Fármacos y Tracto Gastrointestinal Farmacología IInavarrete.fq-unam.org/docs/fgastroppt.pdf ·...
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GABRIELA RUBI TAPIA ÁLVAREZ
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE QUÍMICA
Fármacos y Tracto Gastrointestinal Farmacología II
Objetivo
• Identificar y conocer los mecanismos de acción de fármacos que se utilizan en:
-Control de secreción gástrica
-Tratamiento de Helicobacter pilory
-Antiemésis
-Motilidad intestinal
-Inflamación crónica del intestino
-Sistema biliar
Introducción Anatomía del estómago
Cardias
Cuerpo y fondo
Antro pilórico.
Cel. Mucosas.
Endocrinas.
Parietales
Principales.
Enterocromafines.
Mucosas.
Células D.
Histología
Mucosa Submucosa Muscular externa
Serosa
•Epitelio superficial
•Lámina propia
•Muscular de la mucosa
Fisiología gástrica
Glándula oxíntica
Fisiología gástrica
FACTORES NOCIVOS EXTERNOS
Fármacos Bacterias Tabaco Alcohol
Fisiología gástrica
MEDIADORES RELACIONADOS
Prostaglandinas
Óxido nítrico
Sulfuro de hidrógeno
Grupos sulfhidrilo no proteícos
Ulcera péptica: UN PROBLEMA DE SALUD
Las úlceras son regiones perfectamente delimitadas de necrosis (>5mm) presentes en el sistema gastrointestinal y cuya profundidad alcanza la capa muscularis mucosae.
Factores de gastroprotección
Factores de daño gástrico
Características de las ulceras.
Ulceras gástricas:
Localizan unión del cuerpo con el antro, en 2/3 curvatura menor y 1/3 de la mayor.
Ulceras duodenales:
1a porción del duodeno(95%). 3cm posteriores al piloro.
Curvatura mayor Antro
Cuerpo
Fondo
Cardias
Curvatura menor
Píloro Duodeno
Características de las ulceras.
Ulceras duodenales:
en la secreción promedio y nocturna. en la velocidad de vaciamiento gástrico. secreción de HCO3-.
Muy relacionada con H. pylori.
Ulceras gástricas:
Secreción acida normal o ligeramente
Alteraciones en los medios de defensa.
Alteraciones en el esfínter pilórico. Reflujo gastroduodenal.
Relación con H. pylori y AINES.
Alteraciones en la secreción de acido:
•Antiácidos
•Antisecretores
•Fármacos protectores de la mucosa
Fisiología de secreción gástrica:
• 3 fases (sitios de señal): ▫ Cefálica (vista, olfato, gusto).
Estimulación vagal.
▫ Gástrica (aa, aminas). Estimulo local. Células G (Gástrica Oxinticas).
▫ Intestinal (distensión y absorción de nutrientes). Estimulación local. Vagal
Fisiología de secreción gástrica:
La secreción ácida gástrica es estimulada por diversos agonistas en las células parietales.
Antiácidos
Sustancias que actúan en el lumen gastrointestinal sin interferir directamente en el proceso de secreción .
Son bases débiles que neutralizan el ácido clorhídrico secretado por las células parietales
HCl (ácido gástrico) + Antiácido (base débil) → H2O + CO2 + sales
• Reducen la actividad proteolítica de la
pepsina a pH 4-5
• Los compuestos de aluminio favorecen la
restitución de la mucosa y la síntesis de
prostaglandinas.
Antiácido Presentación o forma farmacéutica
No sistémico Fosfato de aluminio
AlPO4
20% m/m Gel
Hidróxido de aluminio y magnesio
Al (OH)3 , Mg (OH)2
Gel, tabletas masticables y suspensión oral.
Trisilicato de magnesio
Tabletas, tabletas masticables y suspensión oral
Carbonato de calcio
CaCO3
Tabletas
Sistémico Bicarbonato de sodio
NaHCO3 Polvo y tabletas efervescentes
La duración de su efecto es corta
Requiere de tomas repetidas
Efectos adversos como:
diarrea, bloqueo intestinal o constipación (Bettarello,1985).
El empleo a largo plazo de carbonato de calcio puede producir hipercalcemia, hiperfosfatemia con posible calcionosis renal y avance a insuficiencia renal.
El bicarbonato de sodio puede inducir alcalosis diseminada (Del Valle J, 2006).
Simeticona
Alginatos
agente tensoactivo con actividad antiespumante sobre las burbujas adheridas a las mucosas en el aparato gastrointestinal.
polímeros orgánicos derivados del ácido algínico que incrementan viscosidad y la adherencia del moco creando una barrera protectora.
Otros compuestos que suelen adicionarse en la formulación de agentes antiácidos
Inhiben la producción de ácido al competir de manera reversible con la histamina por la unión a receptores H2 sobre la membrana basolateral de las células epiteliales
Inhibición de CYP450
Antagonistas H2
Fármacos IBP
Actúan bloqueando irreversiblemente la ATPasa (H+/K+ ATPasa) de membrana
La utilización de esta etapa final como blanco, así como la naturaleza irreversible de la inhibición reducen la secreción ácida en más de un 99%.
α-piridilmetilsulfonilo benzimidazoles
En el ambiente ácido de los conductillos de la célula parietal, estos fármacos se convierten en sulfenamidas que interactúan de manera covalente con grupos sulfhidrilo en el dominio extracelular (luminal) de la bomba de protones.
Protectores de la mucosa
Subcitrato de bismuto (250mg/12h)
Sucralfato (1g/6h)
Dosmalfato (1.5g/12h)*
Misoprostol (200mg/6h)
Acexamato de cinc (300mg/8h)*
Carbenoxolona (poco usada)*
Actúan aumentando los mecanismos de protección de la mucosa gástrica y/o proporcionando una barrera física sobre la superficie de la úlcera
Compuestos de bismuto
citoprotector
incremento en la secreción de moco y de iones bicarbonato.
Inhibición de la actividad de la pepsina.
subsalicilato y
subcitrato
de bismuto.
Quelación con proteínas en la base de la úlcera
barrera protectora contra la difusión de ácido y la digestión peptídica.
Sucralfato Protector de la mucosa gastroduodenal que libera aluminio en presencia de ácido.
Efectos adversos Constipación
Náusea Boca seca Cefalea
Salpullido
Dosis 1 g/4 veces/día, 40 minutos antes de cada comida. (tabletas o pasta al 30%)
-Se une al HCl del estómago y actúa como amortiguador con propiedades citoprotectoras. - Disminuye degradación de moco por pepsina y limita la difusión de H+.
Prostaglandinas
- PGE y PGI. - Disminuyen la secreción ácida. - ↑ mecanismos de defensa de la mucosa.
Misoprostol → Contraindicado en mujeres en edad fértil. (contracción de músculo liso) Análogo de prostaglandina E1
Flujo sanguíneo
Secreción de moco y bicarbonato
Carbenoxolona
La carbenoxolona (ácido (3β)-3-[(3-carboxipropanoil)oxi]-11-oxoolean-12-en-30-oico) es un
derivado sintético del producto natural ácido glicirrético.
Tiene propiedades antiinflamatorias
Vida del epitelio gástrico Prostaglandinas
Secreción de moco Óxido nítrico
Efecto de la administración de carbenoxolona en los niveles de PGE2 y de óxido nítrico
Niveles promedio de nitritos/nitratos y de PGE2 en estómago de ratas
Wistar
EEM (n=5-6). *P≤0.05 contra el grupo basal
Estudio de la posible participación de la vía NO/GMPc/K+ATP en el daño
gástrico inducido con etanol absoluto
Estudio de la posible participación de la vía NO/GMPc/K+ATP en el daño
gástrico inducido con etanol absoluto
La carbenoxolona tiene un efecto gastroprotector a través de la activación de la vía NO/GMPc/K+
ATP
Fármacos liberadores de óxido nítrico
• El óxido nítrico endógeno tiene un papel dual en la mucosa gástrica
NO
Producido por
forma inducible (NOSi)
Generado por formas constitutivas:
óxido nítrico sintasa endotelial (NOSe)
óxido nítrico sintasa neuronal (NOSn).
Fármacos liberadores de óxido nítrico
AINEs
Inhibición de síntesis de
prostaglandinas
Irritación de la mucosa
Reducción del flujo sanguíneo
Adherencia de neutrófilos y de
leucocitos en el epitelio vascular
NO-AINEs
Inhibición de síntesis de
prostaglandinas
No causa la reducción del flujo
sanguíneo
Prevención de la adherencia de
leucocitos en el epitelio vascular
Estimulación de secreción de moco
Aceleración de la sanación de úlceras
existentes
Fármacos liberadores de óxido nítrico
Fármacos y óxido nítrico ¿Qué sigue?
• Nitrobutil - flurbiprofen
-diclofenaco
-naproxeno
• Aplicaciones de NO-ASA como antiplaquetario con mayor tolerabilidad en el TGI.
• Inhibidores selectivos de NOSi con aplicaciones en inflamación intestinal
H2S
Sulfuro de hidrógeno
Canales K+ATP
Neuronas Musculo liso vascular Cardiomiocitos Células pancreáticas
¿Qué otros mediadores podemos modular ?
Toxicidad Efecto antioxidante
H2S
Mediador proinflamatorio en sepsis abdominal, endotoxemia y pancreatitis.
Mediador antiinflamatorio en modelos animales de colitis y gastritis.
(£owicka y Beltowski , 2007; Zhang y Madhav , 2008; Kasparek, et al., 2008; Reiffenstein, et al., 1992; Collin, et al., 2005).
SULFURO DE HIDRÓGENO
H2S
(Wallace, et al., 2007; £owicka y Beltowski , 2007).
SISTEMA GASTROINTESTINAL MODELO DE DAÑO GÁSTRICO CON AINEs
Donadores de H2S inhiben la adherencia de leucocitos al endotelio vascular, por lo que contribuyen a la resistencia de la mucosa gástrica y favorecen la vascularización.
AINEs
L-cisteína
¿Cuál es la participación del sulfuro de hidrógeno en el daño gástrico con etanol absoluto?
SULFURO DE HIDRÓGENO
Cuerpo
MODELO DE DAÑO GÁSTRICO INDUCIDO CON
ETANOL ABSOLUTO EN RATAS
Ayuno de 24 horas 1 mL de etanol absoluto por rata (vía intragástrica)
Desarrollo de lesiones por 2 horas
(Robert, et al., 1979).
(Glavin y Szabo, 1992)
Producción de prostaglandinas GSH endógeno Motilidad gástrica Producción de moco Flujo sanguíneo
Liberación de Histamina. Generación de radicales libres Isquemia Permeabilidad vascular
¿Qué pasa con el
sulfuro de hidrógeno?
BIOSÍNTESIS DEL SULFURO DE HIDRÓGENO
Cistationina-β-sintetasa (CBS) Cistationina-γ-liasa (CSE)
BIOSÍNTESIS DEL SULFURO DE HIDRÓGENO
Inhibidor irreversible Propargilglicina
ácido 2- amino-4-pentinoico
Cistationina-β-sintetasa (CBS) Cistationina-γ-liasa (CSE)
(Sun, Q., et al., 2009)
Inhibición enzimática de CSE
PAG
Efecto de donadores de H2S en el daño
gástrico con etanol
EFECTO DE PROPARGILGLICINA EN EL DAÑO
GÁSTRICO PRODUCIDO CON ETANOL Ratas Wistar macho fueron administradas con PAG a dosis 3.12, 6.25, 12.5, 25, 50 o 75 mg/kg por vía i.p.
Inducción de daño con etanol absoluto
2h
Determinar las dimensiones de las lesiones del tejido con un microscopio estereoscópico Calcular el área total dañada y determinar el % de lesiones gástricas
Sacrificar animales en cámara de CO2
Extraer el estómago y fijarlo con paraformaldehído 4%
3h
Efecto gastroprotector de PAG (D,L-propargilglicina) en
el daño gástrico inducido con etanol absoluto en ratas.
Los resultados se presentan como %lesiones gástricas promedio
EEM (n=6-9).
* P≤0.05 contra el grupo vehículo
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES
ENDÓGENOS DE H2S EN ESTÓMAGO
+Acetato de zinc
Incubar aTamb,10 min
Centrifugar (4
C, 14000 g)
Homogeneizar
Incubar a Tamb,20 min
Sobrenadante
+ TCA
Pp
Centrifugar (4
C, 14000 g)
Sobrenadante
Pp
Determinar absorbancia a 650 nm en un lector de placas BIORAD 680.
Liberación del H2S y generación de ZnS Precipitación de proteínas Reacción colorimétrica
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES
ENDÓGENOS DE H2S EN ESTÓMAGO
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES
ENDÓGENOS DE H2S EN ESTÓMAGO
Los datos se presentan como niveles promedio
EEM de sulfuro de hidrógeno en estómago de ratas Wistar (n=5-6).
* P≤0.05 contra el grupo etanol
Efecto de PAG (25 mg/kg i.p.) en los niveles endógenos de H2S en el modelo de daño gástrico con etanol
Canales K+ATP
Glibenclamida Diazóxido
PARTICIPACIÓN DE LOS MEDIADORES: GRUPOS SULFIHIDRILO NO
PROTEÍCOS, ÓXIDO NÍTRICO, CANALES DE K+ATP Y PROSTAGLANDINAS
EN EL MECANISMO GASTROPROTECTOR DE PAG
75 min. 75 min. o 30 min. o 30 min.
N-etilmaleimida (NEM) 10 mg/kg , vía s.c.
PAG 25 mg/kg vía i.p.
P≤0.05 vs grupo inhibidor+PAG.
P≤0.05 vs vehiculo #
Nω-Nitro-L-arginina metil éster (L-NAME)
70 mg/ kg vía s.c.
PARTICIPACIÓN DE LOS MEDIADORES: GRUPOS
SULFHIDRILO NO PROTEÍCOS y ÓXIDO NÍTRICO
Glibenclamida 1 mg/kg vía i.p. Diazóxido 3 mg/kg vía i.p.
PAG 25 mg/kg vía i.p.
P≤0.05 vs vehiculo
PARTICIPACIÓN DE LOS
MEDIADORES: CANALES DE K+ATP
Indometacina 10 mg/kg vía i.p. PAG 25 mg/kg vía i.p.
P≤0.05 vs grupo INDOMETACINA +PAG.
P≤0.05 vs vehiculo #
PARTICIPACIÓN PROSTAGLANDINAS
EN EL MECANISMO GASTROPROTECTOR DE PAG
DETERMINACIÓN DE NIVELES ENDÓGENOS DE
PGE2 EN ESTÓMAGO
Kit Monoclonal EIA ACETM (Kit Cayman Chemical Company No.
514010 )
DETERMINACIÓN DE NIVELES ENDÓGENOS DE
PGE2 EN ESTÓMAGO
Niveles promedio de PGE2 en estómago de ratas Wistar ± EEM (n=5-6). *P≤0.05 contra el grupo basal
Tratamiento PGE2 (ng/g de tejido)
media ± EEM
Vehículo/Vehículo
(grupo basal) 139.20 ± 34.4
Vehículo/etanol 68.26 ± 4.7 *
PAG/etanol 55.99 ± 11.0 *
Conclusiones
• La propargilglicina (PAG), un inhibidor de la síntesis de H2S, presenta
un efecto gastroprotector dosis dependiente en el modelo de daño
gástrico con etanol en ratas.
• El efecto gastroprotector de PAG se debe principalmente a la
prevención del incremento en el sulfuro de hidrógeno endógeno que
se induce por el daño gástrico con etanol absoluto.
• La prevención del daño gástrico observada con la administración de
PAG se relaciona con la participación de grupos sulfhidrilos no
proteicos y no se debe a la participación del óxido nítrico, canales
K+ATP, ni prostaglandinas.
H. pylori es un microorganismo gram-negativo, curvo, espirilado, que mide aproximadamente 3.5 por 0.5 micrómetros y posee múltiples flagelos en uno de sus polos (de 5 a 6) lo que lo hace altamente móvil .
Tratamiento de la infección por
Helicobacter pylori
Factores de defensa.
• Ureasa. • Proteasas. • Fosfolipasas.
Lesión en mucosa.
• Adhesinas.
Factores de colonización
Motilidad que favorece invasión
•Flagelo
Respuesta inflamatoria con retroalimentación
Citocinas (IL 1α, 6, 8, TNF)
ROS, RNS
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
30-60% Ulcera péptica
70% ulcera duodenal.
Diagnóstico
1) Pruebas diagnósticas invasivas Biopsias gástricas tomadas en endoscopía
Histología (tinción con hematoxilina y eosina, Warthin-Starry o tinción modificada de Giemsa.)
Cultivo bacteriano (se determina morfología colonial , tinción de Gram y pruebas bioquímicas: catalasa, oxidasa y ureasa positivas).
CLO o prueba rápida de ureasa (cambio en el color indicador de pH de amarillo a rosa mexicano)
2)Pruebas diagnósticas no invasivas
Detección de anticuerpos contra H. pylori en el suero del paciente (detección de anticuerpos IgG por el método de ELISA) Detección de antígeno en heces (técnica de enzimoinmunoanálisis preparado con anticuerpos policlonales anti-H. pylori )
Prueba de ureasa por aliento. Recolección de una muestra de aliento y otra 30 minutos después de beber una solución con isótopos C13 (no radioactivo) y C 14 (radioactivo). Se busca CO2
generado en la hidrólisis de urea por H. pylori
Test Costo
Biopsia Alto
Serología Bajo
Antígeno en
heces Medio
Ureasa en
aliento Alto
Tratamiento 7 o 14 días
Inhibidor de bomba de protones
Antibióticos (2 o 3)
Bismuto (opcional)
Omeprazol
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol
Tetraciclina
Sales de bismuto
Tratamiento Esquema triple: Esquema cuádruple:
▫ Subsalicilato de bismuto 2 tabs/6 horas. ▫ Metronidazol 250 mg / 6 horas. ▫ Tetraciclina 500 mg / 6 horas.
▫ Ranitida 400 mg / 12 horas. ▫ Tetraciclina 500 mg / 12 horas. ▫ Claritromicina o metronidazol 500 mg / 12
horas.
▫ Omeprazol (lansoprazol) 20 mg / 12 horas. ▫ Claritromicina 200 o 500 mg / 12. ▫ Amoxicilina 1 g / 12 horas.
Omeprazol (lansoprazol) 20 mg / día. Subsalicilato de bismuto 2 tabs / 6 horas. Metronidazol 250 mg / 6 horas. Tetraciclina 500 mg / 6 horas.
Vómito
Expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca
Alcohol, opioides, anestésicos generales digoxina Quimioterapia contra cáncer En etapas tempranas del embarazo Infecciones bacteriana y virales
El vómito es regulado por un centro de emesis y la zona quimiorreceptora reguladora (CTZ) en la médula.
Eméticos: Apomorfina Emetina
Agonista dopaminérgico
Alcaloide de la ipecacuana
•Antagonistas de receptor H1 •Antagonistas muscarínicos •Antagonistasde receptor 5-HT3 •Antagonistas de receptor D2 •Canabinoides •Glucocorticoides
Fármacos para inhibir el vómito
Ciclizina
Prometazina: Nauseas en el principio del embarazo
Antagonistas de receptores H1 :
Primera generación
atraviesan barrera hematoencefálica
Se impide el impulso del núcleo vestibular sobre el centro de emesis que inicia contracción de músculo liso y esquelético asociada con el vómito
Antagonistas muscarínicos Escopolamina
Oral o en parche transdérmico Efectos adversos Boca seca Visión borrosa Acción sedante baja
Antagonistas selectivos 5-HT3
Ondansetron, Granisetron Tropisetron Dolasetron
Administración oral o i.v.
Vómito
Clorpromazina Proclorperazina Perfenazina Trifluoperazina,
Efectivos para: Vómito asociado al cáncer Citotoxinas Opioides Anestesicos
Administración oral, intravenosa o rectal (supositorio)
Antagonistas de receptores para dopamina tipo D2
en el CTZ También pueden bloquear receptores de histamina y muscarínicos.
Antipsicóticos fenotiazinas
Antagonista de receptor D2 Metoclopramida
Con acción periférica tracto gastrointestinal Motilidad de esófago, estómago e intestino
En tratamiento de reflujo gastroesofágico, desórdenes hapáticos y biliares
Efectos adversos Desórdenes de movimiento Fatiga Tortícolis espasmódica
Domperidona
Nabilona (CESAMET®). cannabinoide de síntesis Administración oral
Cannabinoides Dronabinol (MARINOL®)
1 o 2 mg dos veces por día.
Reacciones psicotrópicas adversas pueden persistir durante las 48 o 72 horas posteriores al cese del tratamiento
Fármacos que afectan la motilidad del tracto gatrointestinal
•Purgantes
•Fármacos que incrementan la motilidad gastrointestinal
•Agentes antidiarreicos
•Fármacos que disminuyen la motilidad
•Agentes antiespasmódicos
Purgantes
Metilcelulosa y Agar
Lactosa
Laxantes osmóticos : sales de magnesio
Enriquecen el contenido de materia de las heces por volumen y consistencia
revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones del intestino.
La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo
Diarrea
Tipos de diarrea
• Osmótica. la presencia de sustancias no absorbibles en la luz .
• Secretora. la inhibición de la absorción activa de iones o la secreción excesiva de iones intestinales
• Exudativa. la exudación de moco, sangre y proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada
• Motora. alteraciones de la motilidad intestinal
• Fármacos de acción intraluminal.
Funcionan como adsorbentes y protectores de la mucosa.
Compuestos de aluminio, bismuto caolín, carbón y tanato de albúmina.
Astringentes:
Tanino y compuestos de calcio.
Antidiarreicos
Son antidiarreicos que actúan inactivando toxinas y microorganismo,mediante un proceso físico de adsorción a las micro partículas.
El carbón activado animal o vegetal, con un importante efecto adsorbente de sustancias tóxicas, evita su absorción.
Acción intraluminal.
No se absorbe, ni se metaboliza.
Dosis de 1-8 g.
Efectos adversos (vomitos, coloración oscura de las heces)
•Fármacos con acción quimioterápica intestinal.
• Antisépticos, antibióticos, antiparasitarios.
Nitrofuranos
Sulfamidas no absorbibles.
Aminoglucósidos.
Tetraciclinas.
Fluoroquinilonas
Metronidazol.
Trimetoprina-sulfametoxazol.
Fármacos que inhiben la motilidad intestinal
Derivados opioides:
Actúan en los receptores m y d en el tubo digestivo
sin efectos centrales.
Difenoxilato.
Loperamida
m d Receptores en las neuronas intestinales
Aumenta la absorción de NaCl y agua.
•Retardan el transito intestinal, lo que da más tiempo a la absorción y reducen al secreción.
•Reducción de la cantidad de líquido que llega al intestino grueso desde el intestino delgado, de modo que no se
sobrecarga la capacidad de absorción del colon.
Incremento del tono
esfinter rectal.
Trastornos de los
movimientos
peristálticos normales
y reducción de las
secreciones.
Reducción de la actividad secretora..
Antiespasmódicos anticolinérgicos
ESTRUCTURA DE AMINA TERCIARIA
ESTRUCTURA DE AMONIO CUATERNARIO
Alcaloides naturales
y derivados semisintéticos
Atropina Escopolamina
Butilescopolamina, bromuro
Homatropina, metilbromuro Metilescopolamina, bromuro Octatropina, metilbromuro
Sintéticos
Amikelina Trimebutina Dicicloverina
Otilonio, bromuro Pinaverio, bromuro
Glucocorticoides Solo en ataques agudos Intensos Inmunosupresores Inhibidor de citocinas
Fármacos para el tratamiento de la inflamación crónica del intestino
Prednisolonea
Budesonide
Administración oral o en supositorio
6-mercaptopurina
Infliximab*
Cromoglicato de sodio
Aminosalicilatos
Sulfasalazine = sulfapiridina y el ácido 5-aminosalicílico
Radicales libres Prostaglandinas Leucotrieno Quimiotaxis de neutrófilos
mesalazine (ácido 5-aminosalicílico) olsalazine (2 moléculas unidas de ácido 5-aminosalicilico unidas por puente diazo hidrolizado por bacterias de colon) balsalazide (ácido 5-aminosalicílico ).
Fármacos que afectan el sistema biliar
Para el tratamiento de colelitiasis
Ácido ursodeoxicolico
Disuelve cúmulos de colesterol no calcificado, genera diarrea
Para el tratamiento del cólico biliar
Buprenorfina
Petidina
Antiespasmódicos colinérgicos
L-126 Conjunto E Facultad de Química