LITIASIS BILIAR. C³lico biliar, Colecistitis Aguda

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LITIASIS BILIAR: Cólico biliar, Colecistitis Aguda. Anatomia de vesícula biliar. Etiología. Cuadro clínico. Diagnóstico. Tratamiento. Complicaciones.

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA CIRUGA

2. Vescula biliar 3. Vescula biliar Triangulo De Calot Arteria cistica Conducto cistico Conducto coldoco Conducto heptico comn 4. Fisiologa 5. Bilis Secretada por el hgado. Presin de 20 a 30 cm de agua. Volumen: 800 a 1500 cc en 24 horas. Ph: 6-8. Densidad: 1,010. 97%: agua. 1%: sales biliares. 0,8% 0,5%: sales inorgnicas. 0,15%: jabones. 0,1%: colesterol. 0,1%: fosfolpidos. 0,1%: lpidos. 6. Clculos biliares Colesterol. Pigmento. Calcio. 7. Clasificacin Por su ubicacin: Colelitiasis. Coledocolitiasis. Primarios. Secundarios. Colelitiasis Coledocolitiasis Primaria secundaria 8. De acuerdo a su constitucin: Clculos de colesterol: 60% formados por colesterol, grandes, blancos, granulosos, solitarios Clculos de pigmento: concentracin elevada de bilirrubinas (40%). contenido bajo en colesterol. 50% radioopacos. negros, multiples y pulidos. 9. Colelitiasis El 10% de la poblacin padece colelitiasis. Ciruga profilctica en: Expectativa de vida mayor de 20 aos. Clculos de mas de 3 cm y de menos de 5mm. Clculos radiopacos, clculos calcificados. Plipo de vescula. Mujer menor de 60 aos. Diabticos hipertensos. Vescula de porcelana. Vescula no funcionante. 10. Vescula de Porcelana 11. Clico biliar Postprandial. Intermitente en hipocondrio derecho y epigastrio. Nausea. Vomito. 12. Colecistitis Aguda y crnica. Hidrocolecisto. Piocolecisto. Colapso venoso y linftico. Colapso arterial. Inflamacin de la pared de la vescula. 13. COLECISTITIS AGUDA LITISICA Inflamacin de vescula biliar por clculos 14. Fisiopatologa Bloqueo por clculos Contracciones bruscas Dolor clico Edema de pared vesicular Inflamacin Infeccin 15. Lesin c.epiteliales fosfolipasa LecitinaLisoleticina Inflamacin local intensa Qumica Isqumica Infeccin bacteriana Inflamacin vesicular: liberan convierte en Provoca Sales biliares Enzimas pancreticas Prostaglandinas 16. Se absorbe el pigmento biliar Aumenta la secrecin de moco y Ca+ por glndulas tubulares del cuello Intenso infiltrado celular 17. Colapso de linfticos y venas de la pared Sangre entra a pared vesicular sin poder salir de ella Colapso de arteriolas Zonas de isquemia 18. 1. E. coli 2. Proteus 3. Klebsiella 4. Enterococos 5. Bacteroides fragilis En 24 horas aparecen bacterias 19. Colecistitis Isquemia reas de gangrena Necrosis Perforacin Peritonitis Plastrn con tej. vecinos Abceso pericolecstico Sepsis Shock sptico Falla multiorgnica 20. Clnica Dolor Inicial: clico 30 mins-3hrs Pcte: quieto Despus: somtico Exacerba: movimientos y respiracin Nusea y vmito reflejo leo paraltico Deshidratacin (sed) 21. Fiebre Sensibilidad a la palpacin Baja Indica complicaciones Signo de Murphy positivo 20% se palpa una masa (vescula distendida o plastrn) Peritonitis generalizada es poco comn 22. Ictericia En 25% de pacientes es leve por: inflamacin de hgado Edema del coldoco Sndrome de Mirizzi Proceso infeccioso En 12% es marcada por: Coldocolitiasis 23. Laboratorio Leucocitosis 12000-15000/cc >15 (empiema o gangrena) Amilasa Elevada pero no significativa Bilirrubinas >4mg/dl (perforacin, derrame y absorcin de bilis, coldocolitiasis) FA, GGT y transaminasas Elevadas pero rara vez superan el triple 24. Rayos X Excluir otros dx como aire libre o niveles hidroaereos 25. Ecosonografa Signos: Dilatacin vesicular Engrosamiento de pared >4mm Lquido pericolecstico Clculos Esfcelo de mucosa Membranas en luz y pared Signo de Murphy ultrasonogrfico Gold standard 26. Gammagrafa Istopos de bilis se pintan de 15-30 minutos. Si se observa el hgado, coldoco, duodeno y no la vescula en 1 h indica obstruccin del cstico 27. Diagnstico Diferencial Hepatitis aguda Pancreatitis Apendicitis Ulcus Neumona, gastritis, hernia hiatal, infarto de miocardio 28. Tratamiento Actual Restriccin VO Lquidos IV Antibiticos Analgesia Sonda Nasogstrica: distensin abdominal y vmitos Antibiticos: aerobios gram negativos y anaerobios 29. Colescistectoma Laparoscpica Beneficios econmicos, sociales y mdicos Inmediatamente despus del dx de colecistitis aguda. 30. En pacientes con ms de 72 horas de evolucin, se intenta una CL en asusencia de enfermedades preexistentes, lo cual excluye una Colecistectoma abierta. Enfermedadades comorbidas importantes en pctes de alto riesgo se contina con antibiticos y con sonda de Colecistostoma percutnea, con CL electiva de 6-8 semanas despus. 31. Complicaciones Empiema Gangrena Absceso 32. Perforacin Vescula escleroatrfica Fiebre alta Dolor en masa. Peritonitis. Ictericia. Por permeabilizacin del conducto cstico, el pus puede drenar al coldoco. 33. Fstula biliar. Fstula biliodigestiva. (1 a 2%) 79% en duodeno. 17% colon. 4% yeyuno y estmago. 34. Sndrome de Mirizzi y fstula colecistobiliar. Clasificacin de Attila Csendes. I. Compresin externa del hepatocoldoco por un clculo, enclavado en el cstico o en la bolsa de Hartmann, el tratamiento es la colecistectoma, con o sin exploracin del coldoco. II. Fstula colecistobiliar con erosin de menos de un tercio de la circunferencia de la va biliar principal. Se puede realizar sutura de la fstula o coledocoplastia con parte de la vsicula. III. La fstula compromete hasta dos tercios de la circunferencia de la va biliar principal. Se trata con coledocoplastia con la vescula biliar. IV. Hay completa destruccin de la va biliar, esta indicada la anastomosis bilioentrica (coledocoyeyunoanastomosis). 35. leo biliar. 13% de fistulas biliodigestivas. Clculo mayor de 2.5cm 36. COLECISTITIS ALITISICA 37. Corresponde del 2 a 8% de la colecistitis aguda. Derivan de la obstruccin del cstico o de la isquemia vascular. Mecnica. Qumica. Infecciosa. Vascular. Padecimientos sistmicos. Aparece como complicacin de padecimientos graves: Politraumatizados. Quemados. Spticos. Ciruga mayor. Sobredosis de frmacos. Soporte hemodinmico en UCI. 38. Fisiopatologa. xtasis biliar. Concentracin biliar. Lesin de la mucosa. Infeccin. Obstruccin vascular. Mecanismos segn Aurelio Rodrguez: Gangrena y perforacin. a) Hipoperfusin vesicular en el shock hipovolmico y sptico. b) Soporte ventilatorio que produce hiperbilirrubinemia , disminucin del flujo portal y xtasis biliar. c) Pacientes tratados con narcticos que producen xtasis biliar y estenosis del esfnter de Oddi. d) La inflamacin vesicular, las transfusiones y endotoxinas (E. Coli) pueden activar el factor XII de coagulacin que ocasionara lesin y trombosis de los vasos sanguneos. 39. Diagnstico. Engrosamiento de la pared mas de 4,5mm. Liquido pericolecstitico es ausencia de ascitis. Vescula biliar hidrpica. 40. Tratamiento. Descompresin percutnea. Extirpacin de la vescula. Mortalidad 50-60% 41. COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Ms frecuente en hombres 4 a 1. Diabticos. Medio anaerobio: Colecistitis asptica. Bacilos formadores de gas. Clostridium. E. Coli. Klebsiella. 42. Bibliografa National Institutes of Health Consensus development conference statement on gallstone and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2003; 165: 390-398. Classen M, Demling L Endoskopiche spphinterotomie der papilla vateri und stein extraction aus dem ductus choledochus. Dtsch Med Wochenschr 2004;99. 496. CIRUGIA PRACTICA. Dr. H. Jhoe Arvalo. Colecistitis Aguda. 108-118.