6LITIAZA BILIARA 2011

8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011

1/112

LITIAZA BILIARLITIAZA BILIAR


2/112

Anatomia cailor biliareAnatomia cailor biliareextrahepaticeextrahepatice


3/112

Bila:Bila: se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenatase formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata

prin ductele biliareprin ductele biliare canalul coledoccanalul coledoc canalulcanalulcisticcistic stocata in vezicula biliara unde estestocata in vezicula biliara unde esteconcentrata (cam de 20 de ori)concentrata (cam de 20 de ori)

evacuarea bilei spre duodenevacuarea bilei spre duoden

secretia este continuua (500secretia este continuua (500 600 ml/ zi)600 ml/ zi) bila nu ajunge in duoden decat in perioadelebila nu ajunge in duoden decat in perioadele

digestive.digestive.

-- Lipidele alimentare stimuleaza secretia deLipidele alimentare stimuleaza secretia decolecistokininacolecistokinina

contractia veziculei biliarecontractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddirelaxarea sfincterului Oddiperistaltica duodenuluiperistaltica duodenului


4/112

Compozitia bileiCompozitia bilei

BilaBila esteeste compusacompusa::

82% din82% din apaapa

12%12% aciziacizi biliaribiliari

4%4% fosfolipidefosfolipide

0.7%0.7% colesterolcolesterol neesterificatneesterificat electrolitielectroliti, mucus, etc, mucus, etc


5/112

CCauz important de mbolnvire nauz important de mbolnvire nlumea civilizatlumea civilizat

Colecistectomia:Colecistectomia: cea mai frecventcea mai frecventoperaie abdominaloperaie abdominal

Litiaza biliaraLitiaza biliara


6/112

CLASIFICAREACLASIFICAREA

CALCULILORCALCULILOR DECOLESTEROLDECOLESTEROL & MIC& MICTITI

70%70% brun deschisbrun deschis

suprafa neted sau faetatsuprafa neted sau faetat

pe seciune: lamelai sau cristalinipe seciune: lamelai sau cristalini

frecvent unici, radiotransparentifrecvent unici, radiotransparenti

PIGMENTARIPIGMENTARI 30%30% mai micimai mici

negricioinegricioi

mai numeroimai numeroi

pe seciune: amorfi sau cristalinipe seciune: amorfi sau cristalini


7/112

LITIAZA BILIARALITIAZA BILIARA

Sediul de producere si localizareSediul de producere si localizare

1.1. Vezica biliaraVezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti)(colesterolici, pigmentari sau micsti)2.2. Calea biliara principalaCalea biliara principala::

1.1. PrimariPrimari

2.2. SecundariSecundari

3.3. IntrahepaticIntrahepatic


8/112

LITIAZA COLESTEROLOTICLITIAZA COLESTEROLOTIC


9/112

MECANISMUL DE PRODUCERE ALMECANISMUL DE PRODUCERE AL

CalculiCalculilorlorde colesterolde colesterol Raport dezechilibrat saruri biliareRaport dezechilibrat saruri biliare -- lecitina / colesterollecitina / colesterol

Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)

Factori favorizanti locali si generaliFactori favorizanti locali si generali

Trecerea colesterolului in stare cristalinaTrecerea colesterolului in stare cristalina

Sludge biliarSludge biliar

CALCULI DE COLESTEROLCALCULI DE COLESTEROL


10/112

FACTORI LITOGENIFACTORI LITOGENI

Scaderea solubilitatii colesterolului n bilScaderea solubilitatii colesterolului n bil

modificri ale lipidelor din bilmodificri ale lipidelor din bil

bila suprasaturatbila suprasaturat acizii biliariacizii biliari

factori ce in de vezica biliarfactori ce in de vezica biliar stratificarea bileistratificarea bilei

fosfolipidele din bilfosfolipidele din bil funciile metabolice ale vezicii biliarefunciile metabolice ale vezicii biliare

glicoproteinele din mucusul biliarglicoproteinele din mucusul biliar

formarea nucleelor din cristale de colesterolformarea nucleelor din cristale de colesterol


11/112

Factori de risc:Factori de risc:

Calculi colesteroloticiCalculi colesterolotici varstavarsta rarprezenti la copii, calculii biliari se asociaz n acesterarprezenti la copii, calculii biliari se asociaz n aceste

cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferintecazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinteileale, etc.ileale, etc.

Factori: crestereasaturatiei colesterolului n bila,Factori: crestereasaturatiei colesterolului n bila,modificari n echilibrul hormonilorandrogeni/estrogenimodificari n echilibrul hormonilorandrogeni/estrogeni

Factorii ereditari si etniciFactorii ereditari si etnici

SexulSexul .. Factorii care contribuie la crestereaFactorii care contribuie la crestereariscului de litiaza la femei suntsarcinasiriscului de litiaza la femei suntsarcinasiconsumul de contraceptive oraleconsumul de contraceptive orale

ObezitateaObezitatea

Alti factoriAlti factori -- hiperlipidemiile, diabetul, precum sihiperlipidemiile, diabetul, precum siboli sau rezectii ale ileonului terminal.boli sau rezectii ale ileonului terminal.


12/112

Calculi de colesterolCalculi de colesterol


13/112

LITIAZA PIGMENTARLITIAZA PIGMENTAR


14/112

MECANISMUL DE PRODUCERE ALMECANISMUL DE PRODUCERE AL

CalculiCalculilorlor pigmentaripigmentari Infectiacu EscherichiaColiInfectiacu EscherichiaColi

(beta(beta--glucuronidaza)glucuronidaza) acidglucuronicacidglucuronic

bilirubinbilirubin--glucuronidglucuronid

bilirubinaliberabilirubinalibera

Staza biliaraStaza biliara

Productia excesivade bilirubinaProductia excesivade bilirubina

PerturbareametabolismuluicalcicsialacizilorbiliariPerturbareametabolismuluicalcicsialacizilorbiliari

CALCULI PIGMENTARICALCULI PIGMENTARI


15/112

Factori de risc:Factori de risc:

Calculi pigmentariCalculi pigmentari stari hemolitice cronice prin crestereastari hemolitice cronice prin cresterea

productiei de bilirubina conjugataproductiei de bilirubina conjugata ciroza hepaticaciroza hepatica

sindrom Gilbertsindrom Gilbert

fibroza chisticafibroza chistica

patologie ilealapatologie ileala rezectii sau byrezectii sau by--pass ileal in combinatie cupass ileal in combinatie cu

calculii colesteroloticicalculii colesterolotici

alimentatie totala parenteralaalimentatie totala parenterala


16/112

Calculi pigmentariCalculi pigmentari


17/112

Calculi micCalculi mictiti


18/112


19/112

Calculii se formeaz n jurul unui miezCalculii se formeaz n jurul unui miez(nucleu)de pigmeni biliari i(nucleu)de pigmeni biliari i

glicoproteine !glicoproteine !


20/112

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Sexul FEMININSexul FEMININ -- mai frecventmai frecventafectatafectat

EUROPA si AMERICAEUROPA si AMERICA -- incidentaincidentamaximamaxima (14(14--19%)19%)

AFRICAAFRICA-- incidenta minimaincidenta minima (sub(sub

5%)5%)


21/112

FACTORI DETERMINANTIFACTORI DETERMINANTI 1.1.ColecistColecist cucu caracterecaractere litogenelitogene ((functiefunctie dede concentrareconcentrare exagerataexagerata ))

22..ProductiaProductia excesivaexcesiva sausau anormalaanormala dede substantesubstante dizolvatedizolvate((bilirubinabilirubina,, calciucalciu,, colesterolcolesterol)) -- boliboli hemoliticehemolitice,, hiperparatiroidii,etchiperparatiroidii,etc

3.3.Deficitul deDeficitul de substantesubstante solubilizantesolubilizante ((lecitinalecitina,, sarurisaruri biliarebiliare;; punctepuncte

criticecritice:: fosfolipidefosfolipide//colesterolcolesterol=3,=3, aciziacizi biliaribiliari//colesterolcolesterol=10)=10)

4.4.Tulburari deTulburari de secretiesecretie aleale bileibilei dede catrecatre ficatficat((diminuareadiminuarea sintezeisintezeiaciziloracizilor biliaribiliari dindin colesterolcolesterol,, perturbariperturbari aleale treceriitrecerii colesteroluluicolesterolului inin bilabila sisi alealecicluluiciclului enteroentero--hepatic)hepatic)

5.5.FactoriFactori veziculariveziculari carecare favorizeazafavorizeaza precipitareaprecipitarea colesteroluluicolesterolului sisicrestereacresterea dimensionaladimensionala aa calculilorcalculilor ((descuamareadescuamarea epiteliuluiepiteliului mucoaseimucoasei

VB,VB, hipersecretiahipersecretia de mucus,de mucus, alterareaalterarea motilitatiimotilitatii veziculareveziculare,, stazastaza vezicularaveziculara,,depunereadepunerea dede cristalecristale))


22/112

ALTI FACTORI FAVORIZANTIALTI FACTORI FAVORIZANTI VagotomiaVagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a(prin atonia VB, reducarea colerezei si a

concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie inconcentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie inprimii 2 ani)primii 2 ani)

Infectiile biliareInfectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza(deconjuga sarurile biliare, hirolizeazalecitina)lecitina)

Ciroza hepaticaCiroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din(prin hemoliza calculi pigmentari;30% dinpac.)pac.)

Bolile hemoliticeBolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)(litiaza biliara pigmentara)

Bolile cronice ale intestinului subtireBolile cronice ale intestinului subtire(perturbarea ciclului(perturbarea ciclului

enteroentero--hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)

Refluxul continutului intestinal in caile biliareRefluxul continutului intestinal in caile biliare

Factori coexistenti cu litiaza biliaraFactori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta,(hepatita acuta,

hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)


23/112

Istoria naturalaIstoria naturalaAsimptomaticaAsimptomatica (66%)(66%)

SimptomaticaSimptomatica

ComplicatiiComplicatii

colecistita acutacolecistita acuta

litiaza colecistolitiaza colecisto--coledociana cu sau fara colangitacoledociana cu sau fara colangita

pancreatita biliara,pancreatita biliara,perforatiile colecistuluiperforatiile colecistului

fistulelefistulele

cancerul de vezica biliaracancerul de vezica biliara

33--5% anual5% anual

InfectioaseMecaniceDegenerative


24/112

Litiaza veziculara asimptomaticaLitiaza veziculara asimptomatica DiagnosticDiagnostic descoperire incidentaladescoperire incidentala

pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic depacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic derutinarutina pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie capacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca

dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice;dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice;doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerneimplicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceastasimptomatologie

litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei. TratamentTratament singura indicatie de colecistectomie profilacticasingura indicatie de colecistectomie profilactica oo

reprezintareprezinta vezicula de portelanvezicula de portelan (depozitele de calciu sunt la(depozitele de calciu sunt lanivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)

indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fostindicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fostfacuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insafacuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa

contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau candcontraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau candincizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomiiincizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomiien passanten passant

in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati;in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati;colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemiecolecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie

sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice,sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice,pacienti imunosupresati.pacienti imunosupresati.


25/112

AproxAprox. 10%. 10% din pacientii cu litiazadin pacientii cu litiazaasimptomatica vor deveniiasimptomatica vor devenii

simptomatici in primii 5 ani dupasimptomatici in primii 5 ani dupadiagnostic sidiagnostic si aproxaprox.. 11--2%2% vor dezvoltavor dezvoltacommplicatii legate de litiaza anualcommplicatii legate de litiaza anual


26/112

Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica DiagnosticDiagnostic

Colica biliara:Colica biliara: Simptomatologia dominanta in > 80%dinSimptomatologia dominanta in > 80%din

cazuricazuri

durere viscerala spasticadurere viscerala spastica consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cisticconsecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic

datorita unui calculdatorita unui calcul

durerea este cauzata de spasmul functional aldurerea este cauzata de spasmul functional alcisticului obstruat si prin hiperpresiunecisticului obstruat si prin hiperpresiune

intaluminalaintaluminala mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta (mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta (

in cazul colecistitei acute durerea este provocatain cazul colecistitei acute durerea este provocatade inflamatia peretelui vezicular).de inflamatia peretelui vezicular).


27/112

Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica

DiagnosticDiagnostic Colica biliaraColica biliara -- caractere specificecaractere specifice

episodica;episodica;

intensitate mare;intensitate mare; localizare in hipocondrul drept sau epigastru;localizare in hipocondrul drept sau epigastru;

declansata de o masa bogata, adesea fara a sedeclansata de o masa bogata, adesea fara a seputea incrimina un aliment anume;putea incrimina un aliment anume;

poate aparea fara o cauza anume.poate aparea fara o cauza anume.


28/112

Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara

debuteaza bruscdebuteaza brusc creste in intensitate pe parcursul a aproximativ15creste in intensitate pe parcursul a aproximativ15

minuteminute se mentine in platou aproximativ 3 orese mentine in platou aproximativ 3 ore ulterior se atenueaza lent si dispareulterior se atenueaza lent si dispare o colica prelungita (peste 6 ore) este foarteo colica prelungita (peste 6 ore) este foarte

sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum estesugestiva pentru aparitia unei complicatii cum estecolecistita acuta sau a unei migrari de calculcolecistita acuta sau a unei migrari de calcultranscistic spre coledoc.transcistic spre coledoc.

Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept.Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. Pacientul este agitat, fara aPacientul este agitat, fara a--si gasi o pozitiesi gasi o pozitie

antalgica.antalgica. O durere reziduala de etaj abdominal superiorO durere reziduala de etaj abdominal superior

poate persista dupa disparitia episodului colicativ.poate persista dupa disparitia episodului colicativ.


29/112


Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara Intervalul dintre colici este impredictibilIntervalul dintre colici este impredictibil

(saptamini, luni sau ani)(saptamini, luni sau ani)

diagnosticul diferential : afectiunile dispepticediagnosticul diferential : afectiunile dispepticenespecifice.nespecifice.

Ulcer GDUlcer GD

PancreatitaPancreatita

ApendicitaApendicita

Reflux GEReflux GE MalignitateMalignitate

Hepatita acutaHepatita acuta


30/112


Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara

disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul,disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul,

aerofagia, flatulentele, intoleranta alimenteloraerofagia, flatulentele, intoleranta alimentelor

grase nu constituie elemente ale colicii biliaregrase nu constituie elemente ale colicii biliare

Nu sNu s--a demonstrat ca alimentele grase precipitaa demonstrat ca alimentele grase precipita

sau declanseaza o colica biliarasau declanseaza o colica biliara

Colici biliara repetate, cu durata mai mareColici biliara repetate, cu durata mai mare

conduc la defunctionalizarea vezicii biliare siconduc la defunctionalizarea vezicii biliare si

aparitia a ceea ce denumimaparitia a ceea ce denumim colecistita cronica

litiazica.


31/112


Diagnostic imagistic:Diagnostic imagistic: EcografiaEcografia

sensisensibilitatebilitate 95%95% specificitspecificitateate 90%90%

Rgf abdominalaRgf abdominala


32/112


33/112

Ecografia este modalitatea diagnosticaEcografia este modalitatea diagnosticade ales datorita sinsivitatii side ales datorita sinsivitatii si

specificitatiispecificitatii.. Rata rezultatelor falsRata rezultatelor falsnegative este subnegative este sub 5%5%; apar cand; apar candlitiaza este de mici dimensiuni, existalitiaza este de mici dimensiuni, exista

putin lichid in jurul pietrelor,putin lichid in jurul pietrelor, sau aprsau aprconditii ce afecteaza imaginaconditii ce afecteaza imaginaecograficaecografica gazele din ansegazele din ansesecundare ileusuluisecundare ileusului


34/112

Ordine solicitarii investigatiilor:Ordine solicitarii investigatiilor:

Ecografie abdominalaEcografie abdominala Examene de laborator ce evalueazaExamene de laborator ce evalueaza

functia hepaticafunctia hepatica BilirubinaBilirubina

ASTAST

ALTALT

Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina

HIDAHIDA ScintigramaScintigrama TcTc99m99m HIDA(acid iminodiacetic)HIDA(acid iminodiacetic)

Confirmare colecistita acuta alitiazicaConfirmare colecistita acuta alitiazica

ERCPERCP

RMNRMN


35/112

tratamenttratament Supravegherea la pacientii asimptomaticiSupravegherea la pacientii asimptomatici

Schimbare dieta la obeziSchimbare dieta la obezi

Colecistectomia este tratamentul de electie laColecistectomia este tratamentul de electie lapacientii simptomatici care pot suporta o interventiepacientii simptomatici care pot suporta o interventiechirurgicala.chirurgicala.

colecistostomia percutana la pacientii cu colecistitacolecistostomia percutana la pacientii cu colecistitaacuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.

ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazulERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul

suspectarii litiazei coledocienesuspectarii litiazei coledociene

Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala

LitotripsieLitotripsie


36/112

Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala tratamentul cu acizi biliari pe cale orala atratamentul cu acizi biliari pe cale orala a

fost demonstrat dar este putin folosit infost demonstrat dar este putin folosit inpractica.practica.

1010--15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, unanan

recidivele si costurile ridicaterecidivele si costurile ridicate doar indoar incazurile la care exista o contraindicatie acazurile la care exista o contraindicatie a

abordului chirurgical sau cel mult laabordului chirurgical sau cel mult lapacientul ideal nonobez cu calcul mic depacientul ideal nonobez cu calcul mic decolesterol si vezicula biliara normalcolesterol si vezicula biliara normalfunctionala.functionala.

Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatricaTrat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica


37/112

Litotripsia extracorporealaLitotripsia extracorporeala

sfaramarea calculilor prin dirijarea unuisfaramarea calculilor prin dirijarea unuifascicul sonic spre calcul cu fisurarea sifascicul sonic spre calcul cu fisurarea si

fragmentarea acestuia urmata de eliminareafragmentarea acestuia urmata de eliminareaacestora transcistic si transcoledocianacestora transcistic si transcoledocian

poate fi insotita de complicatii mecanice saupoate fi insotita de complicatii mecanice sauinfectioaseinfectioase

complicatiile si recurenta de pana la 40%complicatiile si recurenta de pana la 40%din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sadin cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda safie rar utilizatafie rar utilizata


38/112

TratamentTratamentchirurgicalchirurgical ColecistectomiaColecistectomia este tratamentul oricarei litiazeeste tratamentul oricarei litiaze

veziculare simptomatice.veziculare simptomatice. PrimaPrima colecistectomiecolecistectomie a fost efectuata in 1882 laa fost efectuata in 1882 la

Berlin de catre Carl LangenbuchBerlin de catre Carl Langenbuch

PrimaPrima colecistectomie laparoscopicacolecistectomie laparoscopica a fost practicataa fost practicatain 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe inin 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe inBoblingen.Boblingen. Metoda sMetoda s--a impus caa impus ca standardstandard inintratamentul colecistitei datorita:tratamentul colecistitei datorita:

morbiditatii si mortalitatii redusemorbiditatii si mortalitatii reduse avantajelor oricarei interventii minim invaziveavantajelor oricarei interventii minim invazive

abordul laparoscopic permite practicarea one dayabordul laparoscopic permite practicarea one daysurgery cu conditia selectarii atente a pacientilor.surgery cu conditia selectarii atente a pacientilor.


39/112

Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica

metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomaticemetoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice

indicata in orice litiaza veziculara simptomaticaindicata in orice litiaza veziculara simptomatica

contraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu maicontraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu mai

sunt acceptate in prezentsunt acceptate in prezent

orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa areorice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are

contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severacontraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severa

necontrolata este o contraindicatie absoluta)necontrolata este o contraindicatie absoluta)

Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficientaStari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficienta

cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatiicardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatii

mentinerii unui pneumoperitoneumentinerii unui pneumoperitoneu

laparoliftul, abordul laparoscopic fara gazlaparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz


40/112


orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impuneorice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impune

abordul deschisabordul deschis

sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta sesarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta se

impune. Este de preferat efectuareaimpune. Este de preferat efectuarea acesteia in trimestrul 2 deacesteia in trimestrul 2 de

sarcina cu presiuni cit mai mici.sarcina cu presiuni cit mai mici.


41/112

Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopicapacienti problema pentru colecistectomiapacienti problema pentru colecistectomia

laparoscopica.laparoscopica. conformatia pacientului: obezitatea morbida,conformatia pacientului: obezitatea morbida,

pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata carepacienti cu musculatura abdominala dezvoltata careconduce la un perete abdominal necompliant ceconduce la un perete abdominal necompliant ceimpune folosirea unor presiuni mari.impune folosirea unor presiuni mari.

interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajulinterventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul

abdominal superior, chirurgia gastroduodenalaabdominal superior, chirurgia gastroduodenala colecistita acuta sau colicile biliare repetatecolecistita acuta sau colicile biliare repetate

pancreatita acuta severapancreatita acuta severa

peritonita in antecedenteperitonita in antecedente


42/112


Conversia nu este o complicatie a colecistectomieiConversia nu este o complicatie a colecistectomieilaparoscopice ci este rezultatul unei judecatilaparoscopice ci este rezultatul unei judecatichirurgicale corectechirurgicale corecte

Ori de cite ori se impune, decizia de conversie trebuieOri de cite ori se impune, decizia de conversie trebuie

luata rapid pentru a nu prelungi inutil interventialuata rapid pentru a nu prelungi inutil interventiachirurgicala.chirurgicala.

Principala cauza de conversie este imposibilitatea (dinPrincipala cauza de conversie este imposibilitatea (dindiverse cauze) identificarii corecte a structurilordiverse cauze) identificarii corecte a structuriloranatomice.anatomice.

Rata conversiei in chirurgia electiva este de maximRata conversiei in chirurgia electiva este de maxim5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acuta5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acutapina la 30%pina la 30%


43/112

Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica Antibioticoterapia profilactica:Antibioticoterapia profilactica:

colecistita acuta,colecistita acuta,

litiaza de CBP,litiaza de CBP,

interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,

virsta peste 70 de ani,virsta peste 70 de ani,

prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.

alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxiealte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxieantibiotica.antibiotica.

Profilaxia trombozei venoase profunde se impune inProfilaxia trombozei venoase profunde se impune intoate cazurile care prezinta factori favorizanti aitoate cazurile care prezinta factori favorizanti aiacesteia.acesteia.


44/112

Dispozitiv operatorDispozitiv operatoryy Poziie americanPoziie american

yy Operator la stngaOperator la stnga

pacientuluipacientului

yy Echipa optimEchipa optimyy Operator + ajutor instruitOperator + ajutor instruit

yy Asistenta instrumentaraAsistenta instrumentara

yy 11--2 monitoare2 monitoare


45/112

Pozitionare trocare

Poziia trocarelor poate fi uneori

puin diferit n raport cuconformaia abdomenuluipacientului, dar i cu nlimea iamplitudinea braelor operatorului.


46/112


47/112

disecia VBdisecia VB


48/112


49/112


50/112

Anatomia incerta impune colangiografia intraoperatorie


51/112


52/112

Colecistectomia deschisaColecistectomia deschisa

indicata in litiaza vezicularaindicata in litiaza vezicularasimptomatica daca tehnicasimptomatica daca tehnica

laparoscopica:laparoscopica: este contraindicataeste contraindicata

nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu anu este fezabila (litiaza de CBP ce nu a

putut fi solutionata preoperator,putut fi solutionata preoperator,conversie dupa tentativa laparoscopica).conversie dupa tentativa laparoscopica).


53/112

Colecistectomia deschisaColecistectomia deschisa

se practica pe incizie subcostalase practica pe incizie subcostaladreapta Kocher sau medianadreapta Kocher sau mediana

supraombilicalasupraombilicala Este posibil abordul prinEste posibil abordul prin

minilaparotomie.minilaparotomie.

Sunt posibile 3 variante:Sunt posibile 3 variante: anterogradaanterograda

retrogradaretrograda

bipolarabipolara


54/112

ColecistectomiaColecistectomia

anterogradaanterograda dinspre fundul colecistului spre pediculdinspre fundul colecistului spre pedicul

tehnica simpla, fara riscul de a lezatehnica simpla, fara riscul de a leza

organele vecineorganele vecine este posibila mobilizarea calculilor in CBPeste posibila mobilizarea calculilor in CBP

la manevrele de decolarela manevrele de decolare


55/112


anterogradaanterograda


56/112


retrogradaretrograda mai dificila, implica disectia primara amai dificila, implica disectia primara a

pediculului cu sectionarea arterei si apediculului cu sectionarea arterei si a

ductului cistic, ulterior decolareaductului cistic, ulterior decolareacolecistului din patul sau hepaticcolecistului din patul sau hepatic

riscul mobilizarii unui calcul este minimriscul mobilizarii unui calcul este minim


57/112


retrogradaretrograda


58/112

ComplicatiiComplicatii

InfectioaseInfectioase

MecaniceMecanice

DegenerativeDegenerative


59/112

Complicatiile infectioaseComplicatiile infectioase

Colecistita acutaColecistita acuta 9090 -- 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor evenimentul declansator este obstructia canalara.evenimentul declansator este obstructia canalara. Obstructia persistentaObstructia persistenta stazastaza cresterea presiunicresterea presiuni

intraluminaleintraluminale edem si inflamatie la nivelul pereteluiedem si inflamatie la nivelul peretelui frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducfrecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducaand land la

ameliorarea inflamatieiameliorarea inflamatiei daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie sidaca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie si

necrozanecroza

initial inflamatia este un proces asepticinitial inflamatia este un proces aseptic Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacterianaColonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana

secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).

peste 50% din pacienti au biliculturi pozitivepeste 50% din pacienti au biliculturi pozitive CazurileCazurile severesevere potpot evoluaevolua cucu sepsissepsis sistemicsistemic seversever..


60/112

impactarea calculului

lezarea mucoasei

eliberare de FOSFOLIPAZE lecitin(factorprotector din mucus)

LIZOLECITIN(agresorputernic al mucoasei)

PATOGENIEPATOGENIE

acid arahidonic

PROSTAGLANDINE(inflamaie)

Colecistita acutColecistita acutlitiaziclitiazic


61/112


62/112

ComplicatiileComplicatiile infectioaseinfectioase

ColecistitaColecistita acutaacuta

Manifestari cliniceManifestari clinice

colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zilecolica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zile

durere violenta, continua de hipocondru drept cu iradieredurere violenta, continua de hipocondru drept cu iradiere

dorsala este caracteristica colecistitei acutedorsala este caracteristica colecistitei acute

frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.


63/112


ColecistitaColecistita acutaacuta Examenul fizicExamenul fizic:: durere in hipocondrul drept cu accentuare ladurere in hipocondrul drept cu accentuare la

palpare, cu impastare sau chiar schita de apararepalpare, cu impastare sau chiar schita de apararemuscularamusculara

O masa pseudotumorala palpabila in etajulO masa pseudotumorala palpabila in etajulabdominal superior poate fi prezenta la acestiabdominal superior poate fi prezenta la acestipacienti (colecistul cu epiploon aderent)pacienti (colecistul cu epiploon aderent)

Semnul Murphy este pozitivSemnul Murphy este pozitiv Inflamatia accentuata pericolecistica determinata deInflamatia accentuata pericolecistica determinata de

impactarea unui calcul mare in bursa Hartmann esteimpactarea unui calcul mare in bursa Hartmann estedenumitadenumita sindrom Mirizzisindrom Mirizzi si poate dermina cresterisi poate dermina cresteriale bilirubinei prin compresia executata de calcul peale bilirubinei prin compresia executata de calcul pecalea biliara principala, compresie exercitata decalea biliara principala, compresie exercitata decalcul si amplificata de procesul inflamator.calcul si amplificata de procesul inflamator.


64/112


ColecistitaColecistita acutaacutaTestele paracliniceTestele paraclinice

leucocitoza moderata (12000leucocitoza moderata (12000 14000 /14000 /mm3 )mm3 )

+/+/-- modificari minore ale enzimelor demodificari minore ale enzimelor dehepatocitoliza si colestaza.hepatocitoliza si colestaza.


65/112


ColecistitaColecistita acutaacuta Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv:: tabloul clinic si paraclinic;tabloul clinic si paraclinic;

aspect specific ecograficaspect specific ecografic:: prezenta calculilor;prezenta calculilor;

perete ingrosat;perete ingrosat;

dublu contur;dublu contur;

Murphy ecografic;Murphy ecografic; lama de lichid pericolecistic.lama de lichid pericolecistic.

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential: afectiunile: afectiunileacute de etaj abdominal superior.acute de etaj abdominal superior.


66/112

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

scintigramascintigramaTcTc99m99m HIDAHIDA(acid iminodiacetic)(acid iminodiacetic)

ecografiaecografia


67/112

COLECISTITA ACUT HIDROPIC

COLECISTITA ACUT FLEGMONOAS(PIOCOLECISTITA)

COLECISTITA ACUTGANGRENOAS / EMFIZEMATOAS

PLASTRONUL COLECISTIC

ABCESELE PERICOLECISTICE

PERITONITA ACUT


68/112

Complicatiile infectioaseComplicatiile infectioase

Colecistita acutaColecistita acutaTratament:Tratament:Tratamentul initialTratamentul initial-- repaus digestivrepaus digestiv

-- montare sonda nasomontare sonda naso--gastricagastrica

-- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acidoPEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acido--bazicabazica

-- antibioticoterapie (ex. Augmentin)antibioticoterapie (ex. Augmentin)

-- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai multanalgetice uzuale (cele opioide cresc mai multpresiunea intraluminala)presiunea intraluminala)

-- antispasticeantispastice-- antisecretorii gastriceantisecretorii gastrice

Interventia chirurgicalaInterventia chirurgicala:: colecistectomiacolecistectomialaparoscopica.laparoscopica.


69/112


70/112


71/112


72/112


73/112


74/112


75/112

forme particulareforme particulare

perforatia colecistului cu abces sauperforatia colecistului cu abces sauperitonita biliaraperitonita biliara --

fistule colecistofistule colecisto--enterice (duoden,enterice (duoden,colon)colon)

Colecistita emfizematoasa apare maiColecistita emfizematoasa apare mai

ales la diabeticales la diabetic colecistita acuta alitiazicacolecistita acuta alitiazica


76/112

hidropsul litiaza CBP fistulele biliare bilio-biliare, bilio-

digestive

ileusul biliar / sindromul BOUVERET

Complicatiile mecaniceComplicatiile mecanice


77/112

ILEUSUL BILIARILEUSUL BILIAR

Etiopatogenie:Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractulmigrarea calculilor din VB in tractuldigestiv (prin CBP sau o fistula biliodigestiv (prin CBP sau o fistula bilio -- digestiva)digestiva)

Anatomie patologica:Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza infrecvent calculul se localizeaza in

ileonileon Clinic:Clinic: -- Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliaraSindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara

prelungitaprelungita

-- ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr.ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr.

BouveretBouveret -- episoade subocluzive succesiveepisoade subocluzive succesive

Paraclinic:Paraclinic: -- pneumobiliepneumobilie-- nivele hidronivele hidro aericeaerice


78/112

Complicatii degenerativeComplicatii degenerative

Neoplasmul de colecist este descoperitNeoplasmul de colecist este descoperitin 1% din pacientii la care interventiain 1% din pacientii la care interventia

chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazeichirurgicala vizeaza rezolvarea litiazeiveziculare simptomatice.veziculare simptomatice.

90% din pacientii cu neoplasm de90% din pacientii cu neoplasm de

colecist prezinta litiaza veziculara.colecist prezinta litiaza veziculara.vezicula de portelan este asociata cuvezicula de portelan este asociata cu

o incidenta de 20% cu neoplasmulo incidenta de 20% cu neoplasmulvezicular.vezicular.


79/112

De retinutDe retinut

Litiaza veziculara este mai frecventa laLitiaza veziculara este mai frecventa lafemei,la pacientii peste 40 anifemei,la pacientii peste 40 ani,, pacientiipacientiitratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientiitratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientiicare sufera o scadere rapida ponderala,care sufera o scadere rapida ponderala,

hemoliza sau cirozahemoliza sau ciroza Ecografia este modalitatea de dg cea maiEcografia este modalitatea de dg cea mai

eficaceeficace,,

Tratamentul specific pentru litiazaTratamentul specific pentru litiaza

simptomarica este colecistectomiasimptomarica este colecistectomia Complicatiile includ colecistita, litiazaComplicatiile includ colecistita, litiaza

coledociana, colangita,ileusul biliar,coledociana, colangita,ileusul biliar,sindromulsindromul MirizziMirizzi si malignizareasi malignizarea


80/112

LITIAZACBPLITIAZACBP

origineorigineVBVB

autohtonautohton cert doar n agenezia VB;cert doar n agenezia VB;discutabil postcolecistectomie:discutabil postcolecistectomie: cel puin 2 ani de la intervenia pe CBcel puin 2 ani de la intervenia pe CB

calculi friabili, bruncalculi friabili, brun--deschis, noroideschis, noroi

absena unui duct cistic lung sau a unei stricturiabsena unui duct cistic lung sau a unei stricturibiliare secundare interveniei din antecedentebiliare secundare interveniei din antecedente


81/112


82/112

ClinicaClinica

asimptomatic colic biliar icter colangit pancreatit

combinaiicombinaii

febr + frisoaneicterdurere

triada Charcot+ hipotensiune+ confuzie mental

colangitacut

supurativ cuoc septic


83/112

DiagnosticDiagnostic

important deprecizatpreoperator

pentrudeciziaterapeutic

ECOGRAFIA ERCP

colangiografiai.o.p.

coledocoscopia


84/112


85/112

T t tT t t


86/112

TratamentTratament

1. litiaza colecisto-coledocian1. papilosfincterotomie endoscopic +

colecistectomie (laparoscopic)

2. colecistectomie laparoscopic + extracialaparoscopic a calculului

3. operaie clasic;

1. colecistectomie + coledocolitotomie + DBE cutub Kehr2. colecistectomie + papilosfincterotomie

transduodenal


87/112

2 litiaza coledocian


88/112

2. litiaza coledocianpostcolecistectomie

1. precoce, n prezena unui tub Kehr1. monitorizare 4-6 sptmni2. extragere mecanic non-operatorie prin

tubul Kehr

3. dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin)4. extragere prin sfincterotomie endoscopic5. litotripsie biliar

2. tardiv, n absena unui tub Kehr1. papilosfincterotomie endoscopic2. operaie clasic:

1. coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr

2. papilosfincterotomie transduodenal

3. coledocoduodeno(jejuno)anastomoz

CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC


89/112


dilatatiidilatatii congenitalecongenitale cece potpot apareapare oriundeoriundedealunguldealungul tractuluitractului biliarbiliar IncidenIncidenta deta de 0.20.20.5% per 1.000.0000.5% per 1.000.000 AcesteaAcestea aparapar maimai frecventfrecvent lala femeifemei (3:1)(3:1) sisi

lala populatiapopulatia asiaticaasiatica,, 60%60% diagnosticatediagnosticate dupadupa varstavarsta de 10de 10 aniani.. diagnosticuldiagnosticul sisi tratamentultratamentul precoceprecoce ((chistelechistele

coledocienecoledociene predispunpredispun lala aparitiaaparitia iceruluiicerului,,litiazeilitiazei,, colangiteicolangitei sisi in finalin final malignizariimalignizarii))

impactulimpactul negativnegativ asupraasupra functieifunctiei hepaticehepatice cucuaparitiaaparitia cirozeicirozei biliarebiliare sisi ulterior aulterior ahipertensiuniihipertensiunii portaleportale..


90/112

Chistul de coledocChistul de coledoc

tipul Itipul I

dilatatie sacciforma saudilatatie sacciforma saufusiforma, localizata,fusiforma, localizata,a coledocului, ceaa coledocului, ceamai frecventa (65mai frecventa (65--90%)90%)

tipul IItipul II

dilatatiidilatatiidiverticularediverticulareale caii biliareale caii biliareprincipaleprincipale(frecventa(frecventafoartefoarte

scazuta}scazuta}

tipul IIItipul III

dilatatii aledilatatii alecoledoculuicoledoculuiintraduodenintraduodenalal(coledococe(coledococel)l)



91/112


Tipul IV a

Tipul IV aMultiple leziuni chistice laMultiple leziuni chistice la

nivelul cailor biliare extranivelul cailor biliare extrasi intrahepaticesi intrahepatice

Tipul IV b

Tipul IV b

leziuni singulare sauleziuni singulare saumultiple ale cailormultiple ale cailorbiliarebiliareintrahepaticeintrahepatice

Tipul VTipul VDisplazia chisticaDisplazia chistica

intrahepaticaintrahepaticainteresandinteresandcanalele decanalele deordinul treiordinul trei --boala Caroliboala Caroli



92/112



93/112

BOALABOALA / SINDROMUL/ SINDROMUL CAROLICAROLI


94/112

BOALABOALA / SINDROMUL/ SINDROMUL CAROLICAROLI

== dilataia chistic congenital a CB intrahepaticedilataia chistic congenital a CB intrahepatice anomalii deanomalii dededezzvoltare a plvoltare a plcii ductalecii ductale (precursorul CB intrahepatice)(precursorul CB intrahepatice)

SimpluSimplu dilataie singular a CBdilataie singular a CBsau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI= BOALA CAROLI

SimpluSimplu dilataie singular a CBdilataie singular a CBsau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI= BOALA CAROLI

litiaz intrahepaticlitiaz intrahepatic colangitcolangit sepsissepsis risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom

litiaz intrahepaticlitiaz intrahepatic colangitcolangit sepsissepsis risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom

malformaii periferice ale rr venei portemalformaii periferice ale rr venei porte HTP, varice eso, sngerareHTP, varice eso, sngerare

fibroz portalfibroz portal considerat a fi parte dinconsiderat a fi parte dinsindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale MAI FRECVENT dect BCMAI FRECVENT dect BC

malformaii periferice ale rr venei portemalformaii periferice ale rr venei porte HTP, varice eso, sngerareHTP, varice eso, sngerare

fibroz portalfibroz portal considerat a fi parte dinconsiderat a fi parte dinsindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale MAI FRECVENT dect BCMAI FRECVENT dect BC

Ambele forme sunt asociate cuAmbele forme sunt asociate cuECTAZIE TUBULAR RENALECTAZIE TUBULAR RENAL BOAL POLICHISTIC RENALBOAL POLICHISTIC RENAL

ComplexComplex asociaz fibroz hepaticasociaz fibroz hepaticextensiv i HTportalextensiv i HTportal = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI

ComplexComplex asociaz fibroz hepaticasociaz fibroz hepaticextensiv i HTportalextensiv i HTportal = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI


95/112


96/112

Simptomatologie clinicaSimptomatologie clinica Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter siTriada clasica: durere de cadran superior drept, icter si

formatiune tumorala palpabilaformatiune tumorala palpabila -- destul de rardestul de rar In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentiaIn perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentia

este icterul iar mai tarziu in perioada copilariei sieste icterul iar mai tarziu in perioada copilariei siadolescentei, durere abdominala si icterul suntadolescentei, durere abdominala si icterul suntsimptomele predominante.simptomele predominante.

Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala suntRar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala suntprimele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.primele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.

Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul

Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneulprin efractia libera intraperitoneala apar destul deprin efractia libera intraperitoneala apar destul de

rar , reprezinta complicatii tardive ale chistelorrar , reprezinta complicatii tardive ale chistelorcoledociene.coledociene.



97/112

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

EcoEco

TCTC

RMNRMN

ERCPERCP



98/112


99/112

T t tT t t


100/112

TratamentTratament

1: chist; 2: coledoc subiacent


101/112

Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice


102/112

ppnelitiazicenelitiazice

Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cuGrup de afectiuni ale veziculei biliare, cuetiologie variata si simptomatologieetiologie variata si simptomatologiepolimorfa ce cuprinde:polimorfa ce cuprinde:

colesteroloza veziculei biliarecolesteroloza veziculei biliare polipozele veziculei biliarepolipozele veziculei biliare diverticulozele intramurale ale veziculei biliarediverticulozele intramurale ale veziculei biliare afectiunile veziculei sau cisticului care prezintaafectiunile veziculei sau cisticului care prezinta

ca expresie histologica inflamatia cronica, faraca expresie histologica inflamatia cronica, fara

prezenta de calculi sau de incrustatii calcareprezenta de calculi sau de incrustatii calcare Afecteaza cu preponderenta femeile inAfecteaza cu preponderenta femeile in

decada a cincea de varsta.decada a cincea de varsta.



103/112


nelitiazice: etiologienelitiazice: etiologie factori geneticifactori genetici malformatii congenitalemalformatii congenitale modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cumodificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cu

constituirea de depozite de esteri ai colesterolului inconstituirea de depozite de esteri ai colesterolului in

macrofagele din lamina proprie a veziculei biliaremacrofagele din lamina proprie a veziculei biliare colesterolozacolesteroloza tulburari neurotulburari neuro--hormonale ce influenteaza motilitateahormonale ce influenteaza motilitatea

intregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare inintregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare inparticularparticular

refluxul pancreatic sau duodenopancreaticrefluxul pancreatic sau duodenopancreatic inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asuprainflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asupra

colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita,colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita,afectiuni inflamatorii pelvine)afectiuni inflamatorii pelvine)

Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugareaToti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugareasuprainfectiei la nivelul veziculei biliare.suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.



104/112


nelitiazicenelitiazice Simptomatologie clinicaSimptomatologie clinica nespecificanespecifica

jena in hipocondrul dreptjena in hipocondrul drept

migrenamigrena varsaturivarsaturi

balonare, gust amarbalonare, gust amar

alternanta diareealternanta diaree constipatieconstipatie

iritabilitate, anxietate, nevrozeiritabilitate, anxietate, nevroze

Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitiaAparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitiaunor complicatii legate de migrarea unor achene deunor complicatii legate de migrarea unor achene decholesterol sau aparitia unor complicatii septicecholesterol sau aparitia unor complicatii septice(colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)(colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)



105/112


nelitiazicenelitiazice Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul dreptExamenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul dreptdar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenuldar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenulinferior.inferior.

Examenele paraclinice (ecografia, endoscopiaExamenele paraclinice (ecografia, endoscopia

digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta indigestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta inspecial in diagnosticul diferential cu:special in diagnosticul diferential cu:

litiaza veziculara,litiaza veziculara, afectiunile gastroduodenale sauafectiunile gastroduodenale sau pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailorpot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailor

biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala).biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala). explorare specifica:explorare specifica: colecistocolangiografia cu cliseecolecistocolangiografia cu clisee

tardive, tubajul duodenal cu studiul componentelortardive, tubajul duodenal cu studiul componentelorbilei si testul la colecistokinina.bilei si testul la colecistokinina.



106/112


nelitiazicenelitiazice Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie,Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie,pentru o perioada de cel putin 5pentru o perioada de cel putin 5--6 luni6 luni

igienodieteticigienodietetic

tratament simptomatic.tratament simptomatic. TratamentulTratamentul chirurgicalchirurgical constaconsta inin colecistectomiecolecistectomie (de(de

preferatpreferat laparoscopic)laparoscopic) sisi esteeste indicatindicat in:in: aparitiaaparitia complicatiilorcomplicatiilor acuteacute

colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal sicolesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal si/sau ecografic/sau ecografic

aspect aspect ecograficecografic dede polipipolipi veziculariveziculari

cazulcazul aspectuluiaspectului colecistocolangiograficcolecistocolangiografic cece arataarata stazastazapestepeste 60 de ore de la60 de ore de la administrareaadministrarea substanteisubstantei de contrastde contrast


107/112

Colangita sclerogenaColangita sclerogena

Afectiune colestatica de cauza neprecizataAfectiune colestatica de cauza neprecizata caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractuluicaracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractului

biliar.biliar.

> 70% din pacienti sunt barbati> 70% din pacienti sunt barbati frecventa maxima in decada a cincea de varstafrecventa maxima in decada a cincea de varsta

asociere intre colangita sclerogena si bolileasociere intre colangita sclerogena si bolileinflamatorii colonice in special rectocolitainflamatorii colonice in special rectocolitaulcerohemoragicaulcerohemoragica

colangita sclerogena apare in 1colangita sclerogena apare in 1--5% la pacientii cu5% la pacientii cuboli inflamatorii coloniceboli inflamatorii colonice

incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice laincidenta unei afectiuni inflamatorii colonice lapacientii cu colangita sclerogena poate sa ajungapacientii cu colangita sclerogena poate sa ajungade la 25% pana la 75%.de la 25% pana la 75%.


108/112

Colangita sclerogenaColangita sclerogena DiagnosticDiagnostic

Manifestari cliniceManifestari clinice Diagnosticul precoce este dificilDiagnosticul precoce este dificil

asimptomatici o perioada lunga de timpasimptomatici o perioada lunga de timp in final insuficienta hepatica este caracteristicain final insuficienta hepatica este caracteristica

evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ sievolueaza ondulant cu perioade de bine relativ siperioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice siperioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice siurini hipercrome urmate de durerea nespecifica deurini hipercrome urmate de durerea nespecifica dehipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea inhipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea ingreutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizicgreutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizicreleva icter si hepatosplenomegaliereleva icter si hepatosplenomegalie


109/112

Colangita sclerogenaColangita sclerogena Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

ERCPERCP

EcografiaEcografia

RMN sauRMN sau

CTCT

Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliarIngustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliareste semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte sieste semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte siinelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devininelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devin

confluente cu aparitia diverticulilor biliari.confluente cu aparitia diverticulilor biliari. Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelulFosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul

acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.



110/112


TratamentTratament Medicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexateMedicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexate

si dsi d--penicilamina): imbunatatiri simptomatice dar fara apenicilamina): imbunatatiri simptomatice dar fara a

putea impiedica evolutia naturala a bolii.putea impiedica evolutia naturala a bolii.

AbordulAbordul endoscopicendoscopic sausau transparietohepatictransparietohepatic:: dilatareadilatarea

stricturilorstricturilor sausau//sisi plasareaplasarea dede stenturistenturi lala nivelulnivelul acestoraacestora

candcand existaexista oo stricturastrictura dominantadominanta rezectiarezectia acesteiaacesteia sisi anastomozaanastomoza

biliodigestivabiliodigestiva



111/112

Co a g a sc e oge aCo a g a sc e oge a

TratamentTratament AfectareaAfectarea difuzadifuza extensivaextensiva cucu afectareafectare hepaticahepatica severasevera sisi

cirozaciroza inin fazafaza terminalaterminala esteeste indicatiaindicatia dede electieelectie pentrupentru

transplantultransplantul hepatichepatic,, manevrelemanevrele endoscopiceendoscopice fiindfiind inin acelacelmoment indicate inmoment indicate in asteptareaasteptarea transplantuluitransplantului

Important Importantfactor defactor de riscrisc inin aparitiaaparitia colangiocarcinomuluicolangiocarcinomului..

CrestereaCresterea CA19CA19--99 sisi deteriorareadeteriorarea clinicaclinica rapidarapida sugereazasugereaza aparitiaaparitia

malignizariimalignizarii sisi indicaindica rezectiarezectia sausau chiarchiar tranplantultranplantul hepatic inhepatic in

absentaabsenta afectariiafectarii severesevere hepaticehepatice


112/112


Prognostic:Prognostic:

constant evolutia este spre ciroza biliara siconstant evolutia este spre ciroza biliara si

insuficienta hepatica, transplantulinsuficienta hepatica, transplantulhepatic imbunatatind supravietuirea sihepatic imbunatatind supravietuirea sicalitatea vietii. Cu toate acesteacalitatea vietii. Cu toate acesteasupravietuirea la 10 ani de lasupravietuirea la 10 ani de la

diagnosticarea afectiunii nu depasestediagnosticarea afectiunii nu depaseste75%.75%.

6LITIAZA BILIARA 2011

Documents

Transcript of 6LITIAZA BILIARA 2011