Ciroza biliar primitivGHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENTR. Constantinescu

afeciune hepatic autoimun;femei de vrst mijlocie;distrucie granulomatoas a ductelor biliare interlobulare (cile biliare mari nu sunt afectate);consecine: ductopenie, colestaz progresiv;majoritatea cazurilor (60%) sunt diagnosticate nainte de a deveni simptomatice;ciroz?

EPIDEMIOLOGIEfemei/brbai = 9/1;prevalen variabil de la o zon geografic la alta: de la 10-12 cazuri/milion de locuitori la 100-150 cazuri/milion de locuitori

ETIOLOGIE

PATOGENIEAc nalt specifici (AMA);rspuns intens umoral i celular la antigenele intracitoplasmatice;implicarea limfocitelor T n distruciile biliare ductale;asocierea cu alte afeciuni autoimune.Mecanism autoimun argumente:

MANIFESTRI CLINICEPruritul domin tabloul clinic caracter invalidant transplant hepatic!Icterul dup luni/aniAstenia 70% din cazuri, severitateaHTP ascita, VE, splenomegalia apar n stadiile avansate (HDS inaugurale rare)OsteoporozaDeficitul de vitamine liposolubileXantoameleInfeciile tractului urinarMalignitatea HCC n aceeai proporie cancer de sn (?)

Afeciuni asociate

AfeciuneaIncidena (%)Sindrom Sjgren70-90Acidoz tubular renal50-60Artrit reumatoid15-20Sclerodermie15-20Tiroidit autoimun15-20Fenomen Raynaud10-15Litiaz biliar30Sindrom CREST7Lichen plan5Cancer de snrisc crescut de 4 ori (?)

DIAGNOSTICFA (2-6) + GGT bilirubina conjugatTGP = N/colesterolul (fr ATS?)1. Explorri biochimice:

DIAGNOSTICEcho, CT, RMN dg. diferenialERCP ci biliare extra- i intrahepatice normale (exclude colangita sclerozant primitiv), rezervat cazurilor cu titru AMA 1:402. Explorri imagistice:

DIAGNOSTICAMA = criteriul majorsensibilitate 95%titrurile 1:40 nu sunt specifice (pot disprea la retestare)ANA i ASMA prezeni la 1/3 din cazuriimunelectroforeza: IgM = , IgA = N/3. Explorri imunologice:

DIAGNOSTICnumr suficient de spaii portenu este necesar n caz de AMA 1:40 i semne clinice i biochimice tipice4. Biopsia hepatic:

Infiltrare cu limfocite i canal biliar distrus (sgeat)Canal biliar distrus celule destrmate ntr-unul dintre cadrane (sgeat) coninutul biliar poate difuza din lumen n esutul periductular, determinnd deteriorarea chimic a acestuia.

DIAGNOSTICStadiul 1 inflamaie portal cu distrucie granulomatoas a canaliculelor biliare septale i interlobulareStadiul 2 inflamaie periportal i proliferare a canaliculelor biliare cu distrucia lumenului i ductopenieStadiul 3 fibroz septal i bridging necrosisStadiul 4 - ciroz4. Biopsia hepatic:

DIAGNOSTIC DIFERENIALHepatitele virale markeri viraliHAI markeri serologici (ANA, ASMA, LKM1)Hemocromatoza feritin, saturaia transferinei, PBHB. Wilson cupremie, cuprurie, ceruloplasminDeficitul de 1-antitripsin dozare seric, PBHHepatitele medicamentoaseColangita sclerozant primitiv ERCPCiroza biliar secundar explorri imagistice

TRATAMENTLa bolnavii asimptomatici se recomand evitarea alimentelor bogate n grsimi (amplific pruritul) i excluderea celor cu coninut mare de cupru (fasole, nuci).n stadiile avansate msuri similare celor aplicate cirozelor de alte etiologii.1. Tratamentul igieno-dietetic:

TRATAMENTcrete transportul acizilor biliari la nivelul hepatocitelor i canaliculelor biliarereduce retenia hepatocitar de acizi biliariinhib absorbia intestinal a acizilor biliariscade vscozitatea bileiefect citoprotector asupra membranei hepatocitarerol imunomodulatorinhib apoptoza i disfuncia mitocondrialdoza: 13-15 mg/kgcorp/zi (1-2 prize)2. Tratamentul medicamentos:ACIDUL URSODEOXICOLIC

TRATAMENTscdere semnificativ a markerilor colestazeiscderea colesteroluluiefecte variabile asupra prurituluiefect nesemnificativ asupra asteniei i osteoporozeitoleran clinic excelentefecte secundare rare: diaree (2%), cderea prului, cretere n greutatespectrul necesitii de transplant hepatic rmne prezentACIDUL URSODEOXICOLIC

TRATAMENTjustificat de caracterul autoimun al boliinu i-a probat eficacitatea, efecte secundare:Azatioprina 1-2 mg/kgc/zi (citopenii)Ciclosporina 10 mg/kgc/zi (HTA, deteriorare renal)Metotrexatul 0,25 mg/kgc/sptmn (6 ani!) ameliorarea simptomatologiei i a markerilor biochimici, dar toxicitate chiar la dozele minimeTerapia imunosupresoarePrednisolon, Budesonidunele efecte benefice asupra markerilor colestazeideteriorarea parametrilor osteodensitometrici !Corticoterapia

TRATAMENTCBP = a 2-a indicaie ca frecven dup cirozele posthepatiticerecuren (15% la 3 ani, 30% la 10 ani) la nivelul alogrefei, dar progresie foarte lentsupravieuire 92% la un an i 85% la 5 aniabsena oricrui semn de boal hepatic deiAMA nu disparTRANSPLANTUL HEPATIC

TRATAMENTColestiramina 4-24 g/zi = baza terapieiefect secundar constipaiareduce nivelele plasmatice ale altor drogurideficit de acid folic asociere 10 mg/ziRifampicina 150 mg 2-3/zi efecte dup 1 lunantagonitii opioizi: Nalmefen, Naloxon (i.v.), Naltrexon (combate pruritul, astenia i depresia)plasmafereza, expunerea la ultravioleteTRANSPLANTUL HEPATIC3. Tratamentul complicaiilor:PRURITUL

TRATAMENTXeroftalmia contraindic lentilele de contactXerostomia igien oral atent, controale stomatologice frecvente pentru prevenirea cariilorDisfagia favorizarea deglutiiei lichide abundente n cursul meselor, meninerea poziiei ortostatice dup administrarea medicamentelor orale, msuri anti-refluxDispareunia geluri lubrefiante, crme cu estrogeni postmenopauzUSCCIUNEA MUCOASELOR

TRATAMENTevitarea fumatului i a expunerii la frig a minilor i picioarelortratamentul cu blocani calcici poate ameliora simptomele, dar exist risc de agravare a disfagieiSINDROMUL RAYNAUDbolnavii cu CBP pot dezvolta HTP presinusoidal naintea apariiei cirozeitratamentul nu difer fa de alte etiologiieficiena betablocantelor nu a fost dovediteecul msurilor terapeutice poate conduce la indicaia de TIPSHIPERTENSIUNEA PORTAL

RECOMANDRIBolnavii cu CBP trebuie investigai endoscopic pentru depistarea prezenei varicelor esofagiene n momentul diagnosticului, precum i ulterior, la fiecare trei ani, pn n momentul obiectivrii lor (III B, C).n cazul diagnosticrii varicelor esofagiene, vor fi luate msurile standard de profilaxie a hemoragiei digestive superioare prin efracie variceal.

TRATAMENTcomplicaie frecventevolueaz adesea subclinic osteodensitometrie la femeile cu CBP care au urmat terapie hormonal substitutiv postmenopauzsuplimentelor de calciu (1,2-1,5 g/zi) sub monito-rizarea calciuriei ( 200 mg/24h) i a calcemieivitamina D (600-800 UI/zi sau 25.000-30.000 UI/sptmn n cazurile severe)osteoporoza sever constituie indicaie de transplant!OSTEOPOROZA

TRATAMENTVit. K (s.c.) 10 mg/lun previne coagulopatia prin carenSteatoreea se corecteaz parial prin restricia de grsimi animale i aport de trigliceride cu lan mediu i enzime pancreaticeAdministrare de vit. A n caz de hemeralopieAdministrare de vit. E n caz de neuropatieDEFICITUL VIT. LIPOSOLUBILE