Litiaza biliara

download Litiaza biliara

of 53

  • date post

    19-Feb-2015
  • Category

    Documents

  • view

    339
  • download

    17

Embed Size (px)

description

Litiaza biliara

Transcript of Litiaza biliara

LITIAZA BILIAR

Canalul hepatic comun are o direcie uor oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga, pe cnd coledocul, care-l continu, are o uoar inflexiune n jos de la stnga la dreapta. El coboar de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia natere de la unirea canalelor hepatice drept i stng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabil ntre 1-5cm, n medie 30mm. Lungimea este determinat de abuarea cisticului n coledoc. Diametrul - variaz ntre 0,4 i 1,5cm, avnd o medie de 0,8cm.

Coledocul are direcia canalului hepatic comun, ndreptndu-se de sus n jos i din afar nuntru, spre prima poriune a duodenului. Lungimea este variabil ntre 1,5-9cm cu o medie de 50mm, devenind uor conic n poriunea sa terminal. Diametrul are valori de 1-5mm, el crete cu vrsta, iar dimensiunile de peste 1012mm sunt considerate patologice. Coledocul n segmentul su pedicular, situat deasupra marginii duodenopancreatice este situat antero-lateral de vena port, n timp ce artera hepatic se situeaz medial de coledoc. Topografic, CBP are urmtoarele poriuni: supraduodenal, retroduodenal, intrapancreatic i intraduodenal.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

pancreasul; duodenul; vezica biliar; canalul cistic (colecistului); calea biliar principal; canalul hepatic drept; canalul hepatic stng; artera hepatic proprie; artera hepatic dreapt; 0artera hepatic stng; vena port;

Zona vatero-oddian reprezint confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia acestei zone este variabil n sensul existenei sau nu a unei dilatri a confluentului coledoco-wirsungian, denumit ampula lui Vater. Zona de implantare duodenal este papila duodenal (caruncula duodenali major) sau papila lui Vater. Situaia acesteia este, de asemenea, variabil, depinznd de lungimea coledocului, de existena sau de absena unui canal comun de vrsare a coledocului cu canalul Wirsung. Abordul papilei se face cu dificulti variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim i esenial moment, pentru colangio-pancreatografia retrograd(ERCP).

1. coledoc 2. duct pancreatic 3. sfincter coledocian 4. fereastra 5. hiatus 6. plica longitudinal 7. frenul 8. labia papilei 9. porul papilei 10. sfincter papilar 11. muchiul erector papilei 12. muchiul ampular 13. capion 14. plica circular 15. strat circular tunica muscular 16. strat longitudinal tunica muscular

Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la jonciunea CBP cu canalul pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian i unul wirsungian, existnd un sfincter comun situat distal de cele proprii. Sfincterul propriu al coledocului distinge dou segmente: unul inferior alctuit din fibre circulare , care trece din polul superior al ampulei n peretele duodenului, interesnd i Wirsungul, i unul superior format din ngroarea considerabil a fibrelor musculare transversale n jurul coledocului. Rolul sfincterului Oddi este de a mpiedica refluxul coninutului duodenal n canalele biliopancreatice. Hipertrofia sau scleroza determin o jen n evacuarea bilei, a secreiei pancreatice, sau un reflux al coninutului unui canal n altul ce poate provoca tulburri ce stau la baza pancreatitei acute sau cronice, a unei colestaze cronice.

La om, ficatul este capabil s secrete bil n condiiile unei presiuni pn la 29-30 cm H2O n calea biliar principal. Presiunea de secreie hepatic a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins n condiii obinuite . Presiunea din calea biliar principal este de 6-12(pn la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolereaz o presiune de 923cm H2O, dar presiunea obinuit de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea n colecist este inferioar celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezist la o diferen de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcie . Rezistena la fluxul din vezicula biliar spre cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea n CBP se menine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenal Fluxul crescut n calea biliar nu modific, sau produce doar o uoar cretere a presiunii intraductale.

Compoziia bileiBila, secretat de ficat, cu un debit mediu de 0,5ml/minut(700-1000 ml/24ore), este un fluid complex, compus n principal din ap(97%), electrolii anorganici(0,7%) i compui organici n concentraie redus: lipide(fosfolipide-0,05%, colesterol-0,15%) i anioni organici(acizi biliari-0,6%, bilirubin-0,3%). Ea conine, de asemenea , o serie de produi metabolici rezultai din ingestia de alimente sau din medicamentele metabolizate de ctre ficat.

Fiziologia secreieii componenilor bilei

Colesterolul este secretat n bila canalar sub form de vezicule fosfolipidice. Acizii biliari sub form monomeric. Reabsorbia de ap duce la concetrare critic a colesterolului i a acizilor biliari cu formarea de micele intracanalicular. Corelaia dintre colesterol-acizi biliari- fosfolipide este bine exprimat n triunghiul lui Admirand i Small

LitogenezaFormarea calculilor este rezultatul a dou categorii de factori: determinani (fizicochimici) i favorizani (staza i infecia biliar). Contribuia acestor factori n diverse spaii litogenice (sectorul vezicular, sau canalar) este inegal. Spaiul litogenic principal este reprezentat de ctre colecist. Litogeneza n canalele biliare este rar i totdeauna determinat de condiii morfofuncionale particulare

Mecanismele litogenezeiDisectazie cervico-cistic Inflamaie

Dereglri a metabolizmului colesterolului

Carbonaii de calciu

Distrofie

Staz Bil litogen

Calculi

Calculii biliariCompoziia mineralogic este determinat de mecanizmul litogenic. Calculii sunt de trei tipuri: Colesterolici(80%); Pigmentari negricioi(pot fi gsii n colecist); Pigmentari maronii(autohtoni pentru canalele biliare). Calculii veziculari sunt faetai sau ovalari, de consisten dur. Calculii canalari sunt rari, coloraie brun-pmntie i sunt sfrmicioi.

Afeciunile vezicii biliare ocup locul dominant n patologia cilor biliare extrahepatice. Este cunoscut deja c peste 20% din populaia matur sunt purttori de calculi veziculari, iar 30% din ei ajung la chirurg. Din ei 30% fac colecistit acut. i n 20-30% din cazuri avem litiaza vezicular asimptomatic.

Clasificarea colecistitei calculoaseColecistita acut litiazic: Necomplicat (cataral, infiltrativ, ulceroas) Destructiv (flegmonoas, gangrenoas) Complicat (empiem vezicular, acut perforativ, peritonit local, plastron sau abces perivezical, fistule externe sau interne, colecistopancreatit destructiv acut)

Colecistita cronic litiazic: Dup forma anatomo-morfologic Scleroatrofic Sclerohipertrofic Hidropsul vezicii biliare

Dup formele evolutive Cronic primitiv Cronic recidivant necomplicat Cronic complicat(complicaiii mecanice, infecioase, degenerescen malign)

Simptomatologia clinic

Faza

tulburrilor dispeptice; Faza durerilor paroxistice-colica biliar; Faza complicaiilor.

ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL AFECIUNILOR VEZICII BILIAREAnamneza, teste laborator, USG cu, sau TC

Lipsa calculilor

Litiaza vezicular

Litiaza vezicular cu semne de icter mecanic

Tratament Colecistita acut gatroenterologic alitiazic

CPGRE cu sanarea Colecistita acut Colecistita cronic endoscopic a arborelui biliar

Colecistectomie urgent

Colecistectomie programat

Colecistita acut calculoas(CAC)

Factorii inflamatori: 1)mecanic; 2)chimic; 3)bacterian; n 75% cazuri este posibil de obinut medicamentos o remisie. Doar n 2530% vor surveni complicaiile CAC. Complicaiile CAC: 1)Perforaia vezicular cu complicaii septice intraabdominale; 2)Empiemul; 3)Ileusul biliar i fistualizarea organelor; 5) Sindromul Mirizii; 6)Colecistita emfizematoas. Mortalitatea general n CAC este de 2%

a)

b)

a) CAC cu dublarea peretelui Vezicular i evoluia unui abces paravezical (caz propriu) b) Calcul inclavat in Hartman cu evoluia unui empiem vezicular (caz propriu)

Lot de studiu de 560 de bolnavi cu colecistit acut calculoas spitalizai n seciile specializate de chirurgie ale catedrei pe parcursul anilor 1998-2006

Vrsta 20-29 Lotul de studiu 27 4,8% 30-39 68 12,1% 40-49 183 32,7% 50-59 120 21,4% 60-70 162 28,9%

Repartiia pacienilor dup vrst a depistat cazuri crescute n perioada de vrst 40-70 ani.

Patologiile asociate la bolnavii cu CA calculoasNR. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DENUMIREA PATOLOGIEI ASOCIATE Obezitate Pancreatit Hepatit Cadiopatie ischemic HTA Diabet zaharat Ciroz Hernie ombilical Boal ulceroas Apendicita 47 (8,4%) 37 (6,6%) 29 (5,1%) 29 (5,1%) 26 (4,6%) 26 (4,6%) 16 (3%) 11 (2%) 10 (1,8%) 6 (1,1%) 237 (42,3%)

Totalul patologiilor depistate

Durata perioadei acute pn la spitalizare

400 300 200 100 0

372 147 41 Pn la 24 24-48 ore 48-72 ore ore

Perioada debut spitalizare a nregistrat un procent esenial 66,5% de cazuri pe tot lotul de studiu, care sau adrtesat n primele 24 ore.

Algoritmul de diagnostic al colecistitei acuteDatele clinico-anamnestice

Investigaii biochimice

USG

Diagnostic suspect ERSP CT

Confirmarea diagnosticului

Operaii

RMN

Dup culegerea anamnezei i evidenierea semnelor clinice, pentru a confirma diagnosticul, se efectuiaz investigaii de laborator i investigaii imagistice (USG). Dac se confirm diagnosticul se ia hotrrea de tratament chirurgical al pacientului. n caz contrar, la diagnostic dubios se recurge la investigaii suplementare (ERSP, CT, RMN) ce ne lmuresc diagnosticul i tactica chirurgical.

Predominana simptomelor cliniceManife stri Greuri Vom Febr Triada Charcot

Durere

Icter

504(90% )

481(86%) 291(52%)

33(6%)

33(6% )

28(5%)

Pe primul loc dintre simptomele clinice, se situiaz durerea 86,7%, dup care urmeaz greurile 83,5% nsoite sau nu de vom 53,1%, restul simptomelor ocup un procent mai mic.