Coledocolitiasis colangitis fistulas biliares e ileo biliar

06/01/2015

ESTUDIANTES:Katherin Samaniego

Karen SincheCyndi TorresCésar Torres

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINAMÓDULO VII

PARALELO B4

Loja-Ecuador

DOCENTE:Dr. Washington Orellana

COLEDOCOLITIASIS

Pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples

Aparecen en la mayoría de los casos como resultado del paso de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco.

Epidemiología:

La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4%

en mayores de 60 años.

Factores de riesgo:

Causas de estasis:

Estenosis biliar Estenosis papilar Tumores u otros cálculos (secundarios).

CLASIFICACIÓN:

Manifestaciones clínicas:Dolor abdominal en cuadrante superior derecho o en epigastrio que puede: •Ser intermitente •Ser agudo, tipo cólico •Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho•Empeorar después de consumir comidas grasosas•Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida

DIAGNÓSTICO:

Se debe solicitar algunos exámenes de laboratorio que permitan confirmar el

diagnóstico

• Hemograma:

• Sedimento de orina:

• Pruebas de función

hepática:

• Pruebas de función

pancreática:

• Bilirrubina directa• AST• ALT• FA

• Amilasemia• Amilasuria • Lipasemia.

• Urobilinógeno

• leucocitosis

Estudios por imagen:

ECOGRAFÍA

Colangiografía por resonancia magnética

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA• Mejora la precisión diagnóstica frente a la ECO. • Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía

biliar distal. • Identifica cálculos intrahepáticos.

Colangiografía endoscópica

Estándar ideal para el

diagnóstico de cálculos en

el colédoco

Ecografía endoscópica

Colangiografía transhepática percutánea

TRATAMIENTO

• Los cálculos impactados en la ampolla dificultan la eliminación ductal endoscópica y la exploración del colédoco (abierta o laparoscópica).

• En estos casos el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de diámetro). Es posible que la mejor opción en tales circunstancias sea una coledocoduodenostomía o coledocoyeyunostomía.

Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor mediante endoscopia..

Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operación o se diagnosticaron poco después de la

colecistectomía, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o años después se catalogan como

recurrentes

Los estudios que comparan el tratamiento quirúrgico con el endoscópico documentaron menor morbilidad y

mortalidad para el tratamiento endoscópico en este grupo de pacientes.

Colangitis Aguda

Almanaza , J (2009) Colangitis aguda . Recuperada de: http://www.sacd.org.ar, IV- 444:1-5

http://www.sacd.org.ar/

Factores de Riesgo

Hallazgos FiebreHipotensiónTaquicardiaLeucocitosis > 20 000TrombocitopeniaAlteración de la coagulación , función renal.Enfermedad maligna de base Abscesos hepáticos

Heredia, A (2011) Colangitis Aguda. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2

Etiología

Actualidad

Obstrucción- migración prótesis

endocoledocal


Los gérmenes mas frecuentes encontrados en cultivos son:

Escherichia coli : 25-50%Klebsiella pneumoniae : 15 - 20%

Enterobacter: 5- 10%Enterococcus 10- 20%

Gérmenes anaerobios:

Bacteroides y Clostridium

Gérmenes intrahospitalarios como

SAMR, ERV y Pseudomona aeruginosa


Fisiopatología

Cálculos – 80%Tumores de las vías

biliares, del páncreas y periampulares

Obstrucción biliar

Infección de la bilis

Mecanismos ascendentes desde el duodeno

“Colangitis ascendente”

Normalmente no refluyen bacterias desde el duodeno, si el m. esfinteriano está intacto

Aumento de la presión en la vía biliar- infección- reflujo hacia el sistema linfático y

venoso suprahepático

Por vecindad en casos de infección vesicular, posible pero no siempre existente o por vía

vascular portal , vía de llegada de los gérmenes a la bilis


Cuadro Clínico

Correlacionan con el > de la presión intraductal - Mayor

carga bacteriana sistémica y sepsis

Shock séptico refractarioMuerte


Cuadro atípicoAusencia de

fiebre o dolor

Anamnesis

Antecedentes de litiasis

Enfermedades inmunológicas-

instrumentalización previa


Diagnóstico

Aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina, leucocitosis, hiperbilirrubinemia y alteración de la vía biliar

GGT > 90 U/L

Para decidir el manejo a seguir se ha desarrollado una clasificación de riesgo alto, moderado o bajo de presentar colangitis:


Criterios diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad biliarb) manifestaciones clínicas compatiblesc) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliard) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis

Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.Leer más:

Imagenología

Los objetivos Determinar la presencia/ausencia de obstrucción de VB, el nivel de la obstrucción y la causa de ésta.

Sensibilidad baja para patología de VB -entre 25 y 60%Especificidad 99-100% Primer examen de apoyo imagenológico recomendado

Hallazgos - dilatación de VB y la presencia de colelitiasis


La TAC se recomienda-cuando se sospecha de una causa no litiásica de CA, neoplasia de páncreas.

En algunos casos con obstrucción aguda y poco tiempo de evolución, la VB puede no estar dilatada, lo que no descarta una CA.

TC multicorte presenta una sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.


Tratamiento

La descompresión de la vía biliar o la terapia definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los pacientes con buena respuesta al tratamiento médico inicial (aproximadamente el 80% del total).

Criterios de gravedad o con enfermedad progresiva se requiere la práctica de un drenaje

Soto, P (2014) Colangitis aguda. Medicina Legal de Costa Rica. Vol. 31 (1), ISSN 1409-0015

Diagnóstico rápido- terapéutica

Asociado con la terapia médica

Duración del tratamiento - 5 a 7 días

Pacientes con hemocultivos positivos - 10 a 14 días.

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Los esquemas antibióticos recomendados incluyen como primera opción: Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, Quinolonas, Carbapenémicos.

Agregar - anaerobios en los esquemas que incluyen cefalosporinas o quinolonas, en los pacientes con CA grave y en grupos de riesgo

Tratar la sepsis y no esterilizar la bilis

Ajustar según el resultado de cultivos


DESCOMPRESIÓN BILIAR

El aumento de la presión - Gravedad de la colangitis aguda. – drenaje de la vía biliar

Consistía en la colocación de un grueso tubo deKehr en la vía biliar dejando la resolución definitiva litos o tumores para un segundo tiempo dado la gravedad de estos pacientes.

En algunos casos menos graves - la descompresión con la extracción - cálculos. Tasa muy alta de morbilidad de hasta un 50% y de mortalidad entre un 20 y 40%.


En la actualidad el drenaje transpapilar endoscópico y el método de drenaje percutáneo son los métodos de elección para el drenaje biliar.

El drenaje transpapilar endoscópico con catéter nasobiliar o stent, con o sin esfinterotomía es de elección para los casos de obstrucción distal por cálculo o neoplasia.


Drenaje percutáneo

Falta de respuesta al tratamiento médico luego de 48 a 72 horas de tratamiento, la existencia de fallas multiorgánicas y en los casos de obstrucción maligna con colangitis.

Drenaje Biliar

Indicación precisa en los pacientes con colangitis litiásica y en las obstrucciones distales de las vías biliares.

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

Se ha demostrado que el drenaje biliar endoscópico es eficaz en más del 90% de los casos con un bajo índice de mortalidad y que con el mismo se puede resolver en forma definitiva la patología en más del 50% de los casos con el primer procedimiento.


VÍA PERCUTÁNEA TRANSPARIETAL

Es una alternativa válida para efectuar el drenaje de la vía biliar infectada que no responden al tratamiento médico inicial cuando no se puede efectuar

Dos contraindicaciones formales para realizar este método diátesis hemorrágica y ascitis.


Tratamiento endoscópico Casos de obstrucción neoplásicas altas de las vías biliares o de anastomosis bilioentéricas obstruidas.


Las complicaciones más frecuentes del método, no exento de mortalidad son la bacteriemia y la sepsis.La mortalidad del método ha sido variable, entre el 2 % y el 20% según la patología, nivel y causa de obstrucción.

Fístulas Biliares

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

fístulas biliobiliares

fístulas biliares internas

fístulas biliares externas).

fístulas biliobiliares

fístulas biliares internas

fístulas biliares externas).

De acuerdo CAUSA

EspontáneasIatrogénicasPost OperatoriasPost Traumáticas

Consecuencia de evolución de procesos inflamatorios asociados a litiasis en etapas avanzadas de la enfermedad. Por tanto + frecuentes en ancianos

Según el sitio de salida

InternaBilioentéricasBiliobiliarBroncobiliarPleurobiliarBiliovascularExterna

incidencia 1 al 5 %FÍSTULAS BILIARES INTERNAS

Indirecto, abscesos intermedios pericolecistitis.

Directo, contacto necrosis erosión pared biliar adyacente con adherido episodios reiterados de inflamación

Su mecanismo de formación

Colecistoduodenales 69 %; colecistocolónicas 14 %; colecistogástricas 6 %; coledocoduodenales 4 %; biliobiliares 2 %, y "raras" 6 %.

La comunicación infundíbulo VB + COLÉDOCO culminación Inflamatorio impactación de un cálculo - cístico

Termina necrosis de la pared vesicular y de la vía biliar

Permite la migración cálculos al colédoco

Fístulas biliobiliares (síndrome de Mirizzi)

Clasificación Clasificación McSherry, en 1982, lo clasificó:

tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar

tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana

McSherry, en 1982, lo clasificó:

tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar

tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana

IA, conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar -obstruido por cálculos

IB cuando el cístico es corto, obliterado por los cálculos no fístula.

tipo I es del 0,05 % y la del tipo II del 0,1 % al 1,1 %.

TIPO I TIPO II

Clasificación Clasificación Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin

fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

1. Vesícula con pared gruesa 2. Litiasis coledociana. 3. Estenosis de la vía biliar excéntrica4. Dilatación de la vía biliar proximal.

colangiografía retrógrada endoscópica o por punción transparietohepática

Estudio ecográfico

DiagnósticoDiagnóstico

El abordaje laparoscópico,, no es recomendable.

Tratamiento

Tratamiento Síndrome de Mirizzi tipo I

Tratamiento Síndrome de Mirizzi tipo II

con necrosis de gran parte de la vía biliar principal, el tratamiento debe ser una anastomosis biliodigestiva

FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA: Formación del cálculo en VB Inflamación aguda + adherencias de vísceras adyacentes (duodeno) Episodios repetidos de inflamación, gangrena, erosión

Presión mecánica directa del cálculo sobre la pared del órgano que lo contiene. Erosión y necrosis fístula

FISTULA BILIOENTÉRICA

CálculosUlcerasSd. BouveretCáncerEnfermedad CrohnAbsceso paraduodenal

Fístulas colecistoduodenales

pericolecistitis pacientes litiásicoshallazgo quirúrgico, >son asintomáticos; hemorragia digestiva

La zona de esfacelo suele ser el cuerpo vesicular y la horadación se produce en el duodeno.

(síndrome de Bouveret)

Signo inconstante pero patognomónico presencia de aire en la vía biliar (30 % de los casos).

Tratamiento cierre del orificio duodenal; cuando se opera al paciente, por la complicación de la migración del cálculo, el cierre de la fístula se realiza sólo cuando las condiciones locales son adecuadas.

distintas alturas del intestino delgado íleo biliar

Fístulas colecistocolónicas

• No origina obstrucción intestinal.• diarrea (por bilis en el colon) con coloración verdínica de la materia

fecal. • Son hallazgos quirúrgicos, pero en los pocos casos sospechados• En un colon por enema puede opacificar la vesícula biliar,

habitualmente adherida al ángulo hepático del colon.

Fístulas colecistogástricas

Generalmente se producen en el antro gástrico o en la región prepilórica. La sintomatología gástrica puede confundirse con un síndrome ulceroso. La endoscopia permite efectuar el diagnóstico. Fístulas mixtas

Las asociaciones de fístulas biliodigestivas más frecuentescolecistogastrocolónica colecistoduodenocolónica.

FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS Y SÍGNOS

50%

Sensación de plenitud

17% colangitis( 60% en colecistocólicas y 40 % en colecistogástrica). 13-30% Íleo biliar. Diarrea intensa en fístulas colecistocólicas

43-53% antes de la operación. RADIOGRAFÍA: Aire en el árbol biliar (13%), reflujo de bario hacia el árbol biliar en estudios gastrointestinales con contraste. ECOGRAFÍA: Es sensible para detectar aire en la vía biliar. PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos

DIAGNÓSTICO

•Evaluar si hay cálculos residuales, obstrucción y la anatomía de la vía biliar.

•Colecistectomía + reparación de la fístula •Colecistectomía + tubo kehr + reparación primaria de la fístula, Colecistectomía + hepatoyeyunostomía. Coledocoduodenostomía. Duodenostomía Enterotomía

TRATAMIENTO:

Fístula Broncobiliar y Pleurobiliar

•Tratamiento: tratar el absceso, o la obstrucción biliar.

Dx. La radiografía de tórax siempre es anormal. Bilioptisis, disnea, neumonía, síntomas crónicos, bronquiectasias.

•abscesos equinocócicos y amebianos son la causa más frecuente.•Si hay proceso inflamatorio del pulmón(80%): fistula broncobiliar, de lo contrario pleurobiliar.

•Síntomas: dolor en HCD. Ictericia fluctuante, Hemorragia digestiva.

•Tratamiento: drenaje de absceso, quirúrgico de comunicaciones grandes, embolización, segmentectomía o lobectomía

FÍSTULA BILIOVASCULAR:

Espontáneas

FÍSTULAS BILIARES EXTERNAS

Secundarias

•Complicación quirúrgica son más frecuentes.

•Representan el 0,1 a 0,2 % del total de las colecistectomías

•Mayor parte de la consecuencia de una lesión de la vía biliar.

ÍLEO BILIAR

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO DELGADO O DEL COLON COMO

CONSECUENCIA DEL PASAJE DE UNO O MÁS LÍTOS A TRAVÉS DE UNA FÍSTULA

BILIODIGESTIVA.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA ES DE 0,4 - 0,6 % DE TODOS LOS PACIENTES CON LITIASIS BILIAR.

65 y 75 años1,5 AL 15 % DE TODAS LAS OCLUSIONES INTESTINALES

MECÁNICAS.

PRESENTACIÓN CLINICA

TUMBLING" EL LITO CONTINUAMENTE MIGRA, LIBERANDO PARCIALMENTE LA LUZ

INTESTINAL PARA POSTERIORMENTE IMPACTARSE DISTALMENTE Y OBSTRUIR

NUEVAMENTE EL INTESTINO

SEMIOLOGIA

LABORATORIO

Leucocitosis leve Signos de deshidratación Pruebas de función hepática Desequilibrio hidroelectrolítico (pérdida de agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones

(agravada por los vómitos) Hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Colocación de una vía central que permitirá controlar los requerimientos de líquidos y electrolitos (solución salina isotónica)

Muestras analíticas necesarias para el control seriado Colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria Uso de antibióticos de amplio espectro Sonda gastrointestinal (nasogástrica o nasoenterica) y la aspiración continua.

La extracción del cálculo se realiza a través de una enterotomía transversal inmediatamente por debajo de la obstrucción.

Gracias

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