Litiaza Biliara Tratament_2009

of 161

  • date post

    07-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    231
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Litiaza Biliara Tratament_2009

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    1/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    2/161

    POSIBILITI ACTUALE DE TRATAMENT

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    3/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    4/161

    Dependentde:

    forma clinic,

    prezenasau nu a complicaiilor,

    terenul pe care evolueazlitiaza.

    LB asimptomatic: expectativi urmrire periodic;

    LB simptomatic: trat. chir. programat;

    LB complicat: intervenie chirurgical obligatorie

    Tactica terapeutic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    5/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    6/161

    Tratament colicbiliar-Medicaie

    Spasmolitice

    tip anticolinergic (derivaiscopolamin,atropin,)

    tip miorelaxant (papaverin)Antalgice (Piafen, Algocalmin) n colicile de intensitate

    Inhibitori PG proinfl. (Indometacin) efect rapid n colic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    7/161

    Disoluia medicam. a calculilor veziculariTratamentul cu acizi biliari- introdus n practicdup1970

    acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgC/zi

    acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgC/zi, 12-24 luni

    Indicaii: disoluia calculilor de colesterol (radiotranspareni),mici (sub 10 mm), VB cu funcionalitate bun, frcomplicaii

    (doar 15% litiazici respect criteriile).

    Contraindicaii: hepatopatii, enteropatii, gravide.

    Reacii adverse: diaree, leziuni hepatice (citoliz).

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    8/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    9/161

    Disoluia local cu metil-terb-butil eter(MTBE)Se renun

    Caracter invazivTehnic: introducerea directa MTBE n VB (cateter percutanat).

    Indicaii: calc. colesterol; pt. calc. mari anterior litotripsia.

    Durata: cteva ore.

    Dezavantaj: - rata crescutde recidiv,

    - risc de peritonit

    Disoluia de contact cu acid etilen diaminotetraacetic (EDTA), ptcalculii de bilirubinat de calciu.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    10/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    11/161

    Litotripsia extracorporeal

    Aplicabilitate: litiaza colesterol. duptrat.acizi biliari, MTBE.

    Indicaii: calc. colesterol unici, de 2-3 cm, 2-3 calc. 2R. total 2-3cm, VB funcional.

    Efecte secundare: colici biliare, peteiiihematurie.

    Dezavantaje: rata de recurene.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    12/161

    Tratamentul percutanat n litiaza biliar

    Indicaii:

    colecistite acute, la pacieni curisc chirurgical crescut.

    Dposibilitatea de decompres.

    a VB inflamate cale deextraciea calculilor.

    Calea transhepatic sensoete de un risc sczut de

    scurgeri biliare.

    Folosit extrem de rar, practicprsit

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    13/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    14/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    15/161

    Colecistectomia laparoscopic

    prima colecistectomieclasic1882, Langenbuch;prima colecistectomia laparoscopic1985,experimental - Filipi, Mali i Rosenna

    la omMhe, n Germania

    1987, Ph. Mouret (Lyon) laparoscop obinuit;1988, Dubois adapteaz o camer video lalaparoscop (videolaparoscopie);1988, Mac Kernan introduce metoda n SUA;1989, Cuschieri o introduce n Scoia.

    La ora actual - tratamentul de aur al litiazeibiliare simptomatice.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    16/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    17/161

    Colecistectomia laparoscopic -Indicaii

    litiaza vezicularsimptomatic;colesteroloza vezicular;

    polipii veziculari;

    colecistita acut;pancreatita biliarn faza de rezoluie(Sergiu Duca);

    profilactic - indicat de endocrinologi la pacienii cuacromegalie n tratament cu somatostatin toatviaa.

    Pacientul ideal: litiaz vezicular simptomatic necomplicat,VB cu pereiisupli la ecografie, cu CBP liberinedilatat.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    18/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    19/161

    Colecistectomia laparoscopic CI relative

    sarcina;

    antecedentele chirurgicale pe etajul abdominal superior,aderenelepostoperatorii;

    fistulele biliodigestive;bolnavii cardiaci purttoride pace-maker;

    cancerul abdominal diagnosticat;

    insuficienahepaticsever;ciroza hepaticdecompensat.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    20/161

    CL Selecie i evaluare preoperatorie

    anamnez, ex. Clinic pt. a exclude UGD, HH cu RGE, KG EDS, K colic,K pancreatic);

    dg. dif. boli ce pot scpa expl. lapar. (divert., K colon dr.);

    cercet. semne litiaz CBP: istoric de PA sau icter mecanic;

    bilan preop. (rgf. pulm., gr. snge i Rh)

    expl. Lab. (B, FA, HL, V.S.H., uree, creat, teste de coag.,amilaze, teste funcionale hepatice);

    ecografia evid. LV, leziuni asociate, apr. fezab. CL.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    21/161

    CL Pregtirea preoperatorie

    Piele abdomen

    -antiseptizat;-ateniela reg. ombilical.

    Prevenire tromboembolism bolnavii cu risc - heparinoterapie

    Antibioprofilaxie sel.- dozunic,cefalosporini.v. la inducieFacultativ - sondnazogastric

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    22/161

    CL Instrumentar uzual

    ac Veress;

    cte 2 trocare de 10 mm irespectiv 5 mm;

    laparoscop;

    2 reductoare de 5 mm;2 pense de prehensiune de 5 mm;

    1 hook;

    1 foarfece curb;

    1 canulpentru splareaspirare;

    1 aplicator de clipsuri;

    1 penscrocodil de extracie.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    23/161

    CL Dispozitivul operator

    Pacient decubit dorsal, cu mb. inf. n

    abducie, genunchii lejer flectai

    Masa anti-Trend 20, uor spre stg.Chirurg - ntre coapse bolnav

    Asistent la dr. bolnav

    Cameraman n stg.

    Tehnica francez

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    24/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    25/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    26/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    27/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    28/161

    CL Timpii operatoriAprecierea fezabilitii CL - 4 situaii:

    a. Cazul ideal- bolnavul slab, VB fraderene,pedicul cistic vizibil,cistic disecabil pe 1,5 cm, neaderent la CBP.

    b. Cazul dificil- bolnav obez, cu VB destins,cu pedicul cistic vizibil,neaderent, acoperit de grsime,cu calcul mare, anclavat.

    c. Cazul incert- tentativde disecie- VB aderent,pediculul cistic

    greu vizibil, retractat; cistic accesibil pe minim 1 cm

    CL.d. Caz periculos- colecistit acut cu plastron lemnos sau colecistitcronic cu infundibul aderent la CBP risc de lez. CBP.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    29/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    30/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    31/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    32/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    33/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    - VB tracionat lat. pens

    pe infundibul;- bre margine liber lig.

    cistico-duodenal, paralel cucisticul;

    Bre n marginea liber aligamentului cistico-duodenal

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    34/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    35/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    disecia ncepe lng VB, progreseaz spre CBP pe civa mm ;

    continun plan superficial secionndfoiasup. a ped. cistic;

    Disecia foiei sup. ped. cistic Disecie cistic la nivelul

    jonciunii infundibulo-cistice

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    36/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    37/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    38/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    Cliparea canalului cistic Seciunea cisticului

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    39/161

    Inconveniente pentru clipuri:

    CL Timpii operatori

    uneori greu de aplicat pe un cistic scurt;

    n 5% nu pot obtura complet un cistic larg (nod Roeder);

    clipuri metalice vechi pot interfera la IRM.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    40/161

    Disecia,ligatura isecionareaarterei cistice

    CL Timpii operatori

    dup seciune cistic art. accesibil - traciune pe colet;art. se recun. greu dat. poziieiprof., variante anatomice;

    Evidenierea arterei cistice

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    41/161

    Disecia,ligatura isecionareaart. cistice

    CL Timpii operatori

    disecia cu croet/foarfece separare de pat minim 1 cm n vecint.coletul VB; sngerare mpiedic disecia splare-aspirare pensare-hemostaz

    Disecia cu hookul Disecia art. cu pens

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    42/161

    C i ii i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    43/161

    Diseciaveziculei biliare

    CL Timpii operatori

    uoar n absena fen. infl.,dificil pt. VB aderent i scleroas

    prea aproape de ficat lezare parenchim sngerarecu foarfece, hook, disector cu U.S.

    Disecia VB cu hook Disecie cu foarfece, hook, tampon

    i ii i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    44/161

    Diseciaveziculei biliare

    CL Timpii op