LITIAZA BILIARLITIAZA BILIARĂĂ

Anatomia cailor biliare Anatomia cailor biliare extrahepaticeextrahepatice

Bila:Bila: se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele

biliare biliare canalul coledoc canalul coledoc canalul cistic canalul cistic stocata in stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori) vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori)

– evacuarea bilei spre duodenevacuarea bilei spre duoden

secretia este continuua (500 – 600 ml/ zi)secretia este continuua (500 – 600 ml/ zi) bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive. bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive.

- Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina- Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina contractia veziculei biliarecontractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddi relaxarea sfincterului Oddi peristaltica duodenuluiperistaltica duodenului

Compozitia bileiCompozitia bilei Bila este compusa:Bila este compusa:

– 82% din apa82% din apa

– 12% acizi biliari12% acizi biliari

– 4% fosfolipide4% fosfolipide

– 0.7% colesterol neesterificat0.7% colesterol neesterificat

– electroliti, mucus, etc electroliti, mucus, etc

CCauză importantă de îmbolnăvire auză importantă de îmbolnăvire în lumea civilizatăîn lumea civilizată

Colecistectomia: Colecistectomia: cea mai cea mai frecventă operaţie abdominalăfrecventă operaţie abdominală

Litiaza biliaraLitiaza biliara

CLASIFICAREA CLASIFICAREA CALCULILORCALCULILOR

DE COLESTEROLDE COLESTEROL & MIC & MICŞTIŞTI70%70%– brun deschisbrun deschis– suprafaţă netedă sau faţetatăsuprafaţă netedă sau faţetată– pe secţiune: lamelaţi sau cristalinipe secţiune: lamelaţi sau cristalini– frecvent unici, radiotransparentifrecvent unici, radiotransparenti

PIGMENTARIPIGMENTARI 30%30%– mai micimai mici– negricioşinegricioşi– mai numeroşi mai numeroşi – pe secţiune: amorfi sau cristalinipe secţiune: amorfi sau cristalini

LITIAZA BILIARALITIAZA BILIARA

Sediul de producere si localizareSediul de producere si localizare

1.1. Vezica biliaraVezica biliara (colesterolici, pigmentari sau (colesterolici, pigmentari sau micsti)micsti)

2.2. Calea biliara principalaCalea biliara principala::1.1. PrimariPrimari

2.2. SecundariSecundari

3.3. IntrahepaticIntrahepatic

LITIAZA LITIAZA COLESTEROLOTICĂCOLESTEROLOTICĂ

MECANISMUL DE PRODUCERE AL MECANISMUL DE PRODUCERE AL

CalculiCalculilorlor de colesterol de colesterol Raport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterolRaport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterol Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB) Factori favorizanti locali si generaliFactori favorizanti locali si generali

Trecerea colesterolului in stare cristalinaTrecerea colesterolului in stare cristalina

Sludge biliarSludge biliar

CALCULI DE COLESTEROLCALCULI DE COLESTEROL

FACTORI LITOGENIFACTORI LITOGENI

Scaderea solubilitatii colesterolului în bilăScaderea solubilitatii colesterolului în bilă modificări ale lipidelor din bilămodificări ale lipidelor din bilă

– bila suprasaturatăbila suprasaturată– acizii biliariacizii biliari

factori ce ţin de vezica biliarăfactori ce ţin de vezica biliară– stratificarea bileistratificarea bilei– fosfolipidele din bilăfosfolipidele din bilă– funcţiile metabolice ale vezicii biliarefuncţiile metabolice ale vezicii biliare– glicoproteinele din mucusul biliarglicoproteinele din mucusul biliar– formarea nucleelor din cristale de colesterolformarea nucleelor din cristale de colesterol

Factori de risc:Factori de risc:– Calculi colesteroloticiCalculi colesterolotici

varstavarsta – rar prezenti la copii, calculii biliari se asociază în rar prezenti la copii, calculii biliari se asociază în

aceste cazuri cu boli hemolitice, anomalii aceste cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinte ileale, etc. congenitale, suferinte ileale, etc.

– Factori: cresterea saturatiei colesterolului în bila, Factori: cresterea saturatiei colesterolului în bila, modificari în echilibrul hormonilor modificari în echilibrul hormonilor androgeni/estrogeni androgeni/estrogeni

Factorii ereditari si etnici Factorii ereditari si etnici Sexul Sexul . . Factorii care contribuie la cresterea Factorii care contribuie la cresterea

riscului de litiaza la femei sunt sarcina si riscului de litiaza la femei sunt sarcina si consumul de contraceptive oraleconsumul de contraceptive orale

ObezitateaObezitatea Alti factoriAlti factori - - hiperlipidemiile, diabetul, hiperlipidemiile, diabetul,

precum si boli sau rezectii ale ileonului precum si boli sau rezectii ale ileonului terminal. terminal.

Calculi de colesterolCalculi de colesterol

LITIAZA PIGMENTARĂLITIAZA PIGMENTARĂ

MECANISMUL DE PRODUCERE AL MECANISMUL DE PRODUCERE AL

CalculiCalculilorlor pigmentari pigmentari Infectia cu Escherichia ColiInfectia cu Escherichia Coli (beta-glucuronidaza)(beta-glucuronidaza) acid glucuronicacid glucuronic bilirubin-glucuronidbilirubin-glucuronid

bilirubina liberabilirubina libera

Staza biliaraStaza biliara

Productia excesiva de bilirubinaProductia excesiva de bilirubina Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor

biliari biliari

CALCULI PIGMENTARICALCULI PIGMENTARI

Factori de risc:Factori de risc:

– Calculi pigmentariCalculi pigmentari stari hemolitice cronice prin cresterea stari hemolitice cronice prin cresterea

productiei de bilirubina conjugataproductiei de bilirubina conjugata ciroza hepaticaciroza hepatica sindrom Gilbert sindrom Gilbert fibroza chisticafibroza chistica patologie ilealapatologie ileala rezectii sau by-pass ileal in combinatie rezectii sau by-pass ileal in combinatie

cu calculii colesteroloticicu calculii colesterolotici alimentatie totala parenteralaalimentatie totala parenterala

Calculi pigmentariCalculi pigmentari

Calculi micCalculi micştişti

Calculii se formează în jurul unui Calculii se formează în jurul unui miez (nucleu) de pigmenţi biliari miez (nucleu) de pigmenţi biliari

şi glicoproteine !şi glicoproteine !

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Sexul FEMININ - mai Sexul FEMININ - mai frecvent afectatfrecvent afectat

EUROPA si AMERICA - EUROPA si AMERICA - incidenta maxima incidenta maxima (14-19%)(14-19%)

AFRICA- incidenta minima AFRICA- incidenta minima (sub 5%)(sub 5%)

FACTORI DETERMINANTIFACTORI DETERMINANTI 1.1.Colecist Colecist cu caractere litogenecu caractere litogene (functie de concentrare (functie de concentrare

exagerata )exagerata )

22..Productia excesiva sau anormala de substante dizolvateProductia excesiva sau anormala de substante dizolvate (bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc(bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc

3.3.Deficitul de substante solubilizanteDeficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; (lecitina, saruri biliare; puncte critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)puncte critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)

4.4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea (diminuarea sintezei acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii sintezei acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic)colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic)

5.5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus, (descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

ALTI FACTORI FAVORIZANTIALTI FACTORI FAVORIZANTI VagotomiaVagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a (prin atonia VB, reducarea colerezei si a

concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie in primii 2 ani) in primii 2 ani)

Infectiile biliare Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza lecitina)lecitina)

Ciroza hepaticaCiroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% (prin hemoliza calculi pigmentari;30% din pac.)din pac.)

Bolile hemolitice Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)(litiaza biliara pigmentara) Bolile cronice ale intestinului subtire Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea (perturbarea

ciclului entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de ciclului entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)colesterol)

Refluxul continutului intestinal in caile biliareRefluxul continutului intestinal in caile biliare Factori coexistenti cu litiaza biliara Factori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta, (hepatita acuta,

hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)

Istoria naturalaIstoria naturalaAsimptomaticaAsimptomatica (66%)(66%)

SimptomaticaSimptomatica

ComplicatiiComplicatiicolecistita acutacolecistita acutalitiaza colecisto-coledociana cu sau fara litiaza colecisto-coledociana cu sau fara

colangitacolangitapancreatita biliara, pancreatita biliara, perforatiile colecistuluiperforatiile colecistuluifistulelefistulelecancerul de vezica biliaracancerul de vezica biliara

3-5% anual3-5% anual

InfectioaseMecanice Degenerative

Litiaza veziculara Litiaza veziculara asimptomaticaasimptomatica– Diagnostic Diagnostic – descoperire incidentala– descoperire incidentala

pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina de rutina

pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale ca dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice; nespecifice; doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceasta simptomatologie

litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.– Tratament Tratament

singura indicatie de colecistectomie profilactica singura indicatie de colecistectomie profilactica o o reprezintareprezinta “vezicula de portelan” “vezicula de portelan” (depozitele de calciu (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)malignizare (25%)

indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta in cursul unei laparotomii este discutabila; a fost facuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci cand au loc este certa insa contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau cand incizia primara de abord interventii vasculare sau cand incizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomii “en passant”creste dificultatea acestei colecistectomii “en passant”

in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie “sickle cell”, pacienti obezi care urmeaza cu anemie “sickle cell”, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.

Aprox. 10% Aprox. 10% din pacientii cu litiaza din pacientii cu litiaza asimptomatica vor devenii asimptomatica vor devenii simptomatici in primii 5 ani dupa simptomatici in primii 5 ani dupa diagnostic si diagnostic si aproxaprox. . 1-2% 1-2% vor vor dezvolta commplicatii legate de dezvolta commplicatii legate de litiaza anuallitiaza anual

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica– Diagnostic Diagnostic

Colica biliara:Colica biliara: Simptomatologia dominanta in > 80% Simptomatologia dominanta in > 80%

din cazuridin cazuri durere viscerala spasticadurere viscerala spastica consecutiva obstructiei tranzitorii a consecutiva obstructiei tranzitorii a

ductului cistic datorita unui calculductului cistic datorita unui calcul durerea este cauzata de spasmul durerea este cauzata de spasmul

functional al cisticului obstruat si prin functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune intaluminalahiperpresiune intaluminala

mucoasa nu prezinta semne de inflamatie mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea acuta ( in cazul colecistitei acute durerea este provocata de inflamatia peretelui este provocata de inflamatia peretelui vezicular).vezicular).

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica

– Diagnostic Diagnostic Colica biliara - Colica biliara - caractere specificecaractere specifice episodica;episodica; intensitate mare;intensitate mare; localizare in hipocondrul drept sau localizare in hipocondrul drept sau

epigastru;epigastru; declansata de o masa bogata, adesea fara declansata de o masa bogata, adesea fara

a se putea incrimina un aliment anume;a se putea incrimina un aliment anume; poate aparea fara o cauza anume.poate aparea fara o cauza anume.

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica– Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara

debuteaza bruscdebuteaza brusc creste in intensitate pe parcursul a creste in intensitate pe parcursul a

aproximativ 15 minuteaproximativ 15 minute se mentine in platou aproximativ 3 orese mentine in platou aproximativ 3 ore ulterior se atenueaza lent si dispareulterior se atenueaza lent si dispare o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte

sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum este colecistita acuta sau a unei migrari de este colecistita acuta sau a unei migrari de calcul transcistic spre coledoc. calcul transcistic spre coledoc.

Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. drept.

Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie

antalgica.antalgica. O durere reziduala de etaj abdominal superior O durere reziduala de etaj abdominal superior

poate persista dupa disparitia episodului poate persista dupa disparitia episodului colicativ.colicativ.

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica

– Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara Intervalul dintre colici este impredictibil Intervalul dintre colici este impredictibil

(saptamini, luni sau ani)(saptamini, luni sau ani) diagnosticul diferential : afectiunile diagnosticul diferential : afectiunile

dispeptice nespecifice.dispeptice nespecifice.– Ulcer GDUlcer GD– PancreatitaPancreatita– ApendicitaApendicita– Reflux GEReflux GE– Malignitate Malignitate – Hepatita acutaHepatita acuta

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica

– Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara

disconfortul de etaj abdominal superior, disconfortul de etaj abdominal superior,

pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta

alimentelor grase nu constituie elemente ale alimentelor grase nu constituie elemente ale

colicii biliarecolicii biliare

Nu s-a demonstrat ca alimentele grase Nu s-a demonstrat ca alimentele grase

precipita sau declanseaza o colica biliaraprecipita sau declanseaza o colica biliara

Colici biliara repetate, cu durata mai mare Colici biliara repetate, cu durata mai mare

conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si

aparitia a ceea ce denumim aparitia a ceea ce denumim colecistita

cronica litiazica.

Litiaza veziculara Litiaza veziculara simptomaticasimptomatica

Diagnostic imagistic:Diagnostic imagistic:– EcografiaEcografia

sensisensibilitatebilitate 95% 95% specificitspecificitateate 90% 90%

– Rgf abdominalaRgf abdominala

Ecografia este modalitatea Ecografia este modalitatea diagnostica de ales datorita diagnostica de ales datorita sinsivitatii si specificitatiisinsivitatii si specificitatii. . Rata Rata rezultatelor fals negative este subrezultatelor fals negative este sub 5%5%; apar cand litiaza este de mici ; apar cand litiaza este de mici dimensiuni, exista putin lichid in jurul dimensiuni, exista putin lichid in jurul pietrelor,pietrelor, sau apr conditii ce sau apr conditii ce afecteaza imagina ecografica – afecteaza imagina ecografica – gazele din anse secundare ileusuluigazele din anse secundare ileusului

Ordine solicitarii investigatiilor:Ordine solicitarii investigatiilor:– Ecografie abdominalaEcografie abdominala– Examene de laborator ce evalueaza functia hepaticaExamene de laborator ce evalueaza functia hepatica

BilirubinaBilirubina ASTAST ALTALT Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina

– HIDAHIDA Scintigrama Scintigrama TcTc99m99m HIDA(acid iminodiacetic) HIDA(acid iminodiacetic) Confirmare colecistita acuta alitiazicaConfirmare colecistita acuta alitiazica

– ERCPERCP– RMNRMN

tratamenttratament Supravegherea la pacientii asimptomaticiSupravegherea la pacientii asimptomatici Schimbare dieta la obeziSchimbare dieta la obezi Colecistectomia este tratamentul de electie la Colecistectomia este tratamentul de electie la

pacientii simptomatici care pot suporta o pacientii simptomatici care pot suporta o interventie chirurgicala.interventie chirurgicala.

colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.

ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul suspectarii litiazei coledocienesuspectarii litiazei coledociene

Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala LitotripsieLitotripsie

Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost

demonstrat dar este putin folosit in practica.demonstrat dar este putin folosit in practica. 10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an recidivele si costurile ridicate recidivele si costurile ridicate doar in doar in

cazurile la care exista o contraindicatie a cazurile la care exista o contraindicatie a abordului chirurgical sau cel mult la pacientul abordului chirurgical sau cel mult la pacientul ideal nonobez cu calcul mic de colesterol si ideal nonobez cu calcul mic de colesterol si vezicula biliara normal functionala. vezicula biliara normal functionala.

Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatricaTrat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica

Litotripsia Litotripsia extracorporealaextracorporeala

sfaramarea calculilor prin dirijarea unui sfaramarea calculilor prin dirijarea unui fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si fragmentarea acestuia urmata de fragmentarea acestuia urmata de eliminarea acestora transcistic si eliminarea acestora transcistic si transcoledociantranscoledocian

poate fi insotita de complicatii mecanice poate fi insotita de complicatii mecanice sau infectioasesau infectioase

complicatiile si recurenta de pana la 40% complicatiile si recurenta de pana la 40% din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sa fie rar utilizatasa fie rar utilizata

TratamentTratament chirurgical chirurgical ColecistectomiaColecistectomia este tratamentul oricarei este tratamentul oricarei

litiaze veziculare simptomatice.litiaze veziculare simptomatice.– Prima Prima colecistectomie colecistectomie a fost efectuata in 1882 a fost efectuata in 1882

la Berlin de catre Carl Langenbuchla Berlin de catre Carl Langenbuch– Prima Prima colecistectomie laparoscopicacolecistectomie laparoscopica a fost a fost

practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe in Boblingen. Erich Muhe in Boblingen. Metoda s-a impus ca Metoda s-a impus ca standardstandard in tratamentul colecistitei datorita: in tratamentul colecistitei datorita:

– morbiditatii si mortalitatii reduse morbiditatii si mortalitatii reduse – avantajelor oricarei interventii minim invaziveavantajelor oricarei interventii minim invazive– abordul laparoscopic permite practicarea “one abordul laparoscopic permite practicarea “one

day surgery” cu conditia selectarii atente a day surgery” cu conditia selectarii atente a pacientilor.pacientilor.

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica

metoda standard in tratamentul litiazei veziculare metoda standard in tratamentul litiazei veziculare

simptomaticesimptomatice

– indicata in orice litiaza veziculara simptomaticaindicata in orice litiaza veziculara simptomatica

contraindicatiile “istorice” ale colecistectomiei laparoscopice contraindicatiile “istorice” ale colecistectomiei laparoscopice

nu mai sunt acceptate in prezentnu mai sunt acceptate in prezent

– orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are

contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia

severa necontrolata este o contraindicatie absoluta) severa necontrolata este o contraindicatie absoluta)

– Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau

insuficienta cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis insuficienta cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis

datorita imposibilitatii mentinerii unui pneumoperitoneu datorita imposibilitatii mentinerii unui pneumoperitoneu laparoliftul, abordul laparoscopic fara gazlaparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica

orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare

impune abordul deschisimpune abordul deschis

sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca

aceasta se impune. Este de preferat efectuareaaceasta se impune. Este de preferat efectuarea acesteia in acesteia in

trimestrul 2 de sarcina cu presiuni cit mai mici.trimestrul 2 de sarcina cu presiuni cit mai mici.

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica ““pacienti problema” pentru colecistectomia pacienti problema” pentru colecistectomia

laparoscopica. laparoscopica. – conformatia pacientului: obezitatea morbida, conformatia pacientului: obezitatea morbida,

pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata care conduce la un perete abdominal necompliant care conduce la un perete abdominal necompliant ce impune folosirea unor presiuni mari.ce impune folosirea unor presiuni mari.

– interventiile chirurgicale multiple, mai ales in interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul abdominal superior, chirurgia etajul abdominal superior, chirurgia gastroduodenalagastroduodenala

– colecistita acuta sau colicile biliare repetatecolecistita acuta sau colicile biliare repetate– pancreatita acuta severapancreatita acuta severa– peritonita in antecedenteperitonita in antecedente

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica

Conversia nu este o complicatie a Conversia nu este o complicatie a colecistectomiei laparoscopice ci este rezultatul colecistectomiei laparoscopice ci este rezultatul unei judecati chirurgicale corecte unei judecati chirurgicale corecte

Ori de cite ori se impune, decizia de conversie Ori de cite ori se impune, decizia de conversie trebuie luata rapid pentru a nu prelungi inutil trebuie luata rapid pentru a nu prelungi inutil interventia chirurgicala.interventia chirurgicala.

Principala cauza de conversie este imposibilitatea Principala cauza de conversie este imposibilitatea (din diverse cauze) identificarii corecte a (din diverse cauze) identificarii corecte a structurilor anatomice. structurilor anatomice.

Rata conversiei in chirurgia electiva este de Rata conversiei in chirurgia electiva este de maxim 5%, in interventia de urgenta pentru maxim 5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acuta pina la 30%colecistita acuta pina la 30%

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica Antibioticoterapia profilactica: Antibioticoterapia profilactica:

– colecistita acuta, colecistita acuta, – litiaza de CBP, litiaza de CBP, – interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei, interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei, – virsta peste 70 de ani, virsta peste 70 de ani, – prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare. prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare. – alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de

profilaxie antibiotica.profilaxie antibiotica. Profilaxia trombozei venoase profunde se Profilaxia trombozei venoase profunde se

impune in toate cazurile care prezinta factori impune in toate cazurile care prezinta factori favorizanti ai acesteia.favorizanti ai acesteia.

Dispozitiv operatorDispozitiv operator Poziţie americanăPoziţie americană Operator la stânga Operator la stânga

pacientului pacientului Echipa optimă Echipa optimă

Operator + ajutor instruitOperator + ajutor instruit

Asistenta instrumentaraAsistenta instrumentara 1-2 monitoare1-2 monitoare

Pozitionare trocare

• Poziţia trocarelor poate fi uneori puţin diferită în raport cu conformaţia abdomenului pacientului, dar şi cu înălţimea şi amplitudinea braţelor operatorului.

disecţia VBdisecţia VB

Anatomia incerta impune colangiografia intraoperatorie

Colecistectomia Colecistectomia deschisadeschisa indicata in litiaza veziculara indicata in litiaza veziculara

simptomatica daca tehnica simptomatica daca tehnica laparoscopica:laparoscopica:– este contraindicataeste contraindicata– nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu

a putut fi solutionata preoperator, a putut fi solutionata preoperator, conversie dupa tentativa conversie dupa tentativa laparoscopica).laparoscopica).

Colecistectomia Colecistectomia deschisadeschisa se practica pe incizie subcostala se practica pe incizie subcostala

dreapta Kocher sau mediana dreapta Kocher sau mediana supraombilicalasupraombilicala

Este posibil abordul prin Este posibil abordul prin minilaparotomie.minilaparotomie.

Sunt posibile 3 variante:Sunt posibile 3 variante:– anterogradaanterograda– retrogradaretrograda– bipolarabipolara

Colecistectomia Colecistectomia anterogradaanterograda dinspre fundul colecistului spre dinspre fundul colecistului spre

pedicul pedicul – tehnica simpla, fara riscul de a leza tehnica simpla, fara riscul de a leza

organele vecineorganele vecine– este posibila mobilizarea calculilor in este posibila mobilizarea calculilor in

CBP la manevrele de decolareCBP la manevrele de decolare

Colecistectomia Colecistectomia anterogradaanterograda

Colecistectomia Colecistectomia retrogradaretrograda mai dificila, implica disectia mai dificila, implica disectia

primara a pediculului cu primara a pediculului cu sectionarea arterei si a ductului sectionarea arterei si a ductului cistic, ulterior decolarea cistic, ulterior decolarea colecistului din patul sau hepaticcolecistului din patul sau hepatic

riscul mobilizarii unui calcul este riscul mobilizarii unui calcul este minimminim

Colecistectomia Colecistectomia retrogradaretrograda

ComplicatiiComplicatii

Infectioase Infectioase MecaniceMecanice Degenerative Degenerative

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acuta 90 - 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta 90 - 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta

calculilorcalculilor evenimentul declansator este obstructia canalara. evenimentul declansator este obstructia canalara. Obstructia persistenta Obstructia persistenta staza staza cresterea presiuni cresterea presiuni

intraluminale intraluminale edem si inflamatie la nivelul pereteluiedem si inflamatie la nivelul peretelui– frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducfrecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducaand nd

la ameliorarea inflamatieila ameliorarea inflamatiei– daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre

ischemie si necrozaischemie si necroza initial inflamatia este un proces aseptic initial inflamatia este un proces aseptic

– Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana secundara conduce la empiem colecistic (colecistita bacteriana secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).flegmonoasa).

peste 50% din pacienti au biliculturi pozitivepeste 50% din pacienti au biliculturi pozitive Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.

impactarea calculului

lezarea mucoasei

eliberare de FOSFOLIPAZE lecitină (factor protector din mucus)

LIZOLECITINĂ (agresor puternic al mucoasei)

PATOGENIEPATOGENIE

acid arahidonic

PROSTAGLANDINE(inflamaţie)

Colecistita Colecistita acută litiazicăacută litiazică

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acuta

Manifestari cliniceManifestari clinice  

– colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva

zilezile

– durere violenta, continua de hipocondru drept cu durere violenta, continua de hipocondru drept cu

iradiere dorsala este caracteristica colecistitei acuteiradiere dorsala este caracteristica colecistitei acute

– frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra. frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acuta

Examenul fizicExamenul fizic: : – durere in hipocondrul drept cu accentuare la durere in hipocondrul drept cu accentuare la

palpare, cu impastare sau chiar schita de palpare, cu impastare sau chiar schita de aparare muscularaaparare musculara

– O masa pseudotumorala palpabila in etajul O masa pseudotumorala palpabila in etajul abdominal superior poate fi prezenta la acesti abdominal superior poate fi prezenta la acesti pacienti (colecistul cu epiploon aderent) pacienti (colecistul cu epiploon aderent)

– Semnul Murphy este pozitivSemnul Murphy este pozitiv– Inflamatia accentuata pericolecistica Inflamatia accentuata pericolecistica

determinata de impactarea unui calcul mare determinata de impactarea unui calcul mare in bursa Hartmann este denumita in bursa Hartmann este denumita sindrom sindrom Mirizzi Mirizzi si poate dermina cresteri ale si poate dermina cresteri ale bilirubinei prin compresia executata de calcul bilirubinei prin compresia executata de calcul pe calea biliara principala, compresie pe calea biliara principala, compresie exercitata de calcul si amplificata de procesul exercitata de calcul si amplificata de procesul inflamator.inflamator.

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acuta

Testele paracliniceTestele paraclinice

leucocitoza moderata (12000 – leucocitoza moderata (12000 – 14000 / mm3 )14000 / mm3 )

+/- modificari minore ale enzimelor +/- modificari minore ale enzimelor de hepatocitoliza si colestaza.de hepatocitoliza si colestaza.

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acuta Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv::

– tabloul clinic si paraclinic;tabloul clinic si paraclinic;– aspect specific ecograficaspect specific ecografic::

prezenta calculilor;prezenta calculilor; perete ingrosat;perete ingrosat; dublu contur;dublu contur; Murphy ecografic;Murphy ecografic; lama de lichid pericolecistic.lama de lichid pericolecistic.

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential: afectiunile : afectiunile acute de etaj abdominal superior.acute de etaj abdominal superior.

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

scintigrama scintigrama TcTc99m99m HIDA HIDA

(acid iminodiacetic)(acid iminodiacetic)

ecografiaecografia

COLECISTITA ACUTĂ HIDROPICĂ

COLECISTITA ACUTĂ FLEGMONOASĂ(PIOCOLECISTITA)

COLECISTITA ACUTĂGANGRENOASĂ / EMFIZEMATOASĂ

PLASTRONUL COLECISTIC

ABCESELE PERICOLECISTICE

PERITONITA ACUTĂ

Complicatiile Complicatiile infectioaseinfectioaseColecistita acutaColecistita acutaTratament:Tratament:

Tratamentul initialTratamentul initial- repaus digestiv- repaus digestiv- montare sonda naso-gastrica- montare sonda naso-gastrica- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si - PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si

acido-bazicaacido-bazica- antibioticoterapie (ex. Augmentin)- antibioticoterapie (ex. Augmentin)- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai - analgetice uzuale (cele opioide cresc mai

mult presiunea intraluminala)mult presiunea intraluminala)- antispastice- antispastice- antisecretorii gastrice- antisecretorii gastriceInterventia chirurgicalaInterventia chirurgicala: : colecistectomia colecistectomia

laparoscopica. laparoscopica.

forme particulare forme particulare

perforatia colecistului cu abces perforatia colecistului cu abces sau peritonita biliarasau peritonita biliara - -

fistule colecisto-enterice (duoden, fistule colecisto-enterice (duoden, colon)colon)

Colecistita emfizematoasa apare Colecistita emfizematoasa apare mai ales la diabeticmai ales la diabetic

colecistita acuta alitiazicacolecistita acuta alitiazica

– hidropsul– litiaza CBP– fistulele biliare – bilio-biliare, bilio-

digestive– ileusul biliar / sindromul BOUVERET

Complicatiile mecaniceComplicatiile mecanice

ILEUSUL BILIARILEUSUL BILIAR

Etiopatogenie: Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul migrarea calculilor din VB in tractul

digestiv (prin CBP sau o fistula bilio - digestiva)digestiv (prin CBP sau o fistula bilio - digestiva) Anatomie patologica: Anatomie patologica: frecvent calculul se frecvent calculul se

localizeaza in ileon localizeaza in ileon Clinic: Clinic: -- Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara

prelungitaprelungita - ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr. - ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr.

BouveretBouveret - episoade subocluzive succesive - episoade subocluzive succesive Paraclinic: Paraclinic: - pneumobilie- pneumobilie

- nivele hidro – aerice- nivele hidro – aerice

Complicatii Complicatii degenerativedegenerative Neoplasmul de colecist este descoperit Neoplasmul de colecist este descoperit

in 1% din pacientii la care interventia in 1% din pacientii la care interventia chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazei chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazei veziculare simptomatice.veziculare simptomatice.

90% din pacientii cu neoplasm de 90% din pacientii cu neoplasm de colecist prezinta litiaza veziculara. colecist prezinta litiaza veziculara.

““vezicula de portelan” este asociata cu vezicula de portelan” este asociata cu o incidenta de 20% cu neoplasmul o incidenta de 20% cu neoplasmul vezicular.vezicular.

De retinutDe retinut Litiaza veziculara este mai frecventa la femei,la Litiaza veziculara este mai frecventa la femei,la

pacientii peste 40 anipacientii peste 40 ani, , pacientii tratati cu pacientii tratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientii care sufera o estrogen, obezi, diabetici, pacientii care sufera o scadere rapida ponderala, hemoliza sau cirozascadere rapida ponderala, hemoliza sau ciroza

Ecografia este modalitatea de dg cea mai eficaceEcografia este modalitatea de dg cea mai eficace, , Tratamentul specific pentru litiaza simptomarica Tratamentul specific pentru litiaza simptomarica

este colecistectomiaeste colecistectomia Complicatiile includ colecistita, litiaza Complicatiile includ colecistita, litiaza

coledociana, colangita,ileusul biliar, sindromulcoledociana, colangita,ileusul biliar, sindromul Mirizzi Mirizzi si malignizareasi malignizarea

LITIAZA CBPLITIAZA CBP

origineorigine– VBVB– autohtonautohtonă – certă doar în agenezia VB; ă – certă doar în agenezia VB;

discutabilă postcolecistectomie:discutabilă postcolecistectomie: cel puţin 2 ani de la intervenţia pe CBcel puţin 2 ani de la intervenţia pe CB calculi friabili, brun-deschis, noroicalculi friabili, brun-deschis, noroi absenţa unui duct cistic lung sau a unei absenţa unui duct cistic lung sau a unei

stricturi biliare secundare intervenţiei din stricturi biliare secundare intervenţiei din antecedenteantecedente

ClinicaClinica

asimptomatică colică biliară icter colangită pancreatită

combinaţiicombinaţii

febră + frisoaneicterdurere

triada Charcot+ hipotensiune+ confuzie mentală

colangită acută

supurativă cu şoc septic

DiagnosticDiagnostic important de

precizat preoperator pentru decizia terapeutică

ECOGRAFIA ERCP

colangiografia i.o.p.

coledocoscopia

TratamentTratament

1. litiaza colecisto-coledociană1. papilosfincterotomie endoscopică +

colecistectomie (laparoscopică)2. colecistectomie laparoscopică +

extracţia laparoscopică a calculului3. operaţie clasică;

1. colecistectomie + coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr

2. colecistectomie + papilosfincterotomie transduodenală

2. litiaza coledociană postcolecistectomie

1. precoce, în prezenţa unui tub Kehr1. monitorizare 4-6 săptămâni2. extragere mecanică non-operatorie prin

tubul Kehr3. dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin)4. extragere prin sfincterotomie endoscopică5. litotripsie biliară

2. tardivă, în absenţa unui tub Kehr1. papilosfincterotomie endoscopică 2. operaţie clasică:

1. coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr2. papilosfincterotomie transduodenală3. coledocoduodeno(jejuno)anastomoză

CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC

dilatatii congenitale ce pot apare dilatatii congenitale ce pot apare oriunde dealungul tractului biliaroriunde dealungul tractului biliar

IncidenIncidenta deta de 0.2–0.5% per 1.000.000 0.2–0.5% per 1.000.000 Acestea apar mai frecvent la femei (3:1) Acestea apar mai frecvent la femei (3:1)

si la populatia asiatica, si la populatia asiatica, 60% diagnosticate dupa varsta de 10 ani.60% diagnosticate dupa varsta de 10 ani. diagnosticul si tratamentul precoce diagnosticul si tratamentul precoce

(chistele coledociene predispun la (chistele coledociene predispun la aparitia icerului, litiazei, colangitei si in aparitia icerului, litiazei, colangitei si in final malignizarii)final malignizarii)

impactul negativ asupra functiei hepatice impactul negativ asupra functiei hepatice cu aparitia cirozei biliare si ulterior a cu aparitia cirozei biliare si ulterior a hipertensiunii portale.hipertensiunii portale.

Chistul de coledocChistul de coledoc

tipul Itipul Idilatatie sacciforma sau dilatatie sacciforma sau

fusiforma, localizata, fusiforma, localizata, a coledocului, cea a coledocului, cea mai frecventa (65-mai frecventa (65-90%)90%)

tipul IItipul IIdilatatii dilatatii

diverticulare diverticulare ale caii biliare ale caii biliare principale principale (frecventa (frecventa foarte foarte scazuta}scazuta}

tipul IIItipul IIIdilatatii ale dilatatii ale

coledocului coledocului intraduodenintraduodenal al (coledococe(coledococel)l)

Chistul de coledocChistul de coledoc

Tipul IV aTipul IV aMultiple leziuni chistice la Multiple leziuni chistice la

nivelul cailor biliare extra nivelul cailor biliare extra si intrahepaticesi intrahepatice

Tipul IV bTipul IV b

leziuni singulare sau leziuni singulare sau multiple ale cailor multiple ale cailor biliare biliare intrahepaticeintrahepatice

Tipul VTipul VDisplazia chistica Displazia chistica

intrahepatica intrahepatica interesand interesand canalele de canalele de ordinul trei -ordinul trei -boala Caroliboala Caroli

CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC

CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC

BOALABOALA / SINDROMUL / SINDROMUL CAROLI CAROLI

= = dilataţia chistică congenitală a CB intrahepaticedilataţia chistică congenitală a CB intrahepatice – anomalii de – anomalii de dedezzvoltare a plvoltare a plăăcii ductalecii ductale (precursorul CB intrahepatice) (precursorul CB intrahepatice)

Simplu – dilataţie singulară a CB Simplu – dilataţie singulară a CB sau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI = BOALA CAROLI

Simplu – dilataţie singulară a CB Simplu – dilataţie singulară a CB sau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI = BOALA CAROLI

• litiază intrahepaticălitiază intrahepatică• colangităcolangită• sepsissepsis• risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom

• litiază intrahepaticălitiază intrahepatică• colangităcolangită• sepsissepsis• risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom

• malformaţii periferice ale rr venei porte – malformaţii periferice ale rr venei porte – HTP, varice eso, sângerareHTP, varice eso, sângerare• fibroză portală – considerată a fi parte din fibroză portală – considerată a fi parte din sindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale• MAI FRECVENT decât BCMAI FRECVENT decât BC

• malformaţii periferice ale rr venei porte – malformaţii periferice ale rr venei porte – HTP, varice eso, sângerareHTP, varice eso, sângerare• fibroză portală – considerată a fi parte din fibroză portală – considerată a fi parte din sindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale• MAI FRECVENT decât BCMAI FRECVENT decât BC

Ambele forme sunt asociate cu Ambele forme sunt asociate cu ECTAZIE TUBULARĂ RENALĂ – BOALĂ POLICHISTICĂ RENALĂECTAZIE TUBULARĂ RENALĂ – BOALĂ POLICHISTICĂ RENALĂ

Complex – asociază fibroză hepatică Complex – asociază fibroză hepatică extensivă şi HT portală extensivă şi HT portală = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI

Complex – asociază fibroză hepatică Complex – asociază fibroză hepatică extensivă şi HT portală extensivă şi HT portală = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI

Simptomatologie clinica Simptomatologie clinica – Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter

si formatiune tumorala palpabila - destul de rar si formatiune tumorala palpabila - destul de rar – In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage

atentia este icterul iar mai tarziu in perioada atentia este icterul iar mai tarziu in perioada copilariei si adolescentei, durere abdominala si copilariei si adolescentei, durere abdominala si icterul sunt simptomele predominante.icterul sunt simptomele predominante.

– Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala sunt Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala sunt primele semne ce pun diagnosticul unui coledococel. primele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.

Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul prin efractia libera intraperitoneala apar destul prin efractia libera intraperitoneala apar destul de rar , reprezinta complicatii tardive ale de rar , reprezinta complicatii tardive ale chistelor coledociene.chistelor coledociene.

Chistul de coledocChistul de coledoc

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic EcoEco TCTC RMNRMN ERCPERCP

Chistul de coledocChistul de coledoc

TratamentTratament Malignizarea chistelor congenitale Malignizarea chistelor congenitale

(colangiocarcinom) apare in pana la 30% din (colangiocarcinom) apare in pana la 30% din cazuri, decada a patra de viata fiind cel mai cazuri, decada a patra de viata fiind cel mai frecvent momentul aparitiei cancerului. frecvent momentul aparitiei cancerului.

rezectia este tratamentul de electie:rezectia este tratamentul de electie:– Excizia chistului cu reconstructie prin hepatico-Excizia chistului cu reconstructie prin hepatico-

jejunanastomoza pe ansa in “Y” este tratamentul de jejunanastomoza pe ansa in “Y” este tratamentul de electie pentru tipurile I si IV.electie pentru tipurile I si IV.

– excizia simpla a fost comunicata in cazurile rare de excizia simpla a fost comunicata in cazurile rare de chiste tip IIchiste tip II

– excizia locala cu sfincteroplastie prin abord excizia locala cu sfincteroplastie prin abord transduodenal este tratamentul efectiv in chistele transduodenal este tratamentul efectiv in chistele congenitale coledociene tip IIIcongenitale coledociene tip III

– Tipul V (boala Caroli) beneficiaza de hepatectomie in Tipul V (boala Caroli) beneficiaza de hepatectomie in localizarea unilaterala . Localizarea bilaterala, localizarea unilaterala . Localizarea bilaterala, insotitata frecvent de afectare severa hepatica insotitata frecvent de afectare severa hepatica impune transplantul hepatic ca singura posibilitate impune transplantul hepatic ca singura posibilitate terapeutica.terapeutica.

TratamentTratament

1: chist; 2: coledoc subiacent

Colecistopatiile cronice Colecistopatiile cronice nelitiazicenelitiazice

Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu etiologie variata si simptomatologie etiologie variata si simptomatologie polimorfa ce cuprinde:polimorfa ce cuprinde:– colesteroloza veziculei biliarecolesteroloza veziculei biliare– polipozele veziculei biliarepolipozele veziculei biliare– diverticulozele intramurale ale veziculei biliarediverticulozele intramurale ale veziculei biliare– afectiunile veziculei sau cisticului care afectiunile veziculei sau cisticului care

prezinta ca expresie histologica inflamatia prezinta ca expresie histologica inflamatia cronica, fara prezenta de calculi sau de cronica, fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcareincrustatii calcare

Afecteaza cu preponderenta femeile in Afecteaza cu preponderenta femeile in decada a cincea de varsta.decada a cincea de varsta.

Colecistopatiile cronice Colecistopatiile cronice nelitiazice: etiologienelitiazice: etiologie

factori geneticifactori genetici malformatii congenitale malformatii congenitale modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei

cu constituirea de depozite de esteri ai colesterolului cu constituirea de depozite de esteri ai colesterolului in macrofagele din lamina proprie a veziculei biliare – in macrofagele din lamina proprie a veziculei biliare – colesterolozacolesteroloza

tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea intregului arbore biliar, in general, si a veziculei intregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare in particularbiliare in particular

refluxul pancreatic sau duodenopancreaticrefluxul pancreatic sau duodenopancreatic inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate

asupra colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, asupra colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita, afectiuni inflamatorii pelvine)apendicita, afectiuni inflamatorii pelvine)

Toti acesti factori se pot intrica si pot permite Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugarea suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.adaugarea suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.

Colecistopatiile cronice Colecistopatiile cronice nelitiazicenelitiazice

Simptomatologie clinicaSimptomatologie clinica– nespecificanespecifica– jena in hipocondrul dreptjena in hipocondrul drept– migrenamigrena– varsaturivarsaturi– balonare, gust amarbalonare, gust amar– alternanta diaree – constipatiealternanta diaree – constipatie– iritabilitate, anxietate, nevrozeiritabilitate, anxietate, nevroze

Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitia unor complicatii legate de migrarea aparitia unor complicatii legate de migrarea unor achene de cholesterol sau aparitia unor unor achene de cholesterol sau aparitia unor complicatii septice (colecistita acuta, complicatii septice (colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)angiocolita, pancreatita acuta)

Colecistopatiile cronice Colecistopatiile cronice nelitiazicenelitiazice

Examenul fizic: dureri la palpare in Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul drept dar de multe ori si dureri hipocondrul drept dar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenul inferior.nespecifice in abdomenul inferior.

Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta in digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta in special in diagnosticul diferential cu:special in diagnosticul diferential cu:

– litiaza veziculara, litiaza veziculara, – afectiunile gastroduodenale sau afectiunile gastroduodenale sau – pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra

cailor biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie cailor biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala).hiatala).

explorare specifica: explorare specifica: colecistocolangiografia cu colecistocolangiografia cu clisee tardive, tubajul duodenal cu studiul clisee tardive, tubajul duodenal cu studiul componentelor bilei si testul la colecistokinina.componentelor bilei si testul la colecistokinina.

Colecistopatiile cronice Colecistopatiile cronice nelitiazicenelitiazice

Tratamentul medical constituie o etapa Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie, pentru o perioada de cel putin 5-6 obligatorie, pentru o perioada de cel putin 5-6 luniluni

– igienodietetic igienodietetic – tratament simptomatic.tratament simptomatic.

Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie (de preferat laparoscopic) si este indicat in:(de preferat laparoscopic) si este indicat in:

– aparitia complicatiilor acuteaparitia complicatiilor acute– colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal

si /sau ecograficsi /sau ecografic– aspect ecografic de polipi veziculariaspect ecografic de polipi veziculari– cazul aspectului colecistocolangiografic ce arata staza cazul aspectului colecistocolangiografic ce arata staza

peste 60 de ore de la administrarea substantei de peste 60 de ore de la administrarea substantei de contrastcontrast

Colangita sclerogenaColangita sclerogena

Afectiune colestatica de cauza neprecizataAfectiune colestatica de cauza neprecizata– caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a

tractului biliar.tractului biliar. > 70% din pacienti sunt barbati > 70% din pacienti sunt barbati frecventa maxima in decada a cincea de frecventa maxima in decada a cincea de

varstavarsta asociere intre colangita sclerogena si bolile asociere intre colangita sclerogena si bolile

inflamatorii colonice in special rectocolita inflamatorii colonice in special rectocolita ulcerohemoragicaulcerohemoragica

colangita sclerogena apare in 1-5% la colangita sclerogena apare in 1-5% la pacientii cu boli inflamatorii colonice pacientii cu boli inflamatorii colonice

incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice la pacientii cu colangita sclerogena poate sa la pacientii cu colangita sclerogena poate sa ajunga de la 25% pana la 75%.ajunga de la 25% pana la 75%.

Colangita sclerogenaColangita sclerogena DiagnosticDiagnostic

– Manifestari cliniceManifestari clinice Diagnosticul precoce este dificilDiagnosticul precoce este dificil asimptomatici o perioada lunga de timpasimptomatici o perioada lunga de timp in final insuficienta hepatica este caracteristicain final insuficienta hepatica este caracteristica evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ si evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ si

perioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice perioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice si urini hipercrome urmate de durerea si urini hipercrome urmate de durerea nespecifica de hipocondru drept, pruritul, astenia nespecifica de hipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea in greutate completeaza fizica si scaderea in greutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizic releva icter si tabloul afectiunii. Examenul fizic releva icter si hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie

Colangita sclerogenaColangita sclerogena– Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv

ERCP ERCP EcografiaEcografia RMN sauRMN sau CT CT Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore

biliar este semnul caracteristic. Initial stricturile biliar este semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte si inelare dar, odata cu progresia sunt scurte si inelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devin confluente cu aparitia afectiunii ele devin confluente cu aparitia diverticulilor biliari. diverticulilor biliari.

Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul acesteia fiind in neconcordanta cu valorile acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.bilirubinei.

Colangita sclerogenaColangita sclerogena

Tratament Tratament

– Medicatia imunosupresoare (corticoterapia, Medicatia imunosupresoare (corticoterapia,

methotrexate si d-penicilamina): imbunatatiri methotrexate si d-penicilamina): imbunatatiri

simptomatice dar fara a putea impiedica evolutia simptomatice dar fara a putea impiedica evolutia

naturala a bolii.naturala a bolii.

– Abordul endoscopic sau transparietohepatic: Abordul endoscopic sau transparietohepatic:

dilatarea stricturilor sau/si plasarea de stenturi la dilatarea stricturilor sau/si plasarea de stenturi la

nivelul acestoranivelul acestora

cand exista o strictura dominanta rezectia acesteia si cand exista o strictura dominanta rezectia acesteia si

anastomoza biliodigestivaanastomoza biliodigestiva

Colangita sclerogenaColangita sclerogena

Tratament Tratament

– Afectarea difuza extensiva Afectarea difuza extensiva cu afectare hepatica cu afectare hepatica

severa si ciroza in faza terminala este severa si ciroza in faza terminala este indicatia de indicatia de

electie pentru transplantul hepaticelectie pentru transplantul hepatic, manevrele , manevrele

endoscopice fiind in acel moment indicate in endoscopice fiind in acel moment indicate in

asteptarea transplantuluiasteptarea transplantului

– Important Important factor de risc in aparitia factor de risc in aparitia

colangiocarcinomuluicolangiocarcinomului. .

Cresterea CA19-9 si deteriorarea clinica rapida sugereaza Cresterea CA19-9 si deteriorarea clinica rapida sugereaza

aparitia malignizarii si indica rezectia sau chiar tranplantul aparitia malignizarii si indica rezectia sau chiar tranplantul

hepatic in absenta afectarii severe hepaticehepatic in absenta afectarii severe hepatice

Colangita sclerogenaColangita sclerogena

Prognostic:Prognostic:

constant evolutia este spre ciroza constant evolutia este spre ciroza biliara si insuficienta hepatica, biliara si insuficienta hepatica, transplantul hepatic imbunatatind transplantul hepatic imbunatatind supravietuirea si calitatea vietii. Cu supravietuirea si calitatea vietii. Cu toate acestea supravietuirea la 10 toate acestea supravietuirea la 10 ani de la diagnosticarea afectiunii ani de la diagnosticarea afectiunii nu depaseste 75%.nu depaseste 75%.