Cólico renalCólico renal

Prof. Dr Carlos Acosta Güemes

FrecuenciaFrecuencia

Alrededor del 12 % de la población tendrá Alrededor del 12 % de la población tendrá un cólico renal en el transcurso de su vidaun cólico renal en el transcurso de su vida

Tasa de recidiva alrededor del 50 %Tasa de recidiva alrededor del 50 %

El 25 % tiene historia familiar relacionadaEl 25 % tiene historia familiar relacionada

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Es causado por una obstrucción ureteral Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o total , casi siempre debida a aguda, parcial o total , casi siempre debida a un cálculo, lo que provoca una distensión un cálculo, lo que provoca una distensión aguda del sistema colector.aguda del sistema colector.

Fisiopatología del dolorFisiopatología del dolor

El brusco aumento de presión intraluminalEl brusco aumento de presión intraluminal

debido a la obstrucción ureteral aguda actúa debido a la obstrucción ureteral aguda actúa sobre las terminaciones nerviosas sobre las terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y nociceptoras (quimiorreceptores y mecanorreceptores) localizadas en la mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica (responsablescápsula renal peripiélica (responsables

del del dolor renaldolor renal), la pelvis renal (responsables ), la pelvis renal (responsables del del dolor reno-ureteraldolor reno-ureteral), y en menor medida , ), y en menor medida , en el uréter proximal.en el uréter proximal.

Fisiopatología del dolor Fisiopatología del dolor

Es importante destacar que el dolor de cólico Es importante destacar que el dolor de cólico renal no es causado solo por contracciones renal no es causado solo por contracciones espasmódicas del uréter obstruído, y que por espasmódicas del uréter obstruído, y que por tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tienen tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tienen escasa utilidad, y además, podrían ser escasa utilidad, y además, podrían ser contraproducentes al inhibir el peristaltismo contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiológico ureteral dificultando y retardando la fisiológico ureteral dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva.eliminación de la causa obstructiva.

Fisiopatología del dolor Fisiopatología del dolor

La musculatura lisa de la pared ureteral se La musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la causa de la contrae intentando expulsar la causa de la obstrucción, y si no lo consigue, se espasmodiza obstrucción, y si no lo consigue, se espasmodiza

Una contracción prolongada isotónica conduceUna contracción prolongada isotónica conduce

a una mayor producción de ácido láctico quea una mayor producción de ácido láctico que

irritará las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y lasirritará las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las

rápidas tipo C (no mielinizadas).rápidas tipo C (no mielinizadas).

Fisiopatología del dolor Fisiopatología del dolor

La información ingresa a nivel de los segmentos La información ingresa a nivel de los segmentos medulares D12 –L2 lo que origina que la medulares D12 –L2 lo que origina que la distribución por dermatomas del dolor renal sea distribución por dermatomas del dolor renal sea el resultado de una convergencia somato-el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde visceral de la información neural recibida desde la médula espinal, de manera que el dolor se la médula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario. Esto explica la inervación con el tracto urinario. Esto explica la típica irradiación del dolor a las zonas inervadas típica irradiación del dolor a las zonas inervadas por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogástrico.iliohipogástrico.

Dolor referidoDolor referido

FisiopatologíaFisiopatología

El resto de síntomas viscerales que con El resto de síntomas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico renal frecuencia se asocian al cólico renal (náuseas, vómitos, taquicardia, (náuseas, vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) disminución del peristaltismo intestinal) son debidos a las múltiples conexiones son debidos a las múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celíaco y existentes entre los plexos renal, celíaco y mesentérico que llegan al mismo nivel mesentérico que llegan al mismo nivel medular.medular.

FisiopatologíaFisiopatología

En algunos casos, una prolongada e intensaEn algunos casos, una prolongada e intensa

hiperpresión dentro del sistema colector podríahiperpresión dentro del sistema colector podría

causar una disminución muy severa del filtradocausar una disminución muy severa del filtrado

glomerular, pero antes de que esto suceda puede glomerular, pero antes de que esto suceda puede producirse una rotura de la vía urinaria, a nivel de producirse una rotura de la vía urinaria, a nivel de los fórnix caliciales, con extravasación importantelos fórnix caliciales, con extravasación importante

de orina a nivel perirrenal.de orina a nivel perirrenal.

FisiopatologíaFisiopatología

El riesgo de daño renal definitivo no seEl riesgo de daño renal definitivo no se

establece hasta varias semanas después de haberseestablece hasta varias semanas después de haberse

establecido una obstrucción completa con anulaciónestablecido una obstrucción completa con anulación

máxima del filtrado glomerular, sin que lamáxima del filtrado glomerular, sin que la

literatura haya establecido con precisión el tiempoliteratura haya establecido con precisión el tiempo

necesario para provocar lesiones renales irreversiblesnecesario para provocar lesiones renales irreversibles

(de 2 a 6 semanas según diversos autores)(de 2 a 6 semanas según diversos autores)

EtiologíaEtiología

En la gran mayoría de los pacientes, alrededor delEn la gran mayoría de los pacientes, alrededor del

90%, el cólico es debido a una obstrucción ureteral90%, el cólico es debido a una obstrucción ureteral

aguda por litiasis. En un 5-10%, es debidoaguda por litiasis. En un 5-10%, es debido

a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas .a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas .

Ejemplos: síndrome de la unión pieloureteral, presenciaEjemplos: síndrome de la unión pieloureteral, presencia

de coágulos por tumoraciones renales, necrosis papilarde coágulos por tumoraciones renales, necrosis papilar

o procesos neoplásicos uroteliales.o procesos neoplásicos uroteliales.

ClínicaClínica

Dolor súbitoDolor súbito

UnilateralUnilateral

Muy intensoMuy intenso

ClínicaClínica

Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo costovertebralcostovertebral

Se irradia característicamente siguiendo el trayectoSe irradia característicamente siguiendo el trayecto

ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitalesureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales

externos, e incluso, cara interna del musloexternos, e incluso, cara interna del muslo

El paciente presenta gran agitación, buscando una El paciente presenta gran agitación, buscando una posición antiálgica imposible de encontrar, y coloca su posición antiálgica imposible de encontrar, y coloca su mano en la fosa lumbar correspondientemano en la fosa lumbar correspondiente

ClínicaClínica

Si el cálculo está alojado en la porción superior del Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor se irradia al testículo, ya que la uréter, el dolor se irradia al testículo, ya que la inervación de este órgano es similar a la del riñón y la inervación de este órgano es similar a la del riñón y la porción superior del uréter. Cuando el cálculo se porción superior del uréter. Cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, el encuentra en la porción media del uréter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades una diverticulitis o a otras enfermedades del colon del colon descendente o sigma. Conforme descendente o sigma. Conforme el cálculo se acerca a el cálculo se acerca a la vejiga, se produce inflamación y edema del orificio la vejiga, se produce inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo polaquiuria y tenesmoureteral, apareciendo polaquiuria y tenesmo

ClínicaClínica

La sintomatología no urinaria más frecuentementeLa sintomatología no urinaria más frecuentemente

asociada suele ser asociada suele ser digestivadigestiva, en forma de, en forma de

náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo.náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo.

La La fiebrefiebre no forma parte de la sintomatología no forma parte de la sintomatología

del cálculo renal no complicado, aunque puededel cálculo renal no complicado, aunque puede

existir existir febrículafebrícula..

El abdomen es blando, sin signos de peritonismo,El abdomen es blando, sin signos de peritonismo,

y con cierto timpanismo por el íleo reflejo. Lay con cierto timpanismo por el íleo reflejo. La

suave percusión renal del lado afecto será positiva,suave percusión renal del lado afecto será positiva,

incluso con contractura de la musculatura lumbarincluso con contractura de la musculatura lumbar

CaracterísticasCaracterísticas clínicasclínicas

Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora por encima del cálculo)por encima del cálculo)

Asociado a una “tormenta neurovegetativa” (vómitos , ileo , Asociado a una “tormenta neurovegetativa” (vómitos , ileo , sudoración,hipertensión, taquicardia etc)sudoración,hipertensión, taquicardia etc)

Localizado en región lumbo-abdomino-genitalLocalizado en región lumbo-abdomino-genital

Inquietud motoraInquietud motora

Exacerbaciones y calmasExacerbaciones y calmas

Puede haber hematuria, polaquiuria, oliguriaPuede haber hematuria, polaquiuria, oliguria , anuria, disuria, , anuria, disuria,

febrícula , tenesmo rectal.febrícula , tenesmo rectal.

Ausencia de signo de BlumbergAusencia de signo de Blumberg

Puño percusión positivaPuño percusión positiva

Contractura muscular antálgicaContractura muscular antálgica

DiagnósticoDiagnóstico

Tener en cuentaTener en cuenta

Es una emergencia urológica de gravedad Es una emergencia urológica de gravedad variable variable

No todos los cólicos son causados por No todos los cólicos son causados por cálculoscálculos

No todos los cálculos causan cólicosNo todos los cálculos causan cólicos

El 80 % se eliminan espontáneamenteEl 80 % se eliminan espontáneamente

El cese completo del dolor no siempre es El cese completo del dolor no siempre es una buena noticiauna buena noticia

Dolor renoureteralDolor renoureteral

Objetivos a cumplirObjetivos a cumplir

1º 1º Calmar el dolorCalmar el dolor

2º Confirmar el diagnóstico etiológico2º Confirmar el diagnóstico etiológico

3º 3º Evaluar gravedad del cuadroEvaluar gravedad del cuadro

4º 4º Manejar el/los cálculos según tamaño Manejar el/los cálculos según tamaño y localizacióny localización

Manejo del dolorManejo del dolor

Calor Calor AINES (ketorolac-diclofenac-ibuprofeno etc) AINES (ketorolac-diclofenac-ibuprofeno etc) v.oral-sublingual-rectal parenteralv.oral-sublingual-rectal parenteralOpioides (Propoxifeno, tramadol ) v. oralOpioides (Propoxifeno, tramadol ) v. oral

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Derivación urinaria interna o externaDerivación urinaria interna o externaLitotricia por ondas de choque de urgenciaLitotricia por ondas de choque de urgencia

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anestesia regional (excepcional) Anestesia regional (excepcional)

No utilizarNo utilizar

AntiespasmódicosAntiespasmódicos

AntimuscarínicosAntimuscarínicos

DipironaDipirona

IndometacinaIndometacina

Diuréticos y/o sobrehidrataciónDiuréticos y/o sobrehidratación

A tener en cuentaA tener en cuenta

Tratar los síntomas digestivos y nerviosos asociadosTratar los síntomas digestivos y nerviosos asociados

Considerar alfa bloqueantes Considerar alfa bloqueantes

Especial cuidado con embarazadas Especial cuidado con embarazadas ((riesgo de parto riesgo de parto prematuro-evitar Aines (cierre prematuro de ductus prematuro-evitar Aines (cierre prematuro de ductus arteriosus)-evitar RX- Evitar ESWL-evaluación ecográfica con arteriosus)-evitar RX- Evitar ESWL-evaluación ecográfica con Doppler)Doppler)

Status cólico refractario a analgésicos , de más de Status cólico refractario a analgésicos , de más de 24 hs (instrumentación? )24 hs (instrumentación? )

Fiebre > 38º y peligro de sepsisFiebre > 38º y peligro de sepsis

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Renales: Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.

Genitales: Genitales: torsión de cordón espermático, torsión de torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo extrauterino, salpingitis.ovario, embarazo extrauterino, salpingitis.

Digestivas: Digestivas: apendicitis aguda, oclusión apendicitis aguda, oclusión intestinal,diverticulitis, pancreatitis aguda.intestinal,diverticulitis, pancreatitis aguda.

Vasculares: Vasculares: disección o rotura de aneurisma de aorta disección o rotura de aneurisma de aorta abdominal. Hemorragia retroperitoneal espontánea abdominal. Hemorragia retroperitoneal espontánea ( S .de ( S .de Wünderlich)Wünderlich)

Neurológicas: Neurológicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo abdominal o ilio-lumbar, tabes.abdominal o ilio-lumbar, tabes.

Situaciones especialesSituaciones especiales

Litotricia extracorpórea recienteLitotricia extracorpórea recienteMonorrenos Monorrenos EmbarazadasEmbarazadasInsuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónicaInmunodeprimidosInmunodeprimidosTrasplantados renales Trasplantados renales Extravasación perirrenalExtravasación perirrenal

Criterios de internaciónCriterios de internación

Dolor incoercibleDolor incoercibleCólicos subintrantesCólicos subintrantesVómitos incoerciblesVómitos incoerciblesOligo-anuriaOligo-anuriaAlteración seria del medio internoAlteración seria del medio internoSepsisSepsisMonorrenoMonorrenoRiñon trasplantadoRiñon trasplantadoCálculo obstructivo no viableCálculo obstructivo no viablePresencia de líquido perirrenalPresencia de líquido perirrenalLugar de residencia alejado , carente de controlLugar de residencia alejado , carente de control

Muchas graciasMuchas gracias