SEMIOLOGIEAPARATUL RESPIRATOR

Tabel Examenul pulmonar si toracic1. Asigurarea condiiilor de examinare 2. Minimalizarea schimbrii de poziie (medic-pacient) 3. Adaptarea examinrii la caracteristicile si nevoile pacientului 4. Asigurare de confort pentru pacient Reguli generale: Pacientul in picioare Dezbrcat pn la bru Lumina adecvat Respectarea intimitii pacientului

Inspecie general1. Inspectm: nrile, buzele, unghiile, edeme a.2. Observam expresia feei 3. Observm musculatura folosit pentru respiraie: Toracic la brbai i abdominal la femei, utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal n obstrucii severe de ci respiratorii, tumori a.4. Inspectm:1. Forma toracelui i simetria 2. Coastele i spatiile intercostale 3. Tipul respiraiilor 4. Frecvena respiraiilor5. Semne de insuficien respiratorie cianoz6. Excursiile toracelui i simetria lor 5. Inspectm micrile respiratorii n cteva cicluri respiratorii.

TORACE1. Conformaia toracelui

TORACE POSTERIORInspecie:1. Inspectam simetria micrilor respiratorii 2. Observm micrile respiratorii 3. Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal

Palparea: Ampliaiile respiratorii i simetria lor Zonele dureroase Murmurul vezicular Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" . Comparm simetric 1. Palpm structura toracelui 2. Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului s inspire profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui.3. Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune "33". Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar

Percuia: Sonoritatea pulmonar Bazele pulmonare Sonoritatea vrfurilor pulmonareAezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale!1. Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile intercostale.2. Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral mergnd in jos. Percutam ariile laterale.. Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir maxim.

Auscultaia:Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic, comparativ. Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat. A. Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic: 1. Bronhofonie - "33" 2. optit pectoral "1, 2, 3" 3. Egofonie - "i" se aude ca "ei" B. Sunete anormale: 1. Ronflante2. Subcrepitante3. Sibilante 4. Crepitante 5. Frectura pleuralAuscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex, bilateral, comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.

Simptome respiratorii funcionale

Durerea toracic

Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza gtului este de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de inspir sau de mobilizare au de regul caracter parietal!CauzeAfeciuni ale aparatului respirator1. Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile. Caracterul durerii este sugestiv:a. de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului congestiv pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de tuse caracteristic cu sput ruginie caracteristic.b. dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar. c. la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir profund i de poziia pe partea afectat.d. dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax.2. Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni: bilaterale:-Pneumoniile interstiiale-Hipertensiunea pulmonar a. unilaterale:-Pneumonia franc lobar-Embolia pulmonar-Neoplasmul pulmonar-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural colecie purulent n pleur.-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar a.Afeciuni extrapulmonare:1. Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.2. Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar, vertebral.3. Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.4. Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.5. Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul angin, infarct6. Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat nainte pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ7. Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de regul nsoit de oc hemodinamic.8. Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral - junghiul atrial (semnul Vacquez).9. Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.Tusea

Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar i/sau secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a. Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator. Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat!Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau viral). n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare! Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a. Dup caracterul tuseiavem:1. Tusea uscat, fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural; bronite; TBC; neoplasme; faringite; lariongite; bronita acut n faza neproductiv iniial; ast bronic n criz; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare2. Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor, zgomotos care se succed n reprize sau chinte, tusea convulsiv3. Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC, pmumonii, supuraii pulmonare, bronhopneumonii.Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau vrsturi (tuse emetizant).

Sputa

Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize: citologie, cultur, BK!Caracter:1. Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle2. Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator. Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sput pe zi sugereaz broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal toaleta bronic matinal. Colecat n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic: strat seros (saliv), strat mucos i strat grunjos, purulent. 3. Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu formaiuni globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.4. Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice. 5. Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.6. Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.7. Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri: TBC, broniectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.

Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!

Hemoptizia

Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante

Cauze de hemoptizie: 1. Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcero-cazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.2. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.3. Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.

Dup cantitate hemoptizia poate fi: mic 50cc/24h medie sau 1 pahar 50cc/24h mare: peste 20cc o dat sau 300cc/24h. n hemoptizie cauza decesului este asfixia i nu ocul hipovolemic!n caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx/CT pulmonar +/- bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacieni cu patologie asociat i risc crescut Internare ATI/ chirurgie toracic!

Atenie! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu snge proaspt: hemoptizia este arat precedat de gdilitur retrosternal i tuse; hematemeza este u snge proaspt cu pH acid i senzaie de arsur, precedat de grea, uneori cu coninut alimentar.

Vomica

Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii: 1. abces pulmonar2. chist hidatic vomica hidatic cu aspect clar, limpede nsoit de regul de manifestri alergice sistemice),3. empiem pleural (rar prin fistul bronho-pleural), 4. supuraii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.).

Dispneea

Frecventa respiratorie normal la adult este ntre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate n respiraie. Este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resimit de pacient ca o senzaie neplcut. Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer.Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii:Modificarea frecvenei respiratorii: Creterea frecvenei respiraiei: polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se ntmpl n timpul efortului fizic. Poate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie psihomotorie, stres, atac de panic a. La subiecii normali hiperventilaia determin scderea presiunii pariale a CO2 (PaCO2). n BPOC efortul accentueaz creterea PaCO2 cu scderea PaO2 tahipneea - respiraia superficial. Apare n toate afeciunile care modific hematoza cu hipoxemie scderea PaO2 (afectare pulmonar difuz, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive, pneumotorax a). Se asociaz cu cianoza central (cianoza cald).Scderea frecvenei respiraiei bradipnee: dispneea bradipneic inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit i zgomotos apare n obstrucii bronice, nsoit de tiraj, cornaj, cianoz - asfixie acut; dispneea bradipneic expiratorie = bradipneea cu expir prelungit i zgomotos: wheezing (expir uiertor) n criza de astm bronic, BPOC a.Modificarea raportului timpilor respiratori expir prelungit n emfizemul pulmonarModificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraia superficial) i hiperpneea (creterea frecvenei). Alte tipuri de dispnee - respiraia neregulat este de cele mai multe ori expresia iritaiei centrului respirator: Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic, cu pauze de apnee ce cteva zeci de sec, apoi de reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv crescut, urmat de alt ciclu. Cnd este contient bolnavul nu sesizeaz dispneea. Este rezultatul scderii sensibiliti centrului respirator la creterea presiunii PaCO2. Apare n tulburrile circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracranian a.Respiraia Biot amplitudine i frecven neregulat complet, cu pauze apneice neregulate: meningite, meningoencefalite, stri agonice TU cerebrale.Respiraia stertoroas: ampl, zgomotoas, cu frecven crescut, cu raluri traheale: oc, stri comatoase, afectarea trunchiului cerebral a.Respiraia agonic: perioade lungi de apnee ntrerupte de una-dou respiraii ample - moartea clinic.Respiraia Kussmaul ampl i rar, cu inspir amplu - pauz scurt -expir profund - pauz. Apare caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i IRC decompensat n stadiul uremic.

Dispneea de efortStadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS: gr. l: dispnee aprut la eforturi mari gr. ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje) gr. lll: dispneea aprut la eforturi uoare gr. lV: dispneea de repaus. Dispneea din insuficiena respiratorie: Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructive ale cilor aeriene superioare i inferioare: astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsec a. sau n afeciuni care evolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, a. Dispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n: afeciuni care afecteaz suprafa mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii a; revrsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii a. Dispnee mixt: intricarea celor dou mecanisme.

Dispneea de cauz extrapulmonar

Cauze: Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei hemicupole diafragmatice, a. Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a. Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a. Centrale: afectarea centrilor respiratori Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul pulmonar acut a. Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic. Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine: hipertiroidismul a. Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer viciat cu CO.

Dispneea de cauz respiratorie poate fi: Brusc instalat: 1. Inhalarea de corpi strini dispnee bradipneic inspiratorie2. Pneumotorax spontan3. Embolia pulmonar Instalat progresiv:1. Astmul bronsic2. Pneumonie masiv3. Pleurezii4. Neoplasm bronhopulmonar5. Bronit cronic 6. Emfizem pulmonar7. Atelectazia8. Epanament pleural9. Boli fibrozante: fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina a), post radioterapie a.

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie:1. Respiratorii: btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilor respiratori accesori.1. Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA a.2. Generale: paloare, cianoz, transpiraii profuze. 3. Cianoza

Coloraia violacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza central.Atenie la prezena cianozei, evaluarea statusului mental i a gradului de vigilen, prezena dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei semne de insuficien respiratorie sever!Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitilor. n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin staz (insuficien venoas cronic) sau vasoconstricie sever (oc septic sau alte cauze de oc) cu sau fr hpoxemie.

Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o suferin nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l ngrijete.

Inspecia n afeciunile aparatului respirator

Inspecia generalPoziia:- isuficiena repiratorie clinic manifest: bolnavul este n ezut, cu minile fixate pe pat i folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu picioarele atrnate, sau la geam cu sete de aer n criza de astm bronic- decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei- decubit pe partea bolnav n pleurite pentru ameliorarea durerii- poziii speciale n broniectazii pentru a evita bronhoreea i tusea chinuitoare

Starea de nutriie:- TBC, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu caexie.

Inspecia tegumentelor i mucoaselor:- Faciesul vultuos roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat - semnul lui Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar- Facies palid cenuiu n TBC cazeos- Facies cenuiu n supuraii pulmonare- Cianoza feei coloraia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar n tulburri de hematoz: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC a.- Inegalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i plexalgie sugereaz neoplasmul apical sindromul Pancoast Tobias- Hipocratismul digital denot hipoxia tisular cronic: supuraii plumonare, broniectazie, TBC, sau maladii congenitale cianogene.

Inspecia toraceluiConformaia: Deformri toracice simetrice:- Toracele emfizematos: globulos sau n butoi Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a. Torace astenic longilin Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a).Deformaii toracice unilaterale:De cauz vertebral: cifoscoliozaDe cauz toracic: Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a.

Modificrile dinamicii toracice respiratoriiPerturbarea frecvenei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenei respiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau expiratorie).Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral Creterea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acute respiratorii Scderea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masive, atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau n pleurite, nevralgii i alte afeciuni parietale prin mecanism antalgic. Absena micrilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii masive, pneumotorax cu colabarea plmnului n hil.Modificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei: Bombarea n expir apare n emfizemul pulmonar Retracia n inspir poate fi bilateral: stenoza cilor aeriene superioare: laringe, trahee; retracia parial a unor spaii intercostale: procese adereniale: pahipleurite a. Tirajul intercostal: depresionarea esuturilor toracice n inspir pronunat i de durat apare prin obstacol n ptrunderea aerului n alveole, datorit presiunii atmosferice superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spaiilor intercostale inferioare, reg. suprasternal, supraclavicular. Tirajul egal i simetric denot obstrucii ale cilor aeriene superioare. Tirajul unilateral apare n obstrucia broniei din teritoriul respectiv.Modificarea tipului respirator normal: la brbai de tip costal inferior i la femei de tip costal superior, cu inversare sau respiraie de tip abdominal apare n afeciuni parietale, procese intra abdominale (ascit, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice a).PalpareaDurerea toracic: superficial (nevralgii) accentuate de micare; profund pleural: se intensific cu excursii respiratorii, tuse i diminu dac exercitm o presiune asupra toracelui sau n decubit omolateral, pe partea afectat prin diminuarea excursiilor toracice (vezi durerea toracic).Frectura pleural: este asemntoare senzaiei pe care o percepem cnd frecm dou buci de mtase sau ndoirea unei buci de piele nou. Apar n pleurite, dispar dup apariie lichidului pleural i poate s reapar n faza de rezorbie a pleureziei.Crepitaiile de zpad: ptrunderea aerului n esutul subcutanat prin puncie pleural, pleuroscopii, gangrena gazoas a.Fluctuena: apare n colecii supuraii parietaleSenzaia de pulsaie toracic este sugestiv pentru anevrism.Freamtul pectoralTransmiterea vibraiilor vocale cu frecven joas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor cuvinte cu consoane vibrante 33 n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. Nu se percepe cu aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic: mai intens pe poriunea superioar a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale pulmonare. Explorarea se face comparativ simetric i progresiv, sistematic!Modificri patologice ale freamtului pectoralAccentuarea freamtului pectoral: n procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a vibraiilor vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul alveolar invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit. n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care comunic cu broniile mari. n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotorax total, dup lobectomii a.

Diminuarea freamtului pectoral Alterarea mecanismului fonaiei Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a. Interpunerea unui: mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax; strat de aer n cantitate mic: pneumotorax; pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale. Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane: obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin; pleurezii masive; pneumonii masive pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).

Fig. 46 Reprezentare schematic a pneumotoraxului

PulmonAer

Percuia

La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului pulmonar n cutia toracic. Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac care se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zon cu sonoritate timpanicDelimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu timpanismul spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X). Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar, neinfluenate de fazele respiraiei. Limitele inferioaren stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar anterioar la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la coasta IX, pe linia scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul vertebrei T10.Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar aceast manevr.

Modificrile patologice ale sonoritii pulmonareDiminuarea pn la abolirea sonoritii pulmonare submatitate (sindroame de condensare) matitate (sindroame de condensare) matitate lemnoas (colecii pleurale)Modificarea sonoritii pulmonare apare n:- modificri patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulit a.- modificri ale cavitii pleurale: 1. colecii lichidiene n pleur sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoas2. ngrori pleurale3. tumori pleurale: mezotelioame - cnd plmnul nu conine aer: 1. sindroame de condensare masiv: pneumonie matitate pulmonar cu excepia formelor centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uor timbru timpanic.2. edem pulmonar acut - 3. infarct pulmonar: matitate, submatitate n funcie de extensia i localizarea procesului.4. atelectazie pulmonar plmnul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni mediastinale, inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului alveolar matitate pulomonar.5. Chist hidatic6. Tumori pleuro-pulmonare i mediastinale: matitate cu contur neregulat.7. TBC apical submatitate n bandeletele Kroenig.8. n abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme mari iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea secreiilor i nlocuirea coninutului cu aer.Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea intensitii freamtului pectoral!

Creterea sonoritii pulmonareHipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar: Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie Edem pulmonar Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate. Deasupra pneumotoraxului n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.

Auscultaia

Sunetele pulmonare normaleCnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i expiraia 2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect la aduli.Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis.Suflul laringo-traheal Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai intens. Zgomotele bronchoveziculare se aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicularEste un zgomot de intensitate mic, tonalitate profund, dulce, mai lung n inspir i mai scurt n expir produs prin intrarea i ieirea aerului din alveolele pulmonare. Partea final a expirului nu se aude n mod fiziologic. Pate fi n mod fiziologic mai aspru la copii.

Sunetele pulmonare anormaleModificri ale suflului laringo-traheal Transmiterea n alte zone de condensare pulmonar cu bronie liber (pneumonii) se numete = suflul tubar. Sunt mai intense dect zgomotele respiratorii normale. Respiraia suflant variant intermediar de suflu tubar atenuat. Suflul pleuretic variant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu bronie liber i lichid pleural n cantitate medie, mare. n zone de condensare pericavitar suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar (cnd suflm n minile fcute cu). Suflul amforic sau cavernos suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i expir caracteristic n pneumotorax care comunic cu arborele bronic (cavitatea pleural funcioneaz ca o cutie de rezonan). Poate s apar n zone cu caviti pulmonare mai mari de 6cm (caverne TBC).Modificri ale murmurului vezicular Diminu n reducerea ventilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate) Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotorax. Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare murmur vezicular nnsprit. n BPOC se modific raportul insir expir cu alungirea expirului expir prelungit. Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n bronitele acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.Modificarea transmiterii vociin mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele pot fi clar identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar. Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici. Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene mari. Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant de pneumotorax.Zgomote supraadugateRalurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.Raluri uscate Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i expir, cu origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup tuse), fie prin ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse). Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i expir, uneori numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic, bronite acute sau conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse. Raluri umedeBronice Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau pot s dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza pulmonar din insuficiena ventricular stg.Dup calibrul broniilor pot fi: Groase raluri buloase Mijlocii Fine Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul inspirului. Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar). Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant (timbrul se poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n regiunea apical n TBC cavitar.

Ralurile alveolare Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreiilor alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (adnci). - de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile devin mai gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar i n bronhopneumonii.

Ralurile pleuraleFrectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.

STATUSUL RESPIRATOR!

Frecvena i tipul respiraiei Folosirea musculaturii accesorii Buzele i patul unghial Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale Configuraia toracelui, simetria Expansiunea toracica Vibraiile vocale Freamtul pectoral Tonalitatea percuiei Murmurul vezicular Zgomote supraadugate

Aspecte particulare n afeciunile pulmonare

Sindromul bronic

Bronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutul este acut, cu evoluie autolimitat, fr modificari radiologice.Examenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o expectoratie seromucoas. Rezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n 5-6 zile, uneori pn la 10 zile.Forme particulare la adult:- bronita obstructiv acut - evolueaz cu sindrom obstructiv difuz de ci i se caracterizeaz prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr;- broniolita acut - boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial, virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritativ, febra mare i dispnee, nsoit de cianoz.

Bronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuse productiv prin secreie exagerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin 3 luni pe an, timp de cel puin 2 ani consecutiv:Forme clinice:- bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi, expectoraie redus. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale- bronita cronic mucopurulent se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundent cantitativ (200-50ml/24 ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grunjos. Tusea este mai accentuat matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie);- bronita cronic obstructiv presupune asocierea unui grad de obstrutie, evaluat prin metode specifice (probe ventilatorii);- bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accese de dispnee paroxistic expiratorie i wheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu durat mai mic dect n astmul bronic. Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput, periodic apare "wheezing".Examenul fizic: n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme - murmur vezicular accentuat (n stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai avansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si localizare.Bronitele cronice n evoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficienei respiratorii cronice.

Sindroame de hiperinflaie

Astmul bronsic Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneic expiratorie mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos. Criza de astm bronic alergic tipic: apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat; alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig). Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului. Examenul fizicBolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis. n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni: dispnee bradipneic inspiratorie wheezing anxietate cu sete de aer torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir hipersonoritate la percuie murmur vezicular diminuat i expir prelungit raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre +/- cianoz ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori exist eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale Curschman specifice pentru astmul bronic alergic. Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 24-48 ore sau se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea muchilor respiratori accesori, tiraj intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem pulmonar acut. Alte semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).Emfizemul pulmonarEste deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creterea diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate, hipersonoritate pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat, expir prelungit.

BPOCStadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului bronic. Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar. Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.Forme cliniceA. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi, pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.B. blue bloaters predominant bronitici- pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac dreapt (cordul pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care domin elementele histologice i clinice de bronita cronic). Pacienii au hipoxemie arterial marcat cu scderea PaO2 i valori mari ale PaCO2 cu vasodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien pn la confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele severe prin creterea presiunii intracerebrale.Evoluia este progresiv, mai sever n tipul B. Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu n cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat.

Sindoamele de condensareSindromul fizic de condensare pulmonar: vibratii vocale accentuate, submatitate suflu tubar raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.

Pneumoniile Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat clinic si radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice variaz n funcie de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente.Pneumonii bacterieneSimptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40OC, junghi toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare confuzional. Roeaa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia pneumococica sau pneumonia franc lobar.Pneumonia franc lobarSimptome respiratorii:- Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip diagnosticul); sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea provocata de anaerobi.- Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu localizarea pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n pneumonia lobului inferior).- Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice.Examenul obiectivn pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar: vibratii vocale accentuate, submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta), raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examenul nu este riguros. Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural. EvoluieFebra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i poliurie (in crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale evolueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia febrei sugereaz o complicaie: pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la distan - de regul empiem pleural), abcese, nefrit a.Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular: Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie rapid spre abcedare Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa cu formarea abceselor pulmonare. nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara, sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor. Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup transplant a.

BronhopneumoniiSunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min), cianoz de tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent.n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. n focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante variabile si raluri uscate.Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt n conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de raluri crepitante diseminate.

Pneumoniile interstiiale sau viraleSunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri. Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). Evoluia este autolimitat.

AtelectaziaDefect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie bronic intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur vezicular abolit fr sufluri sau raluri (obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.

Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a parenchimului pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste 40 de ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui sindromul de condensare pulmonar n regiunile de proiecie a hilului.

Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice sistemice

Sindromul cavitar

Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin: hipersonoritate sau submatitate suflu cavitar cracmenteApare n: Abcesul pulmonar drenat TBC fibrocazeoas Chist hidatic drenat Broniectazii mari drenate

Sindromul lichidian pleural

DefiniieO acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.

Etiologie: Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic. Hidrotorax transudat n anasarc Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan Hidropneumotorax lichid+aer: Semne si simptome- durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut.- dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural.- tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului.- simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).

Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural : vibraii vocale diminuate matitate lemnoas murmur vezicular abolit suflu pleuretic frectur pleural la zona de delimitare a lichiduluiAlte semne obiective la examenul clinic: Bombarea plmnului n coleciile mari, Ampliaii respiratorii diminuate, Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n pleureziil eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena cardiac congestiv.Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie diagnostic sau evacuare terapeutic prin toracocentez.

Examenul lichidului pleural:Macroscopic: lichid incolor n hidrotorax serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii pleurale vechi nchistate.Laborator Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor LDH pleural/LDH seric o,6 n exudate Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC Amilaza sau lipaza pancreaticExamen citologic: PMN pleurezie bacterian Limfocite pleurezie TBC Celule neoplazice Eozinofile aExamen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene.

Pneumotoraxul

Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic.Sindromul fizic din pneumotorax: vibraii vocale abolite timpanism murmur vezicular abolit suflu amforic

Sindromul mediastinalApare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare.Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace superior), cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas colateral pa brae,Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu tiraj, cornajCompresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este rar i apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.HornerCompresiunea esofagului: disfagie

7