• Johana Pacheco Ludeña• Karin Quintanilla Barba• Gabriela Quizhpe Carrillo

DOCENTE: Dr. Washington Orellana

COLEDOCOLITIASIS:

COLANGITIS AGUDA-FISTULA

BILIAR-ILEO BILIAR

MÓDULO VII-3B

6 a 12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar.

20 a 25% >60 años con cálculos biliares sintomáticos

La gran mayoría en países occidentales se forma en la vesícula

biliar y migra.

Los cálculos primarios se acompañan de estasis biliar e

infección y en poblaciones asiáticas

Estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos.

Cálculos de colestero blanco, granulosos, solitario

Cálculos de pigmento >bilirrubina, <colesterol, radiopacos: bilirrubinato de Ca, negro, múltiples pequeños

Cálculos mixtos colesterol + bilirrubinato de Ca, negro, múltiples pequeños

Primarios

Secundarios

• Antecedentes de colelitiasis de pequeño tamaño

• evolución prolongada de la colelitiasis• aspectos anatómicos de la vía biliar

Obstrucción de la vía biliar que suele ser incompleta en 90% de casos

Obstrucción completa

Cuadros clínicos de obstrucción aguda y crónica

Los síntomas también pueden ser intermitentes:

ictericia transitoria

EXAMEN FÌSICO:

Pueden provocar obstrucción,completa o incompleta, omanifestarse con colangitis opancreatitis por cálculo biliar.

• Bilirrubina

• Fosfatasa alcalina

• Transaminasas séricas.

• 1/3 enfermos pruebas químicas hepáticas son normales

Laboratorios:

Ecografía:

• Cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) • Tamaño del colédoco.• Los conductos biliares tienden a desplazarse hacia

la parte distal del colédoco, el gas intestinal impide su delineación

8 mm

Colangiografía por resonancia magnética (MRC)

• Muestra detalles anatómicos muy definidos.

• Sensibilidad: 95% y Especificidad: 89%, coledocolitiasis >5 mm de diámetro

Colangiografía Retrógrada Endoscópica

Canulación de la ampolla de Váter en más de 90% de los pacientes y una colangiografía diagnóstica, morbilidad concurrente <5%

Colelitiasis + sospecha de cálculos en el colédoco

• colangiografía endoscópica preoperatoria• colangiografía intraoperatoria

Cuando una colangiografía endoscópica delinea cálculos

Esfinterotomía con eliminación ductal de ellos, seguida de colecistectomía laparoscópica

La colangiografía intraoperatoria durante lacolecistectomía demuestra también la presencia o ausencia de cálculos en el conducto biliar

Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para exploración laparoscópica del colédoco,

• Dren adyacente al conducto cístico • Programar al paciente para una esfinterotomía

endoscópica

exploración abierta del colédoco si se intentó ya un método endoscópico o no es factible

Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor mediante endoscopia

Se diagnosticaron poco después de la colecistectomía retenidos

Se diagnostican meses o años después recurrentes

Se exploró el colédoco y se dejó colocada una sonda en T, colangiografía a través de ella antes de extraerla.

Extraerse por vía endoscópica o a través del trayecto de la sonda en T

Luego se extrae la sonda en T y se pasa un catéter por el trayecto hacia el colédoco

Bajo guía fluoroscópica se extraen los cálculos con canastillas o globos.

Una esfinterotomía endoscópica amplia y paso de calculo

Inflamación conductos biliares intra y extrahepáticos

Asociación: bacterias, aumento presión intrabiliarobstrucción

Obstrucción •Cálculo•Tumor•Coagulo de sangre

Estrechamiento

•Procedimiento quirúrgico•Inflamación del páncreas•Invasión parasitaria ( ASCARIS)

Otras acusas •Contraflujo de bacteriasprocedentes ID•Procedimiento diagnósticos

Presión normal árbol biliar : 10 -14 cm de agua

P 15 flujo (-)P 30 flujo Éxtasis

Vía ascendente

Translocación bacteriana - Porta

ObstrucciónProliferación bacteriana

Septicemia

Esterilidad: •Esfínter de oddi•Flujo anterógrados•Factores inmunológicos hepáticos_ c de kuffer

AEROBIOS 80 90 %

E coli

Klebsiella

Enterobacter

Proteus

Pseudomonas

Enterococos

ANAEROBIOS 15-20%

Bacteroides

Cocos anaerobios

Clostridium sp

MICROORGANISMOS

Colangitis ascendente no supurativa

Obstrucción parcial

PACIENTES: manipulados mediantesexámenes colangiográficos

Colangitis supurativa aguda

Complicación: coledocolitiasis y otras causas de obstrucción biliar

Desde 60 años. Drenaje biliar es mandatorio

Colangitis piógena recurrente

Infecciones bacterianas repetitivas

Secundario a cálculos que pasan desde la vesícula

Colangitis esclerosanteprimaria Fenómenos inflamatorios y fibróticos delsistema biliar, tanto intra como extrahepáticos estenosis irregular del sistemaductal ( cirrosis biliar e insuficiencia hepática )

PENTADA DE REYNOLDS

Choque séptico y alteraciones del sensorio

TRIADA DE CHARCOT

Dolor fiebre e Ictericia

LABORATORIO

•Hiperbilirrubineamia 80 %•Leucocitosis con desviación a laizquierda•Tiempos de coagulación alterados• Aumento Fosfatasa alcalina,transaminasas .•Aumento amilasa 30 %

ECOSONOGRAFÍA ( E 95 % sensibilidad 50 %)

•Colecolitiasis•Engrosamiento de la pared •Dilatación del colédoco > 6mm)

Imagen

TAC complicaciones

•Liquido pericolecisitico•Gas _pared vesícula, formación de abscesos,tumores biliopancreáticos

SIGNOS DE DILATACIÓN BILIAR

1. Estructuras ramificadas tubularesque cursan hacia la vena porta

2. Dilatación de conductos biliaresintrahepaticos superiores al 40%de vena portal adyacente.

3. Dilatación del colédoco > a 6 mm4. Dilatación de la vesícula superior

a 5 cm .

COLAGIORESONANCIA MAGNÉTICA ( E 97 % – S 92%) ( NO invasivo)

•Corregir alteraciones hidroelectrolíticasy mantener adecuada hidratación•Ordenar realización de hemocultivos

CPRE

•Muestra el nivel y el origen de la obstrucción•Drenaje _ vía biliar •Extirpación de cálculos

Antes _ CPRE Antibiótico: controlar la bacteremia

Penicilina de amplio espectro: Ampicilina o Amoxicilina IBL 1,5 gr IV / 6-8H

Cefalosporina de tercera generación( Cefatoxima 1gr/6-8h, ceftriaxona 1gr/24h,

ceftazidima 1 gr /6h IV )

AminoglucósidoGentamicina 240 mg/24h IV o amikacina 500 mg/ 12 IV

Adecuar el tratamiento_ resultado de los hemocultivos.

MANEJO DEL PACIENTE CON COLANGITIS AGUDA

Sospecha clínica

Primeras 12 – 24 horas

Hidratación – Antibiótico_ auxiliares diagnósticos

Mejoría

Coled > 7 mm

Coled < 7 mm

ColecistectomíaLap + exploración Lap de vía Biliar

Empeora

Descompresión( ERCP) Endoscópico o percutáneo.

Manejo UCI

Mejora Empeora

Drenaje biliar a cielo abierto

FIB: colelitiasis crónica en 90% de los

casos

EXTERNAS: B-C

INTERNA: BB/BE/BrB

Patología

Hígado

V. Biliar

ESPONTANEAS

iatrogénica

Intervención Quirúrgica

SECUNDARIAS

• Consecuencia de evolución de procesos

inflamatorios asociados a litiasis en etapas

avanzadas de la enfermedad. Por tanto + frecuentes

en ancianos

• Frecuentes: 1-5%

Mujer/Varón= 3:1

7º de vida

• Complicación:

- Colelitiasis o coledocolitiasis (90%)

- EUP= 6%

- Carcinoma de AB o V

- Infecciones parasitarias o cirugía previa ( 5% colecistectomías)

Abscesos intermedios por pericolecistitis.

Por contacto, con necrosis y erosión de la pared biliar hacia una

estructura adyacente con la cual se ha adherido en

el curso de episodios reiterados de inflamación

FBE

Según trayecto:

Colecistoduodenales( 72-80%)

Colecistocólicas( 8-12%)

Colecistogástricas(3-5%)

Coledocoduodenales(3-5%)

Combinadas (2-3%):

Colecistogastroduodenales

Colecistoduodenocólicas

80-90 %

FBE

O Cálculos biliares

O Úlceras pépticas posterior o superior del

bulbo duodenal (CD)

O Sme. Bouveret (CD): cursa con un

cuadro de abdomen agudo obstructivo

por el “encastillamiento” del cálculo en el

bulbo duodenal.

O Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas,

estomago)

O Enfermedad de Crohn

O Absceso paraduodenal

FBE

* Cálculo biliar.

Episodios repetidos de

inflamación gangrena

y erosión con

formación de la fístula

Inflamación aguda -

obstrucción -

adherencias

FBE

O Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.

O Ictericia 50%

O Sensación vaga de plenitud en HD.

O Otros: fiebre, escalofríos, nauseas,

vómitos, diarrea, malabsorción, distensión

abdominal, intolerancia a las grasas,

debilidad y dolor de espalda.

CONCOMITANCIAS:

O Colangitis17%

O Íleo biliar 13 al 30%

Episodios repetidos de pericolecistitis

Pacientes litiásicos• Hallazgo quirúrgico,

• > son asintomáticos;

• infrecuentemente una hemorragia

digestiva

S. BOUVERET

ILEO

BILIAR

Tratamiento el cierre del orificio duodenal; cuando se

opera al paciente por la complicación de la migración

del cálculo, el cierre de la fístula se realiza sólo cuando

las condiciones locales son adecuadas.

No origina obstrucción intestinal.

Diarrea con coloración verdínica de

la materia fecal.

Son hallazgos quirúrgicos

Ángulo hepático colonico

Antro gástrico o en la región

prepilórica.

Confuso con un síndrome ulceroso.

Endoscopia

1-4%

OMID

Colecistitis crónica

Ancianos

25% OIDNOE

Mujeres

PATOLOGÍA

•Episodios repetitivos de colecistitis

CUADRO CLÍNICO•Dolor abd,tipo colico (CSDr)

•Distensión Abdominal

NEUMOBILIA

OI

CÁLCULOS

BILIARES

Las asociaciones de fístulas biliodigestivas

más frecuentes son la

colecistogastrocolónica y lacolecistoduodenocolónica.

Fístulas mixtas

43-53% antes de la operación.

RADIOGRAFÍA

TC

RM

ECOGRAFÍA

ENDOSCOPIA

PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos

•tratar causas de obstrucción

•Control de la nutrición

•Control de la sepsis

O Quirúrgico• Coledocotomía

• Colecistectomía

• Reparación de la Fístula

• Colecistectomía.

• Laparoscopía con suturas y ligaduras

extracorpóreas.

.

•Absceso subfrénico, con

absceso intrahepático o sin

él.

•Abscesos equinocócicos y

amebianos

La radiografía de tórax

siempre es anormal.

Bilis, disnea, neumonía,

síntomas crónicos,

bronquiectasias.

•Tratamiento: tratar el

absceso, o la obstrucción

biliar.

FBB

FBB

FBB

PATOLOGÍA

• Inserción baja del CC-CBc

CUADRO CLÍNICO

•Episodios recurrentes: ictericia y colangitis.

•Colecistitis aguda.

•Fistulas: VB+CComun

FBB

DIAGNÓSTICO

•US

•TC

•RM

•CPRE

Espontáneas,

•Resultado de un proceso

inflamatorio del hígado o de la

vía biliar (quiste hidatídico

complicado, empiema

vesicular)

•Liberado puede drenar su

contenido al exterior a través

de la piel (+ por la zona

umbilical, siguiendo el

ligamento redondo)

•Frecuencia es extremadamente

rara

Secundarias

•Complicación quirúrgica

son más frecuentes.

•Representan el 0,1 a 0,2 %

del total de las

colecistectomías

•Mayor parte de la

consecuencia de una lesión

de la vía biliar.

O Se incluye dentro de este grupo tanto a

las que drenan al exterior como a las que lo

hacen a peritoneo

O Raramente son

espontáneos(consecuencia de un abs.

intrahepáticoo inflamación del árbol biliar)

O La mayor parte se debe a

complicaciones post operatorias(int.

Hepáticas o biliares).

O Algunas resultan de traumatismos.

CAUSAS

O Colecistectomíalaparoscópica ( con el

advenimiento de ésta se aumento la

incidencia).

O Drenaje prolongado.

O Desprendimiento de la sonda en T.

O Derrame persistente de bilis por hígado

lesionado.

O Obst. Persistente del conducto por

cálculos o estenosis.

O Cáncer.

O Absceso posoperatorio hepático.

FACTORES QUE MANTIENEN

ABIERTAS LAS FÍSTULAS:

O Obstrucción distal.

O Inflamación persistente.

O Cuerpos extraños.

O Cáncer.

O Ascitis.

O Malformación de tejido conectivo

fibroso (malnutrición y esteroides).

DIAGNÓSTICO:

Debe ser dirigido a determinar el sitio de

origen, factor que impide el cierre, y, si es

comunicante o no.

O Fistulografía con contraste hidrosoluble.

O TC.

O Ecografía.

Drenaje, Antibióticos Y Medidas Generales

TTO

Colecistectomía y resección del trayecto

fistuloso

• BRUNICARDI, Charles. Schwartz. Manual de Cirugía. 8va Ed.

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