Litiasis biliar, Cólico Biliar y Colecistitis Aguda

Click here to load reader

download Litiasis biliar, Cólico Biliar y Colecistitis Aguda

of 51

Embed Size (px)

Transcript of Litiasis biliar, Cólico Biliar y Colecistitis Aguda

  1. 1. - Periforme - Tiene cuatro segmentos - Irrigado por la arteria cstica
  2. 2. La vescula concentra la bilis, secreta a 20 ml de moco/h y en casos de inflamacin tambin secretan calcio
  3. 3. Secretada por el hgado. Presin de 20 a 30 cm de agua. Volumen: 800 a 1500 cc en 24 horas. Ph: 6-8. Densidad: 1,010. 97%: agua. 1%: sales biliares. 0,8% 0,5%: sales inorgnicas. 0,15%: jabones. 0,1%: colesterol. 0,1%: fosfolpidos. 0,1%: lpidos.
  4. 4. Hierro Fsforo Carbonato Protenas Carbohidratos Moco Restos celulares
  5. 5. Por su ubicacin: Colelitiasis. Coledocolitiasis. Primarios. Secundarios. Colelitiasis Coledocolitiasis secundarios Primarios
  6. 6. De acuerdo a su constitucin: Clculos mixtos Colesterol, calcio, bilirrubina, protenas y cidos biliares Clculos de colesterol Colesterol puro, nicos, grandes y redondos. Clculos pigmentarios Pardos o negros, irregulares y duros compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio y cantidades variables de sustancias orgnicas (mucina)
  7. 7. Clico biliar intenso y sostenido Irradia a regin interescapular, escpula derecha 15 min-5h, Bilirrubina srica fosfatasa alcalina elevadas Fiebre o escalofros con dolor vesicular sealan complicacin Consumo de una comida grasosa
  8. 8. Ecografa: clculos de hasta 1,5 mm de dimetro Radiografa simple de abdomen: clculos biliares de calcio (10- 15%) TAC: Signo de Mercedes Benz y signo de la pata de cuervo
  9. 9. Signo de Mercedes Benz Signo de Mercedes Benz Signo de la pata de cuervo Clculo de calcio
  10. 10. Tratamiento Quirrgico Tratamiento Mdico: Disolucin de Clculos Colecistectoma en los siguientes factores: - Sntomas que interfieren las actividades - Complicaciones (colecistitis aguda) - Enfermedades (Vescula de porcelana) - Clculos mayores a 3cm de dimetro o vesculas con anomalas congnitas UDCA clculos menores a 10mm Dosis: 10 -15 mg/kg/da. UDCA en clculos menores a 10mm mayor xito en clculos menores a 5 mm
  11. 11. - Postprandial. - Intermitente en hipocondrio derecho y epigastrio. - Nusea. - Vmito.
  12. 12. Clico Biliar Simple Transitoria, espontneo, inician dos o tres horas despus de comida Distensin epigstrica con dolor creciente que se irradia 15 min 2 h, sede en forma espontnea, sin resistencia muscular Obstruccin que desaparece Clico Biliar Complicado Prolongado (horas o das) cede parcial y transitoriamente. Vmito escalofro, fiebre, ictericia y se irradia Defensa muscular Colecistitis aguda, coledocolitiasis, clculo en esfnter de Oddi, fstula biliodigestiva y pancreatitis aguda
  13. 13. Clico biliar despus de comida rica en grasa Liberacin de colecistoquinina Aparicin del dolor clculo con posicin adecuada Dolor gradual o brusco, continu y uniforme
  14. 14. COLECISTITIS AGUDA LITISICA Inflamacin aguda de la pared vesicular Suele presentarse tras la obstruccin del conducto cstico por un clculo
  15. 15. FISIOPATOLOGA Bloqueo por clculos Contracciones bruscas Dolor clico Edema de pared vesicular Inflamacin Infeccin
  16. 16. Inflamacin vesicular: Qumica Isqumica Infeccin bacteriana Lesin c. epiteliales fosfolipasa LecitinaLisolecitina Inflamacin local intensa liberan convierte en Provoca Enzimas pancreticas Prostaglandinas Sales biliares
  17. 17. Se absorbe el pigmento biliar Aumenta la secrecin de moco y Ca+ por glndulas tubulares del cuello Intenso infiltrado celular polimorfonucleares formando piocolecisto
  18. 18. Colapso de linfticos y venas de la pared Sangre entra a pared vesicular sin poder salir de ella Colapso de arteriolas Zonas de isquemia
  19. 19. En 24 horas aparecen bacterias E. coli Proteus Klebsiella Enterococos Bacteroides fragilis
  20. 20. Colecistitis Isquemia reas de gangrena Necrosis Perforacin Peritonitis Plastrn con tej. vecinos Absceso pericolecstico Sepsis Shock sptico Falla multiorgnica
  21. 21. CLNICA Dolor Inicial: clico 30 mins-3hrs Pcte: inquieto Despus: somtico Exacerba: movimientos y respiracin Nusea y vmito reflejo leo paraltico Deshidratacin (sed) Causado por inflamacin de la serosa vesicular y peritoneo parietal
  22. 22. FIEBRE absorcin de sustancias txicas es generalmente baja - Indica complicaciones piocolecisto o perforacin SENSIBILIDAD A LA PALPACIN Resistencia muscular signo de Murphy positivo 20% se palpa una masa (vescula distendida o plastrn) Peritonitis generalizada es poco comn perforacin vesicular libre
  23. 23. En 25% de pacientes es leve por: inflamacin de hgado Edema del coldoco Sndrome de Mirizzi Proceso infeccioso En 12% es marcada por: Coldocolitiasis Ictericia
  24. 24. Leucocitosis 12000-15000/cc >15 (empiema o gangrena) Amilasa Elevada pero no significativa Bilirrubinas >4mg/dl (perforacin, derrame y absorcin de bilis, coldocolitiasis) FA, GGT y transaminasas Elevadas pero rara vez superan el triple
  25. 25. Rayos X Los clculos son radioopacos -15% Observar aire en la luz vesicular y pared colecistitis enfisematosa Aire en la va biliar en la fstula bilio- digestiva Excluir otros dx como aire libre o niveles hidroareos
  26. 26. Ecosonografa Signos: Dilatacin vesicular Engrosamiento de pared >4mm Lquido pericolecstico Clculos Esfcelo de mucosa Membranas en luz y pared Signo de Murphy ultrasonogrfico
  27. 27. Gammagrafa Istopos de bilis se pintan de 15-30 minutos. Si se observa el hgado, coldoco, duodeno y no la vescula en 1 h indica obstruccin del cstico
  28. 28. Tratamiento Actual Sonda Nasogstrica: distensin abdominal y vmitos Antibiticos: aerobios gramnegativos y anaerobios Regmenes tpicos Cefalosporina de 3ra generacin Cefalosporina de 2da generacin + Metronidazol Aminoglucsido + Metronidazol Piperacilina, carbapenems, fluoroquinolonas
  29. 29. COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA Pacientes con inflamacin aguda de la vescula biliar Beneficios econmicos, sociales y mdicos Inmediatamente despus del dx de colecistitis aguda. Alto grado de seguridad : mortalidad de 0.2%, morbilidad de menos de 5%, con una incidencia de lesin iatrognica de va biliar menos de 0.4
  30. 30. Se crea el neumoperitoneo con dixido de carbono Al inicio se crea una incisin pequea en el borde superior del ombligo. inserta en la cavidad peritoneal una aguja hueca especial para insuflacin Una vez que se establece el neumoperitoneo adecuado, se inserta un trcar de 10 mm a travs de la incisin supraumbilical. En la tcnica abierta se lleva la incisin supraumbilical a travs de la fascias y hacia el interior de la cavidad peritoneal Se inserta en la cavidad peritoneal una cnula roma especial y se fija a la fascias. Se pasa a travs del puerto umbilical el laparoscopio con la cmara de video unida y se inspecciona el abdomen. Se colocan tres puertos adicionales bajo visin directa COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
  31. 31. prensor a travs del puerto ms lateral fondo de la vescula biliar que se retrae - borde del hgado en sentido ceflico para exponer la vescula biliar proximal y el rea hiliar. Otro prensor retrae el infundbulo de la vescula biliar de forma posteroexterna a fin de exponer mejor el tringulo de Calot COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
  32. 32. Se abri el tringulo de Calot y se disecaron el cuello de la vescula biliar y parte del conducto cstico. identificar la arteria cstica, que corre paralela al conducto cstico Se coloc una pinza hemosttica en la unin del conducto cstico con la vescula biliar se practica una colangiografa intraoperatoria, se traza una incisin pequea en la superficie anterior del conducto cstico justo proximal a la pinza, y se introduce en l un catter para colangiografa. COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
  33. 33. se extrae el catter, se colocan dos pinzas proximales a la incisin y se corta el conducto cstico. se diseca la vescula biliar de su fosa misma con un gancho o tijera con electrocauterio. y se inspecciona la colocacin de las pinzas en el conducto y la arteria csticos Se extrae la vescula biliar a travs de la incisin umbilical. Aspira cualquier bilis o sangre; se recuperan los clculos, se colocan dentro de la bolsa para recuperacin y se extraen COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
  34. 34. COLECISTECTOMA ABIERTA Se libera la vescula biliar del lecho heptico, primero en el fondo Diseccin de forma proximal hacia la arteria y el conducto cstico Se ligan y cortan
  35. 35. COMPLICACIONES Empiema: 5-15% Gangrena
  36. 36. Infeccin- peritonitis localizada. Perforacin: Frecuente en ancianos y diabticos. Quedar taponado- plastrn y absceso pericolecstico. Libre a la cavidad.
  37. 37. Fistula biliar: I. Coldoco (Sndrome de Mirizzi) II. Tubo digestivo ( fstula biliodigestiva) o 1-2% de colecistitis aguda o 79% perfora al duodeno o 17% al colon y yeyuno y estmago. Orificio de fstula gastrobiliar en el nivel de cara anterior de antro (curvatura mayor).
  38. 38. Grados Tratamiento I.- Compresin externa del hepatocoledoco enclavado en el cstico o bolsa de Hartman. Colecistectoma II.- Fstula colecistobiliar con erosin de menos de un 1/3 de la va biliar. Sutura Coledocoplastia III.- Fstula compromete 2/3 de la va biliar Coledocoplastia con la vescula biliar. IV.- Completa destruccin de la va biliar Anastomosis bilioenterica (coledocoyeyunoanastomosis) CLASIFICACION ALITA CSENDES
  39. 39. Se presenta en un 13%-fstula biliodigestiva. Clculo > 2.5cm Rx: - aerobilia - imagen calcificada en el cuadrante inferior derecho - niveles dependientes de yeyuno e leon Enterolitotoma leo biliar
  40. 40. Se presenta en pacientes muy graves (UCI) oEnfermos con nutricin parenteral oQuemaduras extensas o Cirugas mayores oPolitraumatizados
  41. 41. Se desconoce la causa Factores etiolgicos: Distencin de la vescula biliar con estasis de bilis Isquemia Examen anatomopatolgico Paredes de la vescula biliar: Edema de la serosa y capas musculares Trombosis dispersa de arter