Enfer Esofago

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CIRUGÍA PATOLOGIAS DE ESÓFAGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DOCENTE: Dr. ISAAC SANCHEZ

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CIRUGÍAPATOLOGIAS DE ESÓFAGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCENTE: Dr. ISAAC SANCHEZ

INTRODUCCIÓN

Segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 10 cm en RN , 16 cm a los 2 años y 20 – 25 cm en etapa adulta.

Sirve para el paso de los alimentos; originándose a nivel de la sexta vértebra cervical.

Tubo muscular que conecta boca y estómago para el paso de alimentos.

ANATOMÍA ESOFÁGICA

A nivel del cartílago cricoides (esfínter faringoesofágico), 15 a 16 cm, de la

arcada dentaria.

A nivel del arco aórtico (compresión de éste y bronquio izquierdo), a los 27

cm de la arcada.

A nivel del hiato esofágico (esfínter gastroesofágico), 40 a 42 cm

aproximadamente de la arcada dentaria.

ANATOMÍA ESOFÁGICA

La musculatura del tercio superior del esófago es estriada y del tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado escamoso, externamente carece de serosa.

La irrigación : arterias tiroideas en la región cervical; las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la región torácica

La inervación del esófago procede de los nervios neumo-gástricos y del gran simpático. La inervación intrínseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach

El esófago mantiene una actividad peristáltica coordinada y compleja para trasponer el alimento de la cavidad bucal al estómago

ACALASIAEs un trastorno que afecta al peristaltismo normal del esófago, que se caracteriza por la presencia de aperistaltismo esofágico y relajación anormal del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución.

Epidemiologia Igualdad de M: F incidencia, más frecuente en la edad media (25 – 60 años)• Aumento de la incidencia de carcinoma •Incidencia 1/ 100.000

ETIOLOGÍA

Primaria (idiopática) Secundaria.

La acalasia primaria es el resultado de una pérdida completa o ausencia relativa de células ganglionares inhibitorias del plexo mesentérico esofágico (Auerbach); esta pérdida crea un desbalance entre las neuronas exitatorias e inhibitorias que causan un fallo en la relajación del esfínter esofágico inferior.

La causa más común de acalasia secundaria es la enfermedad de Chagas.

CLINICA

Disfagia progresiva Dolor torácico Regurgitación por alimento retenido Desnutrición Perdida de peso

Mide las presiones del esófago mediante una sonda nasoesofagica y permite comparar las presiones en situacion basal y durante la deglución.

MANOMETRIA

ESOFAGOGRAMA CON BARIO:

Objetivos: Descartar otras causas de estenosis (carcinoma

de la unión esofagogástrica) Evaluar la mucosa esofágica antes del

tratamientoo Características o Esfínter cerrado, se atraviesa ejerciendo presióno Dilatación y atonia del cuerpo o Restos alimenticios

ENDOSCOPIA

COMPLICACIONES

Carcinoma epidermoide1/3 pacientes

Esofagitis por candida1/3 pacientes

Broncoaspiraciones

TRATAMIENTO

Existen tres tipos principales de tratamiento para la acalasia:

Farmacológico Mecánico Quirúrgico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Nitratos de accion prolongada -Dinitrato de Isosorbida 5mg

Antagonistas de calcio -Nifedipino sublingual 5mg

TRATAMIENTO MECANICO

DILATACIONES NEUMÁTICAS : tratamiento de

elección :

Se introduce un globo en el esfinter montado sobre un endoscopio y se expande para dilatar el esfinter.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MIOTOMIA DE HELLER.- Se realiza un corte de las fibras musculares del EEI para liberar la presion de este y permitir el paso del alimento.

Puede realizarse mediante acceso abdominal o toracico o bien por via laparoscopica.

Disminución de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas inhibiendo el mecanismo fisiopatologico subyacente.

TOXINA BOTULÍNICA

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

La longitud esofágica es variable de acuerdo con el sexo, edad y talla. De 25 cm (25 a 28 cm),

5 cm de los cuales corresponden al esófago cervical, 16 a 18 cm al segmento torácico y 3 cm al trayecto abdominal.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Divertículos esofágicos

Faringoesofágico(Zenker)

Parabronquial (medioesofágico)

Epifrénico (supradiafragmátic

o)

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

divertículos verdaderos

• Mucosa• Submucosa

• Musculares

divertículo falso

• Mucosa• Submucosa

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOSDIVERTÍCULOS POR PULSIÓN

Son falsos divertículos que ocurren

por la elevada presión

intraluminal

Desordenes de la

motilidad.

La mucosa y

submucosa se hernien a través de

la musculatura esofágica

Zenker

Epifrénic

o

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN

Divertículos verdadero

Son el resultado de nódulos linfáticos

mediastinales inflamados

adheridos al esófago

Cuando se desinflaman,

hacen tracción en el esófago en el

proceso

Con el tiempo el esófago se hernia, formando un saco

que da lugar al divertículo.

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)

Divertrículo esofágico mas

común

Presenta en pacientes ancianos

Es resultado de la pérdida de

elasticidad del tejido y del tono

muscular

Se encuentra específicamente en el triángulo de

Killian’s

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)SÍNTOMAS

Tos persistente Salivación excesiva Disfagia intermitente Halitosis Dolor retroesternal Infecciones respiratorias

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)----DIAGNÓSTICO

• Se hace por esofagografía con Bario

• A nivel del cartílago cricoides, el divertículo se llena de Bario,

• Se debe de obtener proyección lateral)

• No se necesita endoscopía

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO

Reparación quirúrgica (puede ser

endoscópica)

Dos tipos de reparación abierta son realizados: la

resección y la fijación quirúrgica del divertículo.

La diverticulotomía y la diverticulopexia

(Fijación del fondo de un divertículo del

esófago

Una posición que impide el

estancamiento de los alimentos

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO

• En los casos de un pequeño divertículo (<2 cm), una miotomía sola es a menudo suficiente.

• En la mayoría de los pacientes con buen tejido o un gran saco (> 5 cm), la escisión del saco se indica

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO

Una alternativa para la cirugía abierta es la reparación endoscópica de Dohlman:

• Una división de la pared esofágica y el divertículo por medio de laser (o una grapadora)

• Por la forma de l grapadora esta no se recomienda si mide menos de 3 cm

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO

Los ganglios linfáticos infectados con tuberculosis son la mayoría de los casos

Ahora son mas comunes las infecciones por mediastinitis

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO

La inflamación de los nódulos ejerce una tracción sobre la pared del esófago y lo deforma, generando un divertículo verdadero

Otros desordenes Acalasia, Desorden de motilidad esofágica no específico

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO --SÍNTOMAS• Asintomáticos, hallazgo

incidental• Disfagia, regurgitación,

dolor torácico, hemoptisis generalmente son indicativos de un desorden subyacente de motilidad esofágica

• Los pacientes que presentan tos crónica, están en riesgo de desarrollar una fístula bronquioesofágica.

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO DIAGNÓSTICO

• Se hace por esofagografía con Bario, se necesitan vistas laterales

• La endoscopía para descartar anormalidades de la mucosa (cáncer, fistulas)

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO --TRATAMIENTO

• En base a su causa• Si mide menos de 2 cm

puede ser observada• Si mide mas o causa

síntomas, la intervención quirúrgica es indicada

• En pacientes con dolor torácico severo o disfagia con una anormalidad motora asociada, una esofagotomía extensa es indicada

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOSon encontrados

adyacentes al diafragme en el tercio

distal del esófago a unos 10 cm de la

unión gastro esofágicas

Relacionados al engrosamiento distal

de la musculatura esofágica o

incremento de la presión intraluminal

Son de pulsión, o falsos

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO• Asintomáticos• Disfagia, dolor torácico,

indicativo de alteración de la motilidad

• Diagnostico incidental • Otros síntomas, como

regurgitación, dolor epigástrico, anorexia, pérdida de peso, tos crónica, y la halitosis, son indicativos de una motilidad anormal avanzada que resulta en un divertículo epifrénicos considerable.

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICODIAGNOSTICO

Mejor método diagnósticoesofagograma con Bario y endoscopia

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOTRATAMIENTO

• Los divertículos pequeños (<2cm) pueden ser no removidos

• En pacientes con dolor torácico severo, disfagia o una anormalidad motora adyacente, se indica una esofagotomia amplia

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

DEFINICIÓN

Conjunto de síntomas o lesiones histopatologías del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago.

El contenido gástrico puede ser ácido o alcalino, puede ser líquido, gas o semisólido.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

EPIDEMIOLOGÍA

Representa el 75% de las

enfermedades esofágicas

Su prevalencia en la población

general se ubica entre el 7,7% y el

26%.

En personas mayores de 50

años aumenta a porcentajes del 10

al 40%.

Predomina en el hombre en una

relación 3 a 1 sobre la mujer.

Los pacientes obesos tienen 3

veces mas posibilidad de tener

reflujo

PATOGENIA

Los factores defensivos son:

1. La barrera anatómica antirreflujo.

2. La aclaración esofágica que permite normalizar el pH intraesofágico merced al

peristaltismo.

3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato además del

flujo sanguíneo posepitelial.

Los factores agresivos son:

1. El ácido gástrico

2. Pepsina

3. Sales biliares

PATOGENIA

Las relajaciones transitorias del EEI son

el trastorno motor clave para la

producción del reflujo leve a moderado.

Lo usual es que el EEI se relaje como

consecuencia de la llegada de la onda

peristáltica primaria (que se inicia durante

la deglución).

Sin embargo, las relajaciones

transitorias del EEI ocurren

independientemente de la peristalsis

esofágica,

duran más de 10 segundos, eliminando

la barrera del EEI y permitiendo el reflujo

de gas, líquido y ácido.

Los pacientes con ERGE tienen más

relajaciones transitorias del EEI que

os controles sanos.

La hipotonía severa del EEI es un factor que desencadena reflujo

gastroesofágico, pero que no se observa en la mayoría de pacientes.

Manifestaciones clínicasManifestaciones

esofágicas Pirosis alimentos relajantes de EEI Alivio con antiácidos

Regurgitación Postprandial Posturas en decúbito o agacharse

La presencia de disfagia, odinofagia o sangrado digestivo, usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis péptica o el desarrollo de úlceras o de adenocarcinoma esofágico.

Manifestaciones extraesofagicas

Los transtornos extraesofágicos mas frecuentes fueron dolor torácico

(14,5%), tos crónica (13%), desórdenes laríngeos (10,4%) y asma

(4,8%).OtorrinolaringologicasDisfonía, otitis, laringitis, estenosis o carcinoma

laríngeo

Pulmonares tos crónica, Asma bronquial, neumonía, apnea, bronquiectasia, fibrosis pulmonar idiopática

Perdida de esmalte dental

CONDICIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD PORREFLUJO GASTROESOFÁGICO:

• el exceso de grasa del abdomen aumenta la presión intraabdominal y facilita que el contenido gástrico ascienda al esófago.

obeso

• el útero comprime al estómago y asciende el contenido gástrico al esófago, y el tono del EEI disminuye por la acción de la progesterona.

embarazo

• disminuye la longitud y la amplitud de la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior.

hernia hiatal

• Se altera el tono del esfínter esofágico inferior y la molitidad esofágica.

Enfermedades autoinmunes

• interfiere con el cierre del esfínter esofágico inferior.

sondas nasogástricas

• puede haber una disminución del tono del EEI y de la motilidad esofágica.

neuropatía diabética

• (tratamiento de acalasia).Las dilataciones neumáticas del

EEI

• algunos estudios señalan que en estos pacientes el tratamiento para la bacteria podría exacerbar síntomas o daño secundario a reflujo gastroesofágico.

Helicobacter pylori

 

3 principales variedades clínicas del ERGE

ERGE NO EROSIVA

• SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD

• AUSENCIA DE LESIONES ESOFAGICAS

• 70% DE LAS ERGE

ERGE EROSIVA

• MANIFESTACIONES CLINICAS

• PRESENCIA DE EROSIONES U OTRAS LESIONES EN ESTUDIO ENDOSCOPICO

ESOFAGO DE BARRETT

• METAPLASIA INTESTINAL EN ESOFAGO

• POSIBLE EVOLUCION A ADENOCARCINOMA

VARIEDADES CLINICAS

Reemplazo del epitelio escamoso del esófago distal por epitelio columnar, de cualquier longitud, sospechado por visión endoscópica y corroborado por el estudio histopatológico con el reporte de metaplasia intestinal

DIAGNÓSTICO

1. Ensayo de terapia empírica. En el paciente con pirosis, la respuesta a 6

semanas de terapia con IBP es una elección razonable.

La respuesta al tratamiento y la recidiva de os síntomas al suspender el tratamiento confirman el diagnóstico.

Este enfoque tiene una S de 75% y una E de 80%.

2. Endoscopía digestiva alta con biopsias. Evalúa la severidad y la extensión del daño de la

mucosa y detecta la presencia de complicaciones. Pueden encontrarse desde eritema, edema, exudación hasta erosiones, úlceras y estenosis.

Es el examen de elección para el diagnóstico de esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago.

La ausencia de hallazgos en la endoscopia no descarta el diagnóstico de RGE, ya que entre 40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen esofagitis en la endoscopia.

3. Monitoreo de PH ambulatorio.

El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es el examen mas sensible para el, pero no puede detectar reflujo alcalino y tampoco da una evidencia del daño de la mucosa esofágica.

Se indica en pacientes con síntomas de reflujo refractarios a la terapia convencional que no tienen esofagitis en la endoscopia, para hacer el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva, también se indica en el paciente con síntomas extraesofágicos y endoscopia normal y por último como parte del estudio pre quirúrgico (fundoplicatura).

Procedimiento Se coloca un electrodo que mide el PH a

5cms por encima del esfínter esofágico inferior, se mide el tiempo en que el PH esofágico es menor de 4, se correlacionan los periodos de síntomas con los valores de acidez en esófago y se establecen índices como la escala de De Meester que definen presencia de reflujo.

4. Monitoreo de bilirrubina en esófago Mediante fotometría se mide la concentración de bilirrubina en el

contenido esofágico utilizando el Bilitec (Medtronics). Este test es útil para los pacientes con sospecha de reflujo no ácido.

5. Monitoreo de impedancia multicanal. Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el

reflujo de ácido. Se basa en la medición de la conductividad eléctrica de sólidos, líquidos y gas.

6. Manometría esofágica. La sensibilidad muy baja, ya que sólo los que tienen un reflujo

patológico muy severo tienen una presión del EEI muy baja. En cambio es un examen muy útil para la evaluación pre

quirúrgica del paciente con reflujo gastroesofágico ya que descarta trastornos de motilidad esofágicas asociados.

7. Esofagograma con bario Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia

hiatal o estenosis pépticas o adenocarcinoma. En pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluación pre

quirúrgica (fundoplicatura).

TRATAMIENTOCambios en el estilo de vida

La elevación de la cabecera de

la cama

disminución de la ingesta de

grasas

dejar de fumar

evitar acostarse por

lo menos 3 horas luego de

la cena

chocolate, pimienta, ajo, cítricos, café,

alcohol

sobrepeso y evitar el uso de

cinturones ajustados

bloqueadores de canales de

calcio o los nitratos

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Se inicia inhibidores de bomba: (omeprazol 20mg/día) administrado una vez al día

antes del desayuno, a menos que predominen síntomas nocturnos, se puede dar una dosis adicional de omeprazol 20mg antes de la cena o se podría adicionar rantidina 300mg en la noche.

Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis pépticas, como prueba terapéutica en dolor torácico atípico o cuando se desean evaluar síntomas extraesofágicos de.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es típicamente recidivante, por lo tanto, luego de una terapia inicial de 6 a 8 semanas, el paciente usualmente va a requerir tratamiento de mantenimiento.

• puede ser la terapia de elección en algunos pacientes con reflujo episódico o leve. En los pacientes con intolerancia a los inhibidores de bomba o en gestantes

El uso de antihistamínicos H2 (ranitidina)

• tiene un rol en gestantes y puede intentarse como tratamiento para

• pacientes con sospecha de reflujo no ácido.

El uso de sucralfato

• Se puede usar el paciente en forma condicional para episodios aislados de reflujo o como coadyuvantes de otros tratamientos.

Los antiácidos

• no es una terapia de elección, menor eficacia en comparación a los inhibidores de bomba

• sus efectos adversos han limitado su uso.

El uso de un proquinético

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las dos técnicas quirúrgicas más comunes son la fundoplicatura de Nissen y Toupet.

En ambas operaciones se moviliza el esófago y se reduce la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en reposo del esfínter esofágico inferior.

Ambos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica

El éxito de cirugía es de aproximadamente el 90%

Las complicaciones postquirúrgicas a largo plazo pueden ser disfagia y sensación de llenura, diarrea y flatulencia.

COMPLICACIONES

Esófago de Barrett y adenocarcinoma Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esófago

por un epitelio intestinal metaplásico, especializado, con células caliciformes.

esófago de Barrett de segmento corto, cuando la columna de epitelio metaplásico está a a menos de 3cms por encima de la unión esófago gástrica

de segmento largo cuando está a mas de 3cms. El esófago de Barrett es una condición premaligna asociada al

adenocarcinoma de esófago. La incidencia anual de adenocarcinoma en pacientes con esófago

de Barrett es cerca de 1 en 200. El riesgo de displasia y adenocarcinoma se incrementa con la longitud del epitelio metaplásico.

Durante la endoscopia se deben tomar múltiples biopsias de la mucosa de aspecto metaplásico para confirmar el diagnóstico y para descartar la presencia de displasia y adenocarcinoma.

Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 años.

Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a una endoscopia en 6 meses.

Los pacientes con displasia severa deben tratarse como pacientes con adenocarcinoma.

Estenosis péptica Los factores de riesgo para una estrechez esofágica por reflujo

incluyen edad avanzada, historia prolongada de síntomas de reflujo y presencia de hernia hiatal. El síntoma de presentación es disfagia progresiva, típicamente a sólidos pero puede progresar hasta disfagia a líquidos y usualmente con el antecedente de pirosis.

Hemorragia Usualmente es por esofagitis severa, con friabilidad de la mucosa,

erosiones o úlceras. Puede presentarse como sangrado macroscópico o anemia no explicada.

CLASIFICACIÓN

Se dividen en:

Agudas

Crónicas