ANA MILENA QUIMBAYO S.JORGE ANDRES RAMOS C.

WILMER ARMANDO SALGADO R.UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

NEIVA-HUILA-COLOMBIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

HIGADO V. BILIAR C. BILIARES

•Hipocondrio derecho.

•1400 – 1600 Grs.

•Vena porta ( 70 %) y arteria hepática (30 %).

•Se divide en lobulillos hexagonales de 1 – 2 Mm.. de diámetro.

•Responsable del mantenimiento de la homeostasis metabolica.

•Debajo del hígado; es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera

•No tiene muscularis ni submucosa.

•Formada por: revestimiento mucoso, capa fibromuscular, capa de tej. adiposo, y una cubierta peritoneal.

Conducto hepatico comun + conducto cistico = conducto coledoco.

Conducto comun.

Liquido alcalino, de sabor amargo, y color amarillento o verde.Producido por los hepatocitos.Se almacena en la vesícula biliar entre las comidas y durante la digestión se descarga en el duodeno.Esta compuesta de: agua, colesterol, fosfolípidos, pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina), sales biliares e iones bicarbonato.

Los ácidos biliares son reabsorbidos por acción del cotransportador sodio – acido biliar localizado en la membrana apical de los enterocitos y vuelven al hígado (circulación enterohepatica).

Las sales biliares actúan como detergentes, ayudando a la emulsionar las grasas (aumentando el área superficial para ayudar a que actúen las enzimas) y facilitar así absorción de los lípidos de la dieta en la luz intestinal.

Ruta de excreción de la bilirrubina; neutraliza los ácidos en exceso; bactericida

COLELITIASIS y COLEDOCOLITIASISCOLELITIASIS y COLEDOCOLITIASISSon depósitos duros y similares a cristales de roca (cálculos) que se forman dentro de la vesícula biliar o en el conducto biliar. Su tamaño depende del tiempo que haya transcurrido en su formación.

• Se atribuye el 95 % de las enfermedades biliares (colelitiasis)

FACTORES DE RIESGO:• Factores hereditarios• Enfs. Adquiridas (estasis biliar)• Factores estrogenicos (anticonceptivos orales y embarazo)•Obesidad• > 40 años

CALCULOSCALCULOS• Cálculos de colesterol• Cálculos pigmentados

FORMACION DE CALCULOSFORMACION DE CALCULOS

De COLESTEROL:• Sales biliares hidrosolubles + lecitinas no hidrosolubles colesterol soluble en agua

• [colesterol] supera la capacidad solubilizante de la bilis se precipita a monohidrato de colesterol

TETRALOGIA DE DEFECTOS SIMULTANEOS:• La bilis ha de estar supersaturada de colesterol• La hipomotilidad de la vesícula biliar favorece la nucleacion• Se acelera la nucleacion de colesterol •La hipersecreción mucosa de la vía biliar atrapa los cristales, facilitando su agregación en cálculos

Los c. colesterol solo se forman en la vesícula biliar, de color amarillo y ovalados; son radiotransparentes si estan formados fundamentalmente por colesterol.

PIGMENTADOS:Mezcla de sales calcicas de bilirrubina no conjugada y de sales de calcio inorgánica.

Causas mas comunes:• Infección (E. Coli; Ascaris lumbricoides)• Hemolisis intravascular

-Son de color negro (vesículas biliares estériles) y pardos (infección de conducto intra o extrahepaticos)

-Los pigmentados negros son radiopacos debido a la presencia de carbonatos y fosfatos de calcio

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASDEL 70 A 80% de los afectados son asintomáticos por decenios.

-Dolor en hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escapula

r/c con las comidas grasas

- Manifestaciones digestivas: pirosis, flatulencia, nauseas, vomito

- Fiebre

- Ictericia

- Heces “arcillosas”

- Hipovitaminosis

MEDIOS DIAGNOSTICOS

EX. FISICO

Rx Abdominal: Se toma para excluir otras causas de los síntomas. Solo es beneficioso cuando los cálculos son lo suficientemente calcificados.

Ultrasonografia: Imagen que se genera por los ecos reflejados, provenientes de ondas sonoras no ionizantes

IMPORTANTE: El paciente debe estar en ayuna desde la noche anterior.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPIA RETROGRADAENDOSCOPIA RETROGRADA

(CPRE)(CPRE)

Inserción directa de un endoscopio flexible de fibra óptica en el esófago hasta el duodeno descendente, se inyecta medio de contraste para observar a los Rayos X estas estructuras y sus alteraciones.

BENEFICIOS: Hace un diagnóstico más preciso de la patología biliar y en muchos casos hacer su tratamiento.Se evita la exploración de vías biliares necesitando sólo la colecistectomía Evita una cirugía de urgencia.

POSIBLES COMPLICACIONESPOSIBLES COMPLICACIONES:

• pancreatitis; • Hemorragia; • Perforación del intestino• Colangitis • Reacciones alérgicas (por medio de contraste). • Pueden presentarse arritmias cardíacas y depresión respiratoria. • La muerte

PROCEDIMIENTO

CUIDADOS PRE Y POST AL PROCEDIMIENTOCUIDADOS PRE Y POST AL PROCEDIMIENTO

Preoperatorio:-Ayuno mínimo 8 horas- retirar anticoagulantes 48 horas antes- Suspender antiácidos - Retirar prótesis dental y esmalte de uñas.- Aplicar enema

Postoperatorio-Control de signos vitales: FR., TA, pulso, temperatura cada 30’ hasta estabilizar, luego según orden médica o rutina del servicio

-NVO hasta recuperar reflejo de deglución y peristaltismo, iniciar con líquidos claros, si tolera iniciar dieta blanda y luego dieta común.

-Revisar heridas quirúrgicas, estado de los vendajes, sangrado, drenajes y cambiarlos según necesidad.

-Revisar venopunsiones, marcar con fecha, hora y firma de quien los trae

-Estimular ejercicios respiratorios para mejorar capacidad pulmonar y prevenir neumonía hipostática por medio de respiración profunda, toser

CPRE TERAPEUTICA: Papilotomía: Si los Rayos X muestran un cálculo o una obstrucción en la vía biliar el médico agranda la abertura de la papila, haciendo un corte.

Extracción de los Cálculos: Una vez realizada la papilotomía se procede a extraerlos de la vía biliar con una canastilla especial. Los Cálculos se dejan en el intestino, de donde son eliminados por vía natural con la materia fecal.

Endoprótesis (Stent): Este es un pequeño tubo de Teflón radio-opaco que se pasa a través del endoscopio para desobstruir la vía biliar en caso de estrecheces y cálculos muy grandes.

Colelitiasis

Coledocolitiasis

Colangitis

Pancreatitis

Peritonitis

Utiliza infusión de solventes en la vesícula biliar para disolver cálculos.

El solvente ingresa a través de una de las siguientes vías:

Sonda o Catéter percutáneo directamente en vesicula

Sonda o Dren

CPRE o catéter biliar transnasal

Procedimiento no quirúrgico, utiliza ondas ultrasónicas o de choque para desintegrar los cálculos es de dos tipos:

EXTRA CORPORAL

INTRACORPORAL

Inflamación de la vesícula biliar, puede ser aguda o crónica.

Casi siempre se asocia con calculos biliares.

Es una de las indicaciones mas frecuentes de Cx. abdominal

90 % de los casos. Complicación principal de los cálculos biliares.

Patogenia:

•obstrucción.

•Distensión. Aumento de P. intraluminal.

•Desaparece capa protectora de la mucosa.

•Interferencia con la irrigación vascular, y el drenaje linfático.

•infección: piocolecisto - hidrocolecisto

C. AGUDA

ACALCULOSA

Ausencia de cálculos biliares; en pacientes con enfermedades graves.

POP de mayor complejidad; traumatismos; sepsis, quemadura, nutrición parenteral prolongada, puerperio, deshidratación, múltiples transfusiones.

Patogenia: lesión isquémica directa, arteria cistica.

Factores: sobrecarga de pigmentos (deshidratación, transfusiones), estasis vesicular, acumulación de restos biliares, e infección.

CALCULOSA

Dolor tipo cólico progresivo y que no cede fácilmente con terapia analgésica en hipocondrio derecho o epigastrio; fiebre; anorexia, taquicardia, diaforesis, vomito.

Hiperbilirrubinemia indica obstrucción del colédoco. (0,3 – 2 Mg/Dl)Leucocitosis. 12000 – 15000.Ligera elevación fosfatasa alcalina. (44 – 147 UI/L).Aspartato amino transferasa (5 – 32 mU/ml).Alanino amino transferasa.

Síntomas insidiosos, y no son referidos a la V. B.

Ultrasonografia: demuestra presencia de calculos e indirectamente el grado de inflamacion.

Escanografia gamagrafica (HIDA): es mas sensible y especifica. Inyeccion de radionuclido.

TAC, RNM

Antiespasmódicos.LEV.Reposo.Antibioticoterapia.Analgésicos.

Si persisten los síntomas o hay algún tipo de complicación (sobreinfección, perforación vesicular, agravamiento de enfermedad previa, o rotura de la vesícula con peritonitis difusa) se realiza la colecistectomia.

Episodios repetitivos de C. aguda.

No se encuentra claramente identificado la etiología (cálculos).

Se desarrolla con la mismas manifestaciones de la C. aguda (dolor).

Igual tratamiento

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA LITIASIS BILIAR Y COLECISTITISTÉCNICA POSIBILIDADES DE

TRATAMIENTOCIRUGÍA ABIERTA

Colecistectomía clásicaEsfinterotomíaColecistostomía

CIRUGÍA LAPAROSCOPI

A

Colecistectomía

Endoscópica (aislada,

combinada)

Esfinterotomía endoscópica

Médica (aislada,

combinada)

Acidos biliares vía oralDisolucion de caculosLitotripsia

FINALIDAD :

Eliminar los síntomas existentes

Eliminar las causas del cólico vesicular es el tratamiento de elección cuando la sintomatología no cede o como medida de urgencia si lo exige el estado del usuario.

DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico para extraer la vesícula después de ligar el conducto y arteria cística, es necesaria en casi todos los casos de colecistitis aguda y crónica.

Se realiza de dos formas:

CONVENCIONAL O ABIERTA

LAPAROSCOPICA O DE MÍNIMA INVASIÓN

Recomendada en casos complicados, En este caso se realiza una incisión, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas.

El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de calculos.

Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los exudados.

Al terminar procedimiento se deja drenaje de Penrose en el lecho vesicular y se exterioriza a través de una herida para drenar sangre, liquido serosanguinolento o bilis,

En procesos no complicados, emplea laparoscopio, Se insufla el peritoneo con dióxido de carbono (neumoperitoneo) para facilitar la inserción del laparoscopio y para que el cirujano visualice las estructuras abdominales.luego de insertar el endoscopio fibroptico se hacen más incisiones para insertar mas instrumentos quirúrgicos. el endoscopio tiene cámara que trasmite imágenes.

Si en colédoco hay cálculos pequeños, su extracción se puede realizar posteriormente -vía endoscópica retrógrada. Si el cálculo es grande y no es posible su extracción se debe convertir en colecistectomía abierta. Otras causas de conversión son: Adherencias firmes en el fondo de la vesículaPerforación vesicularRotura de la arteria cística o de los conductos biliaresVisualización imposible de unión cístico-hepático común

La elección de alguna de las opciones dependerá, para cada caso en particular,

de muchos factores:

EdadGénero Institución HospitalariaFracaso de un primer procedimiento Grado de urgencia

COLECISTECTOMÍA DE URGENCIA COLECISTECTOMÍA ANTES DE LAS 72 HORAS COLECISTECTOMÍA A LAS 6 A 8 SEMANAS

ABSOLUTAS:Colangitis agudaColecistitis aguda evolucionadaPeritonitisHipertensión portalAlteraciones de la coagulación

RELATIVAS:Colecistitis agudasCirugía abdominal previaAlteraciones menores de la coagulaciónEmbarazo u Obesidad mórbida.

Nauseas y vómitos ( primeras 12 horas)

Hemorragia o Coágulos Sanguíneos

Infección

Lesión de estructuras adyacentes

Fugas biliares

Herniación abdominal

Punción de la vesícula para aspirar su contenido y la colocación de un drenaje que permita la libre salida de bilis, realizada en dos situaciones concretas:

Colecistectomía, con disección de vesícula difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares.

Pacientes con riesgo quirúrgico alto

Diligenciamiento de consentimiento informado.Control de S.V. C/3h.Laboratorios (CH, tiempos) y medios diagnósticos pertinentes.Acceso venoso e instalación de fluidoterapiaControl de líquidos. Baño general del pacienteRestricción de la vía oral mínimo 8 horasSi existe dificultad evacuar - enemas para evacuaciónSuspender anticoagulantes

Vigilar dispositivo de drenajeVigilancia de constantes vitalesValorar abdomenVigilar piel y mucosasVigilar signos de infección ( curva termica)Administrar dieta líquida en el postoperatorio inmediato si es tolerada pasar a dieta blanda, si no se presenta vomito se puede dar de alta al día siguiente.Curación de heridaMonitorización y tratamiento del dolor mediantePeso y talla diario

INTERVENCIONES:• Valoración del dolor por medio de escala análoga visual.• Favorecer la comodidad y el reposo, administrando analgésico (meperidina y no morfina) valorando siempre su eficacia.• Ayudar a adoptar una posición cómoda• Mantener un reposo ininterrumpido y aplicar técnicas de relajación (tener en cuenta respiración)• Fomentar la distracción y alternar con periodos de descanso, Fomentar la distracción y alternar con periodos de descanso, manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los estímulos ambientales excesivosestímulos ambientales excesivos.

OBJETIVO: Disminuir gradualmente el dolor

INTERVENCIONESINTERVENCIONES• Valorar el estado nutricional del paciente así como la presencia de vómitos, náuseas, gases intestinales, dolor gástrico o abdominal, que pueden interferir con una correcta nutrición, los sonidos intestinales mediante auscultación abdominal, tipo de dieta, tolerancia y cantidades que ingiere.

• Pesar al paciente para comprobar si hay ganancia o pérdida de peso.Pesar al paciente para comprobar si hay ganancia o pérdida de peso.

• Administrar líquidos (IV), electrolitos, antieméticos según se requieraAdministrar líquidos (IV), electrolitos, antieméticos según se requiera• Reintroducir alimentos y líquidos de manera gradual, según se tolere, después Reintroducir alimentos y líquidos de manera gradual, según se tolere, después de que se desaparecen los síntomas.de que se desaparecen los síntomas.• Evitar alimentos que causen dispepsia, flatulencia.Evitar alimentos que causen dispepsia, flatulencia.• Observar y registrar volumen y características de deposiciones, en caso de que Observar y registrar volumen y características de deposiciones, en caso de que el paciente no pueda defecar (así se administren antieméticos) se aplica enemas S. el paciente no pueda defecar (así se administren antieméticos) se aplica enemas S. O.M.O.M.• Si hay distensión abdominal por presencia de gases se puede colocar una sonda Si hay distensión abdominal por presencia de gases se puede colocar una sonda rectal, para estimular el peristaltismo y favorecer la eliminación de gases.rectal, para estimular el peristaltismo y favorecer la eliminación de gases.• La Dieta alimenticia debe ser hiperproteica, hipocalórico y con un bajo contenido La Dieta alimenticia debe ser hiperproteica, hipocalórico y con un bajo contenido de grasas. (Educar reiteradamente al paciente y su familia acerca de esto.)de grasas. (Educar reiteradamente al paciente y su familia acerca de esto.)

OBJETIVO:Disminuir o eliminar riesgo de infección en el paciente.INTERVENCIONES:Realizar curva térmica: Tomar temperatura cada hora.Vigilar constantes vitales cada dos horas.Vigilar signos de infección: Rubor calor local, fiebre, edema o tumefacción y dolor.

Vigilar dispositivos de venoclisis: permeabilidad, dolor.Vigilar signos de flebitis de presentarse, retirar catéter y enviar la punta a estudio microbiológico.Revisar diariamente la herida si hay exudado caracterizarlo y cambiar apósitos cada vez que sea necesario.Manejo de técnica aséptica al manipular la herida.Curación de heridas diario.Si tiene instalado dren, mantenerlo a nivel inferior del sitio de inserción, vigilar permeabilidad y que no este codado.Cambiar equipo de macrogoteo cada 72 horas o según protocolos de la institución.Educación al paciente y la flia curación de heridas.

OBJETIVO:Promover la comodidad en el paciente.

INTERVENCIONES: Promover cicatrización de la herida.Mantener objetos personales del paciente a su alcance.Movilización corporal lenta para prevenir eventración o herniación abdominalFacilitar pato o pisingo al paciente para que este pueda realizar sus necesidades corporales.

Administración de analgésicos.

Educación al paciente y a la familia cuidados con la herida.

Colaborar al paciente con los autocuidados (baño, eliminación, alimentación).

Fomentar el sueño.

Ejercicios para favorecer la deambulación