Cólico biliar Coledocolitiasis y Colangitis Sdm. De...

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GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.

Cálculos biliares y sus complicaciones (II)

Cólico biliarColedocolitiasis y Colangitis

Sdm. De Mirizzi y de BouveretÍleo Biliar

Luis Cortés

Unidad de Gastroenterología y Hepatología.

HOSPITAL SAN JORGE.

HUESCA


1.- Cólico Biliar simple o No complicado2.- Coledocolitiasis

i) Síndrome de Mirizzi3.- Colangitis aguda4.- Fístulas entero-biliares:

4a.- Ileo Biliar4b.- Síndrome de Bouveret

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Colelitiasis

Asintomática Colelitiasis

Sintomática

Cólico

Biliar

Simple

Coledocolitiasis Colangitis Colecistitis

Sdm. Bouveret

Íleo Biliar

Síndrome de Mirizzi

Pancreatitis aguda/crónica

1-4% / año

Cáncer

Vesícula


1.- CÓLICO BILIAR SIMPLE

• Obstrucción intermitente conducto cístico

• Factores riesgo de Colelitiasis:– A mayor edad > riesgo

– Mujeres > Hombres– Dieta hipercalórica, ricas en colesterol o carbohidratos– Obesidad, pérdida de peso rápida (>1,5 kg/semana)

– Embarazo– Enfermedades asociadas: Cirrosis, dislipemia, DM, Crohn, hemólisis…– Fármacos: Anticonceptivos orales, fibratos, ceftriaxona…

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS CÓLICO BILIAR SIMPLE

• Dolor intenso de instauración aguda, frecuentemente postpandrialtardío (2-4 horas postingesta); frecuentemente inicio nocturno.

• Localizado en epigastrio e HCD , puede irradiarse a flanco derecho y espalda y referirse a hombro derecho y parte inferior escápula derecha

• Carácter continuo y progresivo.

• Duración MENOR a 6 horas• Puede acompañarse de sudoración

profusa, naúseas y/o vómitos

• Posición de postración física

• Exploración Física: ANODINA

Importante para Dx. Diferencial


DIAGNÓSTICO CÓLICO BILIAR SIMPLE

• Anamnesis y exploración clínica: Diagnóstico sospecha

• Laboratorio: – Normalidad de las determinaciones bioquímicas

• ALT/AST, GGT/FA, bilirrubina, enzimas pancreáticos y leucocitosis

• ECO abdominal:– Colelitiasis o barro biliar– No dilatación de la vía biliar extra/intrahepática– No signos inflamatorios pared vesicular o edema páncreas

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Colelitiasis: Diagnóstico ecográfico

Imagen hiperecogénica + sombra acústica + movilidad → Sensibilidad 95%, especificidad 100 %

Imágenes cortesía Dr. Nerín


TRATAMIENTO CÓLICO BILIAR SIMPLE

• Sintomático:– Reposo digestivo– Antieméticos– Analgésicos: de elección el tratamiento con AINEs ya que <%

evolución a colecistitis (Diclofenaco i.m.)– Buscapina– Tratamiento domiciliario: si no cede, se prolonga en el tiempo o

aparecen nuevos signos… revalorar :¿cólico biliar complicado?, ¿colecistitis?

• Definitivo (programada)– Colecistectomía laparoscópica

• El 40% de los pacientes repetirán cólico biliar en 1 año

• Riesgo de complicaciones 2-4 %anual

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Cólico

Biliar

simple

Cólico Biliar complicado

Cólico

Biliar

Simple Coledocolitiasis Colangitis Colecistitis

Sdm. Bouveret

Íleo Biliar

Síndrome de Mirizzi

Pancreatitis aguda/crónica

1-3% / año

40% en primer año


2.- COLEDOCOLITIASIS• Obstrucción intermitente del colédoco

PRIMARIA SECUNDARIA (más frecuente)15% colelitiasis presentan coledocolitiasis

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• Pueden ser asintomáticos durante años. Aunque lo habitual es que los cálculos coledocales provoquen síntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda

• Manifestaciones Clínicas: Similar a cólico biliar simple (generalmente más prolongado) PERO:



• Pueden ser asintomáticos durante años. Aunque lo habitual es que los cálculos coledocales provoquen síntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda

• Manifestaciones Clínicas: Similar a cólico biliar simple (generalmente más prolongado) PERO:– Obstrucción aguda: Dolor e ictericia

– Obstrucción parcial: ictericia intermitente

– Obstrucción gradual: Prurito e ictericia

– Proliferación bacteriana: Colangitis aguda

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DIAGNÓSTICO COLEDOCOLITIASIS

• Semiología del dolor:

• Exploración:– Febrícula o sdm. Febril (sospecha de coexistencia de colangitis aguda)

– Síndrome ictérico

ColuriaColuria AcoliaAcolia PruritoPrurito

IctericiaIctericia


DIAGNÓSTICO COLEDOCOLITIASIS

• Semiología del dolor:

• Exploración: Febrícula o sdm. Febril (¿colangitis?), Síndrome ictérico• Analítica:

– Hipertansaminasemia ALT>AST, generalmente leve-moderada salvo en obstrucciones agudas “completas” en rango de hepatitis aguda (>x10 LVN)

– Hiperbilirrubinemia a expensas de la B. directa (urobilinógeno+)

– Aumento de enzimas de Colostasis (FA y GGT).– Colostasis disociada

• Pruebas Imágen– ECO abdominal: Dx directo o “indirecto”: dilatación vías biliares= ictericia obstructiva

– Colangio RM, CPRE– Ecoendoscopia

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ColCol edocolitiasisedocolitiasis : Diagn: Diagn óóstico stico ecogrecogr ááficofico

Menor sensibilidad (50% Menor sensibilidad (50% aproxaprox))Falsos negativos si Falsos negativos si

-- litiasis muy distal (litiasis muy distal (periampularperiampular) ) -- colcoléédoco no dilatadodoco no dilatado

Imágenes cortesía Dr. Nerín


CPRE

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TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS

• Ingreso Hospitalario

• Tratamiento sintomático (reposo digestivo, antieméticos, analgesia)

• Profilaxis antibiótica: Especialmente si ictericia obstructiva– Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs

– Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas– Amoxicilina-clavulánico: 1 gramo iv cada 8 horas…

• “Desobstrucción” vía biliar:– CPRE + colecistectomía laparoscópica programada– Coledocotomía + colecistectomía


TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS

Boudet M, Simón MA. Cálculos biliares y sus complicaciones. En: MontoroMA editores. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y

hepatología. Madrid: Editorial Jarpyo; 2006. p. 485-502

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2 i)- Síndrome de Mirizzi• Obstrucción conducto hepático común secundario a una

compresión extrínseca por una impactación de cálculo biliar en conducto cístico

• Riesgo de fístulas biliares erosivas• Asociación con Cáncer Vesícula• Clínica:

– Ictericia Obstructiva +/- colangitis aguda• Diagnóstico:

– ECO abdomen: Dilatación vías biliares. Visualización de litiasisimpactada

– Colangio-RM, ECO-Endoscopia– CPRE

• Tratamiento:– Cirugía (colecistectomía + “reparación” biliar)


CPRE: Sdm. De Mirizzi

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3.- COLANGITIS AGUDA

• Infección bacteriana del estasis biliar producido por cualquier mecanismo:– Generalmente asociado a coledocolitasis

– Las ictericias obstructivas neoplásicas no suelen cursar con colangitis ya que impiden reflujo duodeno-biliar de flora intestinal

• Bacterias implicadas: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococosy Proteus. En un 15% coexiste gérmenes anaerobios


MANIFESTACIONES CLÍNICAS COLANGITIS AGUDA

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Diagnóstico Colangitis Aguda• Manifestaciones clínicas y exploración:

– La HipoTA puede ser único signo en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o diabéticos

– El dolor puede ser leve y transitorio. Ictericia en 80%– Signos peritoneales en 15%

– Bacteriemias frecuentes = escalofríos/síndrome. Distérmico– Atención con signos de sepsis

• Hemocultivos• Hallazgos analíticos y ecográficos similares a coledocolitiasis:

– Leucocitosis con desviación izquierda (o leucopenia si shock septico)


Tratamiento Colangitis Aguda• Se basa en antibioterapia + drenaje vía biliar:

– Evaluación de gravedad: diferente actitud terapéutica

• Leve: Reposición hidroelectrolítico + ATBs + programar drenaje biliar• Grave: Drenaje biliar urgente (15-20% de los casos)

• 1. Antibioterapia iv:

– Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas

– Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs

– Cefalosporina 3ª generación + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs

– Ampicilina o Amoxicilina + Aminoglucósido

• 2. Drenaje Biliar– CPRE

– Si fracaso o no posible: Colangiografía Transparietohepática o cirugía

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Hospitalario

CPREQuirúrgico/CTPH si fracaso

Hospitalario

CPRE

Hospitalario

QuirúrgicoConservador?

DomiciliarioSintomáticoColecistectomíaelectiva

Tratamiento

ECO abdomen

Colangio-RMCPRE. ECO-Endoscopia

ECO abdomenColangio-RMCPRE. ECO-Endoscopia

ECO abdomenTC abdomen

ECO abdomenPruebas diagnosticas

LeucocitosisSimilar coledocolitiasis

Aumento ALT y GGT/FAHiperbilirrubinemia

Leucocitosis

leve

Bilirrubina N o

entre 2-4

NormalLaboratorio

Triada CharcotDolor leveEscalofríos

Igual cólico biliar.Puede haber sdm. Ictérico

Dolor HCD>6 horasMurphy+

Dolor epigastrio e HCD. Continuo<6 horas

Clínica

ColangitisColedocolitiasisColecistitisCólico BiliarDx Dif


CASO CLÍNICO nº1

• Jennifer es una mujer de 38 años procedente de Ecuador sin

antecedentes de interés salvo obesidad en tratamiento con

anticonceptivos orales.

• Acude a urgencias de madrugada presentando desde hace 2 horas:

– Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido

aumentando + vómitos. Hace 1 mes episodio similar que cedió

espontáneamente en 30 minutos

• Exploración Física: Normocoloreado, tª 36,6ºC. TA 150/90 mmHg

– Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpación profunda sin

signos de peritonismo y Murphy negativo

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CASO CLÍNICO nº1

•• ¿¿QuQuéé actitud consideras mactitud consideras máás adecuada?s adecuada?1.- Tratamiento sintomático:

- Analgesia: ¿Meperidina? ¿Diclofenaco i.m.? ¿metamizol iv?

- Buscapina

- Metoclopramida

2.- Exploraciones complementarias: (¿?)

- Analítica: 11500 leucocitos (60 %PMN), Bilirrubina total 1,5

mgr /dL (urobilinógeno en orina negativo), ALT/AST 29/23 UI/L,

GGT y FA normales.

- ¿Son necesarias determinación enzimas pancreáticas?

- ECO abdomen:


CASO CLÍNICO nº1

• ECO abdomen: Barro biliar vesicular, no dilatación de la vía biliar,

vesícula sin signos inflamatorios

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CASO CLÍNICO nº1

•• ¿¿Puedes establecer un DiagnPuedes establecer un Diagnóóstico?stico?1.- Importancia de la observación clínica y la evolución.

2.- Tras tratamiento:

- Asintomática en el momento de revalorarla.

- No complicaciones evolutivas ni alteraciones en la exploración

3.- Diagnóstico:

- Cólico biliar simple

4.- Tratamiento

- Ibuprofeno cada 8 horas x 5 días

- Citación en consultas de cirugía


CASO CLÍNICO nº2

• Vuelves a estar de guardia 3 meses después y nuevamente te

encuentras en el box con Jennifer que te cuenta que está en lista de

espera par realización de una colecistectomía laparoscópica

• Acude a primera hora de la mañana tras despertarse a las 3 de la

madrugada con:

– Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido

aumentando progresivamente.

• Exploración Física: Normocoloreado, tª 37,1ºC. TA 140/90 mmHg

– Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpación profunda sin

signos de peritonismo y Murphy negativo

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CASO CLÍNICO nº2

• ¿Cólico biliar simple?: tratamiento sintomático con AINEs+Buscapina

• Revaloración en 1 hora:

– “Persiste el dolor, no he mejorado nada y además orino oscuro”

– Resto de la exploración sin cambios salvo 37,5ºC e ictericia

conjuntival

•• ¿¿QuQuéé actitud consideras mactitud consideras máás adecuada?s adecuada?1.- ¿Reforzar tratamiento sintomático?

2.- ¿Exploraciones complementarias?

3.- ¿Comento el caso con cirugía?

4.- ¿Alta hospitalaria con analgesia? + citación preferente en

cirugía/digestivo


CASO CLÍNICO nº2

•• ¿¿QuQuéé actitud consideras mactitud consideras máás adecuada?s adecuada?1.- Reforzar tratamiento sintomático: Metamizol iv, meperidina sbc..

2.- Exploraciones complementarias


mgr /dL (urobilinógeno en orina positivo), ALT/AST 128/65 UI/L,

GGT y FA aumentadas.

- ECO abdomen: ´

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CASO CLÍNICO nº1

• ECO abdomen: Barro biliar en vesícula sin signos inflamatorios.

Colédoco de 12 milimetros con barro . No líquido libre peritoneal


CASO CLÍNICO nº2

•• DiagnDiagnóóstico: stico: Ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis

•• ¿¿QuQuéé tratamiento pautartratamiento pautaríías?as?1.- Hospitalización

2.- Tratamiento sintomático:

- Fluidoterapia, reposo digestivo, analgesia, antibioterapia iv

3.- Antibioterapia iv: Piperacilina-tazobactam /6 horas

4.- Hemocultivos

5.- Control de constantes y diuresis

6.- HBPM

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CASO CLÍNICO nº2

• Una vez acabada tu guardia decides subir a ver a Jennifer ya que estás

rotando por digestivo.

• La enfermera te comenta:

– Ha estado toda la noche muy inquieta precisando analgesia con

meperidina

– Picos febriles >39ºC durante toda la noche

– Diuresis en 12 horas: <350 cc

– Ictericia franca

– TA 95/50 mmHg

• Pendiente de analítica urgente


CASO CLÍNICO nº1

Analítica urgente :


mgr /dL (urobilinógeno en orina positivo), ALT/AST 983/454 UI/L,

GGT/FA 450/340 UI/L.

- Creatinina 3,5 mgr/dL

- pH: 7,25, 12 mEq HCO3, pCO2 42 mmHg

- Coagulación: Actividad protrombina 58%

• ¿Diagnóstico ingreso correcto?

– Colangitis aguda + shock séptico

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Caso clínico: CPRE

• Dilatación vía biliar extrahepática

• Coledocolitiasis

• Esfinerotomía endoscópica y

extracción cálculo

• Colangitis aguda supurativa


4a- Íleo Biliar• Impactación de cálculo biliar (mediano-gran tamaño) en intestino

delgado tras su paso por fístula bilio-entéricaObstrucción mecánica

• Infrecuente (<0,5% pctes con colelitiasis)• Localización: ileon>>yeyuno >>estómago • Clínica:

– Obstrucción intestinal intermitente: peristaltismo de lucha, cese de emisión de gases/heces…

– Coexiste Ictericia 15% casos• Diagnóstico:

– Rx simple abdomen: Obstrución intestinal, aerobilia, visualziación cálculo radiopaco

– TC abdomen…• Tratamiento:

– Sintomático obstrucción: reposición hidroelectrolítica, analgesia– Cirugía (intestinal + biliar)

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4b.- Síndrome de Bouveret• Impactación de cálculo biliar (gran tamaño) en dudoeno

proximal tras su paso por fístula bilio-entérica• Infrecuente• Clínica:

– Obstrucción digestiva ALTA: vómitos retencionistas, bazuqueo gástrico, dolor epigástrico

• Diagnóstico:– Rx simple abdomen: Obstrución intestinal alta, aerobilia,

visualización cálculo radiopaco– Gastroscopia– TC abdomen…

• Tratamiento:– Sintomático obstrucción: reposición hidroelectrolítica, analgesia– Cirugía (intestinal + biliar)


Gastroscopia: Sdm. Bouveret

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