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. Gastroenterologa ESFAGOESFAGOANATOMAEstructura que acta como un conducto para el transporte de los alimentos desde la cavidad bucal hasta el estmago.Se dispone como un tubo muscular hueco de 18 a 26 cm que se dirige desde la faringe hasta el estmago.

Cul es la Histologa?Compuesto por 4 capas:MucosaSubmucosaMuscularAdventicia

Qu es ERGE?Cualquier sintomatologa clnica o alteracin histopatolgica derivada de episodios de reflujo gastroesofgico.Dependiendo del tipo de reflujo se denominar esofagitis pptica y biliar o alcalina.

Cul es la Fisiopatologa?Exposicin del epitelio del esofgico a las secreciones gstricas, que causan lesin histopatolgica o exacerbacin de los sntomas.Los sntomas aparecen cuando se excede la tolerancia del epitelio.Surge cuando se desequilibra un balance entre los factores agresores y factores defensivos.Se deben considerar 3 aspectos:Patognesis del episodioCantidad de reflujoPatognesis de la esofagitis Cul es el Cuadro Clnico?Asintomtico, si no existe esofagitisPirosis Regurgitacin de cido Dolor torcico SialorreaSensacin de distensinOdinofagia Cmo se realiza el Diagnstico?ClnicoEndoscopia---------->sntomas sugestivos, fracaso del tratamiento emprico Biopsia y estudio citolgico Medicin del pH (pHmetra) ambulatoria de 24 hrs.No es de rutinaSolo se indica en:Pacientes con sntomas atpicos.Falta del respuesta al tratamiento.En los que re requiere valorar eficacia del tratamiento.Como valoracin preoperatoria y postoperatoria de la ciruga antirreflujo.Esofagograma con bario: Mtodo poco sensible y especfico.Cuando se observa RGE, indica que el trastorno est avanzado.Puede detectar complicaciones (lceras, estenosis, etc.)Cul es el Plan de Tratamiento?Modificaciones al estilo de vida.Inhibidores de la bomba de protones (IBP).Esofagitis alcalina, se manejan con medidas generales y para neutralizar las sales biliares, con colestiramina, hidrxido de aluminio o sucralfato.Tratamiento Quirrgico.Cul es el Tratamiento Quirrgico?Funduplicaturas: Mas empleadas.Se hace va abdominal (laparoscopia o abierta).Tcnica de Nissen es la de eleccin.Pueden fracasar por ser muy laxas o estar muy apretadas.

Tcnica de Belsey-Mark IV:Es una funduplicatura parcial realizada mediante una toracotoma izquierda, reparando tambin el hiato esofgico.Buena eleccin en pacientes con hernias tipo II o con antecedente de ciruga abdominal superior.

Tcnica de Hill o gastropexia posterior:Se hace va abdominal.Consiste en fijar el estomago a los planos prevertebrales para evitar su ascenso al trax, asegurando que la unin gastroesofagica este infra diafragmtica. Esofagectoma:Se reserva para casos de estenosis fibrosas no dilatables y para los pacientes con displasia grave sobre un esfago de Barret o adenocarcinoma.

Gastroplastia de Collis: Cuando hay un esfago corto.Consiste en alargar el esfago distal a expensas del fundus gstrico.

Qu es la Hernia de Hiato?Es la herniacin de un rgano abdominal, generalmente el estomago, a travs del hiato esofgico.2 tipos:Tipo 1 hernia por deslizamientoTipo 2 hernia paraesofgica

Cmo se clasifica la Hernia Hiatal?TIPO I HERNIA POR DESLIZAMIENTOLa unin esofagogstrica est desplazada a travs del hiato.Asintomtica Tratamiento, solo en caso de un RGE sintomtico.Inicialmente se controlan con tratamiento mdico, en casos resistentes se indica ciruga. TIPO II HERNIA PARAESOFGICAAutentica herniacin del estmago dentro de un saco herniario en el mediastino.La unin esofagogstrica permanece en su lugar, aunque con el tiempo es frecuente que se asocie a un componente de deslizamiento (hernia combinada o tipo III).Asintomticas. Cuando se presentan sntomas y complicaciones, se deben al defecto anatmico.Complicacin: Hemorragia gastrointestinal recurrente, crnica, asintomtica y oculta.Vlvulo gstrico (dolor intenso y triada de Brochardt).Debido a las complicaciones se indica tratamiento quirrgico, especficamente hernia tipo II, aunque sea asintomtica.Qu es la esofagitis y cules son las causas?Es la inflamacin del esfago, la cual evoluciona a inflamacin aguda grave con necrosis superficial y ulceracin, formacin de tejido de granulacin y fibrosis, y puede deberse a:Ingestin de irritantes de la mucosa, como el alcohol, los cidos o lcalis corrosivos (suicidios), o lquidos demasiado calientes, as como fumar en exceso.Agentes antineoplsicos citotxicos, con o sin infeccin sobreaadida.Infecciones asociadas a una viremia o bacteriemia. Los patgenos ms frecuentes de los pacientes inmunodeprimidos son los virus del herpes simple y el citomegalovirus.Infecciones micticas en pacientes inmunodeprimidos o durante un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. La candidiasis es la ms frecuente, pero tambin puede producirse mucormicosis y aspergilosis.Hiperaazoemia, como parte de una insuficiencia renal.RadioterapiaEnfermedad de injerto contra husped o a ciertos trastornos dermatolgicos descamativos, como el penfigoide y la epidermlisis ampollosa.Frmacos: AINES, tabletas de cloruro de potasio, quinidina, zalcitabina, zidovudina, alendronato, risedronato, hierro, vitamina C, antibiticos (doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol).Cul es la sintomatologa?Los sntomas ms comunes son odinofagia y disfagia. En algunos pacientes se produce dolor torcico subesternal.Los pacientes con esofagitis por cndida a veces son asintomticos. La moniliasis oral se presenta en slo 75% de los pacientes con esofagitis por cndida y en un 25 a 50% de los pacientes con esofagitis viral.Los pacientes con infeccin esofgica por CMV pueden tener infeccin en otros sitios como colon y retina.Las ulceras bucales (herpes labial) se relacionan con esofagitis por herpes simple.Cmo se realiza el Diagnstico?Interrogatorio (Disfagia, odinofagia, dolor torcico) Sndrome Esofgico.Exploracin Fsica.Laboratorios (Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Electrolitos Sricos, Examen General de Orina)Radiografas de Trax y Abdomen.Endoscopia con biopsia.

Cul es el Plan de Tratamiento?Estilos de vida saludable.Tratamiento Farmacolgico de acuerdo al agente etiolgico (causal).Eliminar agente agresor (frmacos).Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol).En esofagitis por casticos: Interrumpir Va oral, mantenimiento con lquidos intravenosos y analgsicos durante 24 a 48 hr.Cules son las complicaciones? Mediastinitis, peritonitis, hemorragia, estenosis.

Cul es el Pronstico?Se espera bueno para la vida, rgano y funcin.

Reservado a evolucin, resultado de procedimiento endoscpico con toma de biopsia y respuesta al Plan de tratamiento empleado.

Qu es la Estenosis Esofgica?La estenosis esofgica definida como disminucin de la luz esofgica, presenta como sntoma predominante la disfagia que impide una adecuada alimentacin del paciente, condicionndolo a la desnutricin, tanto en la poblacin adulta como en la infantil. La estenosis esofgica es una entidad clnica, cuya frecuencia parcial va a estar determinada segn las diversas causas que la origina. Cul es la Etiologa?1. Enfermedades intrnsecas que estrechan la luz del esfago, a travs de la inflamacin, fibrosis, o neoplasia. 2. Enfermedades extrnsecas que comprometen la luz del esfago, por invasin directa o agrandamiento de ganglios linfticos.3. Enfermedades que afectan la peristalsis esofgica y/o el esfnter esofgico inferior, por sus efectos sobre el msculo liso y su inervacin. Cules son las causas segn la localizacin?Esfago proximal y medioIngestin de custicos (cido o lcali).Anillos de Schaztki.- Neoplasias.- Terapia con radiaciones.- Esofagitis infecciosa. Cndida, herpes simples, citomegalovirus, HIV. Esofagitis por drogas; AINES e inmunosupresores, sulfato ferroso, otros. Enfermedades de la piel. Pnfigos, epidermolisis bulosa.- Enfermedad injerto contra husped.- Esofagitis idioptica eosinoflica.- Compresiones extrnsecas. Miscelneas. Trauma esofgico por cuerpos extraos, postoperatorias. Esfago distal - Estenosis pptica. ERGE, Sndrome de Zollinger-Ellison.- Adenocarcinoma. Enfermedades del colgeno: Esclerodermia, Lupus Eritematoso Sistmico. Compresiones extrnsecas.- Escleroterapia e intubacin nasogstrica prolongada. Cmo se realiza el Diagnstico?Interrogatorio (Disfagia)Exploracin FsicaLaboratoriosEndoscopia con biopsiaCul es la Clasificacin Endoscpica de las Estenosis Esofgicas?Grado I (leve): Dimetro mayor o igual a 12 mm. El endoscopio de 36Fr., pasa fcilmente. Grado II (moderada): Dimetro mayor de 10 mm y menor de 12 mm. El endoscopio de 36 Fr., pasa con dificultad.

Grado III (severa): Dimetro menor de 10 mm. El endoscopio de 36Fr., no pasa.

Cul es el Plan de Tratamiento?Estilos de vida saludable.Hasta 90% de los pacientes sintomticos se trata de manera eficaz con dilatacin.Farmacolgico:Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol).Antibiticos profilcticos (Dilatacin o Endoscopia).Quirrgico.Cul es el Pronstico?Se espera bueno para la vida, rgano y funcin.

Reservado a evolucin, resultado de procedimiento endoscpico con toma de biopsia y respuesta al Plan de tratamiento empleado.

Tumores Esofgicos

Qu son los Divertculos Esofgicos?DEFINICIN:Bolsa o saco que dilata la pared de un rgano tubular.

Cuantos tipos existen?CLASIFICACION :Congnitos y Adquiridos ADQUIRIDOS: Se dividen en falsos y verdaderosVerdaderos incluyen todas las capas del rgano y los falsos o pseudodiverticulos solo incluyen la mucosa y submucosa

Divertculos Esofgicos

Por su Fisiopatologa: En pulsin y traccin:

Pulsion: Se forman como consecuencia de un aumento de la presin intraluminal p/e: Diverticulo de Zenker y divertculos epifrenicos.Por traccin: Aquellos formados por procesos inflamatorios cicatricial o neoplsico que traccionan la pared del esfago.

Cmo se presenta esta patologa ?CUADRO CLINICO:Generalmente alivian la disfagia al convertirse en un receptculo de alimento, y aparecen dolor postprandial y regurgitacin de alimento no digerido.

De que se forma un Diverticulo de Zenker?Formado por la herniacin de la mucosa hipofaringe atravez de un rea de debilidad de la pared posterior de la faringe distal por ariva del musculo cricofaringeo (Triangulo de Killian)

Diverticulos de Zenker

Que es un Diverticulo de Zenker ?

Es un divertculo faringo-esofgico, tienden a distenderse en forma progresiva, y se presenta frecuentemente a partir de la sexta dcada de la vida.

Cul es su FISIOPATOLOGIA ?

El incremento de la presin intraluminal de la faringe durante la deglucin se genera por la contraccin farngea vs. El esfnter esofgico superior o bien por la incoordinaion motora entre la contraccin farngea y la relajacin o apertura del esfnter esofgico superior.

Como se presenta ?CUADRO CLINICO Disfagia, y regurgitacin espontanea de alimento sin digerir, halitosis, tos, disfona, espiracin recurrente, bronquitis o neumona.

En que consiste su Diagnostico ?DIAGNOSTICO. Esofagograma con bario o endoscopia de tubo digestivo proximal

Cual es el Estandar en su Tratamiento?

Tx: Estandar incluye miotomia, cricofaringea con diverticulotomia para divertculos mayores de 2 cm.

Otro procedimiento es la diverticulopexia con miotomia.

Donde se originan ?

Se originan en el tercio distal del esfago torcico y por lo general son adyacentes al diafragma.Se presenta hipertrofia del msculo distal del esfago , anomalas de la motilidad esofgica y aumento de la presin intraluminal.Divertculos Epifrnicos

A que tipo de divertculo pertenece?

Es un divertculo por pulsin y se relaciona con acalasia o espasmo difuso.

Cual es su Tratamiento?Tx. Miotoma del divertculo con fijacin a la fascia paravertebral.

Cncer de esfagoCual es su impacto Epidemiologico?EPIDEMIOLOGIAEl Ca. De esfago ocupa en Mexico el 5 lugar de cnceres del aparato digestivo9 neoplasia mas frecuente.Riesgo de desarrollarlo 0.8% en hombres y 0.3% en mujeres.65 aos mas en hombres 5:1Mas en Japn, china y oeste de frica.

Que causa esta patologa ? Tabaquismo, alcoholismo, contenido de hidrocarburos policiclicos, nitrosaminas, aceites minerales, esofajitis por causicos y esfago de Barret.

Ca. Epidermoide o Carcinoma de clulas escamosasComo se identifica Histologicamente?El epitelio pavimentoso estratificado que reviste el esfago se ve reemplazado por mucosa glandular cilndrica, causando displasia severa.

Cual es su Clasificacin ?TIPOS:POLIPOIDE: Crece exofiticamente hacia la luz

ESTENOSANTE O INFILTRATIVA: Invade la pared esofgica en forma circunferencial con infiltracin gradual de las capas.

Ca. Epidermoide o Carcinoma de clulas escamosas Cuales son los factores que lo predisponen?

Factores Dietticos:

Dficit de vitaminas (A, C, riboglovinas, tiamina, piridoxina).

Dficit de oligoelementos (cinc, molibdeno)

Alto contenido en nitritos y nitrosaminas (carcingeno) Cuales son los factores que lo predisponen?

Estilo de vida:. Consumo de alcohol. Consumo de tabacoTrastornos Esofgicos:. Esofagitis de larga evolucin. Acalasia Como es su Evolucin ?

Inicialmente son pequeo engrosamientos blanquecinos- grisceo de la mucosaDespus de meses o aos se convierten en masas tumorales que pueden tener 3 patrones morfolgicos.1) prominentes (60%)2) plano (15%)3) ulcerado (25%)

Generalmente se detecta en estados avanzadosLa mayor parte son moderado o bien diferenciadoLa rica red linftica de la submucosa facilita la extensin del tumor.

Cual es su caracterstica Histolgica ?

HISTOLOGIA: A. Adenocarcinoma; B. Carcinoma de clulas escamosasComo se presenta el Ca. Epidermoide o Carcinoma de clulas escamosas?

Perdida de peso, disfagia, puede encontrarse Sx. de Horner por medio de la compresin del tronco del nervio simptico. Presencia de adenopatas, por la contigidad con trquea y bronquio izquierdo es posible su invasin en forma de fistulas, puede observarse neumona y derrames pleurales, as tambin invadir hgado por via hematgena y producir ascitis.

En que consiste su tratamiento?

Ciruga y radioterapia (paliativos)

ADENOCARCINOMA Cual es su frecuencia ?Tiene una frecuencia de aprox.10%. Puede nacer en la submucosa, originados de glndulas mucosas y a nivel de la mucosa en un esfago de Barrett. Los adenocarcinomas que se ven en el 1/3 distal de esfago, son generalmente Adenocarcinoma gstrico propagado a esfago.

Cual es su Etiologa ?

ERGE, esofagitis caustica, acalasia, divertculo de Zenker.Dficit de vitamina E, B-caroteno y selenio.IMC >40 Sx Plummer-Vinson (anemia ferropenica, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofgicas).

ADENOCARCINOMACual es su caracterstica Macroscpica? Inicialmente placas planas o elevadas de una mucosa de aspecto normal.Con el tiempo ndulos mayores de 5cm. de dimetro.Qu es lo que lo distingue Histolgicamente?

Son Adenocarcinomas mucosecretores, pueden presentar diferenciacin intestinal y estar constituido por clulas en anillo de sello.

ADENOCARCINOMA En que grupos de edad se presenta ?

Mayores de 40 aosMs frecuente en hombres que mujeresMs frecuente en blancos que en negros , al contrario Ca escamoso Consultan por disfagia, disminucin de peso, hemorragia, dolor torxico y vmitos.Que es el Esofago de Barret?Es una metaplasia intestinal del segmento inferior del esfago.Clulas de este tienen una gran proliferacin con perdida del control del p53.Cuando este pasa a cncer se encuentran cambios genticos nuevos (mutacin de B-catenina y amplificacin de ERB-2b).5-8% desarrollaran cncer

Esfago de Barrett

Vista endoscpica del adenocarcinoma precoz en la enfermedad esfagica de Barret

Esfago medio (50-60%) e inferior (25-35%)

Tercio inferior (60%) conjunto con Barrett (60-80%)Cual es su Localizacin?

Disfagia con mayor de la mitad de la luz disminuida.-----75%Perdida de peso > 10% en 6 meses-----57%Odinofagia-----17%Disnea----12%Antecedente de ERGE en solo 21% de los pacientes.Cual es su cuadro clnico ?Supervivencia a 5 aos 14%Tratamiento endoscpicoPara tumores superficiales limitados a mucosa o displasias en el esfago de BarrettTratamiento del BarrettVigilancia endoscpicaEsofagectomaAblacin endoscpica de la mucosaCuales son las alternativas en su Tratamiento ?Extensin directaDebido a la falta de serosa a la relacin con las otras estructuras torcicas (cayado artico, carina, trquea, diafragma).LinfticaRpida diseminacin T1 tiene 10% diseminacin y T2 38-60%SanguneaSistema venoso cigos que se junta con el portalHgado metstasis 32% y pulmn 21%Cual es su Diseminacin ?DIAGNSTICO EN EL CNCER DE ESOFAGO

Examen fsicoPalpacin de ganglio de Virchow supraclavicularDerrame pleural. Masa abdominal palpable.

LaboratorioBH anemia por el sangrado y el dficit nutricional.

En que consiste su Diagnostico ? Esofagograma:

Elesofagograma, tambin denominadotrago de bario, es un estudio de gabinete, que consiste tomar radiografas en varias posiciones para obtener imgenes del esfago contrastado bajo control fluoroscopico con intensificador de imgenes con el fin de determinar alteraciones de la anatoma normal, para lo que el paciente ingiere un medio de contraste opaco a los rayos X(generalmente sulfato de bario diluido en agua, en caso de sospecha de ruptura del tracto se utiliza contraste iodado).Que es el Esofagograma ?

A. Carcinoma esofgico, B. Radiografa con ingesta de bario correspondiente.En que casos se indica?Indicaciones:Ulcera pptica o atresiao Varices o Esfago de barreto Neoplasias o Pre y post cirugao Estenosis o Hernia del hiatoo Acalasia diafragmaticoo Reflujo gastroesofgico

Cuales son sus Contraindicaciones?Sospecha de perforacin de viscera hueca Fistulo traqueo-esofagico (no bario)Hemorragia digestivaEmbarazo (primer trimestre)Sensibilidad al medio de contrasteQue es la Endoscopia ?EndoscopiaEvaluar la localizacin.Tomar biopsiaColocacin de endoferulasClasificacin de acuerdo a Siewert y Stein

Imagen endoscpica, A. del carcinoma precoz de clulas escamosas, B. Apariencia cuando est teido con lugolUS endoscpicoEvaluar la infiltracin a la pared esofgica y las adenopatas peri esofgicasEn que consiste el Dx. por Ultrasonido Endoscpico ?

Anatoma normal de pared esofgica Imagen endoscpica Ultrasonogrfica

Es funcional la TAC ?TAC abdomen y traxInvasin adyacente, adenopatas y metstasis a distancia.

Cual es Clasificacin TNM ?M Esfago inferiorEsfago medioEsfago superiorM1aGanglios celiacosNo aplicaGanglios cervicalesM1bMetstasis a distanciaGanglios no regionalesOtra metstasis a distanciaEstadificacin

Capas del esofagoTisT1T2T3

Cuales son las Etapas por agrupamiento?

GRACIAS !!!REFERENCIASPapadakis, M; McPhee, S. (2013). Diagnstico clnico y Tratamiento. Edicin 52. Editorial Mc Graw Hill. Mxico, D. F. Pginas 535 551.Cotran, R; Kumar, V; Collins, T. (2014). Patologa Estructural y Funcional de Robins. Edicin 8. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Mxico, D. F, Pginas 810 821.CTO. (2011). Manual CTO de Medicina y Ciruga Digestivo y Ciruga General. Edicin 8. Editorial CTO. Madrid, Espaa. Paginas: 11-19 y 22-23Villalobos P. (2011). Principios de Gastroenterologa) Edicin 4 . Editorial Mndez Editores. Mxico D F, Paginas 327 349.