2008


4.1.1. Medicina basada en la evidencia: guías clínicas y vías clínicas

Las vías basadas en la evidencia, son una herramienta que ayuda a proveer una atención más in-tegrada y continua, lo cual constituye el núcleo central de los PGE. Las vías clínicas tienen como objetivolacreacióndeguíasclínicasparaencaminareficientementealospacientesatravésdelsistema asistencial, indicando que servicios requieren y cuáles son las medidas terapéuticas más apropiadas.

También ayudan en gran medida, para que los profesionales trabajen de manera coordinada evi-tando departamentos estancados. Utilizan el enfoque llamado: sistema integrado.

Lasvíasclínicasdebenestarbasadasenlaevidenciacientífica,esporelloquerecibenladeno-minación de “vías clínicas basadas en la evidencia, - evidence-base pathways-”.

ElComitéCientíficodeguíasdesalud,MinisteriodeSanidadyConsumodeEspaña,hadefinidolasvíasclínicascomosereflejaenloscuadrosadjuntos65.

Definición

Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben se-guirse,establecelassecuenciaseneltiempodecadaunadeellasydefinelas responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir.

65 Ver http://www.guiasalud.es/opbe/tipologia/vias_clinicas.html


Características

1. Elaboradasconlafinalidaddesecuenciaryorganizareltrabajoclínico en situaciones que presentan un curso predecible.2. Las vías clínicas deben haber sido producidas en España, en cualquiera delaslenguasoficialesdelEstado;porinstitucionespúblicasoprivadas, sociedades profesionales, paneles de expertos o grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional, territorial o local. Las producidas fuera de España se admitirán también si han sido traducidas y/o avaladas por cualquiera de las instituciones o grupos citados previamente.3. Debe constar la fecha de su elaboración y/o revisión o actualización. Desde la fecha de elaboración y/o revisión o actualización no deben haber transcurrido más de 5 años.4. Los datos de autoría -nombre, institución, datos de contacto y la declaración deconflictodeintereses,debenaparecerdeformaclara.5. Descripción del método de elaboración (debe incluir la búsqueda de la literaturaylavaloracióncríticadelaevidenciadisponible,obienespecificar los pasos seguidos si se ha elaborado a partir de una guía o documento previo basado en la evidencia).6. Debeincluirlospictogramas,matricesodiagramasqueidentifiquenlos principales componentes, actividades y tiempos.7. Debe incluir el ámbito de aplicación y los profesionales a quienes va dirigido.8. Las actuaciones propuestas deben estar ligadas a la bibliografía, de formaquepuedanidentificarselosestudiosquelassustentan.


En Inglaterra el National Service Frameworks (NSF), ha puesto a disposición de los profesionales, vías clínicas para enfermedades como la diabetes y las enfermedades cardíacas.

En Colombia, recientemente se ha concluido un proyecto realizado por el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santafé de Bogotá y por la Universidad de Harvard, para el MPS y Colciencias, denominado “Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia, de Evaluaciones Económicas y de Evaluación del Impacto de la Implementación de la Guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano”.

La Guía Metodológica tiene tres componentes centrales:

1. Recomendaciones para elaborar Guías de Práctica Clínica.2. Recomendaciones de cuándo y cómo hacer Evaluaciones Económicas en Salud.3. Recomendaciones para hacer la Evaluación del Impacto de la aplicación de las Guías en la Unidad de Pago por Capitación, UPC.

Paralelamente se adelanta el proyecto “Evaluación y Actualización de la Guía de Atención de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la Guía de Diagnóstico y Manejo de la Diabetes tipo 1”, contenidas en la publicación “Guías de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en la Salud Pública”.

4.1.2. Herramientas de ayuda a la decisión

El enfoque moderno de sistemas de ayuda a la decisión en enfermedades crónicas, está muy rela-cionado con los “sistemas computarizados de ayuda a la decisión clínica” .

Coiera(2003),defineesteconceptocomo:“unamplioconjuntodeherramientasqueayudanalosprofesionales de la salud en su desempeño habitual de sus actividades a manejar y manipular la información y a aplicar el conocimiento”.

Las herramientas incluidas en este sistema son:

– Guías Clínicas Electrónicas.– Sistemas de Decisión Computarizados.– Historias Clínicas Electrónicas.

En este punto nos vamos a centrar en los sistemas de decisión computarizados. El uso de estos sistemas ayuda a los clínicos a tomar las mejores decisiones en cada una de las etapas del proceso asistencial integrado; los usurarios de estos sistemas son todos los profesionales que conforman los equipos asistenciales: facultativos de atención primaria y hospitalaria, enfermeras, farmacéuti-cos y gestores.


En concreto los sistemas existentes combinan algunos de estos aspectos:

– Alertas y recuerdos: solicitar pruebas, citar pacientes, etc.– Organización de los procesos asistenciales.– Ayuda a la decisión: ajustar dosis y seleccionar alternativas terapéuticas, alertas sobre efectos adversos o interacciones medicamentosas. – Evaluación.

Estossistemassepuedenvincularaguíasdeprácticaclínicaelectrónicasespecificasparacadatipo de paciente.

La coincidencia de más de una condición crónica, supone un gran desafío para estos sistemas de ayuda computarizada. Desarrollar guías que incluyan comorbilidades comunes es uno de los retos. El otro gran desafío es como asegurar que cuando la guía se aplique a un individuo concreto, el sistemaquereclameinformaciónespecíficadelpaciente(prompts).67

4.1.3. Registros de enfermedades e-Salud

Una Historia Clínica Electrónica (HCE), incluye toda la información de salud de un ciudadano, con independencia de donde y cuando haya sido generada. Además, este sistema clínico debe formar parte del sistema de información del servicio de salud correspondiente, relacionándose con los sis-temasdegestióneconómicafinanciera,planificaciónestratégicaycontroldegestión.Unodelosobjetivos del HCE, es poder interconectar a los diferentes agentes (pacientes, médicos especialis-tas), en un punto común donde se reúne toda la información de salud68.

Para la gestión de enfermedades crónicas se sugiere el desarrollo e implementación de sistemas E-Salud, aunque no son imprescindibles sí que mejoran los resultados.

Existen tecnologías “low cost”, que pueden ser implementadas en entornos con desarrollo tec-nológicorelativo.IsabeldelaTorreetals(2007),haidentificadounaseriedeHECopensource(programas de libre utilización), que pueden ser muy útiles para entornos con pocos recursos. Re-producimoslosproductosidentificados:

A continuación, se muestra un listado de aplicaciones de software libre para la gestión y almacenamiento de HCEs.

67 Para ampliar información consultar Glasgow et al. Decision support- En:. Nolte E, McKee M (eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Poli-cies series; 2008.68 De la Torre Díez, I.: Sistemas Historiales Clínicos Electrónicos de investigación y de Open-Source. RevistaeSalud.com, Vol 6, No 21 2010. En línea http://www.revistaesalud.com/


– CHITS. Dirigido a entornos rurales. Modular, basado en tecnologías web, soporta Linux y Windows. Web: http://www.chits.ph– ClearHealth. ClearHealth está basado en tecnologías Web. Cumple el estándar HL7. Web: http://www.clear-health.com– CottageMed™. CottageMed™ es una aplicación FileMaker Pro (Software propietario), cum-ple los estándares de seguridad HIPAA. Soporta redes wireless. Web: http://www.cottagemed.org– FFEHR. FFEHR es el nombre de un proyecto temporal denominado International Open Sour-ce Network (UNDP-IOSN), para el empleo eventual de HCEs en la industria de la Salud. Se basa en tecnologías web y soporta Linux y Windows. Web: http://www.iosn.net/Members/amarcelo/FFEHR_HEADWAY– HOSxp. HOSxP es un sistema vía Web de información cliente/servidor empleado en 150 hospitales en Tailandia. Soporta Windows. Web: http://hosxp.net– IndivoHealth. Indivo es un sistema vía web, distribuido, multiplataforma, construido a partir de estándares públicos. Web: http://www.indivohealth.org– MedClipse. MedClipse es un sistema nativo y multiplataforma para la gestión de HCEs. Web: http://sourceforge.net/projects/medclipse– Med’In Tux. MedinTux es un sistema nativo fácil de usar, soporta Windows, Mac y Linux. Web: http://medintux.org/medintux– MirrorMed. MirrorMed es un sistema de próxima generación basado en PHP. Emplea plata-formas web y soporta Linux. Web: http://www.mirrormed.org– OpenEMR. OpenEMR se basa en plataformas web, soporta Mac y Linux. Cumple los están-dares de seguridad y privacidad HIPAA. Web: http://www.oemr.org– OpenMRS. OpenMRS es un sistema de HCEs de software libre basado en web. Soporta Windows, Mac y Linux. Web: http://openmrs.org/wiki/OpenMRS– OpenVista.OpenVistaesunsistemaeficientedesoftwarelibre,seguro,víawebymultipla-taforma. Web: http://sourceforge.net/projects/openvista– OSCARMcMaster. (Open Source Clinical Application and Resource) de la Universidad Mc-Master es un sistema vía web empleado por médicos de atención primaria, principalmente. Se trata de un sistema multiplataforma. Web: http://www.oscarmcmaster.org– PatientOS. PatientOS es un sistema nativo y multiplataforma. Web: http://www.patientos.org– Tolven Health Record. Emplea Java 5, Faces, Facelets, AJAX, base de datos relacional y LDAP para seguridad. Es un sistema web multiplataforma. Web: http://www.tolven.org– Ultimate EMR. Sistema vía web, con multitud de funcionalidades como son: módulos de aler-gias, notas, análisis clínicos, etc. Soporta Linux y Windows. Web: http://www.uemr.com– WorldVistA. WorldVistA está basado en el sistema VistA del Departamento Veterans Affairs de los Estados Unidos. Soporta Linux y Windows. Web :

4.1.4. Educación de los profesionales

Como indica Debbie Sing (2005), muchos programas de gestión de enfermedades incluyen diferen-tes estrategias para que los profesionales de la salud compartan sus habilidades y conocimientos.


Hayunaevidenciarelativaquemuestraladificultaddecambiarloscomportamientosdelosprofe-sionales únicamente con estrategias educativas.

Sesionesdecapacitaciónaisladasoguíasclínicasenpapel,soninsuficientesparalograrcambiossubstanciales. También tienen un efecto discreto medidas aisladas como auditorias que comparan actuaciones, sistemas de alerta o recordatorios y la opinión de los líderes locales.

Los enfoques multifactoriales dirigidos a cambiar el comportamiento, se muestran como más efec-tivos. Se recomienda el uso de guías y vías de práctica clínica acompañadas de:

– Sesiones de capacitación en grupo.– Capacitaciones multidisciplinarias.– Recordatorios.– Autoría y feed-back.


DepartmentofHealth. “Improvingchronicdiseasemanagement”.London:TheStationeryOffice;2004.

Nolte E, McKee M (eds). “Caring for people with chronic conditions. A health system perspective”. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Policies series; 2008.Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista de In-novación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2.

SINGH, Debbie: “¿How can chronic disease management programmes operate across care set-tings and providers?”. World Health Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2008.

Sperl-Hillen JM. “¿Do all components of the chronic care model contribute equally to quality impro-vement?. Joint Commission journal on quality and safety. 2004; 30(6): 303-9.



UNIDAD DIDÁCTICA 5

Intervenciones Relacionadas con los Pacientes


En esta unidad se estudian las principales estrategias y experiencias relacionadas con el auto cui-dado de pacientes con enfermedades crónicas.

Se describen las estrategias para el auto cuidado y su impacto en el sistema de salud, la educación de los pacientes, y la importancia del auto-apoyo.

Una de las experiencias de mayor interés en la promoción del auto cuidado, la constituyen los de-nominados “pacientes expertos”. Son pacientes que por sus habilidades especiales en el manejo de su enfermedad crónica, pueden aconsejar y ayudar a otros pacientes el auto-manejo de su en-fermedad.

Introducción

Durante la última década, como ya se ha indicado, nos encontramos con un aumento de las en-fermedades crónicas; esta prevalencia afecta a un tercio de los países desarrollados junto con el envejecimiento global de la población que conlleva costos crecientes del cuidado de la salud.

Una de las intervenciones clave para reducir los costos de salud asociados con enfermedades crónicas y mejorar los resultados, es el “auto cuidado”. Los pacientes en colaboración con los pro-fesionales de la salud, asumen una mayor responsabilidad en las decisiones de la atención médica. Muchas de las funciones clínicas que se han llevado a cabo por profesionales médicos, pueden ser efectivamente realizadas por los propios pacientes.

El desarrollo de programas de apoyo al “auto cuidado”, implica cambios a nivel médico-paciente, sin olvidar el componente de gestión.

Objetivos

1. Estudiar las estrategias de fomento del auto cuidado.2. Conocer las estrategias de educación al paciente.3. El impacto en los recursos.4. La importancia del auto-apoyo.


Tabla Nº 4

5.1. Estrategias de fomento del auto cuidado

Un factor clave en el sistema de salud, va a ser la participación del paciente en su proceso de atención. Dicho factor bien desarrollado implica diferentes tipos de acciones: Educación en salud grupal basada en la evidencia, incorporación de la experiencia del “paciente experto” o desarrollo del material de autoayuda para grupos de pacientes.

El mejor tipo de educación para pacientes crónicos de salud debe incluir, según el trabajo realizado por el Observatorio de Prácticas Innovadoras en el manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC),delaJuntadeAndalucía:a)Educaciónespecíficadelaenfermedad.b)Habilidadesdegestión general (resolución de problemas, encontrar y utilizar los recursos). c) Utilización de estrate-giasdecomportamientoqueaumentanlaconfianzadelospacientesensucapacidaddeparticiparen comportamientos que son necesarios para controlar su enfermedad en una base diaria.

El auto cuidado, puede ser de uno en uno entre pacientes y profesionales de la salud, o en grupos liderados por cualquiera de los proveedores de salud o mediante el uso de la tecnología interactiva, como internet.

Se ha comprobado que cuando los pacientes participan en programas de auto cuidado tienen una mayorauto-eficacia,lograndounmejorcontroldelaenfermedadqueconducearesultadospositi-vos en salud, una mayor satisfacción del paciente, mejor utilización de la asistencia en salud, que redunda en una mejora de la productividad y disminución de costos.

La experiencia del “paciente experto” demuestra, según los últimos estudios de la Universidad de Manchester,unimpactorelevanteenlaautoeficaciaycalidaddevidadelospacientes.


5.2. La educación del paciente y la educación del auto cuidado

Debbi Singh (2005), de la Universidad de Birmingham, diferencia entre los programas de informa-ciónespecíficadelaenfermedadparapacientescrónicosylosprogramascomoherramientasparaayudar a que los pacientes crónicos aprendan como cuidarse efectivamente, esto es lo que se de-finecomo“autocuidado”o“self-management”.

Estos programas, dotan a los pacientes de conocimientos para manejar su condición y para apren-deraresolverproblemas,utilizandolosrecursosdemaneramáseficaz.

Existen diferentes programas de auto cuidado, por ejemplo el programa del “Paciente Experto”, desarrollado por la Stanford University Medical School en California, para pacientes con artritis, este programa fue desarrollado dentro del TE Chronic Disease Self-management, donde los par-ticipantes dan y reciben apoyo de otros enfermos que han experimentado similares situaciones debidoasuenfermedad;estohadadocomoresultadoqueelpacientesientamayorconfianzaensu habilidad para manejar y controlar sus síntomas, sintiendo menos ansiedad ante su enfermedad y disminuyendo las visitas al médico.

Las sesiones de los programas de auto cuidado con “Paciente Experto”, son sesiones altamente interactivas,conestrategiasparaayudaralenfermoamanejarseconmayoreficacia.Estosprogra-mas, no son lo que tradicionalmente se dan con doctor-paciente o profesional-paciente, sino que adicionalmente complementan y refuerzan la educación del auto cuidado al paciente.

Otro ejemplo del “Programa del Paciente Experto”, lo podemos encontrar en “Challenging Arthritis Care”, desarrollado y liderado por enfermos con artritis (pacientes expertos, preparadores de auto cuidado y voluntarios).

Otro tipo de programa de auto cuidado cuyo objetivo principal son pacientes con enfermedades de larga duración, con variadas condicionantes en su enfermedad, es por ejemplo DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating), programa de auto cuidado para diabéticos.

En las investigaciones desarrolladas por el Observatorio de Prácticas Innovadoras en el manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC), de la Junta de Andalucía, concluye en que la educación del paciente, también llamada educación del paciente tradicional, y la educación en auto cuidado, son esenciales para ayudar a los pacientes crónicos a lograr una mejor calidad de vida y su independencia.

Sinembargo,laeducaciónsobreenfermedadesespecíficasnoessuficienteparagestionarlasen-fermedades crónicas que duran toda la vida del paciente. Con los programas de educación de auto cuidado, el paciente aprende habilidades sobre, cómo actuar ante los problemas que su enferme-dadconllevayquesonidentificadosyabordadosporelpropiopaciente.


Lasinvestigacioneshanevidenciadoquelasestrategiasdecomportamientoqueenseñanafijarobjetivos,planificaracciones,resolverproblemas,manejarelestrés,autocontrolyhabilidadesparausar los recursos que forman parte de los programas de auto cuidado, mejoran el resultado del pacientecomotambiénaumentanlaeficacia,alhacerusodemásdeuno.

No hay que olvidar que en los últimos años, la principal tarea de la gestión de la enfermedad cró-nica se ha ido trasladando al paciente, pero la responsabilidad sigue siendo mayoritariamente de los profesionales de la salud que usarán su experiencia para activar y ayudar a los pacientes en el aprendizaje del auto cuidado de la enfermedad crónica.

5.3. El impacto del auto cuidado en los usos de los recursos

Es evidente que los programas de educación de auto cuidado de enfermedades crónicas, han me-jorado el uso de los recursos, lo que lleva a una disminución de los costos; por ejemplo, estudios realizados demuestran que usando los programas de educación de auto cuidado, las visitas a los profesionales habían disminuido en 80%69, mejoras que serán factibles en el largo tiempo que duran las enfermedades crónicas.

Durante otro estudio realizado en 19 hospitales de Inglaterra, examinaron el sistema de educación de auto cuidado en su conjunto entre 700 personas, para ver el resultado en el uso de los servicios y en el de los costos; después de un año, el grupo de pacientes de auto cuidado había disminuido sus visitas al hospital, los pacientes sentían que podían hacer frente a su enfermedad. La costo-efectividad analizada era favorables para el auto cuidado70.

En seis hospitales de EEUU, examinaron el programa de auto cuidado en 452 ancianas con enfer-medades coronarias. Las estadías en el hospital se redujeron en 46%, y los costos en los pacientes eran un 49% menor que cuando no se aplicaban los programas de autocontrol; en cambio no había diferenciassignificativasentrelosgruposencasodeldepartamentodeurgencias.Elahorrodecos-tos del hospital superó el costo de la educación del auto cuidado en un ratio de 5 a 1.71

Revisando la multitud de estudios en hospitales de distintas partes del mundo (Inglaterra, Canadá, India, Hong Kong), en los que se analizaban la puesta en marcha de los distintos programas de

69BarlowJH,WilliamB,WrightCC.Instillingthestrengthtoflightthepainandgetonwithlife-learningtobecomeanarthritisself-manager though an adult education programme. Health Ed Res 1999;533-44Cole JD. Psychotherapy with the chronic pain patient using coping skills development: outcome study. J Occ Health Psy 1998; 3 (3):217-2670 Kennedy a, Nelson E, Reeves D et al. Randomised controlled trial to assess the impact f Packaged comprising a patient-orienta-ted,evidence-basedself-helpguidebookandpatient-centredconsultationsondiseasemanagementandsatisfactioninflammatorybowel disease. Health Technol Assess 2003;7(28)1-11371 Wheeler JR, Janz NK, Dodge JA. Can a disease self-management program reduce health care cost? The case of older women with heart disease. Med Care 2003; 41 (6): 706-15


auto cuidados de pacientes de diferentes enfermedades crónicas, podemos concluir que hay una fuerteevidenciadequelosprogramasdeeducacióndeautocuidadomejoranlaeficacia,puedenmejorar algunos resultados clínicos, reducen el uso de la atención clínica y el gasto, aunque estas conclusiones no son universales.

5.4 El auto-apoyo prestado por los profesionales de la salud

Establecer una buena relación con los pacientes para asegurar que los pacientes tienen la oportu-nidad de expresar sus preocupaciones ante su enfermedad, es vital para el desarrollo de los pro-gramas de autocontrol.

Hay que hacer una evaluación de los pacientes para que los profesionales de la salud puedan hacer sus estrategias más adecuadas y que den mejores resultados con los programas de autocontrol.

El objetivo es desarrollar un trato personalizado con el paciente, un plan de acción de colaboración queincluyemetasespecíficasdecomportamientosyunplanespecíficoparasuperarobstáculosyalcanzar objetivos. La utilización de estos elementos tiene mejores resultados si se utilizan interre-lacionados, sobre todo cuando se dan en casos complejos.


Observatorio Prácticas Innovadoras en Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPI-MEC) Junta de Andalucía. Capitulo 5. La Educación y la Autonomía de Gestión del Paciente. 2010. www.opimec.org

Patrick McGowan: “Patient Education and Self-management Support”. University of Victoria. Ca-nada. Centre on Aging. 2007.

Sing D. “Transforming Chronic Cara: evidence about improving care for people with long-term conditions”. Birmingham. The University of Birmingham. 2005.

Lorig,K.,Ritter,P.L.andPlant,K:Adisease-specificself-helpprogram:“Comparedwithage-neralized chronic disease self-help program for arthritis patients, Arthritis and Rheumatism”. 53 (6):950-57.(2005)

The Expert Patient: “A new approach to Chronic Disease Management for the 21st Century”. London: Department of Health. 2001.


UNIDAD DIDÁCTICA 6

Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades

Prof. Dr. David Vivas


La evaluación del programa constituye una fase muy importante en los programas de gestión de enfermedades. Por evaluación, entendemos un proceso sistemático y continuo que diseña, obtiene yproporcionainformacióncientíficamenteválida,fiableyútilparalatomadedecisiones.

Para orientar a los gestores del los PGE, en el diseño de un sistema de evaluación, se divide esta unidad en tres apartados:

1. Evaluación de Programas Mediante Indicadores.2. Evaluación Económica de los Programas.3. Ejemplos Prácticos.

5.1. Indicadores para la evaluación de PGE

Para ilustrar como se construyen los indicadores de evaluación de un PGE, hemos tomado como referencia algunos indicadores que ha establecido el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, para evaluar la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud 72, lo que constituye una parte, entendida como parte integrante, para mejorar la calidad del Sistema Nacional de Salud. Una se-lección de estos indicadores se presenta en el Anexo I.

5.2. Evaluación económica de los programas

Efectividad: La presencia de uno o más de uno, de los componentes del CCM mejora los resultados clínicos y los procesos de atención a las condiciones crónicas, siendo más sólida esta evidencia para dia-betes, insuficienciacardíaca,asmaydepresión73; por ejemplo, extrapolando a nivel poblacional resultados de la aplicación del modelo en diabéticos, cabría esperar reducciones de mortalidad su-periores al 10%74. Todos los componentes del modelo, a excepción del apoyo comunitario (sobre el que se carece de un mínimo de estudios), mejoran los resultados clínicos y de proceso, si bien los que se muestran más efectivos de forma aislada son el rediseño de la práctica clínica y el apoyo al auto cuidado75. Aunque diversas evaluaciones tienden a desglosar los componentes del modelo, la filosofíadelmismosecorrespondeconunaintervenciónintegradamulticomponente.AsíParchmany colaboradores, han evidenciado que en el nivel primario de atención, un mayor grado de adecua-ción al CCM se relaciona positivamente con mejores indicadores de proceso y resultado.

72 http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/EPOC.htm73 Velasco-Garrido, M.; Busse, R.; Hissage, A. “Are disease management programmes (DMPs) effective in improving quality of care forpeoplewithchronicconditions?”WHORegionalOfficeforEurope’sHealthEvidenceNetwork(HEN).August200374 Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham; 2005.75 ZwarN,HarrisM,GriffithsR,RolandM,DennisS,PowellDaviesG,etal.Asystematicreviewofchronicdiseasemanagement.UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APH-CRI); 2006.


Impacto económico: Los estudios de naturaleza económica en torno al CCM, son escasos pero sin duda, la evaluación económica del CCM en contextos diversos es un campo fructífero de investigación. Se han repor-tado ahorros de costos en pacientes diabéticos; otro estudio ha estimado un ratio costo-efectividad delCCMenpoblacióndiabéticade$33.386/QALY, inferioralestándarusualparaclasificarunaintervención como costo-efectiva76.

76HuangES,ZhangQ,SydneyES,etal.Thecost-effectivenessofimprovingdiabetescareinU.S.federallyqualifiedcommunityhealth centers. Health Serv Res. 2007 Dec; 42(6 Pt 1) 2174- 93.


Simulación y Mejores Prácticas


En este apartado se presentan, en primer lugar los pasos que muestran cómo se puede implemen-tar un PGE y un “check list” para evidenciar los componentes y las intervenciones. En segundo lugarsepresentael resultadodeunabúsquedabibliográficabasadaen lasmejoresprácticasyalgunos ejemplos de programas de gestión de enfermedades.

Introducción

Los programas de gestión de enfermedades crónicas basados en modelos innovadores de atención acrónicos,handemostradoquepuedenmejorarsignificativamentelacalidaddelosserviciosdesalud y la satisfacción de los pacientes con enfermedades crónicas.

Existen experiencias exitosas en EEUU, Canadá, Alemania, Francia y España, entre otros países. La OMS y la UE han emitido varios informes apoyando la implementación de dichos programas.

En este capítulo se describen los pasos de cómo implementar un PGE, y se muestra una “check list”paralaimplementacióndePGEqueserelacionanconestudiosmássignificativosqueeviden-cian las mejores prácticas.

Objetivos

1. Simular los pasos para la implementación de un PGE.2. Relacionar los estudios que muestran las mejores prácticas basadas en la evidencia.

Diagrama para diseñar un PGE

Enlagráficasiguiente,sedescribeeldiagramaparagenéricodeimplementaciónunPGE.


Cómo desarrollar un PGE

En este apartado vamos a tomar como referencia el programa de Gestión de Enfermedades, de-sarrollado en el Departamento no 7, del hospital La Fe de Valencia77, España. Este departamento cuenta con un hospital universitario, un centro ambulatorio de especialidades y varios centros de atención primaria de salud. http://www.dep7.san.gva.es/

Este hospital está llevando a cabo un exitoso programa de gestión de enfermedades, para pacien-tesconinsuficienciacardiaca.Lospasosquehaestablecidoelhospitalparasuimplementaciónhansido los siguientes:

1. Identificar,valoraryestratificaralapoblación.2. Planificarycoordinarloscuidadosentodoslosrecursosasistenciales,utilizandolametodología de gestión de casos.3. Guíasyprotocolosespecíficosdelaenfermedad.4. Programaseducativosespecíficosdelaenfermedad.5. Sistemas de información integrados, para seguir un conjunto de indicadores de actividad predefinidos.6. Alinear recursos e incentivos.7. Evaluar y mejorar la calidad, el costo y el servicio.

Paso 1.Identificar, valorar y estratificar

Laidentificacióndelospacientesserealizaapartirdelainformaciónsobrediagnósticosyhospi-talizaciones recientes de los pacientes. La información se obtiene a partir de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), disponible en todos los hospitales españoles. Para ampliar sobre CMBD sesugiererevisarmaterialconceptualdeguíadesistemasdeclasificacióndepacientestambiéndisponible en este sitio web.

77 Información suministrada por el Dr. Bernardo Valdivieso

http://www.dep7.san.gva.es/


También puede se útil la herramienta desarrollada por la AHRQ a través de un

convenio con la Federal-State-Industry partnership. Chronic Condition Indicator (CCI)

for ICD-9-CM. http://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/chronic/chronic.jsp


Para valorar y estratificar se utiliza la Pirámide de Kaiser, estableciendo 3 Niveles de

Riesgo:

Nivel 1: RIESGO BAJO – Pacientes sin ingreso.

– Estrategia: auto cuidados.

Nivel 2: RIESGO MODERADO – Pacientes con menos de dos

ingresos anuales.

– Estrategia: Gestión de

enfermedades.

Nivel 3: RIESGO ALTO – Pacientes con tres o más ingresos

anuales.

Estrategia: Gestión de casos.


Paso 2. Planificarycoordinarloscuidadosentodoslosrecursosasistenciales,utilizandolametodologíadegestión de casos.

En este paso las estrategias que se han seguido en el Hospital Universitario La Fe, son las siguientes:

Nivel de Riesgo Estrategia Nivel Asistencial Nivel Comunitario Promoción y

prevención – APS

Nivel 1: RIESGO BAJO Auto cuidados – APH Nivel 2: RIESGO MODERADO

Gestión de Enfermedades

– APS – Atención especializada (Hospital

y servicios ambulatorios). Nivel 3: RIESGO ALTO Estrategia:

Gestión de Casos

– Unidad de Hospitalización a domicilio.

Enfermera de Gestión de Casos.


Paso 3.Guías y protocolos específicos de la enfermedad

En este punto se sigue la guía de práctica clínica desarrollada por ACC/AHA de los EE.UU.

Paso 4.Programas educativos específicos de la enfermedad

Los programas educativos los objetivos siguientes:

1. Factores que descompensan la enfermedad.2. Reconocimiento de síntomas de descompensación.3. Conocimiento de la enfermedad y del tratamiento.4. Cumplimentación terapéutica.

En la Unidad de Hospitalización a Domicilio existe un “call center”, que responde las dudas y pre-guntas de los pacientes.

Paso 5Sistemas de información integrados, para seguir un conjunto de indicadores de actividad predefinidos

La base general de información es la Historia Clínica Electrónica del hospital y de atención primaria. Además,sehadesarrolladounaplataformaespecíficaGIPA,quetienelascaracterísticassiguien-tes:

FUNCIONALIDADES

- Definicióndeplantillasdecuestionarios.- Gestión de pacientes en el sistema.- Gestión de datos para la Historia Clínica. - Envío de cuestionarios. - Gestión de fotografías.- Gestión de personal. - Gestión de terminales móviles.

Tareas del PERSONAL DE SALUD

- Entrega el móvil y adiestra en el manejo.- Realiza el alta del paciente en el sistema.- Asigna el cuestionario.- Los cuestionarios son transmitidos, almacenados y revisados desde la aplicación.- Se pueden adjuntar fotografías.


Paso 6Alinear recursos e incentivos

Enel caso específico que estamosdesarrollando los incentivos se vinculan aACUERDOSDEGESTIÓN.

Losacuerdosdegestión,soncontratosqueseestablecenentrelaagenciafinanciadorayelpro-veedor, que vinculan incentivos económicos con logro de objetivos de desempeño y calidad. Estos acuerdos se desligan en cascada al interior de la organización y marcan los objetivos operativos de cada unidad funcional.

Paso 7Evaluar y mejorar la calidad, el costo y el servicio

En la tabla adjunta se presentan los resultados comparativos entre la situación anterior a implemen-tarenelPGEparalainsuficienciacardiacaylaactual.

Comparativa Consumo Recursos

CONSUMO DE RECURSOS Previo Gestión

Promedio Ingresos IC por Paciente 1,5 0,4 73,3%

Densidad Incidencia Ingresos IC 4,2 1,0 76,2%

Promedio de Estancias por Paciente 11,4 2,6 77,2%

Densidad Incidencia de Estancias 43,9 8,6 80,4%


Simulación de proceso de implementación de PGE


Mejores prácticas

Estudios

Estudios Generales

1. Ofman, J. et al. “Does Disease Management Improve Clinical and Economic Outcomes in Patients with Chronic Diseases? A Systematic” Review. Am J Med. 2004;117:182–192.

2. Velasco-Garrido, M.; Busse, R.; Hissage, A. “¿Are disease management programmes (DMPs) effective in improving quality of care for people with chronic conditions?”. WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN). August 2003

3. Weingarten, S., et al. "Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness - ¿which ones work? Meta-analysis of published reports." BMJ british medical journal 325.7370 (2002):925-928F.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC

4. K. M. M. Lemmens et al., "A Systematic Review of Integrated Use of Disease-Management Interventions in Asthma and COPD," Respiratory Medicine (2009): 670-6.

5. S. G. Adams et al., "Systematic Review of the Chronic Care Model in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevention and Management," Archives of Interna el nombre del estudio Medicine (2007): 551-561.

6. A. Niesink et al., "Systematic Review of the Effects of Chronic Disease Management on Quality-of-Life in People With Chronic Obstructive Pulmonary Disease," Respiratory Medicine (2007): 2233-2239.

7. I. M. Poureslami et al., "A Systematic Review of Asthma and Health Literacy: a Cultural-Ethnic Perspective in Canada". MedGenMed (2007): 40.

8. S. J. C. Taylor et al., "Effectiveness of Innovations in Nurse Led Chronic Disease Management for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Systematic Review of Evidence," British Medical Journal (2005): 485-488.

Diabetes

9. S. A. Boren et al., "Reducing Risks in Diabetes Self-Management - A Systematic Review of the Literature," Diabetes Educator (2007): 1053-1077.

10. M. Machado et al., "Sensitivity of Patient Outcomes to Pharmacist Interventions. Part 1: Systematic Review and Meta-Analysis in Diabetes Management," Annals of Pharmacotherapy (2007): 1569-1582.

11. K. Knight et al., "A Systematic Review of Diabetes Disease Management Programs". American Journal of Managed Care (2005): 242-250.


Estudios

Depresión

1. J. Gunn et al., "A Systematic Review of Complex System Interventions Designed to Increase Recovery From Depression in Primary Care," Bmc Health Services Research (2006).

2. A. Neumeyer-Gromen et al., "Disease Management Programs for Depression - A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials". Medical Care (2004): 1211-1221.

3. E. Badamgarav et al., "Effectiveness of Disease Management Programs in Depression: A Systematic Review". American Journal of Psychiatry (2003): 2080-2090.

Artritis y Reumatismo

4. Scascighini, L., Toma, V., Dober-Spielmann, S., & Sprott, H. “Multidisciplinary treatment for chronic pain: A systematic review of interventions and outcomes”. Rheumatology, 2008. 47(5), 670-678.

5. Badamgarav E et al. “Effects of Disease Management Programs on Functional Status of Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)”. Vol. 49, No. 3, June 15, 2003, pp 377–387

Insuficiencia Cardíaca (Heart Failure)

6. S. I. Chaudhry et al., "Telemonitoring for Patients With Chronic Heart Failure: A Systematic Review," Journal of Cardiac Failure (2007): 56-62.

7. J. Gonseth et al., "The Effectiveness of Disease Management Programmes in Reducing Hospital Re-Admission in Older Patients With Heart Failure: a Systematic Review and Meta-Analysis of Published Reports," European Heart Journal (2004): 1570-1595.

Enfermedad Cardíaca Coronaria (Coronary Heart Disease)

8. F. A. McAlister et al., "Randomised Trials of Secondary Prevention Programmes in Coronary Heart Disease: Systematic Review," British Medical Journal (2001): 957-962.


Autor (año) País Institución

Diseño de Estudio Modelo de DM/ criterios de inclusión

Enfermedades Bases de Datos y Periodo de Búsqueda

Estudios Incluidos y Método de Síntesis

Resultados

General (3) Ofman, J et al. 2004

Zynx Health. California. USA

Duke University. USA.

TAP Pharmaceutical. USA

Revisión sistemática.

Ensayos controlados aleatorizados, estudios controlados antes-después y estudios de series temporales interrumpidas.

Asma Dolor de espalda EPOC Dolores crónicos Insuficiencia cardiaca Enfermedad de las arterias coronarias Depresión Diabetes Hiperlipidemia Hipertensión Artritis reumatoide

Medline, HealthSTAR, Cochrane Database.

Enero 1987 – Junio 2001.

102 estudios Los PGE mejoran la satisfacción del paciente, la adherencia del paciente al tratamiento y el control de las enfermedades.

Los PGE para pacientes con depresión muestran mejoras sustanciales, mientras que los PGE para pacientes con EPOC y dolores crónicos parecen ser menos efectivos.

Pocos estudios muestran una reducción de costos.

Velasco-Garrido et al. 2003

OMS Europa

Intervenciones multidisciplinarias, multi componentes, proactivas y basadas en la evidencia.

Diabetes Depresión Insuficiencia cardiaca Enfermedades cardiovasculares

Cochrane Library, INAHTA, Medline, EMBASE, Sociological Abstracts, SCI, SSCI, ECRIC

Revisiones sistemáticas, meta-análisis, e informes sobre evaluación de tecnologías en salud.

Los PGE mejoran la gestión y control de enfermedades crónicas. Existe evidencia en el caso de la diabetes, depresión, insuficiencia cardiaca y enfermedades cardio circulatorias.

Weingarten, S. (2002)

Zynx Health. California. USA

Duke University. USA.

TAP Pharmaceutical. USA

Revisión sistemática

Criterios de inclusión: ensayos controlados aleatorizados, ensayos clínicos controlados, estudios controlados antes-después y estudios. de series temporales interrumpidas.

Asma Depresión Dolores crónicos Diabetes Hiperlipidemia Artritis reumatoide Hipertensión EPOC Enfermedad de las arterias coronarias Dolor de espalda Enfermedad renal en etapa terminal

Medline, Cochrane Library, HealthSTAR

Enero 1987- Junio 2001

102 estudios que incluyen un total de 118 programas.

Meta-análisis.

Los PGE mejoran el control de las enfermedades y la adherencia de los proveedores de salud a las guías de práctica clínica.

Estos programas incluyen intervenciones como la educación, retroalimentación, recordatorios o incentivos financieros.

Estudios que Identifican las Mejores Prácticas






Resultados

EPOC (4) Lemmens et al. 2009

Universidad Erasmus. Rotterdam. Holanda

Revisión sistemática Criterios de inclusión: ensayos clínicos controlados. Intervenciones múltiples en el contexto de programas de gestión integrada de enfermedades.

Asma Enfermedad pulmonar

Obstructiva Crónica. EPOC

MEDLINE Cochrane Library 1995- mayo 2008

36 estudios incluidos. Meta-análisis para valorar la calidad de vida y la utilización.

Existe una gran heterogeneidad de estudios pero se evidencia mejoras en la calidad de vida de los pacientes y reducción de las hospitalizaciones, sobre todo en los programas con intervención triple.

Adams et al. 2007

Universidad de Texas. USA

Revisión sistemática Criterios de inclusión: Adultos con EPOC e (1) intervenciones continuadas que integren los componentes del modelo de Cuidados para Crónicos (CCM); (2) comparaciones antes y después; (3) con resultados relevantes. Modelo: Chronic care model (CCM)

EPOC MEDLINE, SINAL y Cochrane Library Hasta Agosto 2005

32 estudios incluidos Análisis estadístico de los ECA.

Existe una información limitada que evalúe la eficacia del modelo CCM. No obstante, se puede inferir que las intervenciones con 2 o más componentes CCM tienen tasas de hospitalización menores, visitas a urgencias con menos frecuencia y duración de la estancia más corta que los grupos de control.

Niesink et al. 2007

Universidad de Utrecht. Holanda

Revisión sistemática Criterios de inclusión: Servicios integrados de salud en programas de gestión de enfermedades crónicas.

EPOC MEDLINE AND EMBASE (1995-2005)

10 Estudios ECA Todos los proyectos de gestión de enfermedades crónicas para la EPOC que integran la atención primaria, muestran una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Se evidencia un uso poco extenso de los programas de GE.

Taylor et al. 2005

Centre for Health Sciences. London. Reino Unido Departamento de Ciencias de Enfermería de la U. de Maastricht, Holanda.

Revisión sistemática de ECA que demuestren la efectividad de las innovaciones en la gestión de enfermedades crónicas que involucren a enfermería.

EPOC

24 Bases de datos electrónicas en inglés y holandés. Enero 1980 a enero 2005.

9 ECA

Hay una escasa evidencia de información que soporte la implementación generalizada de programas de GE para pacientes de EPOC liderados por enfermería.






Resultados

Diabetes (2) Machado M. et al 2007

Ministerio de Salud de Ontario (Canadá)

Revisión sistemática Meta-análisis

Diabetes

Medline, Embase, Cochrane Register, International Pharmaceutical abstracts y CINAHL Hasta el año 2006

36 artículos seleccionados

Es la primera meta-análisis publicada sobre la sensibilidad de la intervención farmacéutica en la calidad del impacto en la mejora de los resultados en pacientes diabéticos. La hemoglobina glicosilada es sensitiva a las intervenciones de los farmacéuticos. Varios resultados potencialmente sensitivos fueron identificados pero hubo muy pocos estudios para establecer un resumen cuantitativo. Se identifican algunos resultados potencialmente sensibles. La calidad de los artículos no es suficiente para establecer una relación.

Knight, et al. 2005

Zynx Health. California. USA Duke University. USA. TAP Pharmaceutical. USA

Revisión sistemática Meta-análisis

Diabetes MEDLINE, HealthSTAR, Cochrane Database Inglés Incluye estudios realizados entre enero 1987 y junio de2001

Revisión sistemática realizada incluye 24 estudios con un total de 6421 pacientes

Los PGE pueden mejorar el control glicémico moderadamente y también el cribado de retinopatía y complicaciones del pie. Se requieren esfuerzos para crear PGE más efectivos en pacientes con diabetes






Resultados

Depresión (3) Gunn, J. et al. 2007

University of Melbourne. Australia

Revisión sistemática Criterios de inclusión: Intervenciones a nivel del sistema que integren: Enfoque multi profesional, Mejora de la comunicación inter-profesional, Seguimiento de los pacientes, plan de gestión estructurado.

Depresión

MEDLINE y Cochrane Library Hasta Julio de 2004.

11 estudios incluidos, de ellos 10 fueron en USA.

La mayoría de los estudios se realizaron en USA con pacientes que tomaban antidepresivos y obtuvieron una discreta recuperación de los síntomas discreta. La relevancia de las intervenciones en países con una atención primaria fuerte requiere ser analizada con estudios aleatorios controlados. Esto no se ha llevado a cabo.

Neumeyer-Gromen, A. et al. 2004

Instituto de Seguridad y Salud Ocupacional. Alemania Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Berlín.

Revisión sistemática

Depresión

MEDLINE (1966-2002), Psyclit (1981-2002), EMBASE (1974-2002) y Cochrane Library

10 estudios seleccionados de USA

Los PGE mejoran significativamente los resultados en pacientes afectados de depresión con alto nivel de evidencia. Existe evidencia de que se mejora la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los pacientes.

Badamgarav et al. 2003

Zynx Health. California. USA Duke University. USA. TAP Pharmaceutical. USA

Revisión sistemática Criterio de inclusión: definición de GE: Intervención diseñada para gestionar y prevenir condiciones crónicas usando un enfoque sistemático de atención y empleando múltiples modalidades de tratamiento.

Depresión MEDLINE, HealthSTAR y Cochrane Library Enero 1987 y Junio 2001.

19 estudios seleccionados: 15 en USA, 2 Reino Unido y 1 en Australia. Meta-análisis de los resultados en salud

PGE mejora la detección y la atención de pacientes con depresión. Para una difusión de estos programas a otros ámbitos se requieren estudios de costo-efectividad.






Resultados

Artritis Reumatoide (1) Badamgarav et al. 2003

Disease Management Working Group in Rheumatology. Miami. USA

Revisión sistemática. Evalúan los beneficios de la GE en la mejora funcional. Definición de GE: es sistemática y multidisciplinaria enfoque para la atención de cuadros crónicos que incluyen la educación del paciente.

Artritis reumatoide (AR)

MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE y Cochrane Library. Inglés. 1966-septiembre 2001.

11 estudios incluidos: 8 ECA y 3 no aleatorios. Meta-análisis.

Información limitada para poder evidenciar o refutar la efectividad de los PGE en la mejora del estado funcional de los pacientes con AR.

Insuficiencia Cardíaca (1) Gonseth et al 2004

Universidad Autónoma de Madrid. España

Revisión sistemática Criterios: estudios controlados aleatorios y no aleatorios que evalúen Programas de Gestión de Enfermedades en pacientes de 65 años y más, con diagnóstico principal y secundario de Insuficiencia Cardiaca.

Insuficiencia cardiaca MEDLINE y EMBASE (1966 hasta 31 de agosto de 2003)

54 estudios: 27 aleatorios y 27 no aleatorios. Meta-análisis

Los PGE son efectivos reduciendo las re-admisiones entre pacientes mayores con Insuficiencia Cardiaca. Se precisa comparar diferentes intervenciones entre si para determinar la efectividad de los diferentes tipos de intervención dentro de los programas de GE.


Anexo 1


INDICADORES CUANTITATIVOS78

Objetivo específico de prevención primaria

Tasa fumadores en mayores de 15 años – Fórmula: [a) / b)] * 100 a) Número de personas encuestadas mayores de 15 años que declaran ser fumadoras en el momento de la entrevista. b) Total de personas encuestadas mayores de 15años.Definiciones:Seconsiderafumadoratodaaquellapersonaqueconsumetabacoa diario, independientemente de la cantidad consumida. – Fuente de información: Encuesta Nacional de Salud. MSC.– Desagregación: Por Comunidad Autónoma y sexo. – Periodicidad: Trienal y Anual.

Tasa de fumadores en edades comprendidas entre 16 y 24 años – Fórmula: [a) / b)] * 100 a) Número de personas encuestadas que declaran ser fumadoras en el momento de la entrevista, en edades comprendidas entre 16 y 24 años. b) Total de personas encuestadas en edades comprendidas entre 16 y 24 años. – Definiciones:Seconsiderafumadoraatodaaquellapersonaqueconsumetabacoadiario,independientemente de la cantidad consumida. – Fuente de información: Encuesta Nacional de Salud. MSC. – Desagregación: Por Comunidad Autónoma y sexo. – Periodicidad: Trienal.

Edad media de inicio del hábito de fumar – Fórmula: Media de las edades declaradas como de inicio en el hábito de fumar, de las personas encuestadas mayores de 15 años que se declaran fumadoras en el momento de la entrevista. – Definiciones:Seconsiderafumadoraatodaaquellapersonaqueconsumetabacoadiario, independientemente de la cantidad consumida. – Fuente de información: Encuesta Nacional de Salud (ENSE). MSC (col INE).– Desagregación: Por Comunidad Autónoma y sexo. – Periodicidad: Trienal.

Centros de salud con programa de deshabituación tabáquica •Fórmula:[a)/b)]*100a)Númerosdecentrosdesaludquetienenprogramasderehabilitación por tabaquismo. b) Número de centros de salud. •Fuentedeinformación:ComunidadautónomaydenominadorSIAP.•Desagregación:•Periodicidad:Anual.

78 Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Madrid 2009. http://www.msc.es/organi-zacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf


Objetivo específico de detección precoz

Centros de Atención Primaria con espirómetro

– Fórmula: [a) / b)] * 100 a) Número de centros de atención primaria que tiene espirómetro. b) Número total de centros de atención primaria. – Aclaraciones: Se incluirán en el numerador el número de centros que dispongan de al menos un espirómetro. – Fuente de información: Comunidad autónoma – Desagregación: Comunidad autónoma – Periodicidad: Anual

Centros de Atención Primaria con responsable y circuitos de espirometrías

– Fórmula: [a) / b)] * 100 a) Número de centros de atención primaria que tienen responsable y circuito. b) Número total de centros de atención primaria. – Definiciones:Númerodecentrosdeprimariaquedisponenporescritodeuncircuitode espirometríaeidentificacióndelresponsabledelmismo.– Fuente de información: Comunidad Autónoma. o Desagregación. o Comunidad Autónoma. – Periodicidad: Anual.

Objetivo específico de atención en fase aguda

Porcentaje de reingresos por EPOC

– Fórmula: [b) / a)] * 100 a) Número de pacientes de 15 y más años, que tras un episodio de hospitalización con diagnóstico principal de EPOC, causan reingreso, en un año. b) Total de pacientes de 15 y más años dados de alta con diagnóstico principal de EPOC. – Definiciones:

Incluyecualquieradelascategorías491,494y496delaclasificacióninternacionaldeen-fermedades (CIE) versión 9-MC, como diagnóstico principal. Se considera reingreso a todo ingreso inesperado o urgente, tras un alta previa, dentro de un periodo de 30 días desde el alta anterior, por cualquier motivo (exceptuando los diagnósticos incluidos en la categorías diagnósticas CDM 21: Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de fármacos, CDM 22: Quemaduras, CDM 25: Politraumatismos).

– Fuente de información: Registro de altas de hospitalización (CMBD). MSC – Desagregación: Por Comunidad Autónoma.– Periodicidad: Anual.– Observaciones: La condición de reingresos en un mismo paciente en un mismo hospital, se


haceapartirdelaidentificacióndepacientesparaesehospitalyparaelaño,apartirdelnúmerode historia, código de hospital, fecha de nacimiento y sexo. Para una serie correspondiente a la totalidad de un año se realiza sobre los ingresos índices ocurridos en los primeros 11 meses del año.

Centros hospitalarios con unidades o programas de rehabilitación por tabaquismo

– Fórmula: [a) / b)] * 100 a) Número de centros hospitalarios con unidades o programas de rehabilitación por tabaquismo. b) Número total de centros hospitalarios. – Definiciones:Númerodecentroshospitalariosqueensucarteradeserviciosincluyenla rehabilitación por tabaquismo. – Fuente de información: Comunidades Autónomas. – Desagregación: Comunidades Autónomas.– Periodicidad: Anual.


Guía de Evaluación

Para evaluar los conocimientos adquiridos se han seleccionado una serie de preguntas que reco-gen los temas principales de esta guía.

Introducción

1. ¿Qué tipos de intervención se deben llevar a cabo para que sea considerado un programa de Gestión de Enfermedades? (selección múltiple).

a) Intervenciones relacionadas con los pacientes.b) Intervenciones relacionadas con los profesionales.c) Intervenciones relacionadas con la organización.d) Se deben llevar a cabo al menos dos de las intervenciones mencionadas en las opciones a, b y c.

2. La Gestión de Enfermedades: (selección múltiple).

a) Proporciona soporte al personal de salud para establecer el plan de cuidados y la relación con los pacientes.b) Promociona la prevención de los brotes y las complicaciones de la enfermedad utilizando la medicina basada en la evidencia, las guías de práctica clínica y las estrategias de potenciación de los pacientes.c) Es un proceso que mejora la calidad y la costo-efectividad de la asistencia en salud en pacientes con una determinada enfermedad crónica.d) Todas las anteriores son correctas.

Unidad Didáctica 1: Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades

3. ¿Qué modelos existen para mejorar la atención a pacientes crónicos?

4. ¿Cuáles son los componentes del CCM?

5. ¿Qué aporta el modelo de la OMS en relación a los modelos anteriores?


6. ¿Qué niveles de atención cubre el modelo de Kaiser Permanente?

a) Gestión de enfermedades.b) Gestión de casos.c) Cubre todos los niveles de atención.d) Prevención de ámbito poblacional.

7. ¿En qué se basa el modelo Evercare?

a) En la integración de servicios eliminando la barreras entre atención primaria y secundaria.b) En la asignación de enfermeras especializadas para apoyar individualmente a personas de alto riesgo para intentar evitar su ingreso en el hospital. c) En los sistemas de telefonía para monitorizar y controlar a las personas de alto riesgo.d) Ninguna de las anteriores.

Unidad Didáctica 2: Identificación de la Población Objeto del Programa

8. Definaelconceptodeenfermedadcrónica.

9. ¿ParacuáldelassiguientespatologíaslosPGEnosoneficaces?(selecciónmúltiple).

a) Insuficienciacardíaca.b) Depresión.c) Hipertensión.d) Artritis y Reumatismo.

10. Indiquecuáleslaafirmaciónincorrecta:(selecciónmúltiple).

a) Para que una enfermedad sea considerada como crónica tienen que estar presente al menos durante 1 mes.b) Las condiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas.c) Las enfermedades cardíacas son unas de las enfermedades más frecuente.d) Todas las anteriores son correctas

11. Definaelconceptodepacientepluripatológico.

12. SabiendoqueelenfoquedelaKaiserPermanente,identifiquetresgruposenrelaciónconlosgradosdecomplejidaddelospacientescrónicos.Indiquecuáldelassiguientesafirmacionesesincorrecta: (selección múltiple).

a) En el nivel 1 se encuentra la mayoría de la población con enfermedades crónicas.


b) En el nivel 2 se incluyen aquellos enfermos crónicos con una enfermedad de un órgano específico.c) En el nivel 3, se incluyen enfermedades complejas que necesitan de un servicio altamente personalizado.d) Enelnivel3,sepuedenbeneficiardeunprogramade“diseasemanagement”o“gestiónde la enfermedad”.

13. Indiquelaafirmacióncorrecta:(selecciónmúltiple).

a) La vasculitis es una enfermedad incluida dentro de la categoría B.b) LacategoríaDincluyelaenfermedadinflamatoriacrónicaintestinal.c) La categoría A incluye Arteriopatía periférica sintomática.d) La enfermedad Osteoarticular crónica que supone limitación para las actividades básicas de la vida diaria, es una enfermedad incluida dentro de la categoría H.

14. ¿Cuál de las siguientes enfermedades no está incluida dentro de la categoría clínica E? (se-lección múltiple).

a) Ataque Cerebrovascular. b) Enfermedadinflamatoriacrónicaintestinal.c) Enfermedadneurológicacondéficitmotorpermanentequeprovoqueunalimitaciónparalas actividades básicas de la vida diaria.d) Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).

Unidad Didáctica 3: Intervenciones Relacionadas con la Organización

15. ¿Cuáles son los cambios organizacionales necesarios para implantar PGE?

16. ¿PorquélossistemasmásorientadoshacialaAtenciónPrimariasonmáseficientes?:(se-lección múltiple).

a) Están asociados con menores costos de atención.b) Ofrecen mayor satisfacción a la población con sus servicios de salud.c) Menor uso de medicamentos.d) Todaslasafirmacionessoncorrectas.

17. ¿Cuáles son las aportaciones del esquema conceptual Kaiser P. a la gestión en Atención Primaria?


18. Los programas de gestión de enfermedades (PGE), y los de gestión de casos (PGC), están dirigidos a: (selección múltiple).

a) Los PGE se adecuan más a los pacientes con enfermedades crónicas complejas, mientras que los PGC, se dirigen a pacientes de bajo riesgo por presentar necesidades asistenciales sencillas.b) Ambos se aplican a pacientes pluripatológicos.c) Los PGE se adecuarían más a los pacientes con enfermedades crónicas complejas, mientras que los PGC se dirigen a pacientes de elevado riesgo por presentar necesidades asistenciales complejas.d) Todaslasafirmacionessonincorrectas.

Unidad Didáctica 4: Intervenciones Relacionadas con los Profesionales

19. ¿Quéestrategiasdeeducaciónaprofesionalessonmáseficacesparaimplementarprogra-mas de gestión de enfermedades crónicas?

20. ¿Qué tipo de intervención tiene una aplicabilidad alta? (selección múltiple).

a) Medicina basada en la evidencia: guías clínicas y vías clínicas. b) Herramientas de ayuda a la decisión.c) Registros de enfermedades.d) Educación de los profesionales.

21. Las vías clínicas: (selección múltiple).

a) No es necesario que estén basadas en la evidencia.b) Tienen como objetivo la creación de guías clínicas.c) Están dirigidas a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución impredecible.d) Ninguna de las anteriores.

22. ¿Qué diferencia hay entre vías clínicas y guías clínicas?

23. ¿Qué herramientas son de ayuda a la decisión? (selección múltiple).

a) Guías clínicas electrónicas.b) Sistemas de decisión computarizados.c) Historias clínicas electrónicas.d) Todas las anteriores son correctas.


Unidad 5: Intervenciones Relacionadas con los Pacientes

24. El mejor tipo de educación para pacientes crónicos de salud, según el trabajo realizado por el Observatorio de Prácticas Innovadoras en el manejo de Enfermedades Crónicas Complejas, debe incluir: (selección múltiple).

a) Educaciónespecíficadelaenfermedad.b) Habilidades de gestión general.c) Utilizacióndeestrategiasdecomportamientoqueaumentanlaconfianzadelospacientesen su capacidad de participar en comportamientos que son necesarios para controlar su enfermedad en una base diaria.d) Todas las anteriores son correctas.

25. ¿Qué es el “paciente experto”?

26. Con los programas de educación de auto cuidado, el paciente aprende: (selección múltiple).

a) Habilidades sobre cómo actuar ante los problemas que conlleva su enfermedad.b) Manejo del estrés y autocontrol.c) Lasafirmacionesaybsoncorrectas.d) Mejor utilización de la asistencia sanitaria que conduce a una mejora de la productividad y aumento de costos.

27. Enumere las estrategias de auto cuidado.

28. Los programas de auto cuidado: (selección múltiple).

a) Son programas con herramientas para ayudar a que los pacientes crónicos aprendan como cuidarse efectivamente.b) Sonprogramasdeinformaciónespecíficadelaenfermedadparapacientescrónicos.c) Propician que la responsabilidad de la gestión de la enfermedad recaiga mayoritariamente sobre el paciente.d) Ninguna de las anteriores.

29. ¿Qué impacto tienen los auto cuidados en las estrategias de educación del paciente?


Unidad 6: Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades

30. ¿Cuáles son los diferentes enfoques utilizados para evaluar un programa de gestión de en-fermedades?


A continuación se facilitan las soluciones y respuestas a las preguntas de evaluación.Soluciones

1. D2. D6. C7. B9. C10. A12. D13. C14. B16. D18. C20. C21. B23. D24. D26. C28. A

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