Área de la Salud Humana Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

Cirugía ALUMNA :

EDWIN DANGLES

Docente: Dr. Washington Orellana

CASO CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56. • Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957 • Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

Paciente refiere que desde hace 30 horas antes de

su ingreso y teniendo como causa aparente la

realización de colangiografía transkehr presenta

dolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio de

moderada intensidad, que se acompaña de alza

térmica no cuantificada, además de náuseas y

vómitos en varias ocasiones razón por la que acude

a esta casa de salud.

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES

Clínicos: ninguno

QUIRURGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 diáz

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Ninguno

HÁBITOS

NO PATOLOGICOS • Alimentación: tres veces al día,

comidas grasas• Diuresis: 6 veces al día de

características normales.• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.

HISTORIA SOCIAL

Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradora

Paciente vive en casa propia con hija y esposo , cuenta con alcantarillado,

luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindado

por hija y esposo.

EXAMEN

FÍSICO

SIGNOS VITALESAl ingreso (9-05-13):

• Temperatura: 36.5 °C. • FC: 78 por minuto. • FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso

ACTUALES (17-05-13):• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso

M E S U R A C I Ó N• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1

EXAMEN SOMATICO GENERAL

• ESTADO DE CONCIENCIA:

orientada, álgica, tranquila

• BIOTIPO: Normosómico

• FACIES:

oPsicoexpresiva: tranquila

oSomatoexpresivo: álgica

• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas de

acuerdo a la edad.

• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada

• LLENADO CAPILAR: < 3seg.

•EXAMEN

SOMATICO

REGIONAL

CABEZA

Normocefálica.

Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas. Escleras ictéricas.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosas Orales Húmedas

Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal

INSPECCIÓN:• Simétrico.

PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad Conservada

PERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.

AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos

sobreañadidos.

CORAZÓN: • R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.

TORÁX

INSPECCIÓN:

Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm en HD, por Colecistectomía

PALPACIÓN:

Abdomen Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.

PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.

AUSCULTACIÓN:

Ruidos Hidroaereos Presentes conservados.

ABDOMEN

NORMAL

REGIÓN LUMBAR

Extremidades :

SUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.

EXAMENES DE LABORATORIO

Química sanguínea

09/05/2013

Biometría hemática

09/05/2013

08-05-13

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL + EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13

INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasar a 100

cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc con lactato de

ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA

Diagnostico : coledocolitiasis

Diagnostico diferencial

El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o está ausente. La colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.

El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso hepático, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y el ultrasonido puede establecer el diagnóstico diferencial.

Las colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis.

COLEDOCOLITIASIS

El origen del cálculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular

COLEDOCOLITIASISfisiopatología

Exploración• Ictericia y hepatomegalia blanda y

dolorosa.• En caso de abscesos piógenos→

septicemia.• Datos de insuficiencia hepática o

hipertensión portal si existe cirrosis.

COLEDOCOLITIASIScuadro clínico

– Dolor intenso y continuo en el epigastrio o CSD

– Ictericia

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

El USG reduce su especificidad al 56%

TAC no ha mostrado ventaja frente al USG.

Colangiorresonancia alta sensibilidad y especificidad en la coledocolitiasis.

CPRE diferencial en coledocolitiasis vs neoplasia de páncreas.

•Bilirrubinas•Transaminasas•Fosfatasa alcalina•Amilasa•lipasa

Laboratorios:

COLEDOCOLITIASISdiagnóstico

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGEN

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave, tipo cólico, intermitente, requiere analgésicos para su alivio. En ocasiones es constante y agudo. Se asocia a vómitos y se ubica en hipocondrio derecho con irradiación a hombro. Fiebre aparece en 60 % de los casos. Puede presentarse con los siguientes síndromes:

COLANGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA SUPURADA.- Se caracteriza por la pentada de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En el laboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebas de función renal. La ecografía muestra dilatación de las vías biliares con o sin litiasis

El tratamiento consiste en rehidratación, descompresión urgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, una papilotomía con extracción del cálculo siendo la vía de elección la endoscopía con una mortalidad del 5%

COLANGITIS AGUDA.- Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% de los casos. La ecografía pone de manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.

El análisis multivariante ha determinado 7 factores de mal pronóstico: fallo renal, colangitis asociada con absceso hepático cirrosis,colangitis secundaria a estenosis biliares malignas colangiografía transhepáticasexo femenino y tener más de 50 años

COLEDOCOLITIASIS SIN COLANGITIS.- Se trata mediante colangiografía endoscópica, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administra antibioticoterapia profiláctica.